אילת 2015 במאי 14-16 , 13 טופס הרשמה קונגרס הסלסה הישראלי ה-

תאריך : קוד רושם:

1 LATINO DEL :שם בית הספר הרושם

MUNDO שם פרטי : שם משפחה: תעודת זהות : נייד :

: בחר סוג חדר זוגי

שלישיה רביעייה

:בחר מלון גולדן פריויליג מלון ראשי - לאונרדו קלאב

צמיד פלאיה לה השתתפות

מין : זכר

נקבה

: __________________מספר תינוקות:_______________ מספר ילדים: ______________ מספר מבוגרים לתשלום בטופס (2 ( ) תינוק עד גיל 12 ומעלה ( ) ילד עד גיל 12) מבוגר - מגיל

חר מספר נוסעים לחיוב :ב

נוסעים 2 ₪ 150 של בעלות נוסעים 1 ₪ 300 של בעלות

נוסעים 4 ₪ 450 של בעלות נוסעים 3 ₪ 600 של בעלות

בחר נקודת יציאה:

תל אביב רחובות

באר שבע כפר סבא

מעוניןבהסעה :

לא

כן

בחר סוג כרטיס אשראי : ישרכארט דיינרס ויזה

אמריקן אקספרס

: ספרות אחרונות בגב הכרטיס3 : _______/ _______ תוקף הכרטיס _______________________________ : ________מספר הכרטיס__________.

_________________ סה"כ לתשלום )כולל ההסעה. אם הזמנתם(: ללא ריבית( : _______________. 6 )עד מספר תשלומים ללא ריבית ש"ח.

שמות וטלפון נייד של השותפים הנוספים לחדר, )בנוסף לבעל הטופס( במידה ואין,השאר ריק

________________ .נייד : : ______________ תעודת זהות: _____________ שם משפחה: ____________ . שם פרטי 1

: ________________ .נייד : ______________ תעודת זהות: _____________ שם משפחה : ____________ . שם פרטי2

____________________ .: נייד : ______________ תעודת זהות: _____________ שם משפחה : ____________ . שם פרטי3

.רשום את הערות כאן :הערות

.הריני לאשר כי קראתי את דף התדרוך של הקונגרס ואני מסכים עם הכתוב בו *

שעות ביממה בשטחים ציבוריים ולא יהיו לי 24ידוע לי שבמלון לאונרדו קלאב מתנגנת מוסיקה * .תלונות בנושא

.הובהר לי נושא דמי שינוי וביטול הזמנה ואני מודע לקיומם *.הנני מתחייב לענוד את צמיד הזיהוי על היד לכל תקופת הקונגרס*

מחירון שלב א' בלבד

חתימה: .____________________________