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Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologicain Piemonte

LE ATTIVITA’ DI CONTRASTO AL FUMO DI TABACCO NELLA REGIONE PIEMONTE

RAPPORTO DI RICERCA

GRUPPO TECNICO ANTITABACCOLivia Giordano, Lorena Charrier, Alessandro Coppo, Paolo D’Elia,

Francesca Di Stefano, Roberta Molinar, Cristiano Piccinelli, Carlo Senore, Nereo Segnan

Con un finanziamento da parte della Compagnia di San Paolo

Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte

Università degli Studi di Torino

S.C.D.U. Epidemiologia dei Tumori - A.S.O. San Giovanni Battista di Torino

S.C.D.O. Epidemiologia dei Tumori - A.S.O. San Giovanni Battista di Torino

Quaderno n° 8Torino - Gennaio 2005

LE ATTIVITÀ DI CONTRASTO AL FUMO DI TABACCO NELLA REGIONE PIEMONTE

RAPPORTO DI RICERCA

GRUPPO TECNICO ANTITABACCOLivia Giordano, Lorena Charrier, Alessandro Coppo, Paolo D’Elia,

Francesca Di Stefano, Roberta Molinar, Cristiano Piccinelli, Carlo Senore, Nereo Segnan

Con un finanziamento da parte della Compagnia di San Paolo

Quaderno n° 8 - Gennaio 2005

LE ATTIVITÀ DI CONTRASTO AL FUMO DI TABACCO NELLA REGIONE PIEMONTE

Livia Giordano, Lorena Charrier, Alessandro Coppo, Paolo D’Elia, Francesca Di Stefano, Roberta Molinar, Cristiano Piccinelli, Carlo Senore, Nereo Segnan

CPO-Piemonte www.cpo.it - e-mail: [email protected]

S.C.D.O. Epidemiologia dei Tumori A.S.O. San Giovanni Battista di TorinoVia S. Francesco da Paola, 31 - 10123 Torino - tel. 011/6333862 - fax 011/6333861e-mail: [email protected]

S.C.D.U. Epidemiologia dei TumoriA.S.O. San Giovanni Battista di TorinoVia Santena 7, 10126 Torino - tel. 011/6336744 - fax 011/6334664e-mail: [email protected]

Progetto grafico: Marisa FiordaliseStampa: SGI srl Torino

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Sono lieto di presentare il frutto del primo anno di lavoro del Gruppo Tecnico Anti-tabacco, istituito all’interno del Centro di Prevenzione Oncologica (CPO) nell’ambito delProgetto per la prevenzione e riduzione dell’abitudine al fumo in Piemonte.

La presente pubblicazione contiene un rapporto dettagliato sulle attività di contrastoal fumo di sigaretta rilevate attraverso un’indagine conoscitiva di tutti i soggetti a vario tito-lo coinvolti nella lotta al tabagismo sul territorio regionale. Tale ricerca ha restituito un qua-dro pressoché completo della realtà piemontese, destinato a costituire un utile strumento diconsultazione per la promozione e l’integrazione delle strategie di riduzione del fumo nellaRegione. Tenuto conto della complessità del fenomeno e della necessità di un approccio inter-settoriale, questo volume è distribuito a tutti gli operatori impegnati nel settore, compren-dendo la sanità, la scuola, il privato sociale e le istituzioni.

In Piemonte i fumatori sono circa 770.000 e il fumo di sigarette costituisce la primacausa prevenibile di malattia e di morte, responsabile di 85.000 dei 570.000 decessi che siverificano ogni anno in Italia. L’esigenza di elaborare strategie efficaci per contrastare l’a-bitudine al fumo, che siano basate sull’integrazione delle azioni e sull’evidenza scientifica, èstata accolta dalla Regione Piemonte attraverso l’approvazione del Piano Regionale Anti-Tabacco 2004-2006, che predispone strumenti di supporto trasversali per promuovere inter-venti efficaci nella lotta al tabagismo, garantendone allo stesso tempo il coordinamento.L’importanza di questo rapporto consiste nel riconoscimento dei numerosi attori pubblici eprivati che operano nella lotta al fumo di sigarette in Piemonte, e quindi nella possibilità dicreare una rete di conoscenze e collegamento per una migliore programmazione e un effica-ce coordinamento dell’intero panorama delle iniziative presenti sul territorio regionale. Ilvalore informativo aggiunto dell’indagine svolta risiede nella puntuale descrizione dei puntidi forza e di debolezza riscontrati nel sistema piemontese di controllo del tabagismo, con loscopo di delineare possibili e auspicabili direzioni d’azione per le politiche future.

Ringrazio i ricercatori del CPO per aver messo a punto una prima base conoscitivaper la promozione delle politiche antifumo e garantisco il mio personale impegno nel soste-nere il raggiungimento degli obiettivi che questa Regione si è posta nella riduzione delfenomeno del tabagismo.

PRESENTAZIONE

Dr. Valter GalanteAssessore alla Sanità della Regione Piemonte

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INTRODUZIONE

CAPITOLO 1 IL FUMO DI SIGARETTE IN ITALIA E IN PIEMONTE1.1 Gli adulti e il fumo1.2 Gli adolescenti e il fumo1.3 Differenze sociali1.4 Danni per la salute, costi economici e sociali

CAPITOLO 2IL PROGETTO PER LA PREVENZIONE E RIDUZIONE DEL TABAGISMO IN PIEMONTE2.1 Finalità e programma del progetto per la prevenzione

e riduzione del tabagismo in Piemonte

CAPITOLO 3MATERIALI E METODI3.1 Metodi di indagine per soggetto

3.1.1 ASL/ASO3.1.2 Centri antifumo pubblici3.1.3 Strutture private3.1.4 Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT), associazioni e reti3.1.5 Scuole3.1.6 Amministrazioni Pubbliche

Capitolo 4 I RISULTATI DELLA RICERCA4.1 La prevenzione nelle scuole

Riepilogo: “La prevenzione nelle scuole”

4.2 La disassuefazione dal fumo4.2.1 Aziende Sanitarie Locali (ASL)

4.2.1.1 Corsi per smettere di fumare4.2.1.2 Attività di counselling antitabagico svolto dal personale sanitario4.2.1.3 Attività di counselling antitabagico svolto dai MMG

4.2.2 Centri Antifumo4.2.3 Aziende Sanitarie Ospedaliere (ASO)4.2.4 Strutture private4.2.5 Associazioni Riepilogo: “La disassuefazione dal fumo”

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99111314

17

17

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252539

40404042434449505253

INDICE

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4.3 Gli interventi comunitari4.3.1 Iniziative delle Amministrazioni Pubbliche

4.3.1.1 La Regione4.3.1.2 Province4.3.1.3 Comuni4.3.1.4 Iniziative delle ASL e delle ASO4.3.1.5 Iniziative delle associazioni

Riepilogo: “Gli interventi comunitari”

CAPITOLO 5DISCUSSIONE5.1. Prevenzione nelle scuole

Riepilogo: “Prevenzione nelle scuole”5.2. Disassuefazione

Riepilogo: “Disassuefazione”5.3. Interventi comunitari

Riepilogo: “Interventi comunitari”

CAPITOLO 6CONCLUSIONI6.1 Multisettorialità e integrazione degli interventi

6.2 Modelli e ipotesi di lavoro6.3 Il Piemonte: stato dell’arte e prospettive nelle attività di contrasto

al fumo di sigarette

BIBLIOGRAFIA

ALLEGATIAllegato 1 Elenco di siti web consultati per la ricercaAllegato 2 La legislazione relativa al tabaccoAllegato 3 Grafici e tabelleAllegato 4 Questionari e schede di rilevazione

RINGRAZIAMENTI

5454545657536263

65657272798084

85858691

95

101101105111123

141

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Questa pubblicazione contiene la mappatu-ra delle iniziative di contrasto al fumo disigaretta effettuate (o ancora in corso) inPiemonte negli anni 2001-2003. La ricogni-zione è basata su un’indagine conoscitiva diorganismi, enti, associazioni e istituzioniattivi sul territorio piemontese negli ambitidella prevenzione, cessazione e riduzionedel fumo di sigaretta, in modo tale da “foto-grafare” l’esistente e poterne offrire unapanoramica completa, senza tuttavia alcunapretesa di esaustività.Il lavoro è stato svolto dal Gruppo TecnicoAntitabacco costituito presso il Centro diRiferimento per l’Epidemiologia e laPrevenzione Oncologica in Piemonte (CPO-Piemonte) a partire dal settembre 2003,grazie al finanziamento ottenuto dallaFondazione Compagnia S. Paolo di Torinonell’ambito del progetto “Oncologia 2000”.L’indagine condotta ha permesso di appro-fondire la conoscenza dei luoghi, delle risor-se e degli stili di lavoro nelle diverse realtàpiemontesi, contribuendo ad approfondirela fisionomia peculiare del Piemonte inmateria di lotta al tabagismo. Il contributo è destinato a quanti operano avario titolo nella Sanità, nelle PubblicheAmministrazioni e nel Terzo Settore e sonointeressati alla prevenzione e riduzione deltabagismo in Piemonte, auspicando chepossa risultare utile in vista di una piùstretta collaborazione tra il mondo dellaricerca scientifica, coloro che operano diret-tamente sul campo e le AmministrazioniPubbliche.

Il presente quaderno è articolato in sei capi-toli. Il primo capitolo prende in esame i datiepidemiologici più recenti sul fumo di siga-retta, ricavati dalle principali indagininazionali ed internazionali.Il secondo capitolo ripercorre le tappe fon-damentali della nascita del progetto e dellavoro del gruppo multidisciplinare costitui-to presso il CPO.Il terzo capitolo è dedicato all’esposizionedegli obiettivi, dei metodi e strumenti uti-lizzati per la raccolta dei dati.Nel quarto e quinto capitolo sono presenta-ti e discussi i risultati della rilevazione delleattività di prevenzione e cessazione delfumo di sigaretta in Piemonte.L’ultimo capitolo intende offrire una sintesidelle informazioni raccolte, nonché le possi-bili linee d’azione per uno sviluppo futurodelle attività e delle politiche di contrasto alfumo di sigaretta in Piemonte.Ci auguriamo che i dati emersi possanodiventare materiale di discussione, confron-to ed approfondimento da parte di coloroche, a vario titolo, vorranno contribuire almiglioramento dell’efficacia delle azioni dicontrasto al fumo di sigaretta in Piemonte.

Un sincero ringraziamento a Elena Coffano,Fabrizio Faggiano ed Elisabetta Versino peraverci riportato commenti, indicazioni esuggerimenti durante la fase di stesura ditale rapporto.

Il Gruppo Tecnico Antitabacco - CPO

INTRODUZIONE

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1.1 GLI ADULTI E IL FUMO Secondo l’ultimo rapporto ISTAT “Stili divita e condizioni di salute” (2002), i fumatoriin Italia sono il 23,8% della popolazione conpiù di 14 anni (Fig.1), con una maggior fre-quenza di fumatori maschi nel gruppo di etàcompresa tra i 25 ed i 34 anni (38,7%) e difemmine in quello tra i 35 ed i 44 anni(25,7%). La percentuale di fumatori maschi èpiù elevata rispetto a quella delle femminefumatrici in tutte le fasce di età (Fig.2).Poco meno della metà dei fumatori consumada mezzo a un pacchetto di sigarette al gior-

no, cioè il 45,5% dei fumatori di sigarette nefuma un numero compreso tra 11 e 20; que-sta percentuale sale al 51% tra i maschi escende al 36,3% tra le femmine. Il numeromedio di sigarette fumate quotidianamente è14,7: gli uomini ne fumano in media 16,5 algiorno, mentre le donne 11,9.Osservando le percentuali di fumatori neltempo, si nota un decremento dei fumatorimaschi, che passano dal 35,1% del 1993 al31,2% del 2001, mentre il numero dellefumatrici femmine rimane sostanzialmentestabile (Fig. 3).

IL FUMO DI TABACCO IN ITALIA E IN PIEMONTE

CAPITOLO 1

Figura 1. Persone di 14 anni e più per abitudine al fumo e genere (ISTAT, 2002).

Figura 2. Fumatori per classe di età e genere (ISTAT, 2002).

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Complessivamente, si fuma di più nell’Italiacentrale (26,1%) e di meno nell’Italia nord-orientale (22,3) (Fig. 4).

Relativamente al livello di istruzione, a untitolo di studio elevato corrisponde unaminore propensione al fumo e, di conseguen-za, i figli di genitori con un titolo di studiopiù alto sono meno esposti ai rischi del fumopassivo (ISTAT, 2000). Ad esempio, per quan-to riguarda i bambini di età compresa tra 0 e5 anni, si nota che quando il titolo di uno deidue genitori è la laurea, nel 61,7% dei casinessun genitore fuma, se il titolo di studiocorrisponde al diploma o alla licenza mediala percentuale scende rispettivamente al

58,6% e al 45%, mentre se i genitori hannosolo la licenza elementare o nessun titolo, inuclei familiari in cui nessuno dei genitorifuma sono solo il 25,4%.

Relativamente al Piemonte, la stessa indagi-ne ISTAT (2002) indica la presenza del 20,6%di fumatori, con il 29,6% di maschi e il 12,7%di femmine (fig. 5), che fumano in media,rispettivamente, 16,1 e 11,9 sigarette al gior-no. La percentuale di fumatori piemontesirisulta inferiore a quella nazionale (23,8%) ea quella dell’Italia nord-occidentale (23,5%).Sia per i maschi che per le femmine la fasciadi età in cui si fuma di più è quella compresatra i 35 e i 44 anni.

Figura 3. Fumatori di 14 anni e più per genere - Anni 1993 - 2001 (ISTAT, 2002).

Figura 4. Fumatori per area geografica (ISTAT, 2002).

Figura 5. Fumatori per genere nel nord-ovest d’Italia (ISTAT, 2002).

IL FUMO DI TABACCO

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Figura 6. Percentuali di studenti che hanno provato a fumare per genere ed età in Italia (Currie, 2004).

Figura 7. Percentuali di studenti fumatori per età e genere in Italia (Currie, 2004).

IL FUMO DI TABACCO

Anche in Piemonte, la percentuale di fuma-tori tende ad aumentare nella fascia di etàche va dai 15 ai 44 anni, per poi scendere trai 45 e i 64 anni e calare ulteriormente fra gliultrasessantacinquenni.

Relativamente all’esposizione a fumoambientale in Piemonte, si dispone di alcunidati provenienti dalla II fase dello StudioSIDRIA (Studio Italiano sui DisturbiRespiratori nell’Infanzia e l’Ambiente), con-dotto da E. Migliore, G. Berti, G. Ciccone nelcomune di Torino (2003a; 2003b).Nel campione composto da 2361 bambini ebambine di età compresa tra 6 e 10 anni,risultano fumatori attuali il 29% circa dellemadri e d il 40% circa dei padri: si tratta diun dato allarmante tenuto conto che l’esposi-zione a fumo passivo, in particolare nei primianni di vita, rappresenta un importante fat-

tore di rischio per le malattie respiratorie.Tale fenomeno risulta rilevante anche tra iragazzi delle scuole medie (N= 1180), chedichiarano, nel 56% dei casi, di avere almenouno dei genitori fumatore e nel 22% dei casi,entrambi i genitori fumatori. In particolare il48% dei ragazzi ammette che almeno uno deigenitori fuma all’interno dell’abitazione e il33% in auto.

1.2 GLI ADOLESCENTI E IL FUMOLa ricerca “Health Behavior in School-AgedChildren” (Currie, 2004), uno studio multi-centrico internazionale promosso dallaOrganizzazione Mondiale della Sanità ecoordinato a livello nazionale dal professorFranco Cavallo del Dipartimento di SanitàPubblica dell’Università degli Studi diTorino, riguardante i comportamenti legati

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Tabella 1. Valori percentuali relativi alle frequenze di tabacco in base al sesso in Italia (Hibell, 2000).

IL FUMO DI TABACCO

alla salute tra i ragazzi di 11, 13 e 15 anni,evidenzia come a livello italiano i due terzidei quindicenni e più di un terzo dei tredi-cenni abbia provato a fumare (Fig. 6). Vacomunque detto che la maggioranza deglistudenti intervistati, in ciascuna delle fascedi età considerate, dichiara di non fumare,anche se tale percentuale diminuisce all’au-mentare dell’età, passando dal 96,6% per gliundicenni all’86% per i tredicenni e al 67,4 %dei quindicenni. Anche la frequenza di fuma-tori abituali cresce notevolmente nel passag-gio tra i 13 e i 15 anni, come si può ben nota-re nella figura 7. In generale, non sembranoesserci differenze significative di implicazio-ne tra i due sessi, a testimonianza di unatendenza all’omologazione dei comporta-menti a rischio tra maschi e femmine(Silbereisen, 1986). Relativamente all’età diinizio del fumo di sigarette, la fascia di età incui inizia a fumare la maggior parte degliadolescenti di 15 anni è quella dai 12 ai 14anni; le ragazze, in media, iniziano a fumarecirca un anno dopo rispetto ai maschi, rispet-tivamente a 13,6 e a 12,8 anni (Currie, 2004). Ulteriore conferma del rilevante fenomenodel consumo di tabacco tra i giovani italianiviene dai risultati ottenuti dalla ricercaESPAD 1999 (Hibell, 2000), condotta in 30nazioni europee con la finalità di raccoglieredati inerenti il consumo di alcol, tabacco e

droghe illegali tra gli studenti di età compre-sa tra i 15 e i 16 anni. Si rileva infatti che lapercentuale di studenti italiani che, nellaloro vita, hanno consumato tabacco più di 40volte è pari al 22% per i maschi e al 28% perle femmine. E’ interessante notare come lepercentuali relative alle sette categorie di fre-quenza di consumo siano polarizzate attornoalle due categorie estreme (mai e 40 o piùvolte), con valori superiori a quelli relativialle altre cinque categorie. Ne deriva che “iltabacco è una sostanza difficilmente gestibi-le con un consumo di tipo saltuario, dato cheil suo uso tende a strutturarsi” (Orlandini,2001; pag. 117). Inoltre è da rilevare che lepercentuali sembrano rispecchiare una mag-gior frequenza di consumo di tabacco tra lefemmine.

La figura sottostante (Fig. 8) riporta il con-fronto relativo all’aver consumato tabaccoalmeno una volta nella vita e all’aver fumatosigarette negli ultimi 30 giorni, a livello euro-peo ed italiano (Hibell, 2000). Come si puòben notare, non emergono differenze signifi-cative rispetto alla media europea.A livello regionale si dispone di alcuni datirelativi al fumo di sigarette provenienti dallaricerca “I comportamenti a rischio per lasalute ed a rischio psicosociale in adolescen-za”, a cura del Dipartimento di Psicologia

Figura 8. Confronto tra valori percentuali relativi al consumo di tabacco almeno una volta e negli ultimi 30giorni a livello europeo e nazionale (Hibell, 2000).

Mai

M F Tot

38 34 36

1-2 volte

M F Tot

14 10 12

3-5 volte

M F Tot

5 7 6

6-9 volte

M F Tot

7 7 7

10-19 volte

M F Tot

10 7 8

20-39 volte

M F Tot

4 8 7

40 o più volte

M F Tot

22 28 25

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IL FUMO DI TABACCO

dell’Università degli Studi di Torino (Bonino,Ciairano, 1998). Tale ricerca ha preso in con-siderazione un campione di 1469 studenti diambo i sessi (706 maschi e 763 femmine), dietà compresa tra i 14 e i 19 anni, frequen-tanti diversi tipi di scuole medie superiori eresidenti in centri di diverse dimensioni dellaRegione Piemonte. Il campione così costitui-to è rappresentativo degli adolescenti pie-montesi che frequentano la scuola mediasuperiore.Solo il 45% degli studenti intervistati non ècoinvolto nel fumo di sigarette. Del restante55%, il 38% risulta coinvolto ad un livelloancora relativamente basso (da 0 a 5 sigaret-te al giorno), mentre il 17 % risulta forte-mente coinvolto (da 10 a più di 20 sigarette algiorno). La percentuale di maschi fortemen-te coinvolti nel fumo è significativamentesuperiore a quella delle femmine (M= 21%vs. F= 14%), mentre la percentuale deimaschi che non è affatto coinvolta è inferiorea quella delle femmine (M= 42% vs. F=49%). I maschi, invece, non si differenzianodalle femmine per il basso livello di coinvol-gimento: in entrambi i casi la percentualecorrisponde al 37%. È stato inoltre rilevatoun notevole aumento nel livello di coinvolgi-mento nel fumo al crescere dell’età. La per-centuale di adolescenti forti fumatori passainfatti dal 9% della fascia di età di 14-15 anni,al 19% della fascia di età di 16-17 anni, al27% della fascia di età di 18-19 anni. Il fumodi sigarette risulta quindi essere un compor-tamento sempre più diffuso mano a manoche si cresce con l’età, a testimonianza delfatto che tale comportamento viene percepi-to da parte degli adolescenti come un com-portamento caratteristico dell’età adulta(Bonino, 2003). I dati relativi al fumo di siga-rette tra la popolazione italiana adulta, pre-cedentemente descritti, indicano infatti lapresenza di un’alta percentuale di adultifumatori: ciò significa che il fumo di sigaret-te in Italia, oltre ad essere particolarmentediffuso, è considerato “normativo” e social-mente tollerato in numerosi contesti sociali,in quanto il divieto di fumare viene spessodisatteso. Inoltre la liceità e la diffusione diuna sostanza si accompagnano ad una mag-

giore precocità dell’uso della stessa, confer-mando la pericolosità sociale del fumo disigarette (Ravenna, 1997; Bonino, 1998).A tal proposito la suddetta ricerca ha messoin luce come il 39% degli adolescenti chefumano ammette di aver iniziato a fumareprima della fine della scuola dell’obbligo: inparticolare, la percentuale di maschi che hainiziato a fumare prima dei 13 anni è supe-riore a quella delle femmine (M= 43% vs. F=35%). Ancora, in questa ricerca si è riscon-trata una correlazione tra la frequenza diconsumo giornaliero e l’età di inizio: maggio-re è il numero di sigarette fumate al giorno,minore è l’età di inizio.

1.3 DIFFERENZE SOCIALIIl titolo di studio è un fattore capace di iden-tificare popolazioni con differente rischio diessere coinvolte nel fumo di sigaretta. Larelazione tra abitudine al fumo di sigarettae livello di istruzione presenta un andamen-to differente nei due sessi (Faggiano, 2001);in Piemonte l’abitudine al fumo tra gliuomini è direttamente correlata al titolo distudio (Morgagni, 2001): rispetto ai laureatio diplomati, i soggetti con licenza mediainferiore o elementare hanno una probabili-tà tra il 35 e il 40% superiore di esserefumatori; inoltre i fumatori con questo livel-lo di istruzione hanno una maggiore proba-bilità di essere forti consumatori (oltre 20sigarette al giorno).Le donne con licenza media hanno circa il25% di probabilità in più delle laureate/diplo-mate di essere fumatrici, mentre non vi sonodifferenze tra i due estremi di scolarità. Trale fumatrici, la probabilità di fumare oltre 20sigarette al giorno aumenta con il decresceredel titolo di studio (le percentuale di fortifumatrici tra le donne con licenza elementa-re è doppia rispetto alle laureate/diplomate).Un aspetto rilevante è il ruolo delle diffe-renze sociali all’interno della popolazionegiovanile. Nel 1994-95 (dati ISTAT), fra imaschi tra i 14 e i 30 anni, i fumatori risul-tano più numerosi tra i figli della classe ope-raia (36%) e della piccola borghesia (31%),contro il 27% per i figli della borghesia e il

21% nel caso delle classe media impiegatizia.Queste differenze sono già evidenti fra iragazzi di 14-18 anni: l’abitudine precoce alfumo è più frequente fra i figli della classeoperaia (22%) rispetto ai coetanei provenien-ti da famiglie di più elevata posizione socio-professionale (13% per la classe media impie-gatizia, 10% per la piccola borghesia e 6% perla borghesia). Inoltre, i figli della classe ope-raia, oltre ad avere una maggiore propensio-ne ad iniziare in età precoce, fumano unaquantità maggiore di sigarette. Le percentuali di fumatori aumentano inmodo consistente al diminuire del titolo distudio dei genitori, fino ad arrivare ad unvalore quasi doppio fra i ragazzi provenientidalle famiglie meno istruite: 23% per i figlidei laureati e dei diplomati, 43% per quellidelle famiglie meno istruite.Nella popolazione femminile l’abitudine alfumo si distribuisce in modo differente(ISTAT, 1994-95). La percentuale complessi-va delle fumatrici nella fascia di età 14-30anni è più alta fra le ragazze della borghesia(22%) rispetto a quelle della classe mediaimpiegatizia (15%), della piccola borghesia(13%) e della classe operaia (13%).Diversamente dai ragazzi, inoltre, non sonopresenti differenze nell’inizio precoce alfumo. In base al titolo di studio familiare, l’u-nica differenza riscontrata riguarda la per-centuale inferiore di fumatrici provenienti dafamiglie con livello di istruzione pari allalicenza professionale e alla licenza mediainferiore (13%) rispetto alle figlie dei laurea-ti e dei diplomati (18%) e dei meno istruiti(16%). Quindi, la classe sociale e il livello diistruzione dei genitori determinano differen-ze intense, ma di direzione opposta rispettoai maschi, perché nelle condizioni più sfavo-rite sono, in questo caso, le ragazze dellefamiglie più abbienti.

1.4 DANNI PER LA SALUTE, COSTIECONOMICI E SOCIALIIl tabacco è la principale singola causa dimalattia e di morte ed è responsabile di90.000-100.000 delle 570.000 morti che siverificano ogni anno in Italia (pari al 15% del

totale dei decessi) e di una diminuzione del-l’aspettativa di vita di 7 anni e mezzo (Doll,1994). Oltre il 25% dei decessi dovuti al fumoriguardano persone di età compresa tra i 35e i 65 anni (Russo, 2002). Il fumo è respon-sabile del 64% delle patologie respiratorie,del 50% di quelle tumorali e del 32% di quel-le cardio e cerebrovascolari. Nelle donne nella stessa fascia d’età i valorisono pari al 20% per le patologie respirato-rie, al 6% per le cardio e cerebrovascolari edal 5% per quelle tumorali (Doll, 1994; LaVecchia, 2002). Una recente revisionedell’Agenzia Internazionale per la Ricercasul Cancro sugli effetti cancerogeni dell’e-sposizione a fumo di tabacco (IARC, 2004)ha confermato come il fumo attivo di tabac-co rappresenti una causa certa di tumori indiverse sedi: oltre a polmone, cavità orale,faringe, laringe, esofago, pancreas, vie uri-narie, vescica e pelvi renale (per le quali esi-steva una evidenza già dal 1986), i piùrecenti dati di letteratura hanno evidenzia-to una associazione causale tra il fumo atti-vo di tabacco ed i tumori delle cavità e deiseni paranasali, dello stomaco, del fegato,del rene, della cervice dell’utero e la leuce-mia mieloide. Peraltro, è da tempo noto come l’esposizionea fumo di tabacco rappresenti un rilevantefattore di rischio per patologie non neoplasti-che, in particolare per le malattie cardiova-scolari e la broncopneumopatia cronicaostruttiva (BPCO). Il fumo attivo rimane difatto la principale causa prevenibile di mor-bosità e mortalità nel nostro Paese, come intutto il mondo occidentale. Il fumo è dannoso ad ogni età, ma il rischioad esso correlato di contrarre una patologia(cardiovascolare, oncologica, pneumologica)è strettamente dipendente dalla data di ini-zio di tale abitudine. Infatti, per esempio,una persona che inizia a fumare a 15 anni hauna probabilità tre volte superiore di amma-larsi di tumore rispetto ad un individuo cheinizi a fumare all’età di 20 anni (Peto, 2000;Simonato, 2001). D’altra parte la cessazione del fumo ha unaconsiderevole efficacia nel ridurre il rischiodi tumori del polmone: le persone che hanno

14

IL FUMO DI TABACCO

15

IL FUMO DI TABACCO

smesso di fumare a 50 anni hanno infatti unrischio nettamente minore di quelli che nonhanno smesso, e ancora minore diventa ilrischio per chi ha smesso a 30 anni, a paritàdi età di inizio. Un gruppo di lavoro coordi-nato dall’Istituto Superiore di Sanità e a cuihanno collaborato anche ricercatori del CPO-Piemonte, ha recentemente elaborato leCarte di rischio respiratorio, che permetto-no di valutare la probabilità di un soggetto,o di una parte della popolazione, di amma-larsi di tumore al polmone in funzione del-l’età, del sesso e dell’abitudine al fumo(www.iss.it/sitp/ofad/fumo/fpdf/0014.pdf).Queste carte forniscono da un lato unastima quantitativa del rischio di sviluppareun tumore al polmone in presenza di datecondizioni (ad esempio, avere o non averemai fumato, numero di sigarette fumate);dall’altro, dei benefici derivanti da modifi-che delle condizioni medesime (ad esempio,età alla cessazione dell’abitudine al fumo).L’esposizione al fumo passivo è causa diaumento del rischio per malattie respirato-rie (particolarmente tra i bambini) (Moher,2003; Strachan, 1997), infarto del miocar-dio (He, 1999) e tumore polmonare(Hackshaw, 1997). Inoltre il fumo è un potente fattore sinergi-co nella determinazione del rischio globale. Il fumo delle madri durante la gravidanza ècausa di molteplici patologie, con gravi con-seguenze per lo sviluppo neurocomporta-mentale del lattante; tra le conseguenze piùevidenti vanno ricordate in particolare unasignificativa riduzione del peso alla nascita(Windham, 1999) ed un eccesso di rischio dimorti improvvise del lattante (Anderson,1997).Sulla base di tali evidenze si può affermareche in Piemonte l’abitudine al fumo confi-gura un problema di Sanità Pubblica, sia intermini di morbosità che di mortalità attri-buibile (e dunque di costi evitabili).

Per quanto riguarda i costi sanitari si stimache un fumatore costi l’80% in più di un nonfumatore per le malattie del cuore, oltre il1000% in più per il tumore al polmone, il25% in più per gli altri tumori e il 10% in piùper le patologie ostetriche e neonatali(Barendrengt, 1997).Alcuni recenti studi italiani (Russo, 2002;Sgambato, 2001) hanno tentato di quantifi-care i costi economici del fumo a partire dalcalcolo delle spese sanitarie dovute a ricove-ro per patologie fumo correlate (pesate inbase alla quota di rischio attribuibile alfumo) e al totale di ore perse per le patologielegate al fumo in persone in età lavorativa(età compresa tra i 15 e i 65 anni). Il costo globale delle spese derivanti da assi-stenza ospedaliera nei fumatori eccede del40% rispetto ai non fumatori che, rapporta-to alla popolazione fumatrice in Italia,attraverso una stima dei costi medi perdegenza, equivale ad una spesa di circa 5miliardi di euro all’anno, pari all’8,3% dellaspesa sanitaria pubblica totale del 1999 (lo0,4% del PIL). Ulteriore fattore da considerare è l’impattoeconomico derivante da precoce pensiona-mento o morte prematura degli individuiaffetti dalle patologie tabacco correlate. Sullabase di analoghe ricerche statunitensi il tota-le dei costi sociali dovuti alla perdita di pro-duttività dovrebbe stimarsi a circa il doppiorispetto ai costi sanitari. Da questo calcolomolto semplificato il costo sociale dovuto apatologie correlate al fumo in Italia si atte-sterebbe indicativamente intorno ai 10miliardi di euro per anno. I costi sanitari sommati a quelli socialiammonterebbero quindi a circa 15 miliardidi euro l’anno, di gran lunga superiori ai rica-vi legati alla vendita di tabacco in Italia (nel1999 9,5 miliardi di euro) (Garattini, 2002).

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I dati di prevalenza sul fumo di sigaretta el’impatto sulla salute dell’uomo derivante datale abitudine, in particolare in ambito onco-logico, costituiscono la motivazione princi-pale dell’interesse del CPO1 per un progettonel campo della prevenzione e della riduzio-ne del tabagismo in Piemonte. Tale interesse ha trovato una grande oppor-tunità nel finanziamento da parte dellaCompagnia di San Paolo, nell’ambito del pro-gramma “Oncologia 2000”, permettendo diriprendere il filo di altre iniziative svolte inpassato, e rinnovare l’impegno dell’Ente nelcampo della prevenzione primaria.

2.1 FINALITÀ E PROGRAMMA DELPROGETTO PER LA PREVENZIONEE RIDUZIONE DEL TABAGISMO INPIEMONTECome indicato dalle Linee Guida Ministeriali(2001) concernenti la prevenzione, la diagno-si e l’assistenza oncologica, l’iniziazione e ladipendenza dal fumo, poiché aspetti diversidi un medesimo fenomeno, richiedono azionicoordinate e competenze professionali com-plementari, inserite in percorsi predefiniti eben strutturati. Gli interventi da privilegiaresono quelli per i quali esistono, in base alleevidenze disponibili in letteratura, valideprove di efficacia; se vi è quindi la necessitàdi individuare interventi di documentata effi-cacia, appare però almeno altrettanto critico

il momento dell’implementazione degli inter-venti identificati come efficaci.Gli interventi sul fumo, già realizzati nellaregione Piemonte, sono sicuramente nume-rosi ma spesso hanno avuto carattere localee sono stati poco integrati tra i vari servizi(sanitari, educativi e di volontariato) che divolta in volta ne sono stati i promotori.Inoltre, non sempre hanno tenuto contodelle evidenze disponibili circa l’efficaciadegli interventi proposti.Sulla base dell’analisi di queste barriere allaconduzione di interventi antifumo, il CPO haproposto un progetto per la prevenzione eriduzione dell’abitudine al fumo inPiemonte. Tale progetto, finanziato nel2002 dalla Compagnia di San Paolo, hacome obiettivo principale la costituzione diun gruppo di lavoro multidisciplinare, chesviluppi competenze teoriche ed applicativenell’area del tabagismo, con la possibilità didiventare un punto di riferimento per l’ado-zione di interventi e scelte da attuare alivello regionale o locale. Il primo compito del gruppo è stato una rico-gnizione di tutte le iniziative anti-fumo effet-tuate o in corso in Piemonte, basata su diun’indagine conoscitiva degli organismi,enti, associazioni e istituzioni attivi sul terri-torio piemontese nel settore della prevenzio-ne e della cessazione del fumo di sigarette. La ricerca ha preso avvio con una revisionebibliografica preliminare e la costituzione di

IL PROGETTO PER LA PREVENZIONE E RIDUZIONEDEL TABAGISMO IN PIEMONTE

CAPITOLO 2

1 Il Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte (CPO) è stato istituito dallaRegione Piemonte nel 1995 (con DRG n. 67-47036 del 16 giugno) e nasce da un atto di programma che impegna sog-getti diversi, quali la Regione Piemonte, l’ASL 1 di Torino, l’ASO S. Giovanni Battista di Torino e l’Università diTorino (D.P.R. n. 3596 del 11/09/1996). La finalità del CPO-Piemonte è quella di fare ricerca e valutazione sui temidel rischio cancerogeno e della prevenzione primaria e secondaria in ambito oncologico, nonchè quella di offrire datiaggiornati sulla mortalità e sull’incidenza della patologie tumorali (Registro Tumori). Obiettivi del CPO sono anchefornire il supporto metodologico alle Aziende Sanitarie Regionali per la pianificazione e l’attuazione di interventi diprevenzione primaria e secondaria, valutare l’efficacia di programmi di screening per i tumori e contribuire in gene-rale al miglioramento della qualità dell’assistenza oncologica.

una banca dati che raccoglie un’ampia evaria documentazione sul fenomeno delfumo di sigaretta e sul tabagismo (manuali,articoli scientifici, libri, documenti legislati-vi, progetti, materiali informativi, etc…).Nello stesso periodo l’Assessorato alla Sanitàdella Regione Piemonte (Direzione 29) hariunito un gruppo di esperti con l’incarico diredigere un Piano Regionale AntiTabacco(PRAT). Il piano, approvato con DGR n 47-13556 del 4.10.2004, nell’ambito del pro-gramma pluriennale Promozione SalutePiemonte, prevede, tra gli altri obiettivi, lacostituzione di una Commissione regionaleAntitabacco i cui componenti sono statiindividuati tra quegli enti ed istituzioni che,a vario titolo, si occupano di lotta al tabagi-smo sul territorio regionale (ASL 19 - Asti,DoRS, OED, FIMMG, CPO Piemonte, ASL4 - Torino, Università di Torino, Universitàdel Piemonte Orientale) e la nomina di unaConsulta regionale che raccoglie i rappre-sentanti degli enti, associazioni, istituzioniattivi in questo ambito. La Commissione regionale Antitabacco èstata costituita nel dicembre 2004 (DGR499) con i seguenti compiti:

1. individuazione delle possibili priorità diintervento sulla base del quadro epidemio-logico e scientifico attuale;

2. indicazione di progetti-obiettivo relativialle priorità identificate;

3. coordinamento degli interventi;

4. produzione di raccomandazioni di buonapratica e messa in opera di un sistema diaccreditamento degli interventi;

5. suggerimento di interventi specifici,generali o mirati a particolari fasce arischio;

6. monitoraggio dell’impatto;

7. promozione di ricerca sulla efficacia, effi-cienza, rapporto costo/efficacia degli inter-venti;

8. promozione della comunicazione ai cittadini.

Il “Progetto di prevenzione e riduzione deltabagismo in Piemonte” del CPO si è quin-di integrato con queste iniziative regionalied in particolare il gruppo multidisciplinarecostituito presso il CPO è stato identificatocome uno dei gruppi di supporto tecnico-scien-tifico (insieme alla Rete di Epidemiologia e alCentro di Documentazione Dors) alle attivitàdella Commissione e della Consulta regionali.Questo rapporto, che presenta i risultati del-l’indagine svolta, ha quindi il valore di unprimo contributo di questo gruppo all’attivi-tà regionale di contrasto al fumo di tabaccofornendo una serie di risultati utili ad orien-tare lo sviluppo di politiche intersettoriali inmateria di lotta al tabagismo.

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IL PROGETTO

Obiettivo della ricerca è la redazione di unrapporto, il più possibile esaustivo, sulle ini-ziative antifumo effettuate nell’ultimotriennio o attualmente in corso in Piemontee di tutti i soggetti attivi sul territorio regio-nale in tale ambito.Un primo problema che si è presentato, diordine metodologico, è stato quello delduplice focus che presenta un lavoro di que-sto tipo, ossia:

- focus sui soggetti: chi fa “attività antifu-mo” in Piemonte;- focus sulle attività: quali sono le “attivitàantifumo” in Piemonte.

Si è trattato cioè di costruire delle mappeprovvisorie per orientare l’indagine sul “checosa” e “chi” si sarebbe potuto trovare inazione nel campo della lotta al tabagismo.Sono quindi state individuate tre macro-aree di indagine:- prevenzione del fumo nelle scuole;- disassuefazione (condotta sia da entipubblici che privati, sanitari e non);- interventi comunitari di controllo delladiffusione del tabagismo attraverso azionilocali, quali la costruzione di alleanze, lecampagne di comunicazione di massa, lapromulgazione e il rispetto delle normativevigenti in materia. In tale macro-area rientra anche l’attività diricerca e sorveglianza (svolta per esempio dalleAziende Sanitarie Locali o dall’AmministrazioneLocale). L’indagine è stata condotta secondo lemetodologie “top-down” e “snowballing”(Goodman, 1961).

La prima metodologia ha previsto l’indivi-duazione dei soggetti operanti a livelloregionale e locale partendo da reti di orga-nizzazioni attive a livello internazionale enazionale; la seconda ha comportato l’utiliz-zo delle informazioni fornite dai testimoniprivilegiati, identificati ed intervistati nellafase iniziale dell’indagine, per coinvolgerealtri soggetti e aumentare successivamentele dimensioni della “palla di neve” fino adarrivare ad avere un quadro il più completopossibile delle attività svolte e dei soggettiimpegnati nella lotta al tabagismo. L’opportunità offerta ai componenti delGruppo Tecnico Antitabacco di parteciparead alcune riunioni preliminari all’approva-zione del Piano Regionale Anti-Tabacco(PRAT), ha permesso inoltre di incontrarealcuni soggetti già attivamente impegnatinella lotta al tabagismo in ambito regionale.Il lavoro ha potuto dunque avvalersi anchedi interviste a testimoni privilegiati permeglio conoscere lo stato dell’arte di alcuneiniziative antitabacco.L’esplorazione delle attività realizzate daparte delle ASL e dei Centri Antifumo pub-blici si è intrecciata ed integrata con unarilevazione analoga, sia per quanto riguardai tempi che gli obiettivi, condotta su basenazionale a cura dell’Osservatorio FumoAlcol e Droga1 (OSSFAD) dell’IstitutoSuperiore di Sanità (ISS).

Incrociando il focus sui soggetti con quellosulle attività (ovvero le tre macro-areesopra descritte) è stato possibile ricostruireil quadro delle iniziative antifumo inPiemonte riportato nella Tabella 1.

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MATERIALI E METODI

CAPITOLO 3

1Tale rilevazione si svolge nel contesto dell’indagine promossa dal Coordinamento Tecnico delle Regioni sul Tabagismo,dal Ministero della Salute e dall’Osservatorio Fumo, Alcol e Droga (OSSFAD) dell’Istituto Superiore di Sanità, allo scopodi evidenziare le attività antifumo promosse dalle Aziende Sanitarie Locali e dai Centri Antifumo pubblici.

3.1 METODI DI INDAGINE PER SOGGETTOAl fine di poter meglio comprendere i diver-si contesti e le rispettive peculiarità in cui siattuano le varie iniziative antifumo, per cia-scuno dei soggetti individuati ed elencati inTabella 1 saranno brevemente illustrati laspecifica metodologia ed i materiali utilizza-ti durante la fase di raccolta dei dati.

3.1.1 ASL / ASOLa parziale convergenza degli obiettivi dellarilevazione del CPO e di quella condotta subase nazionale da parte dell’OSSFAD haconsentito l’utilizzo dei questionari apposi-tamente costruiti dall’ISS, cui sono stateaggiunte alcune sezioni utili all’indagine subase piemontese.Tali questionari, che fanno riferimento alleattività svolte negli anni 2002 e 2003, sono

costituiti da quattro sezioni volte ad inda-gare aspetti differenti del controllo del taba-gismo:

1. la prevenzione del fumo nelle scuole;2. i corsi per smettere di fumare;3. il counselling condotto da personale sani-tario;4. il counselling condotto dai MMG.

Tramite l’Assessorato alla Sanità dellaRegione Piemonte e il Centro diDocumentazione per la Promozione dellaSalute (DoRS), è stato possibile individuarei Referenti per la Promozione della Salute el’Educazione Sanitaria (RePES) delle 22ASL piemontesi, ai quali è stato inviato ilquestionario.La partecipazione di alcuni componenti delGruppo Tecnico Antitabacco ad un corso diformazione residenziale rivolto a tutti i

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MATERIALI E METODI

Tabella 1. Aree, attività e soggetti coinvolti nella lotta al tabagismo nella Regione Piemonte (2000 - 2004).

Aree di intervento e tipo di attività svolte

Soggetti coinvolti Prevenzione Disassuefazione Interventi comunitari

ASL/ASO Progetti, iniziative,interventi nelle scuole

- Corsi per smettere di fumare

- Counselling attraverso il personale sanitario

- Counselling attraverso i MMG

- Centri Antifumo

- Adeguamento ai divieti vigenti- Attività di sensibilizzazione

AMMINISTRAZIONEPUBBLICA

Patrocini e sponsorizzazioni

- Adeguamento ai divieti vigenti- Attività di sensibilizzazione- Patrocini e sponsorizzazioni- Campagne di comunicazione

LILT Interventi nelle scuole- Centri Antifumo- Corsi per smettere

di fumare

- Attività di sensibilizzazione- Ricerca

ASSOCIAZIONI Iniziative nelle scuole - Gruppi di auto mutuo aiuto

- Comunicazione- Ricerca- Documentazione- Formazione

SCUOLE Progetti di prevenzione - Attività di sensibilizzazione

STRUTTURE PRIVATE

- Servizi di cessazione

RePES2 della Regione, ha costituito un’oc-casione preziosa per illustrare dal vivo aireferenti finalità e metodologia della rileva-zione ed aumentare in tal modo l’adesionealla ricerca. Tutti i referenti sono stati sollecitati telefo-nicamente a restituire compilato il questio-nario da un minimo di 1 ad un massimo di 3volte nell’arco di tre mesi (febbraio-aprile2004).Per quanto concerne la rilevazione delleattività delle 7 ASO piemontesi (AziendaOspedaliera CTO-CRF-ICORMA, OIRM-S.Anna, San Giovanni Battista di Torino,San Luigi-Orbassano, SS. Antonio e Biagioe C. Arrigo-Alessandria, S. Croce e Carle-Cuneo, Azienda Ospedaliera Maggiore dellaCarità-Novara), non avendo individuato inqueste strutture un referente per l’educa-zione sanitaria e la promozione della salute,è stata inviata ai direttori sanitari d’aziendauna scheda, sintesi del questionario utiliz-zato per le ASL, in cui potessero esseresegnalate le attività di cessazione e/o coun-selling svolte dall’azienda nel corso del2003.Relativamente agli interventi comunitari eall’implementazione delle policies antifumoaziendali da parte di ASL e ASO, si è fattoriferimento sia ai questionari compilati daiRePES che ai progetti presentati in occasio-ne della “VII Conferenza Nazionale degliOspedali per la Promozione della Salute”(Torino, 21-22 novembre 2003) e delSeminario Regionale “Promozione dellaSalute e Servizio Sanitario Regionale”(Torino, 22 giugno 2004).

3.1.2 CENTRI ANTIFUMO PUBBLICII Centri Antifumo pubblici sono unità disupporto ai fumatori intenzionati a smette-re di fumare e si collocano principalmenteall’interno di strutture sanitarie pubbliche(ASL, ASO e Ambulatori LILT). Tali Centri, detti anche “Ambulatori controil fumo”, sono preposti ad intervenire sulle

problematiche fumo-correlate con attivitàrivolte al singolo ed alla collettività, sfrut-tando nella maggior parte dei casi l’apportodi équipe multidisciplinari.Sia attraverso le informazioni ricavate con-tattando telefonicamente i centri riportatisul sito dell’OSSFAD (www.iss.it/sitp/ofad),sia attraverso le informazioni fornite dallaRegione e da contatti personali, è stato pos-sibile aggiornare la situazione piemontese(3 dei centri presenti nell’elenco originarioavevano infatti, nel frattempo, cessato l’atti-vità) ed individuare i 17 centri antifumo pub-blici attivi, a cui indirizzare il questionario. Per la raccolta dei dati è stata utilizzata lascheda predisposta dall’ISS, opportunamen-te modificata grazie anche ai suggerimentidel responsabile di uno dei Centri Antifumopubblici più attivi in Piemonte, in modo taleda riuscire a cogliere il funzionamento el’articolazione dei centri sul territorio pie-montese. La scheda è costituita da 4 sezioni:

1. caratteristiche strutturali ed organizzati-ve del servizio di cessazione;2. procedure e metodologie attuate;3. attività attuale e pregressa (anni 2002 e2003);4. numero di interventi per tipologia diintervento.Tutti i responsabili dei Centri sono stati sol-lecitati telefonicamente a restituire compi-lato il questionario, da un minimo di 1 ad unmassimo di 4 volte nell’arco di 3 mesi (feb-braio-aprile 2004).

3.1.3 STRUTTURE PRIVATEUna ricerca effettuata su internet e sull’e-lenco telefonico ha fornito una lista indica-tiva di 12 centri antifumo privati presentisul territorio piemontese. Poiché le attivitàsvolte, le metodologie utilizzate e l’organiz-zazione strutturale differiscono molto dacentro a centro, si è deciso di includerenella rilevazione tutte le strutture che le

2 “Corso di formazione per lo sviluppo di competenze professionali ed organizzative sulle attività di Promozione edEducazione alla Salute nelle Aziende Sanitarie” promosso e realizzato a cura del Centro di Documentazione Regionalesulla salute (DoRS), Pracatinat (TO), II edizione, febbraio-marzo 2004.

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MATERIALI E METODI

fonti informative utilizzate definissero“centro antifumo”. Il questionario d’indagine, costruito ad hoce inviato ai centri, indagava:1. il contesto operativo;2. la tipologia dei servizi offerti;3. la dimensione, il monitoraggio e la valu-tazione delle attività.Con il responsabile di uno di questi centri,in cui è praticata l’ipnosi, è stato organizza-to anche un incontro di persona. Tutti i responsabili dei centri sono stati sol-lecitati telefonicamente a restituire compi-lato il questionario da un minimo di 1 ad unmassimo di 4 volte nell’arco di 4 mesi (feb-braio-maggio 2004).

3.1.4 LEGA ITALIANA PER LA LOTTACONTRO I TUMORI (LILT), ASSOCIA-ZIONI E RETILe associazioni piemontesi che si occupano,direttamente o indirettamente, di preven-zione e cessazione del tabagismo sono stateindividuate tramite consultazioni su inter-net, interviste agli Assessorati alla Sanitàdelle Province e dei Comuni capoluoghi diProvincia, indagini presso i Centri Servizidel Volontariato (CSV) del Piemonte e tra-mite le informazioni contenute nei questio-nari restituiti compilati da parte dei RePESdi ogni ASL. Nella mappatura sono state incluse sia leassociazioni di volontariato che quelle dicategoria (ad esempio, le associazioni deiconsumatori, le sezioni provinciali dellaFederazione Italiana Medici di MedicinaGenerale-FIMMG, l’Ordine dei Medici,ecc.), tutte contattate telefonicamente. A coloro che hanno dichiarato di essere, avario titolo, attivi nel campo della lotta altabagismo, è stato inviato un questionariodi rilevazione specifico volto ad indagare leseguenti aree:

1. il contesto operativo;2. la tipologia, caratteristiche e dimensionedelle attività svolte;3. la collaborazioni fra enti,4. gli eventuali modelli teorici di riferimento.

Nei casi in cui l’associazione fosse sprovvi-sta di indirizzo di posta elettronica o, dalcontatto telefonico, risultasse svolgere atti-vità o seguire metodologie differenti daquelle previste nel questionario, sono statecondotte interviste telefoniche utilizzando ilquestionario come traccia e guida per l’in-tervista, in modo tale da ottenere comunquedati coerenti e analizzabili con quelli fornitidalle altre associazioni.Le sedi provinciali della LILT sono statecontattate dapprima telefonicamente e, inseguito, è stato loro inviato, tramite postaelettronica, il questionario utilizzato per leassociazioni. Le attività in tema di lotta altabagismo della LILT sono state segnalateal Gruppo Tecnico anche dai RePES e dalleAmministrazioni Pubbliche.Per quanto concerne le attività e l’organizza-zione delle reti promosse dall’OrganizzazioneMondiale della sanità (OMS), HealthPromoting Hospitals (HPH), HealthPromoting Schools (HPS) e Healthy Cities, leinformazioni sono state richieste al CIPES(Confederazione Italiana per la Promozionedella Salute e l’Educazione Sanitaria) delPiemonte (www.cipespiemonte.it).

3.1.5 SCUOLENell’ambito della prevenzione del tabagi-smo tra gli adolescenti, i programmi attuatinelle scuole occupano un ruolo di primopiano. Per rispettare l’economia generaledella rilevazione, non essendo possibile cen-sire tutte le scuole piemontesi, sono statiutilizzati canali privilegiati per individuarele scuole impegnate in interventi di dissua-sione dal fumo.In primo luogo, sono stati individuati, qualetarget elettivo di riferimento, i responsabiliregionali e provinciali dell’educazione sani-taria nel contesto scolastico dell’UfficioScolastico Regionale ed alcuni dirigenti sco-lastici ed insegnanti referenti per la saluteper le scuole medie inferiori e superiori,interessati a collaborare direttamente allosviluppo della promozione della salute. Si ècosì proceduto ad un contatto telefonico ditutti i Referenti per la Salute dei Centri

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MATERIALI E METODI

Servizi Amministrativi Provinciali (CSA,ex-Provveditorati). Alcuni di essi hannosvolto una efficace funzione di raccordo e dicoordinamento tra le varie componenti sco-lastiche, offendo un prezioso contributo airicercatori. Ad esempio, per quanto riguar-da la Provincia di Torino, l’indagine delCPO ha intersecato una ricerca promossadal CSA di Torino relativa alle attività dieducazione alla salute in tutte le scuolemedie inferiori e superiori statali e non sta-tali: proprio grazie alla collaborazione ditale referente per la salute si è potuto veni-re a conoscenza dei dati della suddetta ricer-ca3. Ancora, in relazione alla Provincia diVercelli, la collaborazione con il coordinato-re del CSA e con il referente per la salute hapermesso di raggiungere tutte le istituzioniscolastiche statali e non statali della suddet-ta provincia. Infine il CSA di Cuneo hasegnalato i nominativi di alcune scuoleimpegnate in attività di prevenzione delfumo di sigarette. Per quanto riguarda lerestanti province, i delegati istituzionali perl’educazione alla salute nella scuola nonhanno potuto o saputo verificare l’esistenzadi azioni di contrasto al fumo di tabacco nelcontesto scolastico. In secondo luogo, è stataconsultata la sezione “scuole sul web”4 delsito internet dell’Ufficio ScolasticoRegionale (www.piemonte.istruzione.it),dalla quale si è ricavato il nome degli istitu-ti che avevano pubblicato informazioni rela-tive ad attività antifumo da loro stessi rea-lizzate. Per quanto riguarda gli istituti non statali,è stato selezionato un campione casuale discuole della città di Torino, allo scopo dichiarire se avessero effettuato o meno inter-venti di prevenzione del fumo. In alcunesituazioni, conoscenze derivanti da espe-rienze professionali precedenti sono stateutili per integrare le fonti informative.Ai docenti referenti per la salute delle scuo-le così individuate è stato inviato, previo

contatto telefonico, il questionario di rileva-zione delle attività di prevenzione del fumoin ambito scolastico, volto ad indagare iseguenti aspetti:

1. gli enti coinvolti;2. gli obiettivi;3. le azioni e la metodologia utilizzata;4. il numero di scuole e di studenti parteci-panti;5. la valutazione dei risultati.

Tutti i docenti sono stati sollecitati telefoni-camente a restituire compilato il questiona-rio, da un minimo di 1 ad un massimo di 4volte nell’arco di 3 mesi (aprile-giugno2004). Inoltre, al fine di integrare e completare leinformazioni già in possesso dei ricercatorisi è richiesta la collaborazione di alcuneagenzie territoriali che operano concreta-mente nell’ambito della prevenzione e pro-mozione della salute. Sono state quindi con-tattate alcune associazioni segnalate inparte dai Centri Servizi per il Volontariatodel Piemonte e in parte dalle scuole e lesezioni provinciali della LILT. Le informa-zioni provenienti da questi soggetti sonostate raccolte attraverso schede apposita-mente redatte, previo un primo contatto dipresentazione della ricerca e, in alcuni casi,un incontro con i ricercatori.Un’altra fonte di integrazione di informa-zioni sono state le schede ISS compilate daiRePES di ogni singola ASL, relativamentealle attività realizzate nelle scuole. Laddoveè stata rilevata la presenza di tali attività siè proceduto ad ulteriori contatti telefonici ovia posta elettronica con i referenti azienda-li coinvolti. Questo ulteriore passaggio èstato necessario poiché i referenti scolasticie delle ASL spesso non sono stati in grado difornire dati puntuali e precisi sulle attivitàpresenti e pregresse di educazione sanitariain ambito scolastico.

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3 Tali dati sono riportati nella Tabella 8 del capitolo 4.4 Si tratta di una sezione interna al sito web dell’Ufficio Scolastico Regionale in cui è possibile consultare l’elenco deisiti web delle scuole di ogni ordine e grado piemontesi. In molti casi però il sito web è mancante oppure non aggiornatoo non contenente i progetti di educazione alla salute attuati o in corso.

MATERIALI E METODI

In alcuni casi, infatti, i referenti scolasticihanno segnalato la presenza presso la loroscuola di operatori dell’ASL di competenzaterritoriale impegnati sul fronte della pre-venzione, ma di cui il referente per l’educa-zione sanitaria dell’ASL stessa non era aconoscenza, vuoi per la sua recente nomina,vuoi perché realizzato da personale esternoallo staff di Educazione Sanitaria.Ulteriori informazioni sono state ricavateattraverso la consultazione di alcuni siti5ministeriali, regionali ed europei, la lettu-ra di articoli apparsi su riviste specializza-te e di alcuni dossier di valutazione a curadel DoRS.Nonostante ciò, come sarà meglio eviden-ziato nella parte dedicata all’esposizione deirisultati e alla rassegna dei progetti di pre-venzione, in alcuni casi non è stato comun-que possibile ottenere tutte le informazioninecessarie alla catalogazione.

3.1.6 AMMINISTRAZIONI PUBBLICHEL’indagine presso le AmministrazioniPubbliche intendeva definire il loro ruolonella lotta al tabagismo in termini di pro-mozione e organizzazione di attività sul ter-ritorio. Le informazioni richieste hanno riguardatola presenza di sponsorizzazioni e collabora-zioni con l’associazionismo, la realizzazione dimanifestazioni e campagne di comunicazione el’adeguamento dei locali dell’Amministrazionealla normativa che vieta il fumo negli spazipubblici e nei luoghi di lavoro.

Le attività svolte dalla Regione Piemontesono state ottenute tramite un’intervistacon il Responsabile dell’Area di EducazioneSanitaria e Promozione della Salutedell’Assessorato alla Sanità e la consulta-zione di una serie di documenti quali gliarticoli comparsi sul periodico Punto SaluteinFormazione, il Bollettino Ufficiale dellaRegione Piemonte, la documentazione rac-colta sul sito del DoRS e il report sulla per-cezione e gli atteggiamenti verso la salutedei Piemontesi realizzato dal Politecnico diTorino. Gli Assessorati alla Salute di Comuni capo-luogo di provincia e Province sono staticoinvolti nell’indagine mediante l’invio diuna lettera di presentazione della ricerca edun successivo contattato telefonico.Il presente rapporto è suddiviso in 3 sezioni,ciascuna corrispondente ad una delle tremacro-aree di attività antifumo individuate,ossia prevenzione nelle scuole, disassuefa-zione e interventi comunitari. Per quantoriguarda le attività di prevenzione nellescuole, i dati e le informazioni ottenute sonopresentati insieme indipendentemente dallafonte di provenienza; relativamente alleattività di disassuefazione, sono stati accor-pati i dati provenienti da ASL/ASO, centriantifumo pubblici e privati e LILT; infineper quanto riguarda gli interventi comuni-tari, sono state aggregate le informazioniprovenienti da ASL, associazioni, LILT,scuole e Amministrazioni Pubbliche.

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5 L’elenco completo dei siti web consultati è riportato nella sezione Allegati.

MATERIALI E METODI


In questa sede sono riportati i risultati del-l’indagine di rilevazione delle varie attività diprevenzione del fumo di sigarette condottenel contesto scolastico nel periodo di tempocompreso tra il 2000 e il 2004.Come illustrato nel capitolo precedente,sono state utilizzate tre diverse modalitàper censire i progetti di prevenzione del taba-gismo realizzati in ambito scolastico.1) Contatto diretto alle scuole, intervi-state tramite questionario. Per individuare lescuole a cui inviare il questionario di rileva-zione, sono stati contattati i CSA provinciali,è stata consultata la sezione “scuole sul web”

del sito dell’Ufficio Scolastico Regionale ed èstato selezionato un campione casuale di 12scuole non statali della città di Torino, con-tattate in un secondo tempo telefonicamente;inoltre si è fatto ricorso alle conoscenze per-sonali di alcuni componenti del gruppo diricerca. Il CSA di Cuneo ha segnalato 2 scuo-le, a cui è stato inviato il questionario, su untotale di 110 scuole provinciali; il CSA diVercelli ha inoltrato il questionario a tutte e30 le scuole statali e non statali della suddet-ta provincia; dalla ricerca su internet sonostate individuate 8 scuole che presentavanosul proprio sito attività contro il fumo, alle

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I RISULTATI DELLA RICERCA

CAPITOLO 4






- Centri Antifumo






di fumare


ASSOCIAZIONI Iniziative nelle scuole - Gruppi di auto-mutuo aiuto



STRUTTURE PRIVATE


4.1 LA PREVENZIONE NELLE SCUOLE

quali è stato inviato il questionario; tra lescuole private, 2 hanno dichiarato di svolge-re progetti di prevenzione del tabagismo e adesse è stato inviato il questionario; infine 5scuole sono state individuate per conoscenzapersonale dei ricercatori e anch’esse hannoricevuto il questionario di rilevazione. In totale sono stati inviati 47 questionari. Le scuole raggiunte tramite questionariosono 15 su 328 nella provincia di Torino, 2 su110 nella provincia di Cuneo e 30 su 30 nellaprovincia di Vercelli. Si ricorda che per lerestanti province i CSA non sono stati ingrado di segnalare le scuole in cui si svolges-sero attività di prevenzione del fumo. Perquanto riguarda la provincia di Torino, sonostati messi a disposizione dei ricercatori idati derivanti da un’indagine svolta dal CSAper censire tutti i progetti di educazione allasalute realizzati nelle scuole del suo territo-rio di competenza: si è così potuto ottenereun elenco di progetti di prevenzione del taba-gismo che, per motivi di disomogeneità di talidati rispetto a quelli raccolti dai ricercatori,sono riportati separatamente nella Tabella 8.

2) Intervista ad enti ed associazioni tra-mite scheda di rilevazione. Come specifi-cato nel capitolo precedente, le informazionirelative alle attività di prevenzione del fumodi sigarette in ambito scolastico sono perve-nute anche da parte di soggetti esterni all’or-ganizzazione scolastica, appartenenti al set-tore pubblico, del non profit e del privatosociale. Gran parte di loro si è dimostratainteressata all’indagine e ha aderito all’ini-ziativa fornendo le informazioni necessarieattraverso la compilazione della scheda diraccolta dati che gli è stata inviata da partedei ricercatori. Sono risultate attive nelcampo della prevenzione del tabagismo tra igiovani 16 organizzazioni pubbliche e del pri-vato sociale. Di queste, 14 hanno fornito leinformazioni richieste attraverso la compila-zione della scheda a loro inviata e sono ripor-tate in Tabella 2. 3) Risposte delle ASL alle schede di rac-colta dati redatte dall’ISS1. Secondoquanto dichiarato dal Referente per laPromozione e l’Educazione alla Salute(RePES), sono risultate attive nel campodella prevenzione del fumo di sigarette deigiovani 20 strutture sanitarie su un totale di22 ASL presenti sul territorio piemontese.Attualmente, solo due ASL piemontesi risul-tano quindi non impegnate in progetti di pre-venzione e riduzione del fumo rivolti allapopolazione giovanile.Complessivamente, da tutte le fonti informa-tive prese in considerazione attraverso i vari

26

1 Per ulteriori chiarimenti circa l’indagine condotta da parte dell’ISS si veda il capitolo III “Materiali e metodi”

I RISULTATI

Tabella 2. Agenzie territoriali che hanno fornito informazioni sulle attività svolte in ambito scolastico.

- LILT sez. di Alessandria

- LILT sez. di Biella

- LILT sez. di Novara

- LILT sez. del Verbano Cusio Ossola

- LILT sez. di Vercelli

- Associazione ALCASE, Cuneo

- Gruppo Abele, Torino

- Osservatorio Epidemiologico delle Dipendenze, Grugliasco (TO)

- Associazione ACMOS, Torino

- Associazione ZED, Torino

- Associazione Italiana Genitori (AGE), Torino

- Associazione “Perchè no?”, Alessandria

- Regione Piemonte “Parliamo con i giovani”

- SITAB Piemonte e Valle d’Aosta

QUESTIONARI

DistribuitiNon restituiti

Raccolti ed annullatiValidi raccolti

TOTALE

47192

26

Tabella 1. Quadro riassuntivo dei questionari.

strumenti precedentemente descritti - 47questionari, 14 schede riservate alle orga-nizzazioni pubbliche e del privato sociale,20 schede ISS -, sono stati rilevati 52 pro-getti di prevenzione del fumo di sigarette e,più in generale, di prevenzione delle dipen-denze e/o di promozione della salute, effet-tuati in Piemonte nel periodo compreso trail 2000 e il 2004 (Tab. 3). Di questi, 13 sonostati indicati dalle scuole interessate, 25 daiRePES delle ASL, 5 dalle sedi provincialidella LILT, 5 da Associazioni del privatosociale e 4 da altri enti (Regione Piemonte,Ministero della Salute, Istituto Change,MIUR). Il numero di progetti segnalati daparte delle scuole non corrisponde al nume-ro di questionari inviati alle scuole stesse,poiché in alcuni casi le scuole hanno aderitoal medesimo progetto. Allo stesso modo ilnumero di progetti segnalati da parte delleASL risulta superiore al numero di schedecompilate, in quanto in alcuni casi il RePESha indicato più di un progetto per scheda.La suddivisione per tipo di scuola e per annodi coinvolgimento è illustrata nella Tabella4. Va notato che il numero di progetti rile-vati è di gran lunga superiore al numero diorganizzazioni territoriali pubbliche e delprivato sociale attive nel campo della pre-venzione del fumo di sigarette, poiché costo-ro hanno spesso realizzato più di un proget-to nell’arco di tempo considerato. A causadelle difficoltà nella fase di raccolta dei dati,illustrate nel precedente capitolo, mentreper alcune aree regionali esiste una mappapiuttosto completa delle attività di preven-zione del fumo di sigarette, per altre la situa-zione appare più lacunosa e carente di nume-rose informazioni, nonostante i molteplicitentativi da parte dei ricercatori di venire inpossesso di ulteriori dettagli (Fig.1).

Relativamente al numero di scuole coinvol-te, i dati raccolti indicano che, su un totaledi 2754 scuole di ogni ordine e grado statalie non statali in Piemonte (AnnuarioStatistico Regionale - www.2003.piemon-teincifre.it), 849 scuole sono state coinvoltealmeno una volta (Tab. 3). In particolare,escludendo il numero di scuole di cui non è

stato specificato il grado (n= 400), 160 scuo-le elementari su 1498 scuole elementari(11%), 124 scuole medie inferiori su 646scuole medie inferiori (19%), 165 scuolemedie superiori su 610 scuole medie supe-riori (27%) hanno partecipato ameno unavolta nell’arco di tempo compreso tra il2000 e il 2004 ad attività di prevenzione delfumo di sigarette. La suddivisione per tipodi scuola e per anno di coinvolgimento èillustrata nella Tabella 5. A tal proposito, ilnumero di scuole presentato in Tabella 3non corrisponde alla somma di quelli pre-sentati in Tabella 4, in quanto, in Tabella3, alcune scuole sono state conteggiate unasola volta, pur partecipando a progettibiennali o pluriennali, onde evitare unasovrastima del numero di scuole coinvolte.Quanto al numero totale di studenti inseri-ti in un qualche progetto di prevenzione,risultano essere stati raggiunti, almenouna volta, 95.324 ragazzi e ragazze nelperiodo di tempo compreso tra il 2000 e il2004 (Tab. 3).

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I RISULTATI

Figura 1. Numero di progetti distribuiti per provinciadi appartenenza (2000-2004). La somma dei valori qui riportati è superiore al tota-le dei progetti rilevati, poiché alcuni progetti hannocoinvolto tutte le province.

In particolare, la percentuale di studentidelle scuole di ogni ordine e grado coinvoltiin un programma di prevenzione del fumodi sigarette sul totale degli iscritti alle scuo-le di ogni ordine e grado per anno scolasticocorrisponde a 15% nell’a.s. 2000-2001, 2%nell’a.s. 2001-2002, 8% nell’a.s. 2002-2003,3% nell’a.s. 2003-2004.La suddivisione per tipo di scuola e per anno dicoinvolgimento è illustrata nella Tabella 6. Atal proposito, si precisa che in alcuni casi non èstato possibile reperire il numero esatto di stu-denti partecipanti e che gli studenti parteci-panti a progetti biennali o pluriennali sonostati conteggiati una sola volta. I dati raccoltinelle Tabelle 4-5-6 hanno lo scopo di fotografa-re l’attività di prevenzione del fumo di sigaret-te nelle scuole dall’anno scolastico 2000-2001fino all’anno scolastico 2003-2004. Le infor-mazioni in essa contenuta riguardano nonsolo il numero di interventi per annoscolastico, ma anche il numero ed il tipo discuole coinvolte ed il numero di alunnipartecipanti in totale e per tipo di scuola. È da notare che il numero complessivo di

interventi effettuati, riportato in Tabella 4,è superiore al totale dei progetti rilevati, inquanto:

1. in molti casi il medesimo progetto è statoreplicato di anno in anno in classi diversedella stessa scuola: ad esempio, il progetto“Prevenzione del tabagismo in ambito sco-lastico” ha coinvolto, negli ultimi tre anniscolastici, le classi terze della medesimascuola media inferiore;2. in altri casi alcuni progetti, essendo didurata pluriennale, hanno previsto piùinterventi, distribuiti nel corso degli anni,rivolti alla medesima classe: ad esempio, ilprogetto “Scuola libera dal fumo” ha coin-volto due classi di una scuola media inferio-re e due classi di un istituto superiore pertre anni consecutivi;3. infine molti progetti hanno interessato inmodo simile più di una scuola per ogni annoscolastico: ad esempio, il progetto “Qui nonsi fuma” ha coinvolto le seconde classi divari istituti superiori proponendo loro lemedesime attività.

28

I RISULTATI

Tabella 4. Numero complessivo di interventi in totale e per tipo di scuola (2000 - 2004).

* Poichè alcuni progetti hanno interessato due o più cicli scolastici, la somma dei valori suddivisi per tipo di scuola èsuperiore al totale dei progetti rilevati** La somma dei valori suddivisi per tipo di scuola è inferiore al totale di scuole coinvolte almeno una volta poichè inalcuni casi non è stata specificata la tipologia di scuola.*** La somma dei valori suddivisi per tipo di scuola è inferiore al numero complessivo di studenti partecipanti almenouna volta in quanto in alcuni casi non si dispone del numero di studenti per tipo di scuola.

Tabella 3. Quadro riassuntivo dell’attività di prevenzione del fumo di sigarette in Piemonte (dati aggregati peranni 2000 - 2004).

NUMERO COMPLESSIVO DI PROGETTI RILEVATI*

52

Elementare

11

Media sup.

39

Media inf.

25

NUMERO COMPLESSIVO DI SCUOLECOINVOLTE ALMENO UNA VOLTA**

849

Elementare

160

Media sup.

165

Media inf.

124

NUMERO COMPLESSIVO DI STUDENTIPARTECIPANTI ALMENO UNA VOLTA***

95.324

Elementare

7.992

Media sup.

15.115

Media inf.

8.367

ANNOSCOLASTICO NUMERO COMPLESSIVO DI INTERVENTI PER TIPO DI SCUOLA

2000-20012001-20022002-20032003-2004TOTALE

Totale9233737

106

Elementare4358

Media inferiore391613

Media superiore2

111616

Escludendo il numero di studenti di cui nonè specificato il tipo di scuola frequentato econsiderando che il 24% della popolazioneitaliana di 14 anni e più fuma, è possibilestimare la percentuale di studenti fumatorifrequentanti la scuola media superiore chesono stati coinvolti in un intervento di pre-venzione del fumo di sigarette. Nell’annoscolastico 2000-2001 il numero di studentipiemontesi fumatori sul totale degli iscrittinella scuola media superiore è stimato paria 37.209, di cui solo il 3,5% (n= 1313) hapartecipato ad un intervento di prevenzione

e contrasto al fumo di sigarette. Nell’annoscolastico 2001-2002 il numero di studentipiemontesi fumatori sul totale degli iscrittinella scuola media superiore è stimato paria 37.076, di cui solo il 2% (n= 751) ha par-tecipato ad un intervento di prevenzione econtrasto al fumo di sigarette. Nell’annoscolastico 2002-2003 il numero di studentipiemontesi fumatori sul totale degli iscrittinella scuola media superiore è stimato paria 37.369, di cui solo il 15% (n= 5603) hapartecipato ad un intervento di prevenzionee contrasto al fumo di sigarette.

29

2 Tale dato non corrisponde al numero complessivo di scuole coinvolte riportato in Tabella 3. Poiché alcuni interventi diprevenzione hanno durata pluriennale, nella Tabella 3 è stato riportato il numero di scuole che sono state coinvoltealmeno una volta onde evitare una sovrastima. Nella Tabella 6 è invece riportato il totale di scuole coinvolte suddivisoper anno scolastico, per cui il totale complessivo risulta maggiore del numero di scuole coinvolte almeno una volta, per-ché, in alcuni casi, i medesimi soggetti sono stati conteggiati due o più volte, a seconda della durata del progetto in cuierano coinvolti.3 Tale cifra è particolarmente elevata poiché nell’anno scolastico 2000-2001 la Regione Piemonte ha realizzato, per lescuole di ogni ordine e grado, un programma di educazione alla salute intitolato “Ama te stesso”, che ha raggiunto granparte degli studenti piemontesi.4 Tale dato non corrisponde al numero complessivo di studenti partecipanti riportato in Tabella 3. Poiché alcuni inter-venti di prevenzione hanno durata pluriennale, nella Tabella 3 è stato riportato il numero di studenti che hanno parte-cipato almeno una volta onde evitare una sovrastima del numero di soggetti coinvolti, che altrimenti sarebbero stati con-teggiati due o più volte. Nella Tabella 6 è invece riportato il totale di studenti partecipanti suddiviso per anno scolastico, per cui il totale com-plessivo risulta maggiore del numero di studenti partecipanti almeno una volta, perché, in alcuni casi, i medesimi sog-getti sono stati conteggiati due o più volte, a seconda della durata del progetto in cui erano coinvolti.

I RISULTATI

Tabella 5. Numero complessivo di scuole coinvolte in totale e per tipo di scuola (2000 - 2004).

Tabella 6. Numero complessivo di studenti partecipanti in totale e per tipo di scuola (2000 - 2004).

ANNOSCOLASTICO

2000-20012001-20022002-20032003-2004TOTALE

Totale485161234164

1.0482

Elementare107611077

Media inferiore18447253

Media superiore57415234

Non specificato400

NUMERO COMPLESSIVO DI SCUOLE COINVOLTE PER TIPO DI SCUOLA

ANNOSCOLASTICO

2000-20012001-20022002-20032003-2004TOTALE

Totale

66.6657.972

35.55310.970

121.1604

Elementare

8502.0604.9754.757

Media inferiore

3422.7823.5792.929

Media superiore

5.4733.13023.3493.084

Non specificato

60.0003

3.650200

NUMERO COMPLESSIVO DI STUDENTI PARTECIPANTI E PER TIPO DI SCUOLA

Nell’anno scolastico 2003-2004 il numero distudenti piemontesi fumatori sul totale degliiscritti nella scuola media superiore è stima-to pari a 37.734, di cui solo il 2% (n= 740) hapartecipato ad un intervento di prevenzionee contrasto al fumo di sigarette.Sul totale dei 52 progetti rilevati, 34 (65%)hanno interessato solo un ciclo scolastico(scuola elementare o scuola media inferiore oscuola media superiore); 13 (25%) hannointeressato due cicli scolastici; 5 (10%)hanno interessato tutti e tre i cicli scola-stici (dalla scuola elementare alla scuolamedia superiore) (Fig. 2). In particolare, 2(4%) progetti hanno coinvolto solo scuole ele-mentari, 7 (13%) progetti hanno coinvoltosolo scuole medie inferiori, 25 (48%) progettihanno coinvolto solo scuole medie superiori,4 (8%) progetti hanno coinvolto scuole ele-mentari e medie inferiori, 9 (17%) hannocoinvolto scuole medie inferiori e superiori, 5(10%) hanno coinvolto scuole elementari,medie inferiori e superiori. La maggior parte(75%) degli interventi di prevenzione del

fumo di sigarette e più in generale di preven-zione delle dipendenze da sostanze (alcol,tabacco, marijuana, ecc.) è destinata agli stu-denti delle scuole medie superiori. Sul totaledi 39 progetti destinati a scuole medie supe-riori, 5 (13%) sono rivolti a studenti di licei,12 (31%) a studenti di istituti tecnici e pro-fessionali, 8 (20%) coinvolgono sia licei cheistituti tecnici/professionali e per 14 (36%)non è disponibile tale informazione.

Per quanto riguarda l’obiettivo generale,sul totale dei 52 progetti rilevati, 37 proget-ti (71%) riguardano esclusivamente la pre-venzione del fumo di sigarette, mentre in 15casi (29%) la prevenzione del fumo di siga-rette rientra in azioni di più ampio respiroinerenti la prevenzione delle dipendenze o lapromozione della salute in generale.Relativamente alla durata di ogni singoloprogetto, l’88% dei progetti (46) si riferiscead un solo anno scolastico: ciò non significache tali progetti prevedano tutti interventiripetuti nel corso dell’anno scolastico, poiché

30

I RISULTATI

Figura 2. Distribuzione percentuale di progetti per tipo di scuola (n=52).

Figura 3. Enti coinvolti nei 52 progetti di prevenzione del fumo di sigarette*.

* Poiché alcuni progetti hanno visto la partecipazione di più enti, la somma dei valori presentati è superiore alnumero complessivo di progetti rilevati.

molti hanno una durata breve, ossia si trat-ta di interventi occasionali della duratainferiore alle tre ore oppure compresa tra le4-8 ore. Solo 6 (11%) risultano invece esserei progetti che prevedono interventi conti-nuativi e ripartiti nell’arco di due (3) o treanni (3).La Figura 3 illustra la partecipazione edil coinvolgimento di enti, associazionied istituzioni in progetti di prevenzionedel fumo di sigarette. La categoria “altro” siriferisce ad enti non compresi nelle catego-rie precedenti, quali ASO, Fondazioni priva-te, Agenzie di Consulenza, ecc. Come si puòinfatti bene osservare nella figura sotto-stante, la presenza delle ASL in qualità disoggetto partecipante alle attività di pre-venzione è di gran lunga superiore rispettoa quella di altri enti e associazioni. Inoltredai dati emerge come la maggior parte deiprogetti (69%) è promossa da un soloente/associazione, a testimonianza dellaancora scarsa integrazione tra soggetti ope-

ranti nel medesimo ambito. Nello specifico,l’ASL è stata coinvolta singolarmente in 22progetti, la LILT in 2 progetti, leAssociazioni in 7 progetti, le Istituzioni inun solo progetto ed infine 4 progetti sonostati realizzati da altri enti singolarmente(ad esempio, ASO, Fondazioni, organizzazioniprivate). 16 progetti vedono invece la collabo-razione di più enti sia nella fase di progetta-zione che di realizzazione: in particolare 13 diessi comprendono comunque tra i soggettiorganizzatori le ASL, 6 le varie sezioni dellaLILT, 8 le Associazioni e 3 altri enti. Questodato riflette nuovamente il fatto che ASL edAssociazioni, in particolar modo la LILT, siconfigurano come i soggetti maggiormenteimpegnati sul fronte della prevenzione.Per quanto riguarda i destinatari degliinterventi attuati, 42 (81%) progetti sonorivolti esclusivamente agli studenti, mentresolamente 10 progetti (19%) prevedonoanche l’inserimento dei genitori nei pro-grammi di prevenzione.

31

I RISULTATI

Figura 4. Distribuzione percentuale delle attività proposte nei 52 progetti.

Figura 5. Tipi di materiali in uso nei progetti (n=41).

Nella Figura 4 sono riportati i tipi di attivi-tà proposte da ogni progetto. Complessivamente 16 progetti (31%) hannoproposto attività finalizzate all’aumentodelle conoscenze sui danni fumo-correlatiattraverso lezioni frontali, conferenze e dis-tribuzione di materiale informativo; 23 pro-getti (45%) hanno integrato gli interventiinformativi con attività che richiedono lapartecipazione diretta degli studenti coin-volti e/o con corsi di formazione rivolti agliinsegnanti; 12 (23%) hanno proposto attivitàpartecipate, accompagnate o meno dalla for-mazione degli insegnanti, senza prevedereinterventi informativi, 1 solo progetto (1%)ha realizzato una ricerca sull’abitudine alfumo tra gli studenti delle scuole mediesuperiori. In particolare, la partecipazionediretta degli studenti, attraverso laboratori,lavori di gruppo, giochi di ruolo e discussio-ni, è adottata in 31 progetti. In questi casi la direzione degli interventi ègeneralmente affidata a personale espertonon scolastico oppure agli insegnanti prece-dentemente ed opportunamente formati. 25progetti hanno invece previsto brevi lezionifrontali informative; 10 hanno incluso confe-renze e/o seminari; 19 hanno effettuato atti-vità di formazione degli insegnanti da partedegli operatori socio-sanitari delle ASL; 12hanno previsto la distribuzione di materialeinformativo; 17 hanno incluso altre attività(ad esempio, partecipazione a concorsi, alle-stimento di mostre, visione di filmati, orga-nizzazione di eventi, produzione di materia-le informativo, ecc.).

Per quanto riguarda il materiale e gli stru-menti utilizzati nello svolgimento delle varieattività, 14 progetti hanno previsto l’utilizzodi poster o cartelloni; 18 di opuscoli o volan-tini informativi; 17 di audiovisivi; 10 di kitdidattico; 14 di guida per insegnanti; 14 disussidi informatici (CD-Rom, internet); 16 dialtro materiale (gadget, giochi, esperimenti,lucidi, diapositive, ecc.) (Fig. 5). Per 10 progetti non è stato possibile ricavarel’informazione relativa al tipo di materiale inuso o agli strumenti utilizzati. Sul totale dei41 progetti per i quali si dispone di tale infor-

mazione, relativamente al materiale utiliz-zato dagli studenti coinvolti, 18 progetti(44%) hanno utilizzato esclusivamentemateriale di tipo informativo sotto forma dilezione frontale e/o conferenza (ad esempio,poster, opuscoli, audiovisivi, ecc.); 6 proget-ti (15%) hanno previsto l’utilizzo di stru-menti di tipo interattivo (ad esempio, sussi-di informatici, kit didattici, giochi, ecc.) e 17progetti (41%) hanno utilizzato sia materia-le informativo che materiale interattivo.

Rispetto alle figure professionali coin-volte, in generale si rileva come insegnantie medici siano le categorie professionalimaggiormente rappresentate. Infatti 22 progetti prevedono la presenza diun medico; 17 di uno psicologo; 4 di assi-stenti sanitari; 3 di assistenti sociali; 10 dieducatori; 31 di insegnanti; 21 di altre figu-re professionali non socio-sanitarie. Complessivamente, 13 (29%) progetti pre-vedono il coinvolgimento di una o più figureprofessionali socio-sanitarie senza la colla-borazione degli insegnanti, 11 (25%) proget-ti prevedono la collaborazione tra un opera-tore socio-sanitario e gli insegnanti, 13(29%) progetti prevedono il coinvolgimentodegli insegnanti accanto ad almeno duefigure professionali socio-sanitarie, 7 (17%)interventi di prevenzione sono realizzatiesclusivamente dal personale docente. Per 8 progetti non è stato possibile reperiretale informazione.Relativamente al tipo di finanziamentodi cui ha usufruito il progetto, 13 (40%)hanno utilizzato un finanziamento pubblico(ad esempio, ASL, istituzioni, scuola); 9(27%) un finanziamento privato (ad esem-pio fondazioni private) oppure un auto-finanziamento (ad esempio, associazioni); 9(27%) un finanziamento misto, ossia i fondiutilizzati per la realizzazione del progettoprovengono da più fonti, sia pubbliche cheprivate; 2 (6%) non hanno utilizzato alcuntipo di finanziamento, ossia sono state con-dotte a titolo gratuito. Relativamente a 19 progetti non è stato pos-sibile reperire tale informazione. Ai soggetti intervistati è stato anche chiesto

32

I RISULTATI

di indicare se era stata effettuata una valu-tazione5 del programma attuato e didescrivere i principali risultati ottenuti.Risultano essere stati sottoposti a valutazio-ne di risultati solamente 19 progetti (40%); 3(6%) progetti hanno previsto, in integrazionealla valutazione dei risultati degli interventi,la valutazione di altri aspetti, quali la soddi-sfazione per l’attività svolta e/o il materialeprodotto. 17 (36%) invece non hanno previ-sto alcun tipo di valutazione e 8 (18%) hannoprevisto solamente la valutazione dell’attivi-tà svolta, del materiale prodotto e l’indice digradimento/soddisfazione dei partecipantiall’intervento. Per 5 progetti non esiste taleinformazione.

Si segnala anche la partecipazione di alcunescuole secondarie superiori del Piemonte alProgetto EUDAP6 (European DrugAddiction Prevention Trial), promossodall’Osservatorio Epidemiologico delleDipendenze (OED). Il progetto vede coinvolti altri paesi europei,tra i quali Austria, Belgio, Germania, Grecia,Spagna e Svezia. L’obiettivo generale di taleprogetto consiste nella valutazione dell’effi-cacia di programmi scolastici di prevenzionedell’abuso di droghe. Nello specifico si inten-dono raggiungere i seguenti obiettivi:

- progettazione di tre tipi di interventi di pre-venzione (intervento di base, peer-education,

coinvolgimento dei genitori) in ogni paesecoinvolto seguendo le linee guida propostedall’EMCDDA,- valutazione dell’efficacia di tali interventi,- supporto allo sviluppo e all’applicazione diprogrammi di prevenzione efficaci nei paesidella Comunità Europea,- diminuzione della prevalenza del fumo disigarette, dell’abuso di alcolici e del consumodi droghe tra i giovani europei.

Il progetto EUDAP, finanziato dallaCommissione Europea all’interno delProgramma 2002 di Sanità Pubblica, coin-volgerà circa 1800 ragazzi e ragazze, di etàcompresa tra i 13 e i 15 anni, per un totaledi circa 30 scuole. Verranno condotte unaserie di attività, riservate in parte agli stu-denti, in parte agli insegnanti e in parte aigenitori, quali:

- corso di formazione rivolto agli insegnanti;- interventi, condotti dagli insegnanti, per untotale di 12 ore nelle classi di ogni scuolacoinvolta;- attività di peer-education in alcune classi;- tre incontri serali con alcuni genitori, con-dotti da personale esterno alla scuola;- distribuzione di materiale informativo aigenitori.

È prevista la valutazione dei risultati suglistudenti attraverso la somministrazione di

33

5 Con il termine valutazione possiamo indicare almeno tre aspetti diversi del processo di valutazione: - la valutazione di efficacia. Essa è finalizzata a valutare il raggiungimento degli obiettivi e si presenta come uno studioformalizzato che prevede la presenza di un gruppo di controllo adeguato e la randomizzazione dell'intervento per con-trollare tutti i possibili fattori di confondimento. Tale valutazione, che richiede un forte investimento scientifico e vienesvolta solo al fine di validare un modello d'intervento (quindi all'inizio della sua implementazione) è richiesta solo in casiparticolari. In Piemonte è stato rilevato un solo progetto (EUDAP) che mette in atto tale valutazione.- la valutazione di qualità. Essa permette di valutare se un intervento (già validato) sia stato replicato nel migliore deimodi e se le condizioni di contesto locali non abbiano modificato la sua performance. Non sono stati rilevati in Piemonteinterventi di contrasto al fumo di sigaretta che abbiano attuato una esplicita valutazione di qualità.- la valutazione dei risultati può essere effettuata (ad esempio con un “pre-post” sulla prevalenza di fumatori in una clas-se prima delle superiori) per valutare l'impatto di un intervento contro il fumo sui principali indicatori epidemiologici inuna data popolazione. Ovviamente si deve procedere con molta cautela all'interpretazione dei risultati di tali valutazio-ni, in quanto occorre considerare l'influenza di numerose altre possibili variabili che agiscono al di là dell'interventoeffettuato (per esempio: il naturale aumento di prevalenza dei fumatori nei giovani dovuto all'aumentare dell'età, lecaratteristiche degli studenti coinvolti nel progetto, la metodologia utilizzata etc….).

Nel testo si fa riferimento quasi sempre alla valutazione dei risultati.

6 Tale progetto non è stato inserito nell’elenco dei progetti realizzati poiché gli interventi previsti non sono ancora statiattuati.

I RISULTATI

34

I RISULTATIT

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I RISULTATI

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Palazzeschi

PerottiVia SanthiàCroce MorelliSMS per ciechiCollegio Sacra Famiglia

Madre CabriniCottolengo

Nome della Scuola

Scuole medie Inferiori di Torino

Scuole Medie Inferiori della Provincia di Torino

Titolo del progetto Enti coinvolti Destinatari

Prevenzione del consumo di alcol e tabaccoFumoPrevenzione delle dipendenzeD.A.D.I.Fumo, alcol, drogaLe droghe comuni: fumo e alcol

Grazie non fumoIl Fumo e la salute

Medico pneumologo

Associazione ZEDASL 6Ser.T, Comune di TorinoA.I.R.C.

11 classi seconde

classi terzetutte le classiclassi terzeclassi seconde e terze2 classi seconde, 1 classe terzatutte le classi1 classe terza

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Tallone AlpignanoFerrari AviglianaPertini Banchette

Cosola ChivassoDon Milani Druento

SMS Orbassano

Giovanni XXIII PianezzaVia Rochis PineroloGobetti RivoliMatteotti RivoliPellico San Mauro T.se

Gramsci Settimo Tse

Villastellone

Prevenzione del tabagismoTabagismo in età evolutivaPrevenzione delle dipendenze conle life skillsTutto quello che bisogna sapereAttiva-mente

Il fumo e le drogheTabagismo in età evolutivaNon dipendere per vivere beneDipendenza da alcol, droga e fumo TabagismoTabagismoPrevenzione delle tossicodipendenzeTabagismoPrevenzione del consumo di sostanzePromozione dello star bene

Ser.T. ASL 5ASL 5ASL 9, Università diTorino, Regione PiemonteAss. La GinestraPsicopedagogista esternaASL 5ASL 5Gruppo AbeleASL 10

Comune di San MauroTorineseASL 7ASL 7

Ser.T.

6 classi terze6 classi terze1 classe prima, 2 classi secondeclassi terze, genitoriclassi prime, genitori

classi prime e seconde1 classe terza6 classi seconde, genitoriclassi terzeclassi terzeclassi terzeclassi terze, genitori

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2 classi seconde

Istituti Comprensivi della Provincia di Torino

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2728

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32

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IC AirascaIC BeinascoIC Brandizzo

IC CaseletteIC Favria

IC Forno

IC 66 Martiri GrugliascoIC Leinì

IC Nole

IC RivaltaIC S. Ambrogio

No al fumoTabagismo in età evolutivaTabagismo

Progetto Peter PanPrevenzione delle dipendenze conle life skillsPrevenzione delle dipendenze conle life skills

Tabagismo in età evolutivaPrevenzione dei danni del fumo edella tossicodipendenzaPrevenzione delle tossicodipendenzeTabagismo in età evolutivaTabagismo in età evolutiva

Ser.T Asl 10ASL 5Scuola Infermieri diChivasso

ASL 9

ASL 9, Università diTorino, FondazioneRuffiniASL 5ASL 7

Psicologo esterno

ASL 5ASL 5

2 classi terze4 classi terzeclassi seconde

3 classi terze1 classe quarta el.,classi seconde e terze2 classi elementari, 4 classi medie

classi terzeclassi seconde

3 classi seconde

classi terze2 classi terze

I RISULTATITabella 8

continua

37

I RISULTATI

3738

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434445

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47

484950515253

LC AlfieriLC D’Azeglio

LC GiobertiLS CattaneoITI Majorana

IM BertiITC C. LeviITC Russell Moro

ITAS S. di Santarosa

IS Bodoni

ITIS CasaleIPC Boselli

IPC LagrangeITC La SalleIPIA Gobetti Marchesini

Scuole Secondarie Superiori di Torino

Alcolismo, tabagismo, droghePrevenzione del consumo di tabacco e cannabisPrevenzione delle dipendenzePrevenzione delle tossicodipendenzeRilevazione del consumo di tabaccoProgetto EUDAP

Prevenire le dipendenzePrevenire le tossicodipendenzeNon danniamoci col fumo

Prevenzione dell’abitudine fumatoria tra i giovaniLotta al tabagismo

Sistema nervoso e dipendenzePrevenzione tabagismoPrevenzione tabacco ed alcolLe dipendenzePrevenzione del tumore al polmoneNon solo droghe

Ser.T.Ser.T.

Regione Piemonte

Associazione ZEDOED, Università di TorinoASL 4ASL 3 Ser.T.div. di pneumologiaASO Maria Vittoria eMolinetteAssociazione ZED, Circoscrizione 3Circoscrizione 6

Ass. ACMOSASL 3ASL 4Ass. prevenzione tumori

5 classi primetutte le classi

2 quarte ginnasioGruppi di studenticlassi prime e seconde4 classi prime

classi prime, genitoriclassi terzeclassi prime e seconde

classi prime

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ITC Galilei AviglianaIS Roccati CarmagnolaLC Monti ChieriITC Fermi CirièLS Galilei Ciriè

IS XXV aprile Cuorgnè

ITC Galilei AviglianaITC Pascal GiavenoIS Vittorini GrugliascoLS Curie GrugliascoIS Cena IvreaIS- IPSIA Olivetti IvreaLS Majorana MoncalieriLS-LL Pascal Chieri

Scuole Secondarie Superiori della Provincia di Torino

Prevenzione del fumo di sigaretteInvece di fumareLa trappola chimicaEffetti farmacologici delle drogheAlcolismo, tabagismo, nuove droghePrevenzione del tabagismo edalcolismoPrevenzione del fumo di sigaretteSmetto quando voglioPrevenzione dipendenzePrevenzione del tabagismoTabagismoDipendenze negativeAlcolismo e tabagismoConferenze

ASL, Ser.T.ASL 8 Ser.T.Ass. Il filo di Arianna

ASL 6

ASL 9

ASL, Ser.T.ASL 5Psicologa esternaASL 5ASL 9

Ser.T.Psicologo esterno

2 classi terze2 classi primeclassi del ginnasio25 studenti del triennio5 classi seconde

classi prime e terze

2 classi terze13 classi del biennioclassi primeclassi del biennioclassi del biennioclassi primeclassi terzegruppi di 20 studenti

Istituti Comprensivi della Provincia di Torino

35

36

IC Vistrorio

IC Turoldo

Prevenzione delle dipendenze con le life skillsLiberi dalle dipendenze

ASL 9, Università diTorino

3 terze elementari, 2 classi seconde5 classi seconde, 4 classi terze

Nome della Scuola Titolo del progetto Enti coinvolti Destinatari

Tabella 8

38

un questionario pre e post intervento siaalle classi sperimentali che a quelle di con-trollo. Inoltre per valutare gli effetti a lungotermine dell’intervento, verrà somministra-to un questionario a distanza di 1, 2 e 4anni.

Inoltre, si segnala la presenza sul territoriopiemontese di un solo progetto dedicato allariduzione dell’esposizione al fumo pas-sivo. Si tratta di una attività effettuatadall’ASL 19 in collaborazione con l’Associazione“Le piccole sedie” e rivolta ai genitori di 300bambini frequentanti la scuola materna. Ilprogetto è stato svolto durante l’anno 2001-2002 e sono state valutate le conoscenzeacquisite ed il comportamento di protezionedei propri figli verso il fumo passivo alla finedell’intervento.

Nelle pagine precedenti sono riportate duetabelle contenenti una sintesi dei progetti dicui si è venuto a conoscenza durante la fasedi raccolta dati. La prima Tabella (Tab. 7)presenta dati che provengono esclusivamen-te dall’indagine condotta dai ricercatori delGruppo Tecnico Antitabacco del CPO e chepossono offrire, seppure in modo parzialecome già più volte sottolineato in questasede, un quadro significativo della realtàpiemontese in tema di prevenzione del fumodi sigarette tra i giovani.

La seconda Tabella (Tab. 8) contiene invecei dati relativi agli interventi di prevenzionedel fumo di sigarette e più in generale delledipendenze attuati durante l’anno scolasti-co 2003-2004 presso le scuole medie inferio-ri e secondarie superiori della Provincia diTorino. Tali dati derivano da una recenteindagine sulle attività di Educazione allaSalute e alla Convivenza Civile condotta dalCSA di Torino sulle scuole della suddettaprovincia. Benchè tale indagine non fossefinalizzata alla rilevazione delle sole attivitàdi prevenzione del fumo di sigarette inambito scolastico e riguardasse un arco

temporale differente, alcuni risultati coinci-dono con quelli ottenuti dai ricercatori delCPO: in entrambi i casi sono stati rilevati 9progetti uguali. Tuttavia non è stato possi-bile analizzarli nello specifico insieme poi-ché le modalità di rilevazione e le informa-zioni richieste al momento della raccoltadati risultano essere diverse. In particolare,il numero di progetti rilevati da parte delCSA (n= 67) in un solo anno è superiore aquello ottenuto dall’indagine del CPO (n=52) sugli anni 2000-2004 sull’intero territo-rio piemontese: il dato ottenuto dal CSAcorrisponde in realtà alle scuole in cui èstato realizzato un qualche intervento diprevenzione del fumo di sigarette, tanto èche il medesimo progetto - soprattutto se èpromosso da un ASL - è realizzato in più diuna scuola. Inoltre, poiché la scheda di rac-colta dati utilizzata dal CSA non prevedevadi indicare la presenza di attività di preven-zione del fumo di sigarette bensì quella digeneriche attività di prevenzione delledipendenze, può darsi che alcuni progettiche, secondo quanto riportato nel titolosono indirizzati alla prevenzione delledipendenze, non trattino effettivamente ilfumo di sigarette quanto il consumo di alcole droghe. In generale si può dire che le ASLe le Associazioni della Provincia di Torinoche hanno dichiarato ai ricercatori del CPOdi svolgere attività di prevenzione del fumodi sigarette nelle scuole sono menzionateanche da parte delle scuole, anche se, con-frontando i dati, si nota una non completasovrapposizione tra ciò che è stato dichiara-to da parte del RePES ai ricercatori delCPO e ciò che è invece riportato da partedelle scuole al CSA. Le scuole infatti sem-brano riportare una maggior quantità evarietà di interventi di prevenzione delledipendenze e del fumo di sigarette attuatidalle ASL di quanto non espliciti il RePES.Ancora una volta risulta però evidente comesiano le ASL a promuovere e realizzare lamaggior parte degli interventi di educazionee promozione della salute.

I RISULTATI

39

RIEPILOGO: “La prevenzione nelle scuole”

- Nel periodo di tempo compreso tra il 2000 e il 2004 sono stati censiti 52 progetti di pre-venzione del fumo di sigarette in ambito scolastico, che hanno coinvolto, almeno una volta,849 scuole e raggiunto, almeno una volta, circa 95.324 studenti.- La percentuale di scuole di ogni ordine e grado partecipanti ad un programma di preven-zione sul totale delle scuole di ogni ordine e grado in Piemonte (n= 2754) per anno scola-stico corrisponde a 18% nell'a.s. 2000-2001, 6% dall'a.s. 2001-2002 all'a.s. 2003-2004.- La percentuale di studenti delle scuole di ogni ordine e grado coinvolti in un programmadi prevenzione sul totale degli iscritti alle scuole di ogni ordine e grado per anno scolasti-co corrisponde a 15% nell'a.s. 2000-2001, 2% nell'a.s. 2001-2002, 8% nell'a.s. 2002-2003, 3%nell'a.s. 2003-2004.- La maggior parte dei progetti (69%) è promossa da un solo ente/associazione.- Relativamente all'obiettivo generale, il 71% dei progetti riguarda esclusivamente la pre-venzione del fumo di sigarette, mentre il 29% dei progetti include anche interventi di pre-venzione delle dipendenze o di promozione della salute in generale.- Relativamente alla durata di ogni singolo progetto, l'88% dei progetti ha durata annuale.- L'81% dei progetti è rivolto esclusivamente agli studenti, mentre solamente il 19% pre-vede il coinvolgimento dei genitori nei programmi di prevenzione.- Il 31% dei progetti ha proposto attività frontali finalizzate all'aumento delle conoscenzesui danni fumo-correlati; il 45% ha integrato gli interventi informativi con attività cherichiedono la partecipazione diretta degli studenti coinvolti e/o con corsi di formazionerivolti agli insegnanti; il 23% ha proposto attività partecipate, accompagnate o meno dallaformazione degli insegnanti, senza prevedere interventi informativi.- Il 44% dei progetti ha utilizzato esclusivamente materiale di tipo informativo; il 15% haprevisto l'utilizzo di strumenti di tipo interattivo e il 41% ha utilizzato sia materiale infor-mativo che materiale interattivo.- Il 29% dei progetti prevede il coinvolgimento di una o più figure professionali socio-sani-tarie senza la collaborazione degli insegnanti, il 25% prevede la collaborazione tra un ope-ratore socio-sanitario e gli insegnanti, il 29% dei progetti prevede il coinvolgimento degliinsegnanti accanto ad almeno due figure professionali socio-sanitarie, il 17% degli inter-venti di prevenzione sono realizzati esclusivamente dal personale docente.- Il 40% dei progetti risulta essere stato sottoposto a valutazione di risultati.

I RISULTATI

4.2.1 AZIENDE SANITARIE LOCALI (ASL)L’impegno delle ASL nella lotta al fumo siesprime attraverso un ampio ventaglio diazioni con obiettivi e popolazione target dif-ferenti, ma con lo scopo comune di preveniree ridurre il tabagismo. Per quanto riguarda gli interventi volti alladiminuzione del numero dei fumatori,le ASL offrono una gamma di servizi diversiche vanno dai corsi per smettere di fumare aiprogetti strutturati di counselling antitaba-gico (rivolti sia alla popolazione del territorioche ai dipendenti dell’Azienda) e agli ambu-latori specifici per la cessazione, i CentriAntifumo (nel sottoparagrafo “CentriAntifumo Pubblici” sarà descritto il ruolodelle ASL nella gestione della maggior partedi queste strutture e gli strumenti messi adisposizione per la disassuefazione deipazienti fumatori che vi afferiscono).Le ASL sono inoltre impegnate nelle azioni

di networking, ad esempio attraverso l’ade-sione al progetto “Ospedali liberi dal fumo”della rete HPH, nell’adozione di strategie per la sensibilizzazione dei dipendenti e dellacomunità locale e nella creazione di policiesantifumo all’interno della propria organizza-zione, come prevede la normativa vigente cheimpone il divieto di fumare nei locali aperti alpubblico (vedere risultati paragrafo“Interventi Comunitari”).La prevenzione del fumo tra gli adolescen-ti è infine affrontata attraverso interventistrutturati nelle scuole (vedere risultatiparagrafo “Prevenzione nelle scuole”).

4.2.1.1 Corsi per smettere di fumareTra le attività di disassuefazione i corsi persmettere di fumare sono interventi che leASL propongono ai fumatori per sostenerlinella loro decisione di abbandonare il fumo.

40







- Centri Antifumo






di fumare





STRUTTURE PRIVATE


4.2 LA DISASSUEFAZIONE DAL FUMO

I RISULTATI

41

Le schede del questionario relative a questasezione restituite compilate sono 19 su 22per quanto riguarda le attività del 2002 e 15su 22 per le attività del 2003.Sono 11 le ASL che nel biennio 2002-2003hanno attivato corsi per smettere di fumareoffrendo in tutto 84 corsi e coinvolgendo1105 fumatori, senza differenze significativetra i due anni. Solo 6 ASL hanno organizza-to corsi per smettere di fumare sia nel 2002che nel 2003. In generale i corsi sono statiorganizzati dall’Azienda stessa; in un solocaso (ASL 12) sono stati gestiti interamentedalla sezione locale della LILT. Per quanto attiene alla metodologia utiliz-zata la maggior parte dei corsi (9 ASL su 11)sono stati condotti con la tecnica della tera-pia di gruppo, mentre solo 2 ASL nel 2002 sisono avvalse dell’agopuntura. Delle ASL chehanno praticato la terapia di gruppo, 2hanno utilizzato il metodo standardizzatodella LILT6 , negli altri casi i corsi sono risul-tati disomogenei tra di loro per il numero diincontri previsti (da un minimo di 5 ad unmassimo di 10), follow up di rinforzo (da unminimo di 3 mesi ad un massimo di 2 annidalla fine del corso) e valutazione dello statodi disassuefazione. La maggior parte delleASL che hanno offerto la terapia di gruppo (5ASL su 7) ha organizzato corsi che prevedo-no più di 8 incontri. Gli incontri sono stati ingenere settimanali, ma 3 ASL hanno dichia-rato di aver modulato diversamente la fre-quenza degli incontri con una prima trancedi appuntamenti ravvicinati nell’arco dellasettimana seguiti da altri incontri settimana-li diluiti nel tempo. Analizzando i destinatari dei corsi, siosserva che solamente in due ASL i corsi persmettere di fumare sono stati rivolti al solopersonale dipendente dell’azienda, mentrein tutti gli altri casi sono stati indirizzati siaai cittadini che ai dipendenti. Delle 11 ASL che offrono corsi per smetteredi fumare, 8 sono dotate di un Centro

Antifumo e, tranne in un caso, organizzano icorsi in collaborazione con questo servizio.Mentre una ASL, come già affermato, delegatotalmente alla LILT l’organizzazione deicorsi, le altre offrono questa attività a parti-re dalla collaborazione di più servizi azienda-li. Il Dipartimento delle Dipendenze è coin-volto in 7 ASL. Gli altri servizi che collabora-no alla realizzazione dei corsi sono l’unità diEducazione alla Salute, il Dipartimento diPrevenzione e il servizio di Pneumologia. In tutti i corsi è presente la figura profes-sionale del medico e/o dello psicologo (in 6ASL i due professionisti collaborano). I medi-ci sono presenti in 8 ASL, mentre gli psicolo-gi operano in 7. Gli altri professionisti chepartecipano alla realizzazione degli interven-ti sono le assistenti sanitarie, gli infermieri,le assistenti sociali, gli educatori e in un solocaso i volontari. Solo in due ASL è presenteuna sola tipologia professionale, nelle altre siassiste alla costituzione di gruppi di lavoromultidisciplinari. La maggior parte delle ASL che hanno rea-lizzato i corsi per smettere di fumare (10 su11) hanno dichiarato la percentuale disuccessi ottenuti, in termini di astinenzadal fumo, sul totale dei partecipanti. I risul-tati si riferiscono ai successi ottenuti a finecorso in quanto l’indagine non chiedeva ditenere conto di eventuali valutazioni com-piute nel corso dei follow up che avrebberopermesso di verificare lo stato di astinenza alungo termine. La percentuale media di suc-cessi nel biennio 2002-2003 è del 60% (range:25%-80%).Le visite di rinforzo per verificare l’asti-nenza sono sempre offerte alla fine del corso,nella maggior parte dei casi (10 ASL su 11) asei mesi di distanza dal termine dell’inter-vento e in alcuni casi (5 ASL su 11) ancheoltre i 6 mesi. Non si riscontrano differenzeche permettano di mettere in relazione l’of-ferta nel tempo di visite di rinforzo con lespecifiche metodologie utilizzate nei corsi.

6 Questo metodo di lavoro si basa sulla frequentazione di gruppi di auto mutuo aiuto e si fonda sul fatto che il gruppofavorisce l’identificazione tra i partecipanti e crea un senso di appartenenza che rafforza la motivazione a smettere. Il gruppo viene condotto da una guida esterna la quale, facendo seguire un percorso prestabilito, è in grado di esamina-re le problematiche sollevate dal gruppo, portando i partecipanti stessi a trovare le soluzioni adeguate alle singole neces-sità. Ciascun gruppo è composto da 15/18 persone e dal conduttore. Gli incontri sono nove, di un’ora e trenta ciascuno.

I RISULTATI

42

I RISULTATI

La verifica dello stato di disassuefazioneviene eseguita tramite la misurazione delmonossido di carbonio in una sola ASL,mentre in tutte le altre ci si basa sulladichiarazione dei pazienti.Per quel che riguarda la formazione deglioperatori coinvolti, nei 2 anni oggetto del-l’indagine, 8 ASL sulle 11 che hanno attiva-to i corsi hanno offerto momenti di forma-zione agli operatori, coinvolgendo un totaledi 258 professionisti. Non vi sono differenzesignificative tra il 2002 e il 2003.

4.2.1.2 Attività di counselling antitabagicosvolto dal personale sanitarioOltre ai corsi per smettere di fumare alcuneASL hanno offerto, tramite il personale sani-tario dell’azienda (medici, infermieri, assi-stenti sanitarie, ecc.), interventi di counsel-ling individuale a pazienti fumatori. Il coun-selling si differenzia dai corsi in quanto sitratta di un intervento educativo di promo-zione della salute che l’operatore esegue peraiutare il fumatore a intraprendere la sceltadi smettere di fumare. Esso prevede un collo-quio breve individuale di almeno 10 minuticon funzione di minimal advise, centratosulla motivazione a smettere, seguito da con-segna di materiale informativo di auto-aiutoe da eventuali colloqui successivi di assisten-za e rinforzo.Le schede del questionario relative a questasezione restituite compilate sono 16 su 22 siaper quanto riguarda le attività del 2002 cheper quelle del 2003.Le ASL che hanno attivato progetti che pre-vedono di individuare operatori sanitaricome counsellor per invitare i fumatori aintraprendere percorsi di disassuefazionesono state 7 nel biennio 2002-2003. Dal 2002 al 2003 si può notare un aumentodelle ASL coinvolte (si passa da 4 a 6, unaASL non ripete l’esperienza nel 2003) e delpersonale sanitario messo a disposizione (sipassa da 61 operatori coinvolti a 121).

Per quanto riguarda le unità dell’ASLcoinvolte nelle attività di counselling, i ser-vizi maggiormente rappresentati sono ilDipartimento di Prevenzione (in 4 ASL su 7)e il Centro Antifumo (in 4 ASL su 7) che in 2casi operano insieme. Le altre unità coinvol-te sono il Dipartimento delle Dipendenze, iservizi di Cardiologia, di Pneuomologia e diOstetricia. In 2 ASL è solo un’unità ad occu-parsi degli interventi di counselling senzastabilire collaborazioni con altri servizi.I professionisti del counselling sono perlo più infermieri (in 4 ASL su 7) e medici (in3 ASL su 7), ma anche assistenti sanitarie,psicologi, pediatri, educatori, “promotori-facilitatori”7 e volontari.Circa la metà delle ASL hanno esplicitatoalcuni criteri attraverso i quali selezionanoi fumatori da sottoporre al counselling. In 3ASL il reclutamento avviene tra i pazientiche accedono ad unità dell’ASL per usufruiredei servizi di cura (il Dipartimento delleDipendenze e il servizio di Cardiologia), inuna sola ASL invece il counselling viene for-nito a persone che non sono portatrici di unapatologia (l’intervento è rivolto a giovanifumatori, minorenni apprendisti che richie-dono idoneità lavorativa tramite visitamedica presso lo SPRESAL, ServizioPrevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro).Di questi 4 progetti, 3 sono realizzati in col-laborazione con il Centro Antifumo azien-dale, a cui i pazienti possono accedere senecessitano di un intervento intensivo.Sono in tutto 175 le persone che sonostate raggiunte dall’intervento nei dueanni dell’indagine. I dati raccolti riguardan-ti la stima del numero di utenti raggiuntidall’attività di counselling sono molto scar-si (1 sola ASL nel 2002 e 4 nel 2003 hannofornito i dati). La verifica dello stato di dis-assuefazione sia a fine trattamento che adun anno dell’intervento è stata riferita da 3ASL, mentre una dichiara di verificare lostato di astinenza dei soggetti a tre mesi didistanza dall’intervento.

7 Il Promotore-Facilitatore è un operatore sanitario che aderisce alla lotta al tabagismo; effettua counselling al sogget-to fumatore fornendo informazioni su danni del fumo basandosi sul colloquio motivazionale; opera all’interno della suastruttura organizzativa durante la sua normale attività lavorativa e a rotazione presso il Centro Antifumo della suaazienda. Il suo obiettivo è di diffondere una nuova consapevolezza del ruolo educativo che ciascun operatore ha nei con-fronti della collettività.

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I RISULTATI

Come metodologia di valutazione 4 ASL uti-lizzano la dichiarazione del paziente e solouna vi associa la misurazione dell’emissionedi monossido di carbonio.Su 4 ASL che hanno riferito i dati emergeuna media di successi nell’attività di coun-selling del 43,5% (range: 5,5%-77,7%).Anche in questo caso, come per i corsi persmettere di fumare, i risultati si riferisconosolo ai successi ottenuti a fine corso.La formazione del personale sanitario èstata realizzata in circa due terzi delle ASLche nel biennio 2002-2003 hanno svolto atti-vità di counselling ed ha coperto circa lametà del personale coinvolto in tale attività.

4.2.1.3 Attività di counselling antitabagicosvolto dai MMGI dati relativi al ruolo dei Medici diMedicina Generale nella disassuefazionedal fumo di tabacco sono stati ottenuti incro-ciando le fonti ASL e FIMMG (FederazioneItaliana Medici di Medicina Generale) chehanno fornito dati sia sulle iniziative di for-mazione che sugli interventi condotti.Per quanto concerne la formazione, laRegione Piemonte, nell’ambito della forma-zione obbligatoria per i MMG legata al pro-gramma “Progetto Salute Piemonte-Ama testesso”, ha realizzato a partire dal 2002, incollaborazione con l’Istituto CHANGE(Scuola Superiore di Counselling Sistemico)un intervento di sensibilizzazione all’utilizzodel counselling quale tecnica che il medicopuò utilizzare con il paziente per promuove-re stili di vita corretti per la salute. Il primopasso di questo progetto è stata la formazio-ne dei professionisti appartenenti ai NOA(Nuclei Operativi Aziendali) delle 22 AziendeSanitarie piemontesi, che si sono fatti suc-cessivamente carico, a partire dal 2003, diorganizzare all’interno della propria struttu-ra corsi di formazione al counselling breveper i MMG. Il programma prevede parallela-mente una ricerca per valutare l’efficacia del-l’intervento. La presente mappatura, tramitel’indagine rivolta alle Aziende Sanitarie (16ASL su 22 hanno risposto a questa sezionedel questionario sia per quanto riguarda le

attività del 2002 che del 2003), ha permessodi rilevare che 6 ASL nel 2003 si sono avval-se di questo specifico momento di formazio-ne per preparare un totale di 180 MMG adutilizzare il counselling antitabagico con ipropri pazienti.La FIMMG, in seguito alla formazione svoltaa livello nazionale negli anni 2000 e 2001 incollaborazione con l’AIPO (AssociazioneItaliana Pneumologi Ospedalieri), ha realiz-zato 2 iniziative negli anni 2003-2004) ilcorso “La gestione del problema fumo da partedegli operatori sanitari”, organizzato in colla-borazione con l’ANAAO (Associazione MediciDirigenti) e promosso dalla Provincia diTorino (ottobre 2003 e febbraio 2004) e cheha visto la partecipazione di circa 200 framedici e operatori sanitari, 2) il corso di for-mazione al counselling per la disassuefazio-ne nell’ambito della formazione continuadei MMG dell’ASL 1, promosso dalla ScuolaPiemontese di Formazione per i Medici diFamiglia (150 partecipanti). Per quanto riguarda, infine, le iniziative diformazione che hanno preso avvio a partiredalle Aziende Sanitarie, al di fuori del pro-getto di formazione della Regione e dellaFIMMG, l’indagine ha rilevato che nel 20022 ASL hanno attivato corsi per preparare iMMG al counselling antitabagico formandoun totale di 75 professionisti.Venendo agli interventi, la ricerca ha rile-vato che nel biennio 2002-2003 il counsel-ling antitabagico attraverso i MMG rivoltoai pazienti fumatori degli studi dei medici difamiglia è stato realizzato da 201 medici di6 ASL. Solo in 2 ASL è stata attivata unacollaborazione con un servizio che sioccupa di disassuefazione, in un’aziendacon il Dipartimento delle Dipendenze e inun’altra con il Centro Antifumo.È stato chiesto alle ASL di quantificare ilnumero di soggetti che sono stati raggiun-ti dall’attività di counselling durante i dueanni indagati: solo un’Azienda Sanitaria èstata in grado di fornire una risposta appros-simativa per quanto riguarda il counsellingattraverso i MMG, riferendo la partecipazio-ne di 600 utenti/biennio. La stessa ASLdichiara che i criteri di selezione degli

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I RISULTATI

utenti da sottoporre al counselling sono ilnumero di sigarette fumate e la motivazionea smettere. Solo un’Azienda Sanitaria dichiara di effet-tuare una verifica periodica dello stato di dis-assuefazione del paziente a cui è stato offer-to l’intervento. Tale follow up viene svolto adistanza di 3 mesi, 6 mesi, 1 anno e 2 annidalla fine dell’intervento e si basa sulladichiarazione del paziente. La stessa ASL èl’unica a fornire dati quantitativi sui risulta-ti ottenuti: la percentuale dei pazienti chesmettono di fumare in seguito all’offerta delcounselling è stata stimata intorno al 5%.Nell’ambito degli interventi di counsellingper promuovere la cessazione è infine darilevare il ruolo della FIMMG con il proget-to GIANO (Gestione dell’IpertensioneArteriosa Ambulatoriale: Nuovi Orizzonti8)in cui sono comprese le sotto-azioni di coun-selling sui fattori di rischio dell’ipertensio-ne arteriosa, fra cui il fumo, e un’iniziativadella sezione della FIMMG di Cuneo checoinvolge 15 medici e che si propone di dif-fondere interventi di counselling antitabagi-co tra i pazienti assistiti negli studi medici.

4.2.2 CENTRI ANTIFUMOI Centri Antifumo pubblici attivi nellaRegione Piemonte sono 17, di questi 16hanno fornito i dati, mentre un Centro(ASL 8) non rientra nell’indagine in quantoin funzione dal 1° gennaio 2004. Analizzando l’andamento degli anni diapertura dei Centri a partire dal 1982(Ospedale Mauriziano) al 2004 è evidente ilperiodo di stasi fino al 1997 ed emerge inve-ce un forte incremento delle aperture a par-tire dal 1999 (Fig. 1).

L’istituzione del Centro Antifumo è stataconseguente nel 44% dei casi (7 su 16) aduna delibera regionale/aziendale (il restodei Centri non rispondono a questadomanda).L’81% dei Centri Antifumo (13 su 16) hasede all’interno di Aziende Sanitarie pub-bliche, 3 nelle sedi locali della LILT (LegaItaliana per la Lotta contro i Tumori)9.La figura 2 mostra la collocazione deiCentri Antifumo nell’ambito delle struttu-re sanitarie pubbliche.Modalità di contatto del pubblico al centro:il 69% dei centri (11 su 16) garantisce sia con-tatto telefonico che contatto diretto tramitesportello (in un caso si tratta del CentroUnificato Prenotazioni), 5 solo telefonico. Su 14 Centri che hanno risposto alladomanda sugli orari di apertura solo il 57%è aperto 5 giorni a settimana mentre irestanti sono aperti al pubblico meno di 2due giorni a settimana.L’81% dei Centri prevede come modalitàdi accesso al servizio quella diretta, la per-sona può accedere al servizio di disassuefa-zione senza impegnativa medica, mentrenei restanti 3 Centri viene richiesta l’impe-gnativa medica come condizione di accesso.Il 73% degli 11 Centri che forniscono questodato, prevede il pagamento di un ticketper accedere al primo servizio che consistenella valutazione preliminare del paziente,nel 27% invece la valutazione viene effet-tuata gratuitamente. Per quanto riguarda i trattamenti veri epropri, nella maggior parte dei Centri di cuisi hanno i dati, vengono erogati gratuita-mente ed in minima parte mediante ticket:l’intervento di counselling individuale è

8 Il progetto di ricerca (avviato nel 1999) coinvolge 10 medici di famiglia della provincia di Torino impegnati nel moni-toraggio dei rischi della salute correlati alla pressione arteriosa e al rischio cardiovascolare globale sugli assistiti chehanno più di 18 anni e che possono recarsi in ambulatorio. Il progetto prevede che i cittadini arruolati vengano in ognicaso invitati a colloqui di educazione sanitaria (counselling) per la correzione degli stili di vita dannosi.

9 La Lega Italiana per la lotta contro i tumori è un Ente Pubblico sotto l’alto patronato del Presidente della Repubblica(è stata eretta in Ente morale con R.D. n.114 del 16 Gennaio 1927 e considerata un Ente pubblico con legge 20 Marzo1975 n.70). La Lega è oggi in Italia l’unico Ente pubblico a carattere associativo che svolge attività nei settori della pre-venzione, diagnosi precoce, assistenza, riabilitazione, educazione sanitaria e ricerca.La Lega Italiana per la lotta contro i tumori è articolata con una sede centrale a Roma e 103 sezioni in tutte le Cittàcapoluogo di Provincia, queste ultime amministrate da un Presidente e da un Consiglio direttivo, che godono della piùampia autonomia. Sia il Presidente Nazionale che i Presidenti Provinciali e le rispettive Giunte, sono eletti direttamen-te dai Soci. Il bilancio della Lega è sotto il diretto controllo dello Stato. (www.legatumori.al.it)

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I RISULTATI

Figura 1. Andamento cumulativo dell’apertura dei Centri Antifumo dal 1982 al dicembre 2004 nella RegionePiemonte (n=17).

I Centri Antifumo Pubblici in Piemonte (al 31 dicembre 2004).

46

I RISULTATI

Figura 2 . Collocazione dei Centri Antifumo (n=16) ed in particolare nel SSN (n=13)

gratuito nel 69% dei casi (6 su 9), la terapiadi gruppo nel 75% (6 su 8) dei casi, mentrela terapia farmacologia è gratuita solo nel33% dei Centri (2 su 6).I 16 Centri Antifumo che hanno attivitàprecedente al 2004 hanno in organico untotale di 59 operatori. Tutti hanno più diuna tipologia differente di figura profes-sionale coinvolta ed in tutti i CentriAntifumo è presente almeno il medico e/o lopsicologo. Nel 69% dei Centri (11 su 16)sono presenti sia il medico che lo psicologo.Di 16 Centri il 75% ha un équipe che com-prende oltre al medico e/o allo psicologoalmeno un’altra figura professionale tra leseguenti: infermiere professionale, educato-re professionale, assistente sociale, assisten-te sanitario, dietologo, volontari, tecnico dilaboratorio e fisioterapista respiratorio.Il medico, presente nell’88% dei Centri, énella maggior parte dei casi (9 Centri) unopneumologo. Per quanto riguarda il numerodi ore dedicate all’attività antitabagica, peril medico risulta un impegno medio in ore di3,6 a settimana (range: 1-10), per lo psicolo-go di 4,4 ore settimanali (range: 1-15) e perl’infermiere professionale di 6,6 ore setti-manali (range: 1-15). L’offerta di almeno una giornata di for-mazione specifica per le diverse figureprofessionali è illustrata in Figura 3.Si nota che tutti i medici hanno ricevutoalmeno una giornata di formazione nell’ul-timo anno mentre solo poco più della metàdelle altre professioni hanno ricevuto unaformazione specifica.Le collaborazioni di cui i Centri si avval-gono nell’implementazione dei loro inter-

venti riguardano i Servizi di Pneumologia(per la fase di valutazione clinico-funziona-le) e le unità specialistiche (Servizio diSalute Mentale, Servizio di Psicologia) neiCentri che effettuano interventi di counsel-ling individuale o di terapia di gruppo. In un caso un Centro dichiara di collabora-re con la sede locale della Lega Tumori edun altro con l’Associazione AMA (AutoMutuo Aiuto) per la gestione di Gruppi diAuto Mutuo Aiuto. Non vi sono Centri chedichiarano collaborazioni tra più servizi.L’87% (14 su 16) dei Centri Antifumo pie-montesi dichiara di effettuare una visita divalutazione preliminare del paziente taba-gista. 3 Centri operano un assessment psico-logico per valutare il paziente, che solo inun caso é associato alla visita medica e adesami specialistici. Il 78% dei Centri (11 su14) effettua esami di funzionalità respirato-ria oltre alla visita medica (ad esempio, spi-rometria, misurazione del CO e radiografiedel torace).Per quanto riguarda la tipologia di inter-venti offerti, tutti i Centri effettuano inter-venti che prevedono un supporto di tipo psi-cologico (counselling individuale e/o terapiadi gruppo), l’81% (13 su 16) dichiara di offri-re counselling individuale (Fig. 4); il66% di questi prevedono per questo servizioil pagamento di un ticket.Mediamente il singolo incontro di counsel-ling ha una durata di 30 minuti e viene ripe-tuto da 2 a 6 volte con cadenza settimanale.Nel 36% dei Centri (4 su 11) il medico lavorain èquipe con lo psicologo, in 1 con l’assisten-te sanitario. In 3 Centri è il medico da solo adoccuparsi del counselling, in 2 lo psicologo.

47

I RISULTATI

Figura 3. Centri che hanno dedicato almeno una giornata di formazione specifica (ultimi due anni).

L’intervento di counselling individualerisulta essere proposto insieme all’interven-to di terapia farmacologia nel 62,5% deiCentri (10 su 16), mentre risulta essere offer-to nello stesso Centro insieme alla terapiadi gruppo nel 37 % dei casi (6 su 16) (Fig. 4).Il 56% dei Centri dichiara di utilizzare la tera-pia di gruppo come trattamento di disassue-fazione per i pazienti tabagisti; in 2 Centri su16 si effettua come unica tipologia di inter-vento. La terapia di gruppo è un intervento didisassuefazione che consiste in una serie diincontri con cadenza solitamente settimana-le/quindicinale, con un gruppo di fumatori.

Questo intervento permette ai fumatori dibeneficiare del senso di coesione costituitodal gruppo con il supporto di una guidaesterna che si avvale di un metodo di con-duzione strutturato. In due Centri le tecni-che utilizzate si rifanno al metodo dellaLega Italiana per la Lotta ai Tumori ed aquello dei gruppi di Auto Mutuo Aiuto(AMA).Il numero di pazienti per gruppo di trattamen-to varia da un minimo di 5 ad un massimo di25 (numero medio di pazienti per gruppo=11,7); la durata dei singoli incontri varia da 40a 120 minuti con una media di 87,7 minuti.

Figura 4. Distribuzione dei Centri Antifumo per le diverse tipologie di trattamento e numero di Centri che asso-ciano il counselling individuale con la terapia farmacologia e/o terapia di gruppo.

48

I RISULTATI

Figura 5. Centri Antifumo per tipologia di trattamento farmacologico utilizzato (n=16).

In 7 centri su 9 sono previsti più di seiincontri per ciclo di terapia, in 2 da uno asei. Solitamente l’aumento del numero dipazienti per gruppo è accompagnato da unaumento del numero di incontri per ciclo ditrattamento e con un aumento della duratadella singola seduta (escluso un caso in cuivengono trattati 25 pazienti in gruppo conuna durata di 45’ a seduta, molto bassarispetto alla media).Nella maggior parte dei Centri è lo psicologo acondurre i gruppi di terapia, in alcuni casiaffiancato dal medico o dall’infermiere profes-sionale; le altre figure che conducono sono l’in-fermiere professionale, i volontari, l’educatoreprofessionale e l’assistente sociale. Il 69% deiCentri Antifumo (11 su 16) offre trattamentidi tipo farmacologico: 2 Centri sommini-strano farmaci sostitutivi della nicotina(NRT), 3 Bupropione, 6 utilizzano entram-be le soluzioni terapeutiche (Fig. 5).Quasi tutti i Centri prevedono da 1 a 6incontri per ciclo di terapia farmacologica;in 1 Centro sono previsti più di 10 incontriper ogni ciclo. Gli incontri avvengono in 3centri su 5 con una frequenza settimanale,in 1 caso bisettimanale ed uno con frequen-za giornaliera.Il personale che si occupa della sommini-strazione di una terapia di disassuefazionefarmacologica nei 9 Centri che hannorisposto a questa domanda (2 missing) ècomposto nella totalità dei casi da medici.In 4 Centri piemontesi si pratica l’ago-puntura; in uno di questi vi è associatal’ipnositerapia.

I trattamenti di agopuntura sono effettuatida medici in 2 Centri, da un infermiere pro-fessionale in un Centro; nel Centro in cui siassociano agopuntura e ipnositerapia sonocoinvolti medico e psicologo.Complessivamente il 31% dei Centri utiliz-zano terapie mediche complementari (ago-puntura e ipnositerapia), ma sempreassociate ad interventi di counselling o tera-pia di gruppo.

Tabella 1. Distribuzione dei diversi interventi nei 16Centri indagati.

Le richieste di intervento ai CentriAntifumo nel triennio 2001-2003 sono nelcomplesso aumentate (quasi raddoppiatedal 2001 al 2003) (Fig. 6).Non sembrano esserci incongruenze evi-denti nei dati relativi al numero dipazienti trattati nel triennio 2001-2003,mentre si conferma l’incremento di attivi-tà con un forte aumento dei pazienti trat-tati, che risultano quasi raddoppiati dal2001 al 2003. Anche in questo caso sononotevoli le differenze negli apporti dei sin-goli Centri al totale.

% (n=16)

81

69

56

31

Tipologia di trattamento

Counselling individuale

Farmacologico

Terapia di gruppo

Terapia alternativa

49

I RISULTATI

Un discorso analogo a quello sulle richiestedi intervento è possibile per l’andamentodel volume di attività effettuato, per il qualeè evidente un forte incremento (il volume diinterventi sembrerebbe triplicato nel corsodel triennio). Vi sono anche in questo note-voli disomogeneità nell’apporto dato daisingoli Centri.Per quanto riguarda i tempi di attesadalla prima visita, circa due terzi deiCentri nel biennio 2002-2003 hanno tempidi attesa inferiori ai 15 giorni, il resto deiCentri riferiscono tempi di attesa superiori. La maggior parte dei Centri piemontesidichiara di effettuare una valutazionedegli interventi di disassuefazione, soprat-tutto a fine trattamento e ad un anno didistanza. 4 Centri effettuano anche la valu-tazione intermedia a 3 e 6 mesi dalla finedel trattamento. Uno dichiara solo la valu-tazione ad un anno.Solo il 33% dei Centri dichiara di valutarel’impatto degli interventi sia mediante ladichiarazione del paziente che misurando ilivelli di monossido di carbonio nell’espira-to; il resto dei Centri basano la loro valuta-zione soltanto sulla dichiarazione delpaziente trattato.Su 14 Centri che dichiarano di effettuareuna valutazione, il 71% riporta i dati relati-vi al numero di ricadute per l’ultimo anno diattività; il tasso medio di successi valutato a

fine corso è del 52% su 655 pazienti trattati(da un minimo del 37% ad un massimo del100%). Considerando nel calcolo del tassomedio di successi solo i 7 Centri che effet-tuano la valutazione ad un anno dall’inter-vento, scende al 47% (da un minimo del 37%ad un massimo del 68%).Analizzando la distribuzione per tipologia diintervento nel triennio 2001-2003 si notacome siano maggiormente offerti interventidi counselling individuale e di terapia far-macologia dai Centri Antifumo piemontesied in seconda istanza interventi di terapiadi gruppo, mentre gli interventi di medicinacomplementare sono meno rappresentati.Se invece andiamo a considerare il numerodi interventi effettuati per tipologia, questonon varia in maniera sostanziale da un tipodi trattamento ad un altro (Fig. 7).

4.2.3 AZIENDE SANITARIE OSPEDA-LIERE (ASO)Tra le attività, in ambito di disassuefazionedal fumo, che le Aziende SanitarieOspedaliere, così come le ASL, possonosvolgere, si riconoscono principalmentequelle di sensibilizzazione al problema deltabagismo e diffusione di messaggi di con-trasto al fumo, nell’ottica di prevenire com-portamenti a rischio per la salute, rivoltisia ai propri dipendenti e pazienti che, in

Figura 6. Andamento nel triennio 2001-2003 del numero di pazienti trattati rispetto al numero di richieste ditrattamento.

50

I RISULTATI

Figura 7. Interventi effettuati nei Centri Antifumo della Regione Piemonte per tipologia di trattamento, aggre-gati per il triennio 2001-2003.

CENTRI ANTIFUMO PUBBLICI

Osp. Mauriziano

ASL 4

ASL 5

ASL 10

ASL 11

ASL 13

ASL 16

ASL 17

ASL 19

ASL 21

ASO San Luigi

ASO Alessandria

IRCC Veruno

LILT - Biella

LILT - Cuneo

LILT - Alba

TOT. trattam.Piemonte per tipol.

Valutazione

222

615

152

214

172

135

-

472

386

285

650

142

-

-

3445

Farmacol.

17

27

10

-

43

20

-

200

132

-

78

-

-

527

Counselling

222

-

154

33

43

86

80

236

132

179

325

48

-

-

1538

Ter. gruppo

-

342

100

109

-

-

-

39

-

-

-

122

7

9

25

753

Ter. altern.

-

-

252

207

1

-

-

-

-

-

-

124

-

-

-

584

Sostegno Psicol.

-

-

39

-

190

-

-

25

-

-

-

-

-

-

-

254

AMA

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

Totale Trat./Centro

461

984

668

603

259

431

-

119

933

650

464

1299

190

7

9

25

7102

dichiarano di effettuare il trattamento ma non riferiscono dati in proposito

generale, alla popolazione del territorioafferente.Delle 7 ASO cui è stato inviato il questiona-rio 4 lo hanno restituito compilato.Nessuna di queste 4 ha organizzato, nel2003, corsi per smettere di fumare rivolti apersonale sanitario dipendente o pazienti,nè attività di counselling dirette ai cittadinirealizzate attraverso il personale sanitario.Solo 1 Azienda Ospedaliera ha segnalato larealizzazione di poster di “sensibilizzazio-ne”, attività di vigilanza e rimozione deiposacenere, pubblicazione di articoli dedica-ti al problema fumo sul notiziario aziendalee la costituzione di un comitato “ospedalesenza fumo”; un’Azienda ha riferito invecedi raccomandare il rispetto del divieto difumare, mentre un’altra di aver istituito

nell’anno 2003 un gruppo di lavoro intera-ziendale con l’ASL, e in particolare con ilSERT; in una terza è previsto un piano diattività per il controllo dell’applicazionedella Legge 3/2003 con verifiche aziendaliperiodiche.

4.2.4 STRUTTURE PRIVATEIl questionario per la rilevazione dei datiinerenti l’attività antitabagica condotta daicentri privati piemontesi è stato inviato ai12 centri individuati al 31/12/2003. Due diquesti, uno di Torino e l’altro diVillastellone, sono risultati non essere piùin attività. Dei 10 centri rimasti, 8 si trova-no in Torino e provincia, 2 nelle province diCuneo e Alessandria.

51

I RISULTATI

10 Note relative all’analisi dei dati e utili alla lettura dei risultati. I risultati fanno riferimento soltanto alle informa-zioni ricavate dai questionari restituiti compilati. I dati ottenuti in occasione dell’intervista al responsabile del centroin cui è praticata l’ipnosi non sono infatti confrontabili con quelli forniti dagli altri centri. Per rispettare l’economiagenerale della mappatura, si ritiene comunque importante riferire dell’esistenza in Piemonte di un Centro che svolgeattività antitabagica utilizzando l’ipnosi: si è pertanto tenuto conto di questo dato nella mappa in cui è riportata la dis-locazione sul territorio piemontese dei centri antifumo privati individuati nel corso della ricerca.

7 centri (70%) hanno restituito compilato ilquestionario10 . Tutti questi centri sono di recente attivazio-ne (fine degli anni ‘90).La tipologia di figure professionali, il nume-ro di professionisti coinvolti e la loro distri-buzione nei 7 Centri sono riportati nellaTabella 2.

Tutti i centri rispondenti (7/7) hannodichiarato che i professionisti coinvolti nelleloro attività hanno ricevuto una formazionespecifica; in 4 casi tale formazione è rappre-sentata da corsi per l’utilizzo delle apparec-chiature impiegate nel trattamento antita-bagico.Per quanto riguarda tempi e modalità diaccesso, 4 centri sono aperti tutta la giorna-ta mentre 3 ricevono soltanto su appunta-mento; a tutti i centri si accede tramite con-tatto telefonico e 2 prevedono anche l’acces-so diretto o mediante prescrizione medica.Alla domanda sui riferimenti che i centriutilizzano nella scelta e nell’implementazio-ne dei trattamenti antitabagici, 3 riferisco-no, senza specificare ulteriormente, dibasarsi su prove di efficacia e sul parere diesperti; 2 su altri tipi di riferimenti qualiricerche del franchisor, letteratura su auri-coloterapia ed elettromeridiani; nessunosembra invece seguire le linee guida dellaLega Italiana per la Lotta contro i Tumori(2 missing).

La valutazione funzionale preliminare delfumatore è proposta da 3 Centri su 7. Nella Tabella 3 è riportato, per i Centri chehanno compilato le relative sezioni del que-stionario, la tipologia dei trattamenti offertinel corso del 2003. 1 Centro ha dichiarato di ricevere richiestedi trattamento per alcolismo e tossicodipen-denze, oltre a quelle per la cessazione del-l’abitudine al fumo e 1 di svolgere ancheattività di fisioterapia.

La Tabella 4 riporta proporzione, media erange di pazienti che hanno iniziato il trat-tamento, sul totale dei contatti avuti daicentri nel corso degli ultimi 12 mesi (2003);1 missing.

In generale, per tutti i Centri, il trattamen-to si risolve in una sola seduta, la cui dura-ta, nei casi in cui tale informazione è riferi-ta, varia da 20 minuti a 1 ora.Soltanto 3 Centri dichiarano poi di effettua-re una verifica alla fine del trattamento, tra-mite intervista telefonica al paziente; lacadenza temporale di tale verifica è: 1 e 6mesi per un centro, 7 e 12 mesi per un altroe più di 12 mesi per il terzo. 4 struttureeffettuano anche una valutazione delle loroattività: 2 per quanto concerne gli esiti dei

Tabella 3. Tipologia di trattamento.

N° Centri

1

1

1

1

2

1

Modalità di trattamento

quanti di energia

quanti di energia + counselling individuale

auricoloterapia + training autogeno

auricoloterapia + prodotti fitoterapici

elettrostimolazione

elettroagopuntura

Medico

Psicologo

Farmacista

Altro

(non specificato)

Tabella 2. Tipologia, numero e distribuzione dellefigure professionali.

N° professionisti/N° Centri

3/2

1/1

1/1

6/5

trattamenti, 2 sulla soddisfazione dei clien-ti e 2, genericamente, sulle attività svoltedal centro. Tali valutazioni sono effettuatetramite questionario, interviste telefoniche,“riscontri dai clienti” e non meglio specifi-cate “valutazioni interne”.La qualità della compilazione delle schedeper quanto concerne i dati di abbandoni ericadute durante o al termine del tratta-mento non è sufficiente a consentire un’a-nalisi adeguata dei dati.

4.2.5 ASSOCIAZIONINell’ambito dell’associazionismo piemonte-se impegnato nell’area della disassuefazionedal fumo di sigaretta, sulla base dell’esplo-razione compiuta, troviamo soggetti constatuto e finalità molto differenti: associa-zioni ONLUS (Associazione AMA, FondoEdo Tempia), associazioni di categoria(FIMMG), società cooperative (IstitutoChange) e la LILT, che è un Ente Pubblico acarattere associativo.La LILT è certamente al primo posto fra leassociazioni piemontesi nell’ambito delleattività di cessazione. I dati raccolti si rife-riscono a tutte le Sezioni Provinciali trannequella di Torino che, non avendo risposto

all’indagine, non è compresa nella presenterilevazione. Delle otto Sezioni Provinciali(Alessandria, Asti, Biella, Cuneo, Novara,Torino, Verbano Cusio Ossola e Vercelli) duegestiscono direttamente tre CentriAntifumo pubblici: il Centro Antifumo dallaLILT di Biella e i Centri Antifumo di Cuneoe di Alba dalla Sezione LILT di Cuneo.L’ASL di Biella inoltre affida la gestione deicorsi per smettere di fumare alla SezioneProvinciale della LILT. La LILT ha elabora-to negli anni una propria metodologia di dis-assuefazione (i GdF-Gruppi per laDisassuefazione dal Fumo), il cui protocolloprevede: un colloquio individuale motivazio-nale di selezione, 9 incontri di gruppo cen-trati sul confronto e su tecniche psicologi-che comportamentali e un follow up a finetrattamento (si veda la nota 10 e il sitowww.legatumori.it). Le attività della LILT sono autofinanziate el’accesso ai corsi è vincolato al tesseramen-to associativo.L’Associazione Auto Mututo Aiuto (AMA)di Pinerolo, in collaborazione con l’ASL 10,ha organizzato dal 2001 al 2004 al suo inter-no 4 gruppi di auto mutuo aiuto11 (unoall’anno), che hanno visto la partecipazionedi una media di 15 persone all’anno per ses-sioni annuali di 11 incontri della durata didue ore12. Operatori non professionali for-mati all’auto mutuo aiuto svolgono il ruolodi facilitatori del gruppo. Presso il Fondo Edo Tempia13 di Biella, èattivo dal 2004 un servizio di counselling adaccesso diretto rivolto alle persone che desi-derano smettere di fumare. Interventi di formazione dei MMG al coun-selling sono stati realizzati dallaFederazione Italiana Medici di MedicinaGenerale (FIMMG) e dall’Istituto Changecome precedentemente esposto nel paragra-fo “MMG”.

52

I RISULTATI

mediarange

Tabella 4. Proporzione, media, range dei pazienti intrattamento sul totale dei contatti.

Centro

1

2

3

4

5

6

Totali

Trattamenti iniziati /Contatti nell’ultimo anno

0 / 10

650 / 650

37 / 40

50 / 100

50 / 60

150 / 600

937 / 1460

(%)

0

100

92.5

50

83.3

25

64.2

0-100

53

I RISULTATI

11 I gruppi A.M.A. sono gruppi che si formano per fornirsi reciproca assistenza tra persone che hanno un problema incomune. Quando si parla di gruppo A.M.A. si intende una categoria piuttosto complessa che comprende gruppi con carat-teristiche differenti. La distinzione più significativa riguarda la presenza o meno di un facilitatore. L’idea A.M.A. è natacon gli Alcoolisti Anonimi, ma è funzionale l’utilizzo di tale modello con persone aventi a che fare anche con altri disagi,ad esempio i disturbi d’ansia (attacchi di panico, fobie, etc.), il gioco d’azzardo, le malattie tumorali, le cardiopatie, l’es-sere il familiare di un paziente malato, la situazione di ex carcerato, di ex paziente psichiatrico, la tossicodipendenza,l’esser partner di tossicodipendenti, la depressione, i figli con handicap, i disturbi alimentari, etc. Lo scopo essenzialedel gruppo di auto mutuo aiuto è di dare, a persone che vivono in situazioni simili, l’opportunità di condividere le loroesperienze e di aiutarsi a mostrare l’uno all’altro come affrontare i problemi comuni. L’auto aiuto è quindi un mezzovalido per assicurare ai partecipanti del gruppo sostegno emotivo. Il fatto che poi i partecipanti condividano il medesi-mo problema permette che l’aiuto scambiato sia sentito come maggiormente efficace. Si acquisiscono specifiche infor-mazioni riguardanti soluzioni pratiche apprese dall’esperienza diretta, che di solito non sono ricavabili né dai libri, nédagli operatori professionali, né dalle istituzioni assistenziali. Per un primo approccio ai gruppi AMA e per una biblio-grafia sul tema si veda, fra gli altri Cecchi M. (1993), Gruppi di auto mutuo aiuto: caratteristiche, funzioni, obiettivi, “Ilseme e l’albero”, 1.

12 Il corso è finanziato attraverso le quote di iscrizione all’Associazione. Il numero riferito di successi ottenuti sul tota-le dei partecipanti ai corsi in un anno è in media del 34%; non sono disponibili dati sul tempo di rilevazione dei succes-si e delle ricadute (a tre, sei, dodici mesi dalla fine del corso), né sulle modalità di rilevazione dell’astinenza (auto-dichia-rata, rilevamenti bio-chimici).

13 Il Fondo di solidarietà Edo Tempia (www.fondoedotempia.it) per la lotta contro i tumori è una associazione volonta-ria biellese, privata, autonoma, indipendente, apolitica, promossa da Elvo Tempia nel gennaio del 1981 per esaudire lavolontà del figlio Edo, stroncato da un tumore il 21 dicembre 1980 a 35 anni. Il Fondo Edo Tempia si propone di con-correre alla realizzazione del Piano Oncologico della Regione Piemonte, operando in collaborazione con la DirezioneSanitaria dell’ASL 12 di Biella e con il Polo Oncologico.

RIEPILOGO “La disassuefazione dal fumo”

- L'impegno delle ASL nella disassuefazione dal fumo di sigarette si esprime attra-verso un ampio ventaglio di interventi che vanno dai corsi per smettere di fumare aiprogetti di counselling antitabagico. In alcuni casi le ASL si sono dotate di un servi-zio specifico per il trattamento dei pazienti tabagisti: il Centro Antifumo.- Nel biennio 2002-2003 sono stati attivati 84 corsi per smettere di fumare in 11 ASL,

per un totale di 1105 pazienti trattati. I corsi sono promossi principalmente daiCentri Antifumo, dai Dipartimenti Dipendenze e dalle unità di Educazione ePromozione della Salute.- L'attività di couselling nel biennio 2002-2003 è stata svolta da 6 ASL attraverso iMMG, e da 7 ASL attraverso personale sanitario (medici, psicologi, infermieri ed altrefigure). Sulla base dei dati forniti nel biennio 2002-2003 sarebbero stati 600 gli uten-ti raggiunti dai MMG e 175 quelli raggiunti dagli operatori sanitari.- Sono 17 i Centri Antifumo pubblici attivi in Piemonte al 2004 (di cui 11 interniall'ASL, 2 in Aziende Ospedaliere, 3 nelle LILT e uno in un IRCC). 14 Centri su 17sono stati aperti dopo il 1999. Sono 59 i professionisti impegnati nei Centri Antifumo(25 medici e 14 psicologi). Nel triennio 2001-2003 sono stati trattati 1909 fumatori, esi è riscontrato un forte incremento durante questi tre anni. I trattamenti offertisono: counselling (nell'81% dei Centri), terapia farmacologia (nel 69% dei Centri),terapia di gruppo (nel 56% dei Centri), terapie alternative (agopuntura e ipnositera-pia, nel 31% ).- I dati riguardanti le percentuali di successo dei trattamenti non sono sufficienti perpoter effettuare una corretta valutazione.- Non si segnalano corsi per smettere di fumare né attività di counselling da partedelle ASO.- Sono stati rilevati 7 Centri privati che dichiarano di aver trattato 937 fumatori nel2003. I trattamenti offerti sono principalmente: quanti di energia, auricoloterapia eelettroagopuntura

54

I RISULTATI

14 Il progetto è stato ideato e realizzato nell’ambito del programma pluriennale Promozione Salute Piemonte, all’in-terno dell’Area Educazione Sanitaria e Promozione della Salute (Direzione 29 - Controllo Attività Sanitarie)dell’Assessorato alla Sanità della Regione, su finanziamento del Fondo Sanitario Regionale. I partners coinvolti nellaprogettazione e realizzazione della campagna sono: i Medici di Medicina Generale; gli Specialisti Oncologi; gli SpecialistiCardiologi; il Laboratorio di Psicologia dello Sviluppo della Facoltà di Psicologia; il Dipartimento di Salute Pubblica eMicrobiologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia; i Referenti per l’Educazione Sanitaria delle ASL; il centro di docu-mentazione DoRS; il portale “OK Medico”.

4.3.1 INIZIATIVE DELLE AMMINI-STRAZIONI PUBBLICHE

4.3.1.1 La Regione La campagna “Ama te stesso”Il fumo è uno dei temi della campagna dicomunicazione sociale sulla salute promos-sa dalla Regione Piemonte e intitolata “Amate stesso”. Il programma ha preso avvio allafine del 2000 con l’obiettivo di informare esensibilizzare la collettività intorno ai rischirelativi a stili di vita poco salutari, attraver-so una serie articolata di messaggi diffusasu svariati mezzi di comunicazione, indu-cendo così una riflessione sull’opportunità

di mutare alcuni comportamenti per miglio-rare la propria salute. La campagna è incen-trata su alimentazione, attività fisica, stresse fumo, variabili fondamentali nell’influen-zare l’incidenza delle patologie cronico-degenerative14 .La prima fase della campagna è stataavviata alla fine del 2000 e si è conclusa allafine del 2001: utilizzava messaggi provoca-tori, che mettevano in rilievo il rapporto trail comportamento e la malattia, stimolandouna reazione emotiva con l’uso di termininegativi ironicamente associati al verboamare (“Il cancro ama i fumatori”). Dalpunto di vista grafico, si è utilizzato unosfondo giallo con immagini rosse e scritte







- Centri Antifumo






di fumare





STRUTTURE PRIVATE


4.3 INTERVENTI COMUNITARI

55

I RISULTATI

blu, con un effetto di elevata vividezza cheattira l’attenzione e trasmette un senso diallarme. Ad un anno di distanza, è stata avviata laseconda fase della campagna per appro-fondire, sviluppare e completare i temiaffrontati nel primo periodo, ricercando unmaggiore coinvolgimento della popolazionenella gestione della propria salute, attraver-so messaggi non impositivi, ma che indicas-sero i vantaggi immediati della modificazio-ne dei comportamenti dannosi per la salutee che suggerissero quali azioni concretecompiere per evitare i rischi prospettati. Inquesta fase è entrata in gioco la soggettivitàdell’individuo, che è stato invitato a decide-re per sé, facendo della disassuefazione dalfumo il proprio progetto personale. I messaggi sono quindi incentrati sull’ideaincoraggiante che smettere di fumare è pos-sibile, con l’obiettivo comunicativo di rin-forzare l’azione di chi intende smettere o hagià intrapreso un percorso di cessazione:“Smettere di fumare si può, provaci anchetu”. Allo scopo di assicurare la continuitàdella campagna e facilitarne il ricordo pres-so il pubblico, è stata mantenuta nel tempola medesima forma grafica. È stata però raf-forzata la valenza positiva veicolata dal sim-bolo del cuore, il quale comunica il concettodi cura di sé, di autostima, di amore per séstessi, espresso anche dal verbo amare.Inoltre i contenuti dei manifesti specifici sulfumo sono stati posti in relazione direttacon l’imminente entrata in vigore della nor-mativa sul divieto di fumo nei luoghi apertial pubblico e con l’iniziativa “UfficiRegionali Liberi dal Fumo”, con l’intento dirinforzare un comportamento indotto dainterventi di tipo normativo. Oltre ai messaggi diffusi su cartellonistica, èstato realizzato un pieghevole a tre ante,con lo scopo di coinvolgere il fumatore,agganciarlo, invitarlo ad agire e consigliarlosul modo più efficace di riuscirvi. Il foglio contiene il test di Fagerstrom pervalutare il proprio rapporto con la sigarettae il proprio grado di dipendenza dalla nico-tina, accompagnato da un richiamo al puntodi vista del destinatario.

Per quanto concerne la diffusione suimedia, all’avvio della prima fase l’iniziati-va di divulgazione della campagna è avve-nuto nelle piazze dei capoluoghi piemontesi,con il ricorso ad un sistema di comunicazio-ne interattivo, consistente nell’installazionedi stand aperti al pubblico e recanti leimmagini della campagna con il logo dellaRegione Piemonte. In tali strutture, a parti-re da metà novembre 2000 e sino a fine gen-naio 2001, i cittadini hanno potuto ricevereinformazioni su come condurre uno stile divita sano, su quali sono gli enti che inPiemonte si occupano di prevenzione e sulfunzionamento del sistema sanitario terri-toriale. In occasione del 31 maggio, giorno in cui sicelebra la Giornata Mondiale Senza Fumo,nei giorni precedenti e seguenti, sono statiallestiti, ogni anno fino al 2003, stand conmostre, distribuzione di materiali stampatie collegamenti con l’Istituto Superiore diSanità.Inoltre presso i 40 centri Commerciali piùsignificativi del Piemonte, per una durata dicirca 15 giorni, sono state predisposte areecon espositori e cartelli e con la presenza dihostess e stewards per la distribuzione diopuscoli, pieghevoli e volantini. Per il tema del fumo è stato diffuso un pie-ghevole a tre ante, con lo scopo di coinvol-gere il fumatore, agganciarlo, invitarlo adagire e consigliarlo sul modo più efficace diriuscirvi. Il foglio contiene il test di Fagerstrom pervalutare il proprio rapporto con la sigarettae il proprio grado di dipendenza dalla nico-tina, accompagnato da un richiamo al puntodi vista del destinatario. Anche le affissioni nelle aree urbane sonodurate circa 15 giorni; sono stati posiziona-ti cartelloni nelle stazioni ferroviarie e pen-dolini sui treni, per una durata di 2-3 mesi,e a partire dalla seconda fase sono stati dis-tribuiti poster nei servizi sanitari, nellescuole e negli esercizi commerciali (per que-sti ultimi, in vista dell’entrata in vigoredella legge sui locali pubblici). Infine sonostati pubblicati annunci, articoli redaziona-li, interviste con esperti, circa 3-4 volte per

56

I RISULTATI

la durata di entrambe le fasi, sulla stampaquotidiana e sui giornali locali piemontesi. Per la valutazione dell’impatto dellacomunicazione, la Regione fa riferimento aduna ricerca sugli atteggiamenti verso lasalute dei Piemontesi svolta presso ilPolitecnico di Torino15, nell’ambito dellaquale è stato indagato il ricordo dei messag-gi della campagna. Poiché le domande uti-lizzate contenevano un riferimento generi-co, senza richiami specifici ai vari temi trat-tati, non esistono dati che descrivano unica-mente la parte relativa al fumo. In genera-le, i risultati indicano una ricaduta incerta epoco diffusa dei messaggi promozionali.

Concorso “Smetti e vinci”Si tratta di un concorso internazionale apremi per fumatori ai quali, nella edizionedel 2004, è stato chiesto di impegnarsi asmettere di fumare dal 2 al 29 maggio; l’e-vento costituisce inoltre una campagna dicomunicazione con diffusione tramite bro-chure e internet che promuove i beneficiderivanti dallo smettere di fumare. La Regione Piemonte ha aderito all’iniziativanel 2000, nel 2002 e nel 2004 insieme ad altreAmministrazioni Regionali e ASL italiane.L’evento ha il patrocinio dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità, dell’Istituto Superioredi Sanità - Osservatorio fumo, alcol e droga -,della Lega Italiana per la Lotta contro iTumori, della Federfarma (Federazione nazio-nale unitaria dei titolari di farmacia italiani),di Assofarm (Federazione aziende e servizisocio-farmaceutici), della FederazioneItaliana contro le Malattie PolmonariSociali e la Tubercolosi e della Rete “CittàSane” - OMS.Il concorso Smetti & Vinci non si svolge solo inItalia, ma l’iniziativa, che nel resto dei paesi èdenominata “Quit and Win”, è nata negli anni80 e poi organizzata a livello internazionale insei edizioni (1994, 1996, 1998, 2000, 2002 e2004) dal KTL, Istituto Nazionale per la SanitàPubblica Finlandese, con il supportodell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Ipartecipanti in Italia all’edizione del 2002 sonostati 6368, contro i 5900 dell’edizione del 2000.

Progetto “Uffici regionali liberi dalfumo”Nel 2003 la Regione Piemonte ha creato ungruppo di lavoro a cui partecipano 5 direzio-ni regionali il cui scopo è quello di condurreun progetto che mira ad identificare laRegione come ambiente “libero dal fumo” ea darne ampia visibilità per proporre ai cit-tadini e alle organizzazioni lavorative unmodello di promozione della salute. Il pro-gramma, il cui obiettivo è quello di elimina-re il fumo sul luogo di lavoro e di diminuireil numero di fumatori, si propone di sensibi-lizzare i 2815 dipendenti regionali operativipresso le sedi centrali e periferiche. Il pro-getto è iniziato nel 2003 con una prima fasedi informazione dei dipendenti sull’introdu-zione del divieto e si è avvalso dell’utilizzodi specifici supporti informativi (utilizzodello statino/stipendio personalizzato conl’immagine della campagna antifumo AMATE STESSO, invio di sms e e-mail ai dipen-denti con messaggi tratti dalla campagnaantifumo, cartellonistica e sito internetregionale contenente immagini antifumo eindicazione dei Centri Antifumo presenti inRegione). Il programma prevede di offriresuccessivamente ai dipendenti assistenzapresso i Centri Antifumo durante l’orario diservizio per incentivare la disassuefazionedei fumatori. Solo in seguito alla sensibiliz-zazione e all’offerta di canali privilegiati perla cessazione è introdotto il divieto di fuma-re con il potenziamento della segnaletica neilocali dell’Amministrazione. Infine il pro-getto prevede un’azione di monitoraggiodell’applicazione della restrizione con ilcoinvolgimento di tutti i direttori Regionalinel controllo del divieto e nella possibilità disanzionare gli eventuali trasgressori.

4.3.1.2 ProvinceDelle 8 Province del Piemonte 6 hanno soste-nuto iniziative per il controllo del tabagismonel periodo compreso tra il 2002 e il 2004.Le Province hanno contribuito alla lotta alfumo attraverso la promozione di progettimediante l’appoggio ad organizzazioni

15 D. Vannoni, Gli atteggiamenti verso la salute dei Piemontesi. Report

57

I RISULTATI

esterne oppure tramite patrocinio e soste-gno di iniziative di associazioni. Per quanto riguarda la sensibilizzazioneal problema del tabagismo, in unaProvincia (Asti) nel 2003 è stato organizza-to in collaborazione con l’ASL 19 un incon-tro rivolto ai dipendenti sul rischio delfumo. La Provincia di Torino ha invecededicato una conferenze sulla prevenzionedel fumo tra i giovani in occasione delSalone del Libro 2003 in collaborazione conla SITAB (Società Italiana di Tabaccologia)dal titolo “Il grigio e il nero del fumo controi colori della vita: giovani, promozione salu-te e autonomia”. Nell’ambito della prevenzione nelle scuo-le, la Provincia di Vercelli ha finanziato ilconcorso per scuole elementari e medie “Nonsi fuma” proposto dall’associazione “Perchéno?” volto alla prevenzione del fumo tra glistudenti della scuola dell’obbligo.Per quanto riguarda il potenziamento delleattività di cessazione, la Provincia di Torinoha realizzato nel 2003 e nel 2004 il corso di for-mazione “La gestione del problema fumo daparte degli operatori sanitari” in collaborazio-ne con la FIMMG per fornire agli operatorisanitari capacità tecniche, quali lo strumentodel counselling, per la disassuefazione delpaziente fumatore. L’evento rientra nell’ambi-to del progetto provinciale “Ambiente eMalattia” che mira alla prevenzione delle pro-blematiche della salute a maggiore impattosulla popolazione. 3 Province (Alessandria, Novara e Biella)hanno dichiarato di aver sostenuto i progettidella sezione locale della LILT attraverso patro-cinio o finanziamento di corsi di disassuefazio-ne e attività di prevenzione nelle scuole.Non sono stati segnalati progetti che miranoalla creazione di policies aziendali antifumorivolte ai dipendenti dell’amministrazione pro-vinciale.

4.3.1.3 ComuniDegli 8 Comuni capoluoghi di provincia delPiemonte 7 hanno dichiarato di aver svolto

attività o sostenuto iniziative per il control-lo del tabagismo sul loro territorio.Il contributo dei Comuni piemontesi allalotta al fumo si è declinato nella realizzazio-ne diretta di interventi o nella promozionedelle attività delle associazioni. La sensibilizzazione al problema fumoè stata affrontata dal Comune di Torinoattraverso la realizzazione di un numeromonografico della rivista “InformaGiovani”16 dedicato interamente al proble-ma del tabagismo nel 2001 e con una confe-renza dal titolo “L’efficienza respiratoria:dalla sua stimolazione alla sua conservazio-ne” nel 2004 nell’ambito del ciclo di confe-renze “Martedì Salute” dedicate alla pre-venzione delle malattie e al miglioramentodella qualità della vita. La prevenzione del fumo nelle scuoleha visto il Comune di Vercelli impegnatonella sponsorizzazione del concorso scolasti-co “Non si fuma” promosso dall’associazio-ne “Perché no?”, mentre a Torino ilComune ha elargito nel 2003 un finanzia-mento per il progetto “Non fumo perché…”,che prevede il monitoraggio della diffusionedel fumo nelle scuole da partedell’Associazione ZED.Per quanto riguarda la promozione dialleanze per la lotta al tabagismo sisegnala l’impegno del Comune di Cuneonella creazione di una rete che coinvolgeenti pubblici, privati e terzo settore. Il progetto è denominato “Cuneo libera dalfumo” e comprende i seguenti partner: ASL15, Movimento Consumatori, CIPES(Confederazione Italiana per la Promozionedella Salute e l’Educazione Sanitaria), LILT,CSA (Centro Servizi Amministrativi eAssociazione Italiana Medici per l’Ambiente.L’alleanza mira a promuovere progetti di con-trasto al tabagismo che prevedano il coinvolgi-mento di più attori. Tra le iniziative svoltefino ad ora si segnale il progetto “Scuolalibera dal fumo”.In tema di alleanze si segnala la diffusionein Piemonte della Rete “Città sane”, che

16 La rivista Informa Giovani è un periodico bimestrale a cura del Comune di Torino contenente notizie di carattereinformativo sulle principali tematiche giovanili ed è distribuita gratuitamente su richiesta e presso i principali spazi diaggregazione giovanile. La tiratura raggiunge le 35.000 copie.

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I RISULTATI

prevede la diffusione di programmi di pre-venzione e promozione della salute e lo svi-luppo sostenibile nel setting città. Il progetto dell’Organizzazione Mondialedella Sanità mira a rafforzare l’impegnopolitico delle municipalità alla promozionedella salute a livello locale e attualmentecoinvolge 130 città italiane. Il progetto inPiemonte è promosso dal CIPES e vede lacollaborazione dell’ANCI (AssociazioneNazionale Comuni Italiani) e della RegionePiemonte. Le città piemontesi che al 2004hanno aderito alla rete sono Torino,Alessandria, Asti, Cuneo, Novara, Pinerolo,Valenza e Vercelli. Oltre al già citato proget-to di Cuneo non si segnalano attività di con-trasto al tabagismo derivate dall’adesionedelle città alla rete.Nell’ambito delle attività di cessazione, 2Comuni hanno finanziato servizi di disas-suefazione delle ASL (Torino nei confrontidell’ASL 4 e Alessandria nei confrontidell’ASL 20). In più della metà dei comuni(Torino, Cuneo, Alessandria, Novara eVercelli), la Lega Italiana per la Lotta con-tro i Tumori (LILT) riceve un sostegnodall’Amministrazione Locale. La LILT dif-fonde a sua volta sul territorio progetti nellescuole, corsi per smettere di fumare e mani-festazioni pubbliche di sensibilizzazione.Infine un settore che si sta sviluppando èquello della promozione della salute tra idipendenti delle amministrazioni comunaliattraverso le policies antifumo negliambienti di lavoro. 3 Comuni (Torino, Asti eVerbania) affermano di aver lavorato negliultimi 2 anni alla realizzazione e all’appli-cazione di divieti e di restrizioni del fumonei propri locali in ottemperanza alle ultimedisposizioni legislative. Tali attività consi-stono soprattutto nell’applicazione e nelmonitoraggio di un regolamento interno enella diffusione della segnaletica antifumonegli uffici comunali, mentre non si segna-lano attività realizzate in collaborazionecon i Centri Antifumo e gli altri servizi delleAziende Sanitarie che si occupano di disas-suefazione.

4.3.1.4 Iniziative delle ASL e delle ASOPolicies antifumo all’interno delleaziende sanitarieGli interventi comunitari delle AziendeSanitarie sul tabagismo hanno lo scopo disensibilizzare i dipendenti, i pazienti e lapopolazione del territorio di competenza alrispetto dei divieti e ad incentivare i percor-si di disassuefazione. Inoltre le strutturesanitarie ricoprono un ruolo di primo pianonel diffondere messaggi di contrasto al fumoin un’ottica di prevenzione dei comporta-menti a rischio per la salute. L’obiettivoprincipale che le policies antifumo si pro-pongono è quello di ridurre il numero deifumatori tra la popolazione e in particolareall’interno dell’azienda stessa. L’adeguamento alla normativa di divieto delfumo negli ambienti sanitari ha indottoalcune ASL e ASO a sviluppare progetti dipromozione della salute per accompagnarela diffusione dei divieti a interventi che nerinforzassero l’efficacia. Tali iniziativehanno avuto come setting privilegiato l’a-zienda e in alcuni casi il territorio circo-stante. Va precisato, come già premesso nel capito-lo “Materiali e metodi”, che i dati presenta-ti in questa sezione non hanno pretesa diesaustività in quanto non derivano dall’in-dagine compiuta presso le Aziende Sanitariepiemontesi, ma sono stati ricavati dal mate-riale allegato, quando presente, alle schedecompilate dai RePES e dai progetti presen-tati in occasione della “7° ConferenzaNazionale degli Ospedali per la Promozionedella Salute” (Torino, 21-22 novembre2003) e del seminario regionale“Promozione della Salute e ServizioSanitario Regionale” (Torino, 22 giugno2004). Il rispetto del divieto è stato accompagnatodall’allestimento di organi di vigilanza e inalcuni casi da una commissione deputataalla valutazione dell’intervento. Queste disposizioni in alcuni casi sono stateaccompagnate da indagini conoscitive sulcomportamento dei dipendenti e sulla preva-lenza dei fumatori tra il personale sanitario. Le indagini hanno avuto il duplice obiettivo

59

I RISULTATI

17 I progetti della rete HPH in Piemonte sono: Ospedale e Territorio, Ospedali liberi dal fumo, Umanizzazione dei ser-vizi sanitari, Abuso sui minori e violenza sulle donne, Nutrizione e Salute, Sicurezza in Ospedale.

18 Vedi nota 5

di raccogliere informazioni per impostaresuccessivamente il progetto e di sensibiliz-zare il personale sulla pericolosità del fumo. La diffusione dei divieti ha generato lanecessità di diffondere informazioni sullenuove disposizioni e sulla possibilità di acce-dere ai trattamenti per la disassuefazione.Le Aziende Sanitarie hanno quindi realizza-to campagne di sensibilizzazione contro ilfumo rivolte ai dipendenti, ai pazienti e aicittadini attraverso la distribuzione dimateriale informativo in forma di brochuredirettamente all’ingresso delle strutture omezzo posta ai dipendenti e alla farmacia,allestimento di mostre (Mostra percorso delfumo), articoli sul notiziario aziendale, rea-lizzazione e diffusione di poster.Alle campagne spesso si sono accompagnateattività volte a promuovere la motivazione asmettere quali la misurazione gratuita delmonossido di carbonio tramite spirometria,il consiglio a smettere da parte del persona-le sanitario appositamente formato (in alcu-ne ASL chiamato “facilitatore del cambia-mento”, in altre “promotore-facilitatore”) eil counselling da parte del medico di medici-na generale o del personale sanitario (vediparagrafi specifici) a cui può seguire unaccompagnamento del paziente ai servizi didisassuefazione presenti all’internodell’Azienda. La ricerca ha rilevato inoltre che le AziendeSanitarie hanno spesso realizzato gli inter-venti comunitari di lotta al tabagismo inoccasione della giornata del respiro del 31maggio (5 Aziende sulle 13 che hanno svol-to progetti) e sotto la propulsione dell’ade-sione delle stesse alla rete “Ospedali liberidal fumo” (6 aziende su 13).

Ospedali Liberi dal FumoIl progetto “Ospedali liberi dal fumo”,coordinato dall’ASL 19 di Asti, costituisceun propulsore per la diffusione di interven-ti di lotta al tabagismo sul territorio trami-te l’azione dei servizi sanitari.

In Piemonte il progetto HPH (HealthPromoting Hospitals) dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità - Ufficio Europeoopera da 7 anni ed è coordinato dal CIPESPiemonte (Confederazione Italiana per laPromozione della Salute e l’EducazioneSanitaria). Il quadro delle adesioni alla Rete HPH sipresenta attualmente fluido e mutevole,poiché il progetto non è ancora ben consoli-dato.Ogni azienda che intende aderire alla reteHPH può scegliere tra i 5 progetti sviluppa-ti in Piemonte17, uno dei quali è “Ospedaliliberi dal fumo”.

Il progetto in Piemonte prevede che leAziende Sanitarie realizzino i seguentiobiettivi:

1) indagine epidemiologica sul problemafumo, rivolta ad operatori sanitari e pazien-ti ricoverati;2) costruzione di una cartellonistica infor-mativa sui problemi relativi al fumo;3) introduzione nelle cartelle cliniche deltest di Fagerstrom;4) formazione degli operatori sanitari: iPromotori-Facilitatori18 e i conduttori digruppo per la disassuefazione dal fumo disigaretta; 5) attivazione dell’ambulatorio per la disas-suefazione dal fumo rivolto a operatori sani-tari e cittadini;6) monitoraggio dei risultati.

In Piemonte 15 Aziende Sanitarie hannofino ad ora aderito al progetto “Ospedaliliberi dal fumo”. A questo elenco si deveaggiungere l’Azienda della Valle d’Aosta inquanto questa regione ha da poco aderitoper via di convenzione alla rete piemontese.Nel 1997 le Aziende Sanitarie aderenti alprogetto erano 7.

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I RISULTATI

Azienda

ASL 5

ASL 7

ASL 8

ASL 9

ASL 10

ASL 13

Titolo del progetto(anno)

Orario…senza tabacco(2004)

(Tutti gli anni in occasione del 31 maggio)

Nomadi del respiro(2004)

Settimana per smettere di fumare(Dal 1996)

Attività legate all’adesione al progetto “Ospedali liberi dal fumo”(dal 2001)

ASL 10 senza fumo(2002)

(2003)

Obiettivi

Promuovere la motivazione asmettere

Far conoscere la normativa e leopportunità per la disassuefa-zione

Facilitare il percorso di avvici-namento ai servizi per la cessa-zione

Promuovere la motivazione a smettere

Far conoscere la normativa e leopportunità per la disassuefa-zione

Agevolare i percorsi di disassuefazione

Applicare la normativa sui divieti

Sensibilizzazione contro il fumo

Eliminare il fumo nei locali dell’azienda

Valutare l’applicazione delregolamento aziendale e delfunzionamento degli interven-ti di cessazione

Azioni

- Indagine conoscitiva- Individuazione e formazione dei funzionari incaricati del controllo- Realizzazione di trattamenti di disassuefazione

- Spirometrie gratuite ad accesso libe-ro nell’ambulatorio “medicina dellosport” per il controllo delle funzionerespiratoria- Poster esposti nello stand della“Promozione Salute Piemonte”Piemonte - 31 Maggio 2001- Sito web dell’ASL: presentazionespirometria a scopo divulgativo

- Indagine conoscitiva- Pubblicizzazione dei servizi per ladisassuefazione dell’azienda- Diffusione nei servizi la figura del“facilitatore del cambiamento”

- Pubblicizzazione tramite opuscoli,comunicati stampa, lettere ai MMG ealle farmacie in occasione della “gior-nata del respiro”. Realizzazione di uncorso per smettere di fumare.

- Indagine epidemiologica sul proble-ma fumo rivolta ad operatori epazienti- Realizzazione cartellonistica- Formazione di 45 facilitatori- Introduzione nelle cartelle clinichedel test di Fagestrom-Monitoraggio dei risultati

- Stand espositivo antifumo AMA TESTESSO Regione Piemonte presso ilmercato di Ivrea e adesione alla gior-nata del respiro.- Allestimento della “mostra percor-so del fumo”

- Corsi di formazione rivolti ai dipen-denti- Campagne di comunicazione checoinvolgono anche le scuole nella pre-parazione della cartellonistica- Disponibilità di un percorso di disas-suefazione per i dipendenti

- Indagine proposta dal gruppo dilavoro aziendale sugli interventi dicontrasto al fumo di tabacco sull’ap-plicazione dei divieti

Nella tabella sottostante sono riassunti i progetti realizzati dalle ASL e dalle ASO:

continua

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I RISULTATI

ASL 13

ASL 15

ASL 17

ASL 19

ASL 20

ASO S. Croce e CarleCuneo

ASO Molinette

ASO O.I.R.M. S. Anna

ASO CTO-CRF-MARIA ADELAI-DE

(2003)

Scuola libera dal fumo(dal 2002)

Primi interventi legati all’adesione al progetto “Ospedali liberi dal fumo”(2003)

(2003)

(2004)

(2003)

(2004)

(2003)

(2004)


Conoscere l’opinione degli ope-ratori sul problema del fumoall’interno della strutturasanitaria


Applicare la normativa suidivieti

Agevolare i percorsi di disas-suefazione

Creare alleanze contro il tabagismo

Agevolare i percorsi di disassuefazione


Agevolare i percorsi di disas-suefazione




- Ricerca “Fattibilità della valutazio-ne di efficacia di un intervento dismoking cessation nell’ASL 13 diNovara” con finanziamenti dellaRegione Piemonte

- A partire da un progetto di preven-zione nelle scuole, realizzazione diinterventi di sensibilizzazione rivoltia studenti, genitori, docenti e citta-dini.

- Indagine conoscitiva presso i dipen-denti ospedalieri e dei servizi di sup-porto 2002

- Interventi educativi rivolti agli ope-ratori sanitari- Materiale informativo ai pazienti- “Mostra percorso del fumo” rivoltaalla comunità

- Cartellonistica nel presidio di Tortona- Collaborazione con i NAS per attua-zione legge negli Esercizi Pubblici- Spirometrie gratuite e distribuzionedi materiale informativo in occasionedella “giornata del respiro”

- Istituito gruppo interaziendale conASL 15- Spirometrie gratuite in occasionedella “giornata del respiro”

- Raccomandazioni circa il rispettodel divieto di fumare- Spirometrie gratuite e distribuzionedi materiale informativo in occasionedella “giornata del respiro”

- Realizzazione di poster di sensibiliz-zazione- Attività di vigilanza- Rimozione posacenere- Pubblicazione di articoli dedicati altabagismo sul notiziario aziendale- Costituzione comitato “Ospedalesenza fumo”

- Piano di attività per il controllo del-l’applicazione dei divieti con verificheperiodiche

AzioniObiettiviTitolo del progetto(anno)

Azienda

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I RISULTATI

4.3.1.5 Iniziative delle Associazioni Sul totale delle associazioni contattate, 10(di cui 7 sono le sezioni provinciali dellaLILT) hanno dichiarato di effettuare inter-venti di contrasto al fumo di tabacco inambito comunitario. Due associazioni svol-gono attività di ricerca e sensibilizzazione.L’associazione Psicologiasalute.it, sezionedella SITAB19 per il Piemonte e la Valled’Aosta, è impegnata nella sensibilizzazionedella popolazione sulle problematiche legateal tabagismo attraverso la promozione dimanifestazioni, attività nelle scuole e laconduzione di conferenze. La “AssociazioneCuneese per lo Studio e la Ricerca Clinicacontro il Cancro al Polmone”, nota anchecome “Cuneo Lung Cancer Study Group”,affiliata all’Alliance for Lung CancerAdvocacy (ALCASE), è impegnata nellalotta al tumore del polmone e svolge attivi-tà di sensibilizzazione anche contro il fumo,attraverso la pubblicazione di articoli divul-gativi su testate locali e nazionali. Un altrosoggetto dell’associazionismo che risultaattivo nel comune di Cuneo è il MovimentoConsumatori che, in collaborazione conl’ASL 15, ha svolto nel 2003 una iniziativadi censimento dei luoghi che rispettano lenormative anti-fumo. Tale iniziativa havisto anche il coinvolgimento e la sensibiliz-zazione degli allievi di una classe di unascuola media del comune. La rilevazioneverrà ripetuta anche il prossimo anno. IlMovimento risulta attivo anche sul versan-te della ricerca e della documentazione.

Altre associazioni di consumatori (fra cuil’Adiconsum regionale, con sede adAlessandria e il Movimento Consumatori diBiella) non hanno svolto negli ultimi dueanni attività nell’ambito del contrasto alfumo di sigaretta, ma si dicono interessate acollaborazioni future.Nell’ambito delle attività di coordinamentoe di documentazione si segnala l’impegnodella sezione piemontese della ConfederazioneItaliana per la Promozione della Salute el’Educazione Sanitaria (CIPES), responsa-bile per il Piemonte del coordinamento dellaRete “Health Promoting Hospitals” e del-l’implementazione della Rete “Città Sane” .La Lega Italiana per la Lotta contro iTumori (LILT), con la sua ramificazione alivello provinciale, è infine un soggettoimportante per la lotta al tabagismo inquanto impegnato oltre che in attività diprevenzione nelle scuole e di cessazionepresso alcune ASL e Centri Antifumo,anche in attività di documentazione, ricercae sensibilizzazione. Ogni anno le sezioniprovinciali organizzano manifestazioni ecampagne di affissioni in occasione del 31maggio, giornata mondiale contro il fumo, esono impegnate nella distribuzione di mate-riali informativi provenienti dalla sede cen-trale di Roma. La campagna del 2004 è statadiretta in particolare alle donne, con la ven-dita di gadget e opuscoli informativi conte-nenti consigli che mirano ad accompagnareil fumatore nel percorso di cessazione.

19 Società Italiana di Tabaccologia (Società scientifica per lo studio del tabacco, del tabagismo e delle patologie fumo-correlate).

63

I RISULTATI

RIEPILOGO “Gli interventi comunitari”

- La Regione Piemonte ha promosso la campagna pubblicitaria “Ama te stesso” e ilconcorso “Smetti e vinci” nell'ambito delle iniziative di comunicazione per la disas-suefazione dal fumo. La Regione ha inoltre realizzato dal 2003 l'iniziativa “Ufficiregionali liberi dal fumo” il cui obiettivo è eliminare il fumo passivo e diminuire ilnumero di fumatori tra i dipendenti dell'Amministrazione.- 7 Comuni capoluoghi di provincia del Piemonte (su 8) e 6 Province (su 8) hanno svol-to attività per il controllo del tabagismo sul loro territorio tra il 2002 e il 2004 trami-te finanziamenti, patrocini, organizzazione di conferenze, creazione di reti, attività dicontrollo negli uffici pubblici.- 8 città aderiscono alla rete WHO “Città Sane” che prevede la diffusione di pro-grammi di prevenzione e promozione della salute a livello cittadino- 4 ASO (su 7) e 9 ASL (su 22) fra il 2003 e il 2004 hanno realizzato progetti di sensi-bilizzazione, restrizione e prevenzione del fumo negli ambienti sanitari e nel territo-rio di competenza.- 15 ASL aderiscono al progetto “Ospedali liberi dal fumo”, all'interno della reteWHO, HPH, che prevede la diffusione di interventi di lotta al tabagismo sul terri-torio tramite l'azione dei servizi sanitari- 4 associazioni sono impegnate in attività di sensibilizzazione, ricerca, coordinamen-to e documentazione.

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DISCUSSIONE

CAPITOLO 5

1 La recente rassegna Cochrane (Thomas, 2002) sull’efficacia di programmi scolastici mirati a prevenire il fumo tra igiovani afferma che: 1) non c’è forte evidenza di efficacia per interventi basati solamente sulla trasmissione di informa-zioni e conoscenze; 2) la maggior parte dei programmi di prevenzione sul tabacco in ambito scolastico è mirata a svi-luppare la capacità di resistere alla pressione sociale che spinge a fumare (modello dell’influenza sociale), ma non ci sonoevidenze concordi sull’efficacia di tali programmi; 3) supportare i programmi basati sul modello dell’influenza socialecon interventi di comunità o di potenziamento delle abilità sociali può aumentarne l’efficacia.

5.1. PREVENZIONE NELLE SCUOLE1

Dalla descrizione dei risultati relativi alleattività di prevenzione del fumo di sigaretteeffettuate in ambito scolastico emerge unquadro complessivo caratterizzato da alcuniaspetti, che sono illustrati di seguito.

Innanzitutto si nota la tendenza alla rea-lizzazione di interventi brevi e sola-mente informativi. I progetti più articola-ti, basati sulla partecipazione attiva deglistudenti e su più incontri inseriti nel pro-gramma scolastico e quindi potenzialmentepiù efficaci (Chollat-Traquet, 1996), risulta-no essere i meno durevoli. I dati esposti pre-cedentemente indicano infatti che gli inter-venti che prevedono lezioni frontali e/o dis-tribuzione di materiale informativo vengo-no spesso ripetuti di anno in anno nellamedesima scuola, mentre quei progetticaratterizzati da una maggiore complessitàe da un maggiore sforzo progettuale trovanoattuazione nel corso di un unico anno scola-stico, senza prevedere uno sviluppo neglianni successivi nella medesima classe. Vacomunque notato che, seppure gli interven-ti puramente informativi vengano ripetutidi anno in anno, ma applicati in classi diver-se, essi coinvolgono ciascuno studente unasola volta, senza alcuna lezione di richiamonell’anno successivo. La ragione di tale scel-ta operativa sta probabilmente anche nellacostante carenza di risorse umane ed econo-miche di cui si dispone per la progettazionedi interventi di promozione della salute edel benessere psicosociale. Organizzare

incontri informativi con gli studenti com-porta infatti costi notevolmente inferiori,sia in termini di tempo, sia in termini diimpiego di risorse umane e finanziarie.Inoltre un tale tipo di attività non necessitadella presenza di professionalità diverse, nédi incontri di preparazione con gli inse-gnanti, oltre ad essere in grado di raggiun-gere un maggior numero di studenti, senzaintralciare troppo la normale attività didat-tica.Risulterebbe così più semplice programma-re brevi cicli di lezioni ogni anno piuttostoche pianificare interventi pluriennali, inse-riti nel curriculum scolastico, che interessi-no non solo gli studenti, ma anche gli inse-gnanti e i genitori. Proprio la collaborazionetra insegnanti ed operatori socio-sanitaridovrebbe essere parte integrante di ogniintervento, al fine di evitare atteggiamentidi delega o di reciproca accusa. D’altronde ilmondo della scuola stessa riconosce lanecessità di rivolgersi ad esperti esterni perintegrare gli interventi di educazione allasalute e di migliorare le proprie conoscenzeattraverso corsi di aggiornamento, cometestimoniato da una recente indagine con-dotta su un campione di 80 dirigenti scola-stici e 443 docenti di scuola media inferioree superiore (La Torre, 2003). Ancora, vatenuto conto delle esigenze e dei bisogni diciascuna scuola, che possono far convogliarele risorse di cui dispone l’istituto verso altritipi di attività, e delle priorità a cui gli entipromotori devono far fronte, che possonoassorbire la maggior parte delle risorse in

teoria destinate all’educazione sanitaria.Infine, la tendenza ad attuare interventiinformativi ed estemporanei da parte deicosiddetti “esperti esterni” denota comeprevalga ancora, anche tra gli operatori delsettore, la convinzione che sia la mancanzadi informazioni sugli effetti nocivi del fumoa spingere i giovani a fumare, nonostantela ricerca scientifica abbia rilevato la mol-teplicità di fattori psicosociali che possonoincrementare o attenuare il coinvolgimen-to nel fumo di sigarette (Jessor, 1977;Jessor, 1991). Una prevenzione basata esclusivamentesulla trasmissione di conoscenze risulta perlo più inefficace, poiché le azioni messe inatto dagli individui non derivano da valuta-zioni puramente cognitive, ma sono stretta-mente connesse anche a fattori emotivi,relazionali, affettivi e sociali.

Un secondo aspetto, emerso soprattuttonella fase di reperimento dei dati relativi aiprogetti di prevenzione del fumo di sigaret-te rivolti agli adolescenti, è l’assenza di uncoordinamento centrale e di un’ade-guata rete di informazione/documen-tazione. Manca infatti un organo di raccor-do a livello di dirigenza scolastica deputatoalla raccolta sistematica e alla valutazionedelle numerose attività di promozione dellasalute che si svolgono in ambito scolastico.Sembra che tale lavoro di monitoraggiodelle attività di promozione della salute ascuola sia affidato più alla buona volontà dialcuni docenti referenti per la salute e dialcuni responsabili dei vari CSA provinciali,che ad un protocollo di lavoro istituzionaliz-zato. Anche presso alcune ASL piemontesi,dove di recente è stata istituita la figura delRePES è però emersa la difficoltà a docu-mentare i progetti svolti negli anni prece-denti e da poco conclusi. Ancora una volta,la spiegazione di tale difficoltà potrebberisiedere nell’aggiuntivo onere di lavoro cuisono soggetti i referenti per la salute sia alivello scolastico che a livello di ASL, chespesso non lascia spazio ad una documenta-zione precisa e puntuale dell’attività svoltao in corso. Inoltre ciò potrebbe essere dovu-

to alla scarsa collaborazione tra scuola eaziende sanitarie, in virtù del fatto di consi-derare erroneamente l’educazione alla salu-te come una materia a sé stante, slegata daiprogrammi curriculari e dall’organizzazio-ne scolastica. Essere costretti a documentare in modosistematico la fase di progettazione e di rea-lizzazione di ogni intervento di prevenzionee promozione della salute costituisce sicura-mente un onere, ma permette agli operatoriscolastici e socio-sanitari di essere maggior-mente consapevoli della propria azione edelle sue ricadute e di garantire la continui-tà degli interventi e la loro riproducibilità. Aquesto proposito, la creazione di un archivioa livello regionale, contenente le schede dipresentazione di progetti specifici di pre-venzione del fumo di sigarette provenientida organizzazioni sia pubbliche (ASL, entilocali, scuole, ecc.) che private (associazioni,ecc.) potrebbe rappresentare un utile stru-mento di raccolta e valorizzazione delle pro-gettualità esistenti in Piemonte in taleambito. Il già esistente portale “www.salu-tiamoci.it”, promosso da Regione Piemontee Direzione Regionale del MIUR e finalizza-to al sostegno di progetti di promozionedella salute nella scuola (ad esempio, docu-mentazione, formazione degli insegnanti,sussidi multimediali per la didattica, ecc.),potrebbe costituire un punto di partenzanel quale implementare una sezione intera-mente dedicata al fumo di sigarette.

Un ulteriore elemento critico rilevato è lacarenza di valutazione degli interven-ti realizzati nel settore della prevenzionedel tabagismo. Se da un lato emerge infatti lo sforzo com-piuto da chi progetta per abbandonare unamodalità di lavoro basata sul buon senso e il“fai da te”, tuttavia risulta evidente la pre-senza di diverse interpretazioni e definizio-ni del termine valutazione (e dunque didiverse procedure e di diversi indicatori uti-lizzati), ad indicare l'assenza di un linguag-gio condiviso ed una relativamente deboleattenzione alla verifica dell'impatto delleiniziative intraprese.

66

DISCUSSIONE

67

Complessivamente “poiché appare fonda-mentale che la valutazione entri a pienotitolo nei programmi, anche in termini diverifica costi-benefici2 , è necessario investi-re su di una specifica formazione degli ope-ratori del settore. Accanto all’acquisizionedi tecniche e competenze professionali, ènecessario stimolare un cambiamento cul-turale che permetta di vedere nel processodi valutazione una risorsa e non una meramodalità di controllo o di esercizio accade-mico” (Orlandini, 2002).Anche l’adozione di pratiche preventivebasate sull’evidenza scientifica appare pocodiffusa tra coloro che si occupano di preven-zione del tabagismo. Ciò è in parte dovutosia al fatto che la letteratura presente intema di prevenzione basata sull’evidenzae/o sull’efficacia è prevalentemente stranie-ra ed inglese sia alla mancanza di linee-guida comuni ed applicabili al contesto ita-liano. La disponibilità di prove di efficaciarelative agli interventi di prevenzione delfumo in ambito scolastico è infatti ad oggiscarsa (Thomas, 2002), anche se esistonoraccomandazioni e indicazioni di buona pra-tica in materia (CDC, 1994; NIDA, 2003).

Inoltre si registra la mancanza di occasio-ni di confronto tra coloro che lavoranonel campo dell’educazione alla salute edella promozione della salute non solo a livel-lo nazionale, ma anche a livello internaziona-le, relativamente ad iniziative e programmirivolte ai giovani. Ad esempio, in Piemonte, sinota, ad eccezione di una sola AziendaSanitaria, la non adesione al network europeo“Health Promoting Schools” (H.P.S.), inizia-tiva promossa dall’OMS e dalla CommissioneEuropea, con l’obiettivo di aiutare tutte lescuole a diventare scuole sane. Una scuolasana si pone l’obiettivo di favorire la salutefisica, psichica e sociale degli studenti, delpersonale docente e non docente, dei genitorie coopera con la comunità locale affinchéanch’essa diventi un luogo sano di vita.

Tale programma prevede che la scuola siimpegni ad inserire attività di educazione epromozione della salute nel curriculum scola-stico, a incoraggiare stili di vita sani e a farescelte di salute per gli alunni e il personaledella scuola, a migliorare l’ambiente fisicodella scuola, a coinvolgere e collaborare con iservizi specialistici presenti nella comunità econ i politici locali al fine di migliorare la salu-te e l’istruzione (Burgher, 1999). A ciò vaaggiunto la non partecipazione, da parte dellescuole medie inferiori e superiori, al concorso“Smoke Free Class Competition”, progettoper la prevenzione del fumo di tabacco nellescuole, finanziato dalla Commissione Europeanell’ambito del Programma “L’Europa controil cancro” in collaborazione con la ReteEuropea dei Giovani contro il Tabacco (ENY-PAT). Benché le valutazioni svolte indicanoche questo concorso contribuisce a ritardarel’iniziazione al fumo tra i giovani (Wiborg,2002), solamente una Azienda Sanitaria pie-montese ha coinvolto alcune classi in due pas-sate edizioni di tale progetto. La pressochétotale assenza, sul territorio piemontese, discuole promotrici di salute e/o aderenti al pro-getto “Smoke Free Class Competition” illu-stra quindi non solo la difficoltà di reperireinformazioni e materiale aggiornato utile allavoro quotidiano degli operatori, ma anche lamancanza di occasioni di confronto con realtàeuropee e internazionali. A questo propositorisulta quindi importante il lavoro di raccoltadi materiale scientifico e la sua diffusione aglioperatori piemontesi da parte del Centro diDocumentazione Regionale (DoRS). Inoltre,poiché si ritiene importante l’inserimentodella promozione della salute nell’attivitàdidattica e la collaborazione scuola-territorio,così come è indicato dalla rete europea dellescuole che promuovono salute, il già citatoportale “www.salutiamoci.it” potrebbe per-mettere lo sviluppo e l’estensione dellarete H.P.S. a livello regionale, la costruzio-ne di una rete istituzionale tra scuola edenti territoriali, la promozione di progetti

DISCUSSIONE

2 Ad esempio, negli Stati Uniti si calcola che per ogni dollaro speso per la prevenzione dell’uso di sostanze (tabacco, alcol,marijuana, ecc.), le comunità risparmiano da 4 a 5 dollari in costi di trattamento (NIDA, 2003). La stessa revisioneCochrane (Thomas, 2002) sottolinea la necessità di determinare se i costi sostenuti per un programma di prevenzionein ambito scolastico sono giustificati alla luce delle prove di efficacia esistenti.

con la rete europea H.P.S., oltre che lo scam-bio di esperienze tra le scuole aderenti allarete al fine di migliorare i progetti di pre-venzione.

Si è anche riscontrata l’assenza di pro-getti di prevenzione in contesti extra-scolastici. Come ben evidenziato nel capi-tolo precedente, in Piemonte la prevenzionedel fumo di sigarette rivolta ai giovani sem-bra essere realizzata solamente all’internodell’ambiente scolastico. A questo proposi-to, va sottolineato come la scuola costituiscail luogo ideale per l’attuazione di program-mi di prevenzione, in quanto permette diraggiungere facilmente un numero consi-stente di giovani in una fascia di età consi-derata a rischio per lo sviluppo di abitudinidannose, di realizzare interventi articolaticon il gruppo classe e di condurre attivitàanche con i genitori e gli insegnanti(Stroebe, 1997). Pochissimi sono, sia in Italia che in Europa,gli interventi rivolti a soggetti fuori dal cir-cuito scolastico, nonostante siano più coin-volti in stili di vita a rischio (Hingson,Strunin, 1992). Costoro, infatti, non solohanno minori opportunità di apprendere esviluppare abilità socio-cognitive utili adaffrontare i problemi della vita quotidiana edi essere inseriti in programmi di preven-zione, ma, se hanno un lavoro, hanno ancheuna disponibilità economica che gli consen-te una maggiore possibilità di acquisto dellesigarette. I dati provenienti dall’Annuario StatisticoRegionale (www.2003.piemonteincifre.it)indicano che il tasso di partecipazione nel-l’istruzione secondaria superiore è, perl’anno scolastico 2000-2001, pari a 86,4%,poco superiore alla media nazionale(86,2%). La percentuale di abbandoni al primo annodelle scuole secondarie superiori sugliiscritti al primo anno del totale delle scuo-le secondarie superiori corrisponde invece,per l’anno scolastico 2000-2001, a 13,6:tale dato si colloca al di sopra della medianazionale (11,3%). Poiché la proporzione dipopolazione giovanile piemontese non

iscritta alla scuola secondaria superiore odrop-out è particolarmente elevata, inun’ottica di promozione della salute dellapopolazione in generale sarebbe necessarioprogrammare interventi di prevenzionerivolti ai giovani non studenti, pur con tuttele difficoltà di contatto e di coinvolgimentoche ciò comporta, in quanto questo gruppodi soggetti risulta non facilmente raggiungi-bile, non essendo inserito in un contestocomune e circoscritto quale è la scuola.

In generale, si evidenzia uno squilibrio trail numero di studenti coinvolti in pro-getti di prevenzione del tabagismo edil totale della popolazione studente-sca. Secondo quanto rilevato, nel periodo ditempo compreso tra il 2000 e il 2004 sonostati coinvolti almeno una volta 95.324 stu-denti di scuola elementare, media inferioree superiore in interventi di prevenzione delfumo di sigarette. Tale dato risulta notevolmente ridimen-sionato se confrontato con il numero distudenti iscritti ogni anno in Piemontenelle scuole elementari, medie inferiori esuperiori, che, ad esempio, per l’anno sco-lastico 2002-2003 corrisponde a 439.561(www.regione.piemonte.it/istruz/index).

A fronte di un’ampia diffusione del fumo disigarette tra i giovani, sembra esserci unosquilibrio tra il numero di progetti messi incampo ed il numero di soggetti partecipanti,che spesso si riduce ad una sola classe perprogetto. Ciò può esser dovuto sia alla diffi-coltà di realizzare progetti ampi ed articola-ti, come precedentemente descritto, e nonsignifica il non inserimento in programmi diprevenzione della maggioranza della popo-lazione studentesca, in quanto può parteci-pare a progetti di educazione alla salute dialtro tipo (ad esempio, prevenzione dellatossicodipendenza, educazione alimentare,ecc.). A tal proposito si ricorda che l’inda-gine effettuata non aveva alcuna pretesa diesaustività, pertanto, il quadro delineato èprobabilmente incompleto e mancante dialcune iniziative di prevenzione in ambitoscolastico.

68

DISCUSSIONE

Ancora, si ritiene utile, dal momento chepochi progetti rilevati comprendonospecifiche attività destinate ai genito-ri, sottolineare l’importanza di coinvolgerenon solo la scuola, ma anche la famiglia. Le linee-guida per programmi di prevenzio-ne del fumo di sigarette in ambito scolasticoredatte dai CDC (Centers for DiseaseControl and Prevention, 1994) contengonoinfatti l’indicazione di inserire i genitoriall’interno degli interventi: ciò aumenta laprobabilità che il fumo diventi oggetto didiscussione all’interno della famiglia e chegli adulti fumatori inizino a considerare lapossibilità di smettere di fumare (Perry,1990). A sua volta il National Institute onDrug Abuse (NIDA, 2003) raccomanda difornire ai genitori informazioni sulle variesostanze (alcol, tabacco, marijuana, ecc.),sui loro effetti negativi e sulla condotta datenere relativamente al consumo, al fineanche di stimolare un confronto all’internodella famiglia sull’uso di sostanze legali edillegali. A tal proposito, la ricerca condottada Bonino e Ciairano (1998) illustra come igenitori svolgano un’azione preventiva indi-retta proprio fornendo apertura al dialogo,sostegno e supervisione, ossia regole e con-trollo sul loro rispetto.Inoltre, sempre le medesime ricerche,hanno messo in luce che i genitori possonoassolvere un ruolo di protezione o, al con-trario, di rischio nei confronti dei loro figli aseconda del loro modello comportamentale edell’atteggiamento nei confronti del fumo:gli adolescenti fumatori hanno infatti piùfrequentemente genitori entrambi fumato-ri, i quali, a loro volta, disapprovano esplici-tamente in maniera minore il fumo in ado-lescenza. Va anche detto che l’avere uno odentrambi i genitori fumatori costituisce unulteriore fattore di rischio per la salute deifigli, in quanto alcuni studi hanno rilevatol’associazione tra asma bronchiale e ridottafunzionalità respiratoria nei bambini efumo dei genitori (IARC, 2004). Inoltre, l’in-dagine “Aspetti della vita quotidiana - Anno1999” (ISTAT, 2000) ha rilevato che unfumatore passivo su quattro (27,6%) hameno di 14 anni. I dati mostrano infatti che

per i bambini piccoli la situazione è peggio-re di quella dei fumatori passivi di 15 anni epiù, tra i quali è più frequente (78,2%) avereun solo fumatore in famiglia e meno avernedue o più (21,8%). Nonostante la letteratu-ra scientifica abbia quindi ampiamentedocumentato i danni provocati dall’esposi-zione al fumo passivo e l’AgenziaInternazionale per la Ricerca sul Cancro(IARC, 1986) abbia dichiarato che “il fumopassivo fa aumentare il rischio di cancro”,risultano assai scarsi gli interventi di ridu-zione del fumo passivo in ambito famigliaree scolastico, come ben evidenziato anche dairisultati precedentemente presentati, in cuicompare solo un caso di attività di informa-zione sui danni ai bambini esposti rivolto aigenitori fumatori. Ciò conferma l’esigenzadi favorire la disassuefazione dal fumo ditabacco non solo nei genitori, ma anchenegli insegnanti e negli altri adulti di riferi-mento, che, ponendosi come modelli di com-portamento e di atteggiamenti, possonoincidere sulla scelta dell’adolescente di coin-volgersi o meno nel fumo di sigarette.Finché la popolazione adulta sarà larga-mente implicata nel fumo, finché vi sarà unatteggiamento tollerante e una diffusaaccettazione verso tale comportamento daparte degli adulti significativi e finché saràfacile reperire le sigarette anche da partedegli adolescenti, risulterà assai difficilerealizzare con loro interventi efficaci di pre-venzione e cessazione del fumo di sigarette.

Infine, un ulteriore elemento è la maggiordiffusione dei progetti di prevenzionetra gli studenti delle scuole secondariesuperiori. Le scuole superiori risultanoessere coinvolte in numero maggiore in pro-getti di prevenzione del tabagismo, seguitedalle scuole medie inferiori e per ultimedalle scuole elementari. La ragione chespinge a concentrare il maggior numero diprogetti nelle classi medie inferiori e supe-riori è che proprio la fascia di età fra gli 11e i 18 anni è quella considerata più a rischionon solo per il consumo di tabacco, maanche di altre sostanze psicoattive(E.M.C.D.D.A., 2003).

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DISCUSSIONE

In particolare, sembra che l’avvicinamentoalla sigaretta avvenga prima della fine dellascuola media inferiore, mentre la stabilizza-zione dell’abitudine al fumo corrisponda albiennio della scuola media superiore. È quindi più frequente che siano gli istitutidi istruzione superiore a richiedere inter-venti di contrasto al tabagismo, poiché ilproblema del fumo è avvertito come partico-larmente grave e diffuso tra gli studenti. Il passaggio tra cicli di scuola (dalla scuolamedia inferiore a quella superiore o dalbiennio al triennio della scuola media supe-riore) rappresenta, nel nostro paese, unmomento di maggiore rischio, in quanto taletransizione è vissuta e percepita dagli ado-lescenti come un indicatore del loro diven-tare grandi (Bonino, 2003). Non è un casoinfatti che proprio in questa fase della vita,gli adolescenti adottino più frequentementee per la prima volta comportamenti social-mente accettati e ritenuti normali tra gliadulti, quali il fumo di sigarette, il consumodi alcolici e i rapporti sessuali. Fare ciò chegli adulti fanno permette all’adolescente, inmancanza di altre forme meno esteriori esuperficiali di vivere l’adultità, di segnalarein modo visibile e non particolarmenterischioso sul piano sociale il proprio essereadulto. A ciò vanno aggiunte le potenti spin-te sociali, attuate attraverso la pubblicità el’offerta di beni di consumo, che sollecitanocontinuamente gli adolescenti, fin dai primianni della pubertà, ad anticipare comporta-menti ed atteggiamenti adulti. Si ricordanoa tal proposito le campagne pubblicitariemirate a catturare una sempre maggiorequantità di giovanissimi da parte delle indu-strie del tabacco, sia negli Stati Uniti che inEuropa. Il fumo di sigarette, così come altricomportamenti a rischio, rappresenta quin-di per l’adolescente un modo per far frontead alcuni bisogni tipici del periodo adole-scenziale, quali il sentirsi grandi e la speri-mentazione di sé e delle proprie capacità(Silbereisen, 1994; Lloyd, 1998). Ne derivache la prevenzione di uno specifico compor-tamento a rischio va affrontata nel momen-to in cui tali bisogni incominciano a porsiall’attenzione dell’adolescente. Ad esempio,

alcuni studi relativi all’uso di tabacco hannodimostrato che non esiste alcuna relazionetra l’atteggiamento contrario al fumo disigarette alla fine della scuola elementare eil coinvolgimento in tale comportamento inadolescenza (Engels, 1998). D’altronde, pro-prio per il fatto che il fumo di sigarettecostituisce una risposta, seppur pericolosanel breve e nel lungo termine per la salutefisica, ai compiti di sviluppo che l’adolescen-te deve affrontare, la prevenzione di talecomportamento va fatta quando le abitudi-ni, gli atteggiamenti e i comportamentistanno cambiando e gli individui diventanosensibili nei loro confronti (Spruijt-Metz,1999). Concentrare la maggior parte degli inter-venti nella scuola superiore presenta quin-di il vantaggio di raggiungere la maggiorparte degli adolescenti già coinvolti nelfumo di sigarette o che comunque hanno giàsperimentato il fumo di sigarette. Va peròtenuto in considerazione la tendenza all’ab-bassamento dell’età di inizio (Currie, 2004)e la correlazione tra fumo di sigarette e altricomportamenti problematici (Bonino, 2003)che fanno sì che i maggiori rischi siano corsidai giovanissimi che iniziano a fumarequando sono ancora nella scuola elementareo nella scuola media. Pertanto esistono delle precise indicazioniper l’attuazione di interventi preventivi inambito scolastico che raccomandano di col-locare la prevenzione del tabagismo tra lafine della scuola elementare e l’inizio dellascuola media inferiore (Chollat-Traquet,1996; CDC, 1994). Ciò significa l’esigenza diattuare i primi interventi già nella scuolamedia inferiore (11-13 anni), consideratauna fase critica per l’accostamento e la spe-rimentazione del fumo di sigarette, per evi-tare l’iniziazione, per poi riprenderli in unafase successiva (14-16 anni) onde evitare ilconsolidamento dell’abitudine al fumo disigarette.

Per quanto riguarda i punti di forza emersidai risultati della ricerca, è stata notata lapreponderanza delle ASL tra i sogget-ti promotori. I dati raccolti dimostrano la

70

DISCUSSIONE

71

frequente presenza delle ASL sia come entepromotore dell’intervento sia come entepartner in progetti promossi da altri sogget-ti (ad esempio, associazioni del privatosociale). Le ASL, in effetti, sono gli organideputati in primis all’educazione alla salu-te, poiché, più di altri soggetti anch’essiimpegnati nel campo della prevenzione, dis-pongono di risorse utili e necessarie allaorganizzazione ed elaborazione di un pro-getto. Inoltre la presenza all’internodell’ASL di diverse professionalità, ciascunacaratterizzata da conoscenze e competenzespecifiche, facilita la creazione di un gruppodi lavoro multidisciplinare dedicato all’edu-cazione alla salute, che permette di realiz-zare interventi che affrontano il tema dellaprevenzione da diversi punti di vista, garan-tendo un approccio integrale alla problema-tica in considerazione. Risulta quindi chiarocome le ASL vengano identificate, da partedi soggetti terzi, quali ad esempio le istitu-zioni scolastiche e l’associazionismo, come isoggetti appropriati a cui esplicitare unadomanda diretta di intervento di prevenzio-ne primaria e/o di collaborazione e/o di for-mazione. Ciò significa che alle ASL vienericonosciuta e valorizzata la capacità di pro-muovere azioni concrete per la prevenzionee la promozione della salute. D’altronde leASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti-tuzioni ad avere attribuiti per legge compitidi educazione alla salute.

Un altro elemento interessante è la pre-senza di diverse metodologie di inter-vento. Numerosi interventi rilevati preve-dono un’attività diretta degli operatori edegli insegnanti nei gruppi classe con unametodologia di lavoro attiva che stimola lapartecipazione e la riflessione su di sè deglistudenti attraverso laboratori, giochi diruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate.Tra i metodi di intervento in educazionealla salute rientra anche la peer education,che però sembra scarsamente utilizzatadagli operatori piemontesi: va precisato chegli studi di valutazione sono ancora pochi enon è chiaro quale sia il processo responsa-bile degli effetti positivi sia negli educatori

che nei destinatari e se tali effetti osservatipermangono anche dopo l’intervento(Hendry, 1995). Una metodologia di lavorocon gli adolescenti di tipo interattivo risultacomunque essere utile allo sviluppo di capa-cità critiche e decisionali individuali, dellacapacità di riconoscere la pressione socialeche spinge a fumare, della capacità di resi-stere alla pressione dei pari e della capacitàdi individuare e mettere in atto comporta-menti alternativi al fumo di tabacco, maugualmente finalizzati al raggiungimentodegli obiettivi di crescita significativi.Proprio gli adolescenti che possiedono talicapacità risultano essere meno implicati incomportamenti a rischio (Bonino, 2003). Adesempio, gli studenti che hanno acquisitocompetenze socio-relazionali, di decisionmaking e di problem solving hanno unamaggiore conoscenza dei problemi connessial fumo, una maggiore capacità di indivi-duare le conseguenze positive della decisio-ne di non fumare e di affrontare situazionipotenzialmente a rischio di consumo ditabacco (Schinke, 1983).Sembrerebbe quindi auspicabile progettareinterventi volti al potenziamento di compe-tenze e abilità socio-cognitive, definitedall’OMS life skills, indispensabili peraffrontare i problemi della vita quotidiana,tanto più che tali programmi si sono dimo-strati efficaci nel ridurre l’iniziazione alfumo di sigarette (CDC, 1994). I risultati diprogrammi di prevenzione basati sul poten-ziamento delle life skills (Life SkillsTraining) evidenziano infatti effetti positivi alungo termine, ossia fino al termine dellascuola superiore, sul consumo di tabacco,alcol e marijuana, così come sull’uso di talisostanze associate a sostanze illegali(Botvin, 2004). L’ultima rassegna Cochrane(Thomas, 2002) sottolinea però come nonesista un modo semplice per prevenire ilfumo di sigarette tra i giovani: sembranoprodurre un successo maggiore i progettiche mirano a sviluppare la capacità di resi-stere alla pressione dei pari, mentre non èstata ancora dimostrata l’efficacia di inter-venti multidimensionali e di interventi cheprevedono lo sviluppo della capacità di resi-

DISCUSSIONE

stere alla pressione dei pari associato alpotenziamento delle life skills. Va comun-que notato che non c’è accordo sui principidi base e sugli interventi realmente effica-ci, anche se la letteratura scientifica evi-

denzia la maggiore efficacia di interventiche vanno oltre la semplice trasmissione diconoscenze ed informazioni (Jøsendal,1998; Rundall, 1988).

72

5.2 DISASSUEFAZIONE

Per quanto concerne le attività di disassue-fazione dal fumo, l’indagine ha posto in evi-denza un notevole aumento dell’ “offerta” apartire dalla fine degli anni Novanta, sia daparte del settore pubblico (ASL e CentriAntifumo) che di quello privato.

Parallelamente a questo incremento di ser-vizi è stato rilevato un aumento dellarichiesta di intervento da parte dei citta-dini: i dati forniti dai Centri Antifumo pub-blici evidenziano, ad esempio, un volume di

richiesta di prestazione nel 2003 quasi dop-pio rispetto al 2001.Tutto ciò, probabilmente, come conseguen-za di un aumento della consapevolezza delproblema fumo e della necessità di affron-tarlo con interventi strutturati che hadeterminato, da un lato, un incrementodella richiesta di accesso ai servizi offertidal Servizio Sanitario Nazionale e, dall’al-tro lato, un maggior coinvolgimento del-l’amministrazione pubblica, di operatorisanitari e di privati nell’offerta e nel soste-gno di servizi per la disassuefazione dalfumo.

RIEPILOGO “Prevenzione nelle scuole”.

- Si nota la tendenza alla realizzazione di interventi brevi e solamente informativi.- Emerge l’assenza di un coordinamento centrale e di un’adeguata rete di informa-zione/documentazione.- Si rileva la carenza di valutazione degli interventi realizzati nel settore della pre-venzione del tabagismo in ambito scolastico.- Si registra la non adesione al network europeo “Health Promoting Schools” e la nonpartecipazione al concorso europeo “Smoke Free Class Competition”.- Si riscontra l’assenza di progetti di prevenzione in contesti extra-scolastici.- Si evidenzia uno squilibrio tra il numero di studenti coinvolti in progetti di preven-zione del tabagismo ed il totale della popolazione studentesca piemontese.- Si ritiene utile, dal momento che pochi progetti rilevati comprendono specifiche atti-vità destinate ai genitori, sottolineare l’importanza di coinvolgere non solo la scuola,ma anche la famiglia.- Si nota una maggior diffusione dei progetti di prevenzione tra gli studenti dellescuole secondarie superiori.- Le ASL risultano tra i principali soggetti promotori di interventi di prevenzione delfumo di sigarette rivolti alla popolazione giovanile.- Si registra la presenza di diverse metodologie di intervento.

DISCUSSIONE

73

Alcuni indizi di questa nuova attenzione enuovo investimento in questo settore paio-no essere: 1) l’apertura di nuovi Centri Antifumo pub-blici e privati; 2) l’offerta di diverse tipologie di intervento;3) l’impegno della Regione Piemonte, a par-tire dalla fine del 2000, nella campagna dicomunicazione sociale “Ama te stesso” chetratta anche la problematica del tabagismo;4) l’adesione, a partire dal 1998, di unnumero sempre maggiore di AziendeSanitarie e presidi ospedalieri piemontesi alprogetto “Ospedali senza fumo”. La nomina in ciascuna ASL piemontese diun referente (RePES) per il coordinamentodelle attività di promozione della salute (frale quali anche quelle di prevenzione e disas-suefazione dal fumo), avvenuta nel 2003,ha favorito inoltre il collegamento e lo svi-luppo all’interno delle stesse ASL di inizia-tive e settori diversi impegnati nella lotta altabagismo.

L’indagine ha tuttavia posto in evidenzaalcune criticità relative all’accessibilità aiservizi sanitari impegnati nella lotta altabagismo, aspetto fondamentale per il suc-cesso delle loro attività.

Un limite importante in questo senso èrisultata senza dubbio la disomogeneitàdella distribuzione dei servizi sul territorio:se infatti, da un lato, la provincia diVerbania è del tutto sprovvista di servizi perla cessazione (non esiste un CentroAntifumo, non sono stati attivati corsi persmettere di fumare, né è stato realizzato unservizio di counselling), dall’altro lato l’ASLdi Asti ha un Centro Antifumo che in 3 anniha trattato lo 0,6% della popolazione fuma-trice della provincia (il dato più elevatoriscontrato in Piemonte), ha attivato corsiper smettere di fumare sia nel 2002 che nel2003 e offre costantemente un servizio dicounselling attraverso il personale sanitario.

Anche la collocazione dei Centri Antifumopubblici attivi nell’ambito delle strutturesanitarie può essere tra le cause della scar-

sa accessibilità: essi si trovano infatti preva-lentemente all’interno dei servizi di pneu-mologia (7 su 16) e delle dipendenze (4 su16), probabilmente per ragioni legate allepatologie fumo-correlate, nel primo caso, eper problemi inerenti la dipendenza nelsecondo. L’indagine, e in particolare leinterviste con gli operatori del settore,hanno permesso però di rilevare, come con-seguenza di queste localizzazioni, la difficol-tà dei servizi a raggiungere quella porzionedi fumatori che non abbia, per ragioni disalute, contatti con le strutture sanitarie oche, per pregiudizio e ragioni culturali, nonritenga di ricorrere ad un servizio per le tos-sicodipendenze per risolvere il problemadella dipendenza tabagica.

I risultati hanno anche evidenziato come,sovente, la difficoltà di accesso ai servizirisieda negli orari e nelle modalità con cuiessi possono essere raggiunti: il 30% deiCentri ha, ad esempio, un solo giorno diapertura settimanale e nessuno prevedeorari che favoriscano l’accesso alle fasce dipopolazione che lavorano. L’importanza difacilitare l’accesso sembra confermata dalfatto che i Centri cui è possibile accederecon modalità di contatto sia diretta che tele-fonica (11 su 16), sono anche quelli che rice-vono un numero di richieste di interventosuperiore rispetto agli altri.Tali criticità sono ben esplicitate dalle cifrerelative ai fumatori che hanno usufruito deiservizi di cessazione pubblici (ASL e CentriAntifumo) presenti sul territorio piemonte-se nel corso del 2003. Pur tenendo contoche si dispone soltanto delle informazionisul numero di soggetti che si sono rivolti aiCentri Antifumo pubblici o che hannoseguito un corso per smettere di fumareorganizzato dalle ASL, e non di quelle suipazienti che potrebbero aver ricevuto unintervento di counselling attraverso MMG opersonale sanitario (i dati in questi settorisono incompleti), il 2003 risulta essere, fraquelli presi in considerazione dall’indagine,l’anno in cui il maggior numero di fumatori(1601) si è rivolto ai centri pubblici per cer-care di smettere di fumare.

DISCUSSIONE

74

Tale cifra rappresenta però soltanto il 2‰dei fumatori piemontesi (ISTAT, 2002) e,anche ipotizzando un’efficacia del 10% degliinterventi di cessazione cui tali pazienti sisono sottoposti, risulterebbe che solamente2 fumatori su 10.000 avrebbero smesso difumare nel corso del 2003.Inoltre, ad un aumento del numero, nonsempre è corrisposta, da parte dei servizipubblici e in particolare dei CentriAntifumo, una capacità di risposta adegua-ta: nel triennio 2001-2003 circa il 30% deifumatori che ha fatto richiesta di tratta-mento non ha infatti ricevuto un interventonelle realtà censite.Una ragione di questa difficoltà a risponde-re a tutte le richieste di intervento proba-bilmente è da imputare ad una carenza dirisorse disponibili per il sostegno e l’imple-mentazione di servizi di disassuefazione.La ricerca ha posto anche in evidenza come,non sempre, tutte le professionalità (medicidi medicina generale e personale sanitarioin genere) che avrebbero sia i titoli che icanali privilegiati per individuare i pazienticon i quali affrontare il problema delladipendenza tabagica, siano state coinvolte,o lo siano state in maniera omogenea ecostante nel tempo, ad esempio meno di unterzo delle ASL ha offerto il counsellingattraverso medici di medicina generale epersonale sanitario. Questo si verifica non-ostante il WHO (WHO, 2003) indichi talecoinvolgimento come strategico per amplia-re gli interventi di cessazione sulla popola-zione, la Regione Piemonte abbia investitosulla formazione dei medici al counsellingbreve per la prevenzione degli stili di vitadannosi alla salute e la FIMMG abbia recen-temente attivato corsi di sensibilizzazioneal trattamento del paziente tabagista.Sembrerebbe pertanto che tali interventinon siano ancora stati tradotti in progettiattivi sul territorio, anche se occorre tenerpresente la difficoltà di valutare attraversola presente ricerca l’impatto sul campo dellaformazione offerta a livello regionale e difederazione. D’altra parte l’aumento, inquesti ultimi anni, dei corsi attivati fa pre-vedere per il prossimo futuro una maggior

diffusione degli interventi di counselling,che potranno essere oggetto di una indaginedi aggiornamento dei dati sin qui raccolti.

Altro fattore responsabile dello scarsoimpatto dei servizi di disassuefazione sullapopolazione è certamente la selezione deifumatori da sottoporre ad uno specificointervento di disassuefazione. Il counselling condotto attraverso il persona-le sanitario delle ASL è soprattutto rivolto apazienti fumatori affetti da patologie fumo-correlate: si tratta infatti per lo più di pazien-ti cardiopatici o portatori di altre patologieche il fumo può aggravare. In letteratura èdimostrato come, in particolare per i pazienticardiopatici, l’intervento antitabagico abbiaun forte impatto sul tasso di astensione, chetende ad aumentare se il counselling è forni-to al paziente ospedalizzato (Miller, 1997).Questo tipo di selezione del paziente, sebbeneabbia una dimostrata efficacia sui tassi diastinenza raggiunti e mantenuti nel lungoperiodo dei pazienti con patologie fumo-corre-late (Linee Guida ISS, 2002), non dovrebbeessere utilizzata come unica strategia di sele-zione, in quanto per un intervento di preven-zione primaria è necessario raggiungere lapopolazione sana, ovvero i fumatori non affet-ti da patologie. In Piemonte risulta poco dif-fuso il counselling rivolto a soggetti sani, nel-l’ambito delle attività svolte dalle ASL. E ineffetti, nel corso dell’indagine solo un proget-to prevede di fornire un intervento di coun-selling a fumatori sani che accedono alServizio Prevenzione Sicurezza Ambienti diLavoro per richiedere l’idoneità lavorativa. Inoltre non sono stati rintracciati progettiche prevedono di fornire il counselling adonne fumatrici in gravidanza, come sugge-rito dalle linee guida cliniche. Il counsellingrivolto alle donne che fumano in gravidan-za, può raggiungere una percentuale di suc-cesso del 10-20%, rispetto ad un 5% nel casodel counselling rivolto alla popolazionegenerale (Castellanos, 2000). Vale inoltre la pena considerare alcuniaspetti che sottolineano l’importanza delcounselling antitabagico condotto durantela gravidanza: la percentuale di donne in età

DISCUSSIONE

75

DISCUSSIONE

fertile che fuma è piuttosto elevata (più del20% nel nostro Paese), ma solo poco piùdella metà smette spontaneamente unavolta intrapresa la gravidanza (ISTAT,2002); d’altra parte è dimostrato che gliinterventi condotti proprio durante la gravi-danza possono risultare particolarmenteefficaci, essendo questo un periodo di parti-colare sensibilità e recettività ai consiglisulla salute (Lumley, 2000).

Per quanto concerne gli interventi di disas-suefazione, esistono notevoli differenze, pertipologia, metodologia e personale coinvol-to. I Centri Antifumo pubblici e le ASL dedi-cano infatti la maggior parte delle risorsealla realizzazione di corsi per smettere difumare e ad attività di counselling indivi-duale combinata in molti casi con terapiafarmacologica. I centri privati, invece, offrono prevalente-mente approcci alternativi e, secondo quan-to riportato in letteratura (Abbot 2001;White 2001), di efficacia più incerta, coin-volgendo generalmente personale con for-mazione meno specifica. La tabella 1 riporta una sintesi dei princi-pali risultati delle revisioni sistematicheCochrane.

Come risulta dalla tabella 1, delle terapiealternative, offerte in qualche caso anchedai servizi pubblici, soltanto per ipnosi eagopuntura esistono in letteratura (CDC;Cochrane Library) revisioni sistematiche.In particolare, per l’ipnositerapia i datidella Cochrane Library in merito alla suaefficacia riportano per lo più studi negativi,se confrontata con interventi quali counsel-ling individuale e terapia di gruppo, e risul-tati contrastanti quando messa a confrontocon le raccomandazioni del medico o l’as-senza di trattamento. (Abbot, 2001).Per quanto riguarda invece l’agopuntura,compresa l’elettroagopuntura, gli studiinclusi nella revisione sistematica Cochranenon hanno evidenziato differenze con l’ago-puntura simulata né con altri tipi di inter-vento; solo nei confronti dell’assenza ditrattamento è stata rilevata un’efficacia a

breve termine molto marcata (O.R.5,88;IC95%: 2,66-13,01), ad indicare, in questesituazioni, un ruolo molto rilevante dell’ef-fetto placebo. (White, 2001).Gli interventi maggiormente attuati dai ser-vizi pubblici (ASL e Centri Antifumo pub-blici) - terapia di gruppo, counselling indivi-duale e terapia farmacologica - presentanoin realtà notevoli differenze quanto a meto-dologia, durata e professionalità coinvolte.D’altra parte anche gli studi inclusi nellerevisioni sistematiche allo scopo di valutarel’efficacia di questi trattamenti, hannomostrato la stessa eterogeneità, impedendodi individuare una specifica modalità ditrattamento efficace (ISS, 2002).

Nello specifico, la terapia di gruppo -inte-sa come almeno due incontri in cui i sogget-ti ricevono interventi comportamentali,come informazioni, raccomandazioni, inco-raggiamenti o terapia cognitivo comporta-mentale rinforzata dal mutuo supporto(Stead, 2002) - è offerta dal 56% dei CentriAntifumo pubblici e dal 40% delle ASL. In letteratura essa è risultata più efficacenel favorire la cessazione dell’abitudine alfumo a 6 mesi dall’intervento del solo mate-riale di auto-aiuto (O.R. 2,10; IC95%:1,64-2,70), dell’assenza di intervento o di inter-venti minimi (O.R. 1,91; IC95%:1,20-3,04),mentre non è stata evidenziata alcuna dif-ferenza con la terapia individuale o con l’in-tervento, anche breve, attuato dal medico oda infermieri. (Stead, 2002).

I Centri Antifumo pubblici che effettuanotrattamenti di tipo farmacologico(70%) utilizzano per la maggior parte (38%)la terapia sostitutiva con nicotina associataa bupropione, sebbene in letteratura leprove di efficacia relative a tale combinazio-ne, rispetto ai soli trattamenti sostitutivi,derivino da un solo trial e non siano quindisufficienti per trarre conclusioni definitive.(Jorenby, 1999). Il questionario utilizzato per la ricerca nonindagava l’esistenza di una eventuale sele-zione dei pazienti fumatori da indirizzarealla terapia farmacologia.

76

Intervento valutato

Raccomandazione del medico di smettere di fumare

Raccomandazioni o altritipi di interventi realizza-ti da personale infermieri-stico

Counselling individuale(durata >10 minuti)

Terapie di gruppo che pre-vedono almeno 2 incontri

Materiali di auto aiuto:manuali, videocassette ocassette audio consegnateai fumatori, programmi dicomputer

OR

1,69

1,44

1,55

1,17

2,1

0,83

0,96

1,91

1,23

2 studi positivi e 1 negativo

2 studi positivi e 2 negativi

2 studi negativi

3 studi negativi

1,38

5,88

1,11

0,90-2,11

2,66-13,01

0,63-1,94

Agopuntura vs. agopuntura simulata

Agopuntura vs. non trattamento

Agopuntura vs. altri interventi (terapiasostitutiva con nicotina, materiale informa-tivo, terapia comportamentale, terapia digruppo, ansiolitici)

Ipnosi vs. nessun trattamento

Ipnosi vs. raccomandazioni

Ipnosi vs. counselling individuale

Ipnosi + terapia di gruppo vs. terapia di gruppo

1,41

Non differenze significative

1,64-2,70

0,55-1,26

0,69-1,35

1,20-3,04

1,02-1,49

1,14-1,75

Terapia di gruppo vs. auto aiuto

Terapia di gruppo vs. counselling individuale

Terapia di gruppo vs. raccomandazionimedico/infermiere

Terapia di gruppo vs. nessun intervento ointerventi minimi

Materiali di auto aiuto senza contatti personali vs. non intervento

Interventi personalizzati vs. interventistandard

Auto aiuto+consiglio del medico vs. consi-glio del medico

1,27-1,90

0,59-2,34

Counselling individuale vs. interventi minimi

Counselling più intenso vs. meno intenso

1,43

2,14

1,24-1,66

1,39-3,31

Intervento vs. nessun intervento

Interventi in ospedale specializzato vs. non intervento

1,45-1,98

1,23-1,68

16

15

9

2

2

5

5

9

8

3

4

3

3

15

2

13

3

Interventi brevi vs. nessun intervento

Interventi intensi vs. interventi brevi

CI95% Descrizione RCT

Intervento valutato

Ipnoterapia

Agopuntura

OR CI95% Descrizione RCT

Tabella1. Sintesi dei risultati delle revisioni sistematiche Cochrane sui metodi di cessazione del fumo. CochraneLibrary 2. 2001.

Interventi non farmacologici

Terapie alternative

DISCUSSIONE

continua

77

1,72

0,74

2,73

2,03

2,65

1,72

2,83

1,90-3,94

1,22-3,37

1,58-4,45

1,28-2,32

1,59-5,03

Bupropione vs. placebo

Bupropione vs. NRT

Bupropione + NRT vs. NRT

Fluoxetina vs. placebo

Nortriptilina vs. placebo

1,11

Qualunque NRT vs. placebo o non trattamento

Gomma 4mg vs. 2mg

Cerotti 24h/die vs. cerotti 16h/die e 8 settimane vs. durata maggiore

2,67




Buspirone vs. placebo

Buspirone vs. NRT

Diazepam vs. placebo

Meprobamato vs. placebo

1,60-1,84

1,69-4,22

0,34-1,48

0,60-2,09

90

4

2

1

1

1

4

1

1

1

2

Intervento valutato

Terapia sostitutiva connicotina (NRT): gomme damasticare, cerotti trans-dermici, spray nasale, pre-parati per l’inalazione

Ansiolitici: diazepam, meprobamato, metoprololo, oxprenololo, buspirone

Antidepressivi: bupropione, fluoxetina, nortriptilina

OR CI95% Descrizione RCT

Terapia farmacologica

Legenda: OR: Odds Ratio; CI: Intervallo di Confidenza; RCT: Studi Randomizzati Controllati

DISCUSSIONE

Le linee guida cliniche per promuovere lacessazione dell’abitudine al fumo (ISS,2002) indicano come target più appropriatoper questo tipo di trattamento quei soggettiche fumano più di 10 sigarette al giorno oche risultano fortemente dipendenti al testdi Fagerstrom. Il counselling individuale - incontri indi-viduali di durata superiore ai 10 minuti conun operatore preparato per aiutare i sogget-ti a smettere di fumare (Lancaster, 2002) - èattuato dai servizi con notevoli differenze intermini di figure professionali coinvolte,durata degli incontri (da 15’ a 80’), numerodi colloqui (da 1 a >10) e loro frequenza. Esso è offerto, insieme o in alternativa adaltre tipologie di trattamento, dal 75% deiCentri Antifumo pubblici, mentre soltantoil 30% delle ASL, in cui il counselling indi-viduale è utilizzato per individuare e tratta-re il paziente tabagista che accede alle strut-ture sanitarie per ragioni di salute e nonnecessariamente con l’intenzione di smette-re di fumare, offre questo trattamento. In letteratura tale intervento è risultato

più efficace (O.R. 1,55; IC95%:1,27-1,90) diinterventi cosiddetti minimi (raccomandazio-ni di durata <10’, materiale di auto-aiuto,assistenza ordinaria) (Lancaster, 2002).È dimostrato inoltre che il semplice consi-glio del medico di famiglia sia efficace,rispetto all’assenza di intervento, nell’in-crementare in maniera significativa la pro-porzione di soggetti che smettono di fumaree che, di conseguenza, interventi più strut-turati possano avere un impatto maggioredato il grande numero di pazienti con cui imedici di famiglia vengono a contatto.(Silagy, 2000)Così, il counselling attuato attraverso ope-ratori sanitari formati e sollecitati ad indi-viduare i pazienti fumatori e a fornire loroconsigli e assistenza nell’intento di smette-re di fumare, è posto dalla letteratura (CDC,2000) tra le strategie raccomandate peraumentare il numero di fumatori che decidedi smettere, idonee ad essere implementatepresso strutture del sistema sanitario.Altro punto critico che l’indagine ha per-messo di rilevare, è quello relativo alla

valutazione di risultato degli interven-ti di disassuefazione da parte delle strut-ture e dei servizi che li implementano.Se infatti, da un lato, molte strutture dichia-rano di effettuare delle valutazioni degliinterventi, la descrizione delle modalità concui esse sono condotte e i dati riferiti relati-vamente ai successi ottenuti e/o le ricadutedei pazienti trattati, rivelano sovente notevo-li carenze di ordine metodologico.Nella maggior parte dei casi la verifica dellostato di disassuefazione raggiunto attraversole varie tecniche si basa infatti sulla soladichiarazione dei pazienti, e in pochissimeoccasioni su metodi quali la misurazione delmonossido di carbonio da sola o in associazio-ne con la dichiarazione del paziente.Non tutte le strutture che riferiscono dieffettuare una valutazione degli interventiofferti, forniscono inoltre dati che espliciti-no i successi ottenuti in termini di astinen-za dal fumo da parte dei pazienti trattati e,quand’anche ciò avvenga, i dati presentano,per stesse tipologie di trattamento, condot-te con metodologie simili, notevoli variabili-tà fra i centri e percentuali di successo conrange molto ampi.

Tra gli strumenti con cui è possibile farfronte alle criticità rilevate dall’indaginerelativamente alla disomogeneità e difficol-tà di accesso ai servizi per la disassuefazio-ne presenti in Piemonte, vi sono senza dub-bio una maggior integrazione fra i servizi efra le diverse tipologie di intervento e l’indi-viduazione di canali privilegiati (quali adesempio i già citati medici di medicina gene-rale) per favorire il contatto tra gli utenti equeste realtà territoriali. L’esistenza di policies aziendali antifumo rea-lizzate unitamente a progetti specifici perincentivare la cessazione tra i dipendenti(Waranch, 1993) può infatti facilitare la presain carico del paziente da parte del centro di dis-assuefazione. Le ASL che abbiano implemen-tato policies quali “ambienti liberi dal fumo”,hanno avuto infatti tra i partecipanti ai corsiper smettere di fumare una adesione maggioreda parte dei propri dipendenti rispetto a quel-la dei cittadini del territorio afferente.

Considerando poi l’alta specializzazione dialcune ASO e ASL piemontesi, una maggioradesione ad iniziative di promozione dellasalute come la rete HPH anche da parte loropotrebbe favorire la cessazione dell’abitudi-ne al fumo di larghe fasce di popolazioneattualmente non raggiunte e, in particolare,di gruppi ad alto rischio (donne in gravidan-za e portatori di affezioni dell’apparatorespiratorio). Un più facile accesso ai servizi può derivareanche da un maggior e miglior “utilizzo” deiCentri Antifumo pubblici, considerando che illoro valore aggiunto risiede nel fatto di esserenon solo luoghi di cura, ma anche di pianifi-cazione di interventi di prevenzione ed edu-cazione alla salute sul territorio afferente. Da qui risulta certamente raccomandabile, daun lato, la creazione di Centri Antifumo nellearee che ancora ne sono sprovviste (la ricercaha evidenziato come sia maggiore il volume diattività nelle ASL dove siano presenti sia ilCentro Antifumo che iniziative attuate daiservizi territoriali), e dall’altro lato, una mag-gior “pubblicizzazione” di quelli già attivi,portando la popolazione piemontese a cono-scenza della loro esistenza e delle attività daessi implementate. Per facilitare l’accessibili-tà, in particolare ai Centri Antifumo, sarebbeinoltre raccomandabile l’introduzione difasce orarie di accesso privilegiate (i lavorato-ri sono penalizzati da un orario tradizionale)e la riduzione delle spese vive sostenute daipazienti per le terapie efficaci, mediante par-ziale o totale rimborso (CDC, 2001).

Per quanto riguarda invece l’esistenza dicanali privilegiati che facilitino l’accesso aiservizi, si sottolinea l’importanza del coun-selling attraverso il medico di famiglia,legata al rapporto costante nel tempo e difiducia che questi ha con i suoi assistiti,oltre che al gran numero di fumatori cheogni anno si sottopone alle sue cure. È stato infatti stimato che ogni MMG abbiatra i suoi assistiti dai 200 ai 400 fumatori(Invernizzi, 2002) e che veda ogni anno circail 70% dei suoi assistiti (Fiore, 2000). Siaggiunga che circa il 30% degli ex-fumatori hariferito di essere stato spinto ad abbandonare

78

DISCUSSIONE

79

RIEPILOGO: “Disassuefazione”

- Si rileva un aumento dell’ “offerta”, a partire dalla fine degli anni Novanta, sia da partedel settore pubblico (ASL e Centri Antifumo) che di quello privato.- Si registra anche, nello stesso periodo, un aumento della richiesta di intervento da partedei cittadini.- L’indagine pone in evidenza la difficoltà nell’accesso ai servizi sanitari impegnati nellalotta al tabagismo, legata alla disomogeneità della distribuzione dei servizi sul territorio,alla collocazione dei Centri Antifumo pubblici nell’ambito delle strutture sanitarie e agliorari e modalità con cui essi possono essere raggiunti.- Emerge uno scarso impatto dei servizi di disassuefazione sulla popolazione a causa dellaselezione dei fumatori da sottoporre ad uno specifico intervento di disassuefazione.- È stata rilevata la presenza di notevoli differenze fra i trattamenti offerti relativamentea tipologia, metodologia (terapia farmacologica, di gruppo, terapie alternative, counsellingindividuale) e personale coinvolto. - Emerge la carenza di valutazione di risultato degli interventi di disassuefazione da partedelle strutture e dei servizi che li implementano.- Si sottolinea l’importanza del counselling attraverso il medico di famiglia nel processo diaccesso al centro antifumo e la necessità di potenziare questa offerta.- Si ritiene necessario creare un coordinamento a livello regionale e impostare un “dise-gno” unico per far fronte alla carenza di integrazione tra i servizi impegnati nella lotta altabagismo e alla loro distribuzione disomogenea sul territorio piemontese.

DISCUSSIONE

questa abitudine da un medico (Fiore, 1990) eche un solo invito, strutturato e chiaro, delladurata di soli 5 minuti, può essere sufficienteper ottenere tassi di successo del 3-7 %(Segnan, 1991). Stimando che in un anno il70% della popolazione piemontese sia raggiun-ta dal proprio MMG, e stimando quindi possi-bile che il 70% dei fumatori riceva almeno unintervento di counselling breve, con un tasso disuccesso del 3%, smetterebbero di fumare16.174 fumatori piemontesi, ossia 2 fumatorisu 100. In questo senso appare dunque impor-tante sostenere e monitorare lo sforzo di for-mazione dei MMG attuato dalla RegionePiemonte e dalla Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale affinché un numerosempre maggiore di medici di base sia coinvol-to, con le competenze necessarie, nella lotta altabagismo.

Al fine di far fronte alla mancanza di integra-zione tra i servizi impegnati nella lotta al taba-gismo ed alla loro distribuzione disomogenea

sul territorio piemontese, è necessario creareun coordinamento a livello regionale eimpostare un “disegno” unico, al qualecoloro che si occupano di disassuefazione dalfumo di tabacco possano fare riferimento,rispondendo alle esigenze dell’utenza inmaniera adeguata e secondo le indicazionidella letteratura internazionale. La ricerca ha infatti mostrato come le ASL chein assoluto hanno organizzato più corsi e avutopiù partecipanti sono quelle che aderisconoanche al progetto “Ospedali liberi dal fumo”della rete HPH, a riconferma del fatto che poli-tiche e attività organizzate ed integrate riesco-no a raggiungere e a dare risposta ad un mag-gior numero di utenti. Allo stesso modo potrebbe essere utile, per ilraggiungimento di questo obiettivo di integra-zione e coordinamento, sostenere e incentivarele collaborazioni, in parte già presenti, fraASL, LILT, istituzioni pubbliche, enti e asso-ciazioni impegnate sul territorio piemontese.

80

DISCUSSIONE

5.3 INTERVENTI COMUNITARIL’ipotesi di partenza è stata di comprenderesotto la macro-area “interventi comunitari”tutte quelle attività di controllo della diffusio-ne del tabagismo che non rientravano stret-tamente negli ambiti della prevenzione delfumo nelle scuole e della disassuefazione. Inquesto modo sono state individuate le azioniintraprese sul territorio per promuovere stilidi vita salutari e facilitare il processo di ridu-zione dell’abitudine al fumo che comprende-vano, da un lato, le attività volte alla creazio-ne di condizioni favorevoli all’attuazione diinterventi di contrasto del tabagismo (coordi-namento, costruzione di alleanze, ricerca,documentazione e formazione), dall’altro, lapianificazione e la conduzione di interventi dipromozione della salute (creazione di ambien-ti di vita salutari, comunicazione tramite imass media e manifestazioni sul territorioquali mostre, convegni, conferenze, ecc.). Durante la ricerca sono emerse due grandiaree di intervento da presidiare e da imple-mentare in futuro: le campagne di comunica-zione di massa e le policies antifumo negliambienti di lavoro. Entrambe contribuisconoa contrastare il tabagismo attraverso il perse-guimento dei seguenti obiettivi: 1) la preven-zione e la riduzione del fumo attraverso azio-ni di sensibilizzazione dell’opinione pubblicae di determinati soggetti target (area chenella presente ricerca si interseca con quelledella prevenzione nelle scuole e della disas-suefazione dal fumo), 2) la riduzione dell’e-sposizione al fumo passivo negli ambientipubblici e 3) la diminuzione delle differenzesociali riguardanti l’abitudine al fumo.

Si può affermare che la campagna dicomunicazione di massa “Ama te stes-so”, dal punto di vista delle caratteristichedel messaggio, dimostri una buona consape-volezza circa i risultati delle ricerche piùrecenti e le principali raccomandazioni,anche se sono riscontrabili alcuni limiti.Secondo la letteratura, è la rassicurazionecontenuta nel messaggio, non la capacità disuscitare paura, ad avere una probabilitàsignificativa di produrre un mutamento nelcomportamento. Gli studi più recenti sugge-

riscono che il ricorso alla paura funzionanella misura in cui è accompagnato da unmessaggio che offra una risposta efficace perallontanare il rischio, affermazione che èstata tra l’altro recepita nell’ambito dellelinee guida dell’OMS (Schar, 2001). Nel caso della campagna della RegionePiemonte, un primo ciclo di messaggi èstato maggiormente incentrato sul rischiodi malattia (senza però insistere su aspettiterroristici), mentre nella seconda fase, adun anno di distanza, il focus è stato sposta-to sulle strategie di risposta. Pertanto i dueelementi - la comunicazione del rischio e lapromozione dell’azione - hanno caratteriz-zato la campagna, ma non sono mai statipresenti simultaneamente all’interno dellostesso messaggio.Inoltre va tenuto conto del fatto che la cam-pagna non era incentrata esclusivamentesul fumo, ma ha affrontato altri temi, dis-tribuendo quindi le risorse su più fronti,laddove la letteratura suggerisce, per unacomunicazione efficace, la realizzazione dicampagne di elevata intensità, caratterizza-te da una presenza forte e per periodi ditempo estesi sui mezzi di comunicazione(Schar, 2001) e da una concentrazione ade-guata delle risorse, le quali, nel caso di piùdi un obiettivo comunicativo, vanno neces-sariamente incontro ad una certa dispersio-ne. Tra le raccomandazioni circa l’efficaciadelle campagne di comunicazione di massaper la dissuasione dal fumo, vi è infatti quel-la di puntare sulla specificità delle proble-matiche affrontate (Flay, 1988; Flay, 1981;Flay, 1980). È da notare anche il fatto che lacomunicazione non ha avuto un target spe-cifico, ma è stata diretta alla popolazione ingenerale: potrebbe essere utile, per il futu-ro, ipotizzare campagne “tagliate” su parti-colari gruppi a rischio - quali ad esempio gliadolescenti o le donne - in un’ottica di mar-keting sociale, la quale implica l’analisi esegmentazione del target, l’utilizzo di inda-gini preliminari e di pre-test, il ricorso a mixdi canali adeguati al raggiungimento deltarget e la pianificazione di sistemi di moni-toraggio sull’implementazione dei program-mi (Worden, 1999).

81

Per quanto concerne la valutazione, comeosservato precedentemente, i dati disponibilinon distinguono i temi della campagna e silimitano a misurare il ricordo dei messaggi,mentre mancano informazioni circa i risultatidella comunicazione in relazione agli obiettividel programma. È necessario ricordare qui ledifficoltà metodologiche della valutazione deirisultati di tali azioni, sia perché non esiste unrapporto di causalità automatico tra ricezionedel messaggio, mutamento dell'atteggiamentoe cambiamento del comportamento (Cavazza,1996; Borland, Balmford, 2003), sia perché lacomunicazione non avviene in un contesto iso-lato, ma si inserisce in un sistema di informa-zioni provenienti da altre fonti non controlla-bili che possono influenzare l'esito della cam-pagna. Per questi motivi una valutazione deirisultati delle campagne di comunicazione nonpuò prescindere dall'ipotesi che altre azioni,anche di segno opposto, abbiano contribuito adeterminare una certa prevalenza del compor-tamento, data l'impossibilità di isolare i desti-natari dall'intervento di altre variabili. Lavalutazione risulta infine particolarmentecomplessa e costosa anche a causa della diffi-coltà di individuare gruppi di controllo con iquali confrontare i risultati: nella maggiorparte dei casi tutte le risorse sono utilizzateper l'implementazione dei programmi, a scapi-to della valutazione (Worden, 1999). Sebbene iltema della fattibilità di una valutazione dirisultato per le campagne di comunicazione dimassa sia dunque controverso, tuttavia esisto-no in letteratura studi che misurano l'efficaciadei progetti di comunicazione (Hafstad,1997; Sly, 2001; Hopkins, 2001; Borland,2003) e la valutazione d'impatto delle cam-pagne è raccomandata dall'OMS, che indica,tra l'altro, la misurazione del ricordo deimessaggi come uno strumento della valuta-zione di processo (Freimuth, 2001).In relazione all’efficacia della comunicazio-ne nella dissuasione dal fumo e, più in gene-rale, dai comportamenti a rischio, la lettera-tura internazionale riconosce unanimemen-te che le campagne di comunicazione di

massa sono efficaci soltanto quando costitui-scono una componente di una strategia glo-bale di controllo del tabacco3 , specialmentese i progetti sono implementati in modo coor-dinato. In particolare, si sostiene la necessitàdi intraprendere azioni sui media che sianocomplementari rispetto alle azioni che si svol-gono negli altri ambiti di intervento.All’opposto, le campagne che non si inserisco-no in una strategia multi-componente hannouna scarsa probabilità di conseguire dei risul-tati. È infatti il complesso globale delle attivitàad influenzare gli atteggiamenti e i compor-tamenti in relazione al fumo più di qualun-que singolo elemento in sé stesso: una stra-tegia efficace è costituita da varie forme diintervento che si rinforzano a vicenda, dovela comunicazione ha la funzione di suppor-tare altri tipi di azione e tutta la strutturasociale è portata a mutare l’ambiente checirconda il fumatore.A tal proposito, vanno riconosciuti alcunisforzi compiuti per utilizzare la comunica-zione come supporto ad altri interventi: lacampagna “Ama te stesso”, infatti, ha previ-sto anche un programma didattico per lescuole e ha supportato l’implementazione diazioni normative, quali il divieto di fumo neilocali pubblici e l’iniziativa “Uffici regionaliliberi dal fumo”. Inoltre il progetto ha avutomodo di declinarsi in un’iniziativa di consu-lenza per i fumatori e di promozione deiCentri Antifumo mediante un furgoneappositamente attrezzato che ha diffuso neimercati piemontesi durante la settimanadel respiro 2002 informazioni sugli stili divita salutari, con la possibilità di effettuarespirometrie. È però fondamentale il conseguimento diuna reale integrazione e di un efficace coor-dinamento tra le azioni anti-fumo condottein Piemonte nell’ambito di strategie globali,riconoscendo, anche in sede di valutazionedegli interventi, che l’impatto di ogni singo-la componente è il frutto dell’interazionecon tutti gli altri fattori.

3 Il ricorso alle campagne di comunicazione di massa per la dissuasione dal fumo, combinate con altre azioni di contra-sto al tabagismo, è raccomandato dalla Task Force on Community Preventive Services della CDC (2001), sulla base diuna forte evidenza di efficacia.

DISCUSSIONE

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4 A questo proposito si veda il Codice dell’European Network of Smoke-free Hospitals consultabile al sito:http://ensh.aphp.fr/uk/index.htm

Oltre alla comunicazione, una tipologia diintervento risultata efficace per la lotta altabagismo è quella delle restrizioni sulfumo negli ambienti di lavoro, azione for-temente raccomandata secondo i criteri dellaU.S. Task Force on Community PreventiveServices (Hopkins, 2001). Esse agisconodirettamente sulla riduzione del fumo passivo(Biener, 1989; Gottlieb, 1990) e indirettamen-te sull’abbassamento del numero dei dipen-denti fumatori e sulla diminuzione del consu-mo giornaliero di sigarette. È stato stimato che la creazione di un luogo dilavoro libero dal fumo porta ad una riduzionedella prevalenza del numero di fumatori occu-pati in quella organizzazione del 3,8% (2,8-4,7IC 95%) e a una significativa riduzione delnumero di sigarette consumate (Fichtenberg,Glantz, 2002). Le strategie più efficaci sonorisultate quelle attuate con approcci diversi(comunicazione delle restrizioni, coinvolgi-mento attivo dei dipendenti nel progetto,offerta di servizi per aiutare a smettere difumare) allo scopo di implementare politi-che di divieto nelle istituzioni.

La Regione ha accolto le ultime normative(art. 51, L. 3, 2003) in materia di divieto difumo nei locali aperti al pubblico come occa-sione per realizzare una policy aziendale anti-fumo con il progetto “Uffici regionali libe-ri dal fumo”. Tale iniziativa prevede infattiun’azione di sensibilizzazione dei dipendentie l’offerta di percorsi agevolati a corsi di dis-assuefazione prima dell’applicazione deldivieto. In altri termini l’azione sanzionato-ria è preceduta da una educativa e di condi-visione del problema. Il programma realiz-zato è in linea con alcune raccomandazioniderivanti dalla letteratura come ad esempiola comunicazione del divieto e il suggeri-mento a smettere tramite più canali (non soloposter o brochure) e l’accesso agevolato aiCentri Antifumo (Serra, 2000).Quest’ultimo provvedimento è particolar-mente efficace in quanto collega una richie-sta a smettere di fumare con l’offerta distrategie efficaci per la disassuefazione.

Un ulteriore proposito del progetto è quellodi fare in modo che il progetto costituisca unesempio di ambiente di lavoro libero dalfumo per le altre organizzazioni, ma non èesplicitata una strategia per diffondereeffettivamente il modello attuato nei localidella Regione presso le altre organizzazionipiemontesi.

Anche nelle Aziende Sanitarie stanno aumen-tando i progetti che prevedono di accompa-gnare i divieti con l’offerta di corsi per la dis-assuefazione spesso organizzati in collabora-zione con il Centro Antifumo aziendale e conil Dipartimento delle Dipendenze. La diffu-sione di policies antifumo nelle AziendeSanitarie, progetti di restrizione e di pre-venzione del fumo negli ambienti sanitari, èparticolarmente importante dato il forteimpatto che una comunicazione sulla saluteassume all’interno di un luogo di cura sulcomportamento dei dipendenti e dei pazienti(Longo, 2001; Stillman, 1994). Alcuni proget-ti prevedono di formare figure professionali(chiamati “Facilitatori del cambiamento” e“Promotori-Facilitatori”) addette a fornireun counselling breve ai fumatori presentiall’interno della struttura sanitaria; ciò è inlinea con le recenti revisioni che propongo-no di accompagnare i divieti con interventiche mirino ad agire sul singolo per aiutarloa smettere di fumare (Moher, 2003). È pos-sibile perciò prospettare la diffusione di taliprofessionisti anche in ambienti di lavoronon prettamente sanitari.L’adesione delle Aziende Sanitarie piemonte-si al progetto “Ospedali liberi dal fumo”, cheattualmente riguarda circa la metà di talistrutture, ha contribuito alla diffusione diinterventi antifumo in quanto il progetto hafornito indicazioni e spinto la Sanità a dotar-si di strumenti efficaci di identificazione etrattamento dei pazienti fumatori e a svolge-re campagne di sensibilizzazione non solorivolte ai dipendenti e ai pazienti, ma anchealla popolazione del territorio con particolareattenzione agli studenti4. Tuttavia sono anco-ra poche le aziende aderenti alla rete che

DISCUSSIONE

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5 È stata calcolata la percentuale media di fumatori in Piemonte (20,6%) sul il totale di occupati nella PubblicaAmministrazione (Fonte: Elaborazione Osservatorio Regionale sul Mercato del Lavoro su dati Consigliera di ParitàRegionale, 2004).

hanno adottato i criteri proposti dal Codicedell’European Network of Smoke-freeHospitals.

La ricerca ha messo in evidenza una carenzadi diffusione di policies antifumo neiComuni e nelle Province. Quando presenti,tali iniziative si limitano a segnalare i divietitramite la cartellonistica senza sviluppareazioni che coinvolgano i dipendenti in azioni disensibilizzazione e di disassuefazione.Se le policies antifumo venissero applicate intutti i locali della Pubblica Amministrazionepiemontese, coinvolgerebbero i circa 11200fumatori occupati nel settore5. Calcolandol’impatto dei luoghi di lavoro senza fumo sulcomportamento dei fumatori secondo le revi-sioni Cochrane (Fichtenberg, 2002), che pre-vedono una riduzione del 3,8% della preva-lenza dei fumatori e una riduzione di circa 3sigarette al giorno per le persone che conti-nuano a fumare in seguito all’applicazionedelle restrizioni, il rispetto del divieto potreb-be spingere circa 420 persone a smettere difumare; inoltre il divieto inciderebbe moltoanche sui consumi: ogni giorno verrebberoconsumate 33000 sigarette in meno.

Nonostante una carenza della diffusione dellepolicies antifumo, le AmministrazioniPubbliche locali giocano un ruolo importantenella diffusione e nella promozione della lottaal fumo. Le Province e i Comuni sono coin-volti nella lotta al tabagismo, attraverso lasponsorizzazione di eventi e il finanziamentodi soggetti che svolgono attività di promozio-ne della salute a livello locale. Con l’eccezionedi un solo comune e di due province, leAmministrazioni Pubbliche locali rac-colgono le proposte degli enti pubblici edel terzo settore e intervengono attra-verso finanziamenti e soprattuttopatrocini. Queste funzioni sono necessarieper implementare gli interventi e valorizza-re le risorse presenti sul territorio. Il qua-dro complessivo mostrato dalla mappaturadelle amministrazioni pubbliche piemontesi

fa tuttavia emergere la difficoltà a garantiresinergia tra i diversi tipi di intervento, a crea-re iniziative che abbiano continuità nel tempoe a valutare ciò che è stato fatto. In questomodo le azioni, anche se prevedono un dis-pendio economico e di energie, non sono inte-grate in un’azione onnicomprensiva di inter-vento che prevede la copertura degli obiettivistrategici di lotta al tabagismo. La diffusionedegli interventi sul territorio piemontesesembra essere appannaggio soprattutto dellaRegione Piemonte e delle Aziende Sanitarie,mentre le Amministrazioni Pubbliche localisono interessate solo a livello marginale conla funzione di finanziatori di progetti. È interessante confrontare questo modellocon quello realizzato dalla Regione EmiliaRomagna dal 2000 (“Progetto Tabagismo”,delibera 785/99) in cui in ogni provincia, periniziativa delle Aziende Sanitarie, sono staticostituiti “Gruppi di progetto ‘Provinciasenza fumo’, i quali fanno riferimento a un“Coordinamento regionale”. Il progetto dellaRegione Emilia Romagna ha permesso diaccrescere il partenariato locale nello svilup-po dei progetti e di aumentare il numero deisoggetti che collaborano alle iniziative. La logica delle alleanze ha reso realizzabilel’incremento dell’intersettorialità e dellamultidisciplinarità, il coordinamento cen-trale si è coniugato con l’esigenza di auto-nomia e diversificazione delle soluzioniapplicative a livello locale (Ferrari, 2003). In Piemonte un tentativo di organizzazionedi questo tipo che ha lavorato in un’ottica direte e di valorizzazione delle sollecitazioniprovenienti dal territorio è costituito dal casodi Cuneo, con il progetto “Cuneo libera dalfumo”. Il progetto, che non a caso è presentein un Comune che ha aderito alla rete “Cittàsane”, non ha d’altra parte prodotto che unsolo intervento nelle scuole, il quale ha cata-lizzato diversi attori operanti sul territorio.

La mappatura ha infine riscontrato che leassociazioni partecipano alla lotta altabagismo attraverso azioni di coordina-

DISCUSSIONE

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RIEPILOGO: “ Interventi comunitari”

- La campagna di comunicazione di massa “Ama te stesso”, promossa dalla RegionePiemonte, ha adottato le più recenti raccomandazioni in tema di trasmissione di mes-saggi di promozione della salute. La campagna non è stata però incentratata esclusi-vamente sul fumo, non è stata indirizzata a target specifici bensì alla popolazione ingenerale e manca di un’indagine volta ad indagare gli effetti del messaggio sul muta-mento del comportamento. In futuro dovrà prevedere una maggiore integrazione conle iniziative contro il fumo presenti sul territorio.- In generale si stanno diffondendo policies aziendali antifumo (progetti di restrizio-ne del fumo negli ambienti di lavoro) sul territorio piemontese. Se questo fenomeno èosservabile presso l’Amministrazione della Regione Piemonte e le Aziende Sanitarie,si riscontra ancora una certa difficoltà ad adottare tali strategie da parte delleAmministrazioni dei Comuni e delle Province.- La Regione sta assumendo il ruolo di coordinatore delle attività antifumo inPiemonte, ma manca ancora un disegno unitario di intervento.- Le Amministrazioni Pubbliche dei Comuni e delle Province appoggiano le iniziativee le proposte degli enti pubblici e del terzo settore attraverso finanziamenti e soprat-tutto patrocini, ma raramente riescono ad adottare una strategia unitaria di inter-vento.- L’adesione da parte delle Amministrazioni Pubbliche e delle Aziende Sanitarie a retiche si occupano di promozione della salute sul territorio è in aumento, ma riguardaancora un numero insufficiente di realtà.- Le associazioni intervengono sul territorio attraverso azioni di coordinamento, atti-vità di sensibilizzazione, formazione, ricerca, prevenzione del fumo nelle scuole einterventi di cessazione. Costituiscono perciò una risorsa sulla quale investire e coin-volgere maggiormente nelle future pianificazioni.

mento, attività di sensibilizzazione, formazio-ne, ricerca, prevenzione del fumo nelle scuolee interventi di cessazione. Le associazionisono presenti in contesti differenti (in tavoliistituzionali, negli ambienti sanitari, nellepiazze dei mercati, ecc.), ma intrattengonorelazioni non sempre durature con gli entipubblici e privati. Proprio per questo motivole associazioni che producono servizi (come

ad esempio la LILT che è in grado di allestireinterventi di cessazione e di prevenzione) e leassociazioni di categoria dovrebbero esseremaggiormente coinvolte nella realizzazionedi interventi comunitari in un’ottica dicostruzione di reti sociali e di alleanze chepromuovano il cambiamento degli stili di vita(CDC, 2000).

DISCUSSIONE

85

CONCLUSIONI

CAPITOLO 6

1 Aggiornamenti scientifici OMS, Tobacco Free Initiatives, 1997.

2 I capitoli 5 e 6 della pubblicazione sono quelli dedicati alla progettazione a livello locale di una strategia globale dicontrasto al fumo di sigaretta.

6.1 MULTISETTORIALITÀ E INTE-GRAZIONE DEGLI INTERVENTIUna efficace azione di contrasto al fumo disigaretta richiede una visione multisettoria-le del problema e una integrazione dei diver-si tipi di intervento possibili. In particolareuna strategia efficace in questo ambitorichiede una task force multidisciplinare edun programma articolato per settori diintervento. Da alcuni viene sottolineatocome la lotta al tabagismo sia “per antono-masia” un intervento di strategia globale, ingrado di garantire risultati in termini di effi-cacia nella riduzione di incidenza e di preva-lenza del problema-fumo (Mangiaracina,2001). Particolarmente in ambito preventi-vo, ma non solo, il tabagismo non può esserefronteggiato solo con l’intervento sanitarioin quanto la sigaretta ha un ruolo nella sferadelle relazioni e ha rappresentato nel tempouna “espressione di adultità” e un “segno didistinzione sociale” dalle valenze simbolichee culturali non trascurabili (Minardi, 2003).Una efficace azione di contrasto al fumo disigaretta non può dunque non tenere contodelle caratteristiche di un fenomeno com-plesso che chiama in causa, oltre agli aspettisanitari, anche quelli di ordine economico(per es.: l’industria del tabacco), politico (peres: leggi e regolamentazioni sui prodotti deltabacco), psico-sociologico (significati, abitu-dini, comportamenti legati all’uso della siga-retta).Il Ten-Point Programme dell’OMS per unastrategia di successo nel controllo del taba-gismo1 è emblematico dell’integrazionenecessaria dei diversi livelli: sanitario,

sociale, politico, economico e legislativo.Esso raccomanda: la protezione dei bambi-ni dal fumo di sigaretta; l’implementazionedi politiche fiscali per scoraggiare il consu-mo di tabacco; programmi di promozionedella salute e di cessazione dal fumo di siga-retta; eliminazione della pubblicità diretta eindiretta sul tabacco e di ogni forma di pro-mozione e sponsorizzazione del tabacco; pro-mozione di alternative economiche alla colti-vazione e produzione di tabacco.Anche la più recente pubblicazionedell’OMS (WHO, 2004) pone particolareattenzione allo sviluppo e all’implementa-zione di piani nazionali di controllo del con-sumo di tabacco che tengano conto deidiversi livelli d’intervento e dei diversi stru-menti d’azione a disposizione2: dalla archi-tettura del piano alla creazione di un mec-canismo di coordinamento; dall’analisi deibisogni e delle risorse, fino ai problemi dellancio e dell’avvio del programma.Dal punto di vista della promozione dellasalute tali priorità nella progettazione edimplementazione degli interventi sono sin-teticamente espresse in due imperativimetodologici che L.W. Green, autore insie-me a M.W. Kreuter del modello PRECEDE-PROCEED (Green, 2001), ha chiamatorispettivamente “imperativo ecologico” e“imperativo onnicomprensivo” (Green,2004). Nel primo caso si sottolinea come lacombinazione di metodi e azioni differenti èpiù efficace di un singolo metodo o di unasingola azione; nel secondo si evidenziacome nessuna componente presa singolar-mente possa avere effetto sul cambiamento

86

3 Per una panoramica delle principali teorie in psicologia della salute: Zani, 2000.4 Le dizioni di “ricerca-azione” o “ricerca partecipata” o “ricerca-azione partecipata” definiscono in sanità pubblica unaparticolare ottica di ricerca e intervento la cui finalità è “portare il lavoro oltre il semplice ampliamento della cono-scenza, verso la diffusione dei risultati delle ricerche e l’ attuazione di cambiamenti suggeriti da questi risultati”.(Green, 1997). Si tratta di un filone di studio che unisce ricerca, formazione e azione sociale e che trae le sue origini,negli anni ‘40, dal lavoro di Kurt Lewin. Secondo tale paradigma la popolazione locale, le persone che lavorano nelle isti-tuzioni, e gli “utenti” dalle istituzioni stesse, si rivelano essere gli attori ottimali in un processo di cambiamento, se iloro punti di vista vengono al tempo stesso valorizzati e messi in comunicazione. Dal punto di vista metodologico, la “ricerca azione” prevede che i membri della comunità (nel nostro caso, per esempio,gli attori impegnati nella lotta al fumo) “vengano coinvolti attivamente nella programmazione della ricerca, nella rac-colta ed elaborazione dei dati e nella diffusione dei risultati” (Green, 1997). Sul tema si veda anche, in ambito psicoso-ciologico: Camarlinghi R, d’Angella F (2004).

dei comportamenti di salute in una popola-zione. I problemi di salute debbono dunqueessere trattati a tutti i livelli (individuale,sociale, istituzionale, nazionale e regionale,internazionale) in quanto ciascun livello nonpuò sostenere da solo il peso complessivodella diminuzione del fattore di rischio sucui si interviene. Al tempo stesso, la compre-senza di azioni e componenti diverse in unastrategia integrata e multisettoriale, comesuggerisce l’”imperativo onnicomprensivo”,garantisce il raggiungimento di un target dipopolazione più ampio favorendo l’elimina-zione delle disuguaglianze sociali. L’importanza della multisettorialità e del-l’integrazione degli interventi nell’ambitodella promozione di stili di vita salutari, edin particolare del fumo, è evidenziata ancheda studi che dimostrano la maggior efficaciadi programmi di intervento multilivellorispetto a programmi che utilizzano un solocanale di intervento (Pentz, 1990; Pentz,1996). Nel campo della prevenzione fra i gio-vani all’uso di sostanze stupefacenti (in par-ticolare alcol, marijuana e tabacco), pro-grammi di comunità multi-componentedovrebbero basarsi sulla compresenza diinterventi a diversi livelli che coinvolganocontemporaneamente studenti, familiari,comunità, mass media (life skill training ascuola, sessioni speciali con i genitori a scuo-la, peer education sul territorio, coperturasui mass media etc…). Metodologie così arti-colate e comprensive avrebbero inoltre ilvantaggio di integrare le teorie che, singo-larmente, ma a livelli diversi, offrono attual-mente spiegazioni consolidate sui comporta-menti a rischio e sulle possibilità di loromodificazione (Pentz, 1996): teorie psicologi-

che (come per esempio i modelli sulle cre-denze sulla salute e le rappresentazioni dellamalattia, o sugli “stadi del cambiamento”3);teorie psico-sociali, basate sull’influenza delgruppo e delle norme sociali (come per esem-pio la social learning theory, le teorie sullaself-efficacy3); teorie sociali, che in variomodo suggeriscono come il cambiamentodegli health behaviours sia strettamentelegato al coinvolgimento della comunità,attraverso percorsi di “disseminazione delleinnovazioni, cambiamento organizzativo,comunicazione di massa e empowermentsociale” (Pentz, 1996). Si segnalano in que-sta direzione anche gli studi e le esperienzeche promuovono una lettura sociale dei temidella salute e della malattia in un’ottica di“ricerca-azione”4 e sviluppo di comunità (siveda per esempio Green, 1997; Martini,1996; Ingrosso, 2000 e 2001; d’Angella,1997).

Di seguito proponiamo modelli e ipotesi dilavoro sul problema-fumo prevalenti a livel-lo internazionale e nazionale, con l’intentodi offrire spunti di integrazione e connessio-ne delle tre aree di attività indagate nellarealtà piemontese (prevenzione, cessazione,interventi comunitari).

6.2 MODELLI E IPOTESI DI LAVOROA livello internazionale i Centers forDisease Control and Prevention (CDC, 2000)rappresentano un punto di riferimento fonda-mentale nella elaborazione di strategie integratee multisettoriali, essendo gli Stati Uniti ormai damolti anni impegnati con notevole dispendio dirisorse sul fronte della lotta al tabagismo.

CONCLUSIONI

87

Interventi di comunità

“Contro-Marketing”

Politiche programmatorie e di controllo

Sistemi di sorveglianza e valutazione

Prevenire l’inizia-zione nella popola-

zione giovanile

Area della prevenzione

Promuovere la cessazione nellapolazione giovane

ed adulta

Area della cessazione

Eliminare l’esposizio-ne al fumo di tabac-

co passivo

Identificare ed eli-minare le disegua-glianze fra gruppi

di popolazione

Area degli interventi comunitari

Obiettivi

Componenti

Figura 1. Matrice CDC applicata alla situazione regionale piemontese.

CONCLUSIONI

In particolare, è possibile rintracciaremodelli articolati e complessivi di progetta-zione e programmazione degli interventi,che includono le migliori pratiche ed espe-rienze consolidate.I CDC identificano quattro obiettivi equattro componenti principali che con-corrono alla costruzione di un programmaintegrato di riduzione del tabagismo a livel-lo nazionale e/o locale.Gli obiettivi individuati sono:1) prevenire l’iniziazione nella popolazionegiovanile;2) promuovere la cessazione nella popolazio-ne giovane ed adulta;3) eliminare l’esposizione al fumo di tabaccopassivo;4) identificare ed eliminare le disuguaglianzefra gruppi di popolazione.

Le componenti individuate sono:1) interventi di comunità (intesi come il lavo-ro attraverso le organizzazioni, i sistemi e lereti sociali per promuovere un ambiente chefacilita le scelte salutari dell’individuo e incui l’astinenza dal tabacco è la norma); 2) attività di “contro-marketing” (per contra-stare l’investimento pubblicitario dell’indu-stria del tabacco con messaggi pro-salute econtro-fumo);3) politiche programmatorie e di controllo(comprendenti, ad esempio, il prezzo dei pro-dotti del tabacco, la pubblicità, la qualitàdell’aria, l’informazione circa le sostanzecontenute nelle sigarette etc…).

4) Sistemi di sorveglianza e valutazione. Queste quattro componenti coprono l’interagamma di interventi possibili in tema di ridu-zione del fumo di sigaretta e la matrice chederiva dall’incrocio con i predetti obiettivi(Figura 1) costituisce un modello utile a descri-vere lo stato dell’arte in materia di contrasto alfumo di sigaretta in Piemonte.Un ulteriore contributo che proveniente daiCDC (CDC, 2001) riguarda un modello inte-grato di valutazione e monitoraggio delleattività di prevenzione e cessazione del con-sumo di tabacco. Il modello propone diapplicare la logica della programmazione insanità pubblica (che prevede una sequenzadel tipo: input attività output outcome)al problema del fumo. In tal modo esso unisceinput e attività ai risultati previsti (a breve,medio e lungo termine) e permette di descrive-re ciò che ad un dato momento si sta facendorispetto al problema di salute-fumo. In Figura2 proponiamo una applicazione alla realtà pie-montese di questo modello. La rappresentazio-ne grafica della logica del programma facilitauna visione integrata del sistema di interventidi contrasto al fumo di tabacco in Piemonte, inun’ottica che focalizza gli aspetti programma-tori e di valutazione dei risultati. Tale rappre-sentazione può aiutare nel coinvolgimento enella partecipazione di tutti gli attori interessa-ti, in quanto contribuisce ad aumentare la com-prensione degli obiettivi del programma, dellerisorse necessarie e delle attività che verrannorealizzate, in una visione complessiva dellastrategia anti-tabacco a livello regionale.

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CONCLUSIONI

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A livello europeo il più recente documentodell’European Network for SmokingPrevention (ENSP)5, individua cinque prio-rità nello sviluppo prossimo futuro dellepolitiche di riduzione del tabagismo:

- necessità di un maggior investimento didenaro nel campo della valutazione dellepolitiche di controllo del tabacco in Europa;- necessità di una maggiore standardizzazio-ne e omogeneità dei dati di prevalenza sulfumo di sigaretta in Europa, al fine di farecomparazioni sull’efficacia delle politiche dicontrollo del tabacco fra diversi paesi;- necessità di programmi di intervento inte-grati e multisettoriali, includendo le compo-nenti individuate nel giugno 2003 dallaBanca Mondiale (Word Bank, 2003) come lesei azioni con miglior rapporto costo-effica-cia in relazione alla diminuzione di morti emalattie fumo-correlate:- aumento del prezzo delle sigarette tramitetassazioni;- divieto di qualsiasi pubblicità e promozionedi tutti i prodotti del tabacco;- divieti e restrizioni del fumo sul posto dilavoro;- informazione dei consumatori attraversocampagne di comunicazione di massa e dif-fusione dei principali risultati scientifici;- etichette di avvertimento dirette e di gran-di dimensioni sui rischi per la salute sui pac-chetti di sigarette e su tutti i prodotti deltabacco;- supporto ai fumatori che vogliono smette-re, compreso l’incremento dell’accesso allaterapia sostitutiva della nicotina (NRT), aitrattamenti per la cessazione.- necessità urgente di maggiori investimenti inprogrammi di controllo del tabagismo.

Nell’ambito dell’Unione Europea è calcolatoche solo l’Inghilterra spende più di Euro 1 intali programmi, mentre i CDC stimano che sianecessario un investimento procapite fra $1 e$3 all’anno per un numero sufficiente di anni

(almeno tre anni) affinché i programmi di con-trasto del fumo di sigaretta risultino efficaci.

A livello nazionale il problema del fumoha cominciato ad assumere rilevanza conl’introduzione nel Piano SanitarioNazionale 1998-2000 dei temi della lotta altabagismo e della prevenzione dei problemisanitari connessi all’esposizione al fumoattivo e passivo. L’attuale PSN 2003-2005dedica particolare attenzione al ruolo svoltodagli stili di vita (fra cui, oltre al fumo, l’ali-mentazione non corretta, l’attività fisica, el’alcol) nell’incidenza di molte patologie.Nell’ambito delle azioni di contrasto al fumodi sigaretta viene sottolineato come gli inter-venti legislativi debbano essere coniugaticon maggiori e più efficaci campagne di edu-cazione e informazione sui danni causati dalfumo attivo e passivo. Tali interventi risul-teranno più incisivi se indirizzati a giovaniin età scolare (con interventi di educazionetramite figure carismatiche inclusi genitori,insegnanti, operatori sanitari e mass media,modificando soprattutto l’immagine delfumatore da emancipato e carismatico adipendente e di livello socio-culturale basso)e donne in età fertile.Tra le azioni specifiche per il raggiungimen-to di tali obiettivi, il Piano indica: il sostegnoagli interventi volti a favorire la disassuefa-zione dal fumo, coinvolgendo tutti gli opera-tori del Servizio Sanitario Nazionale; la dif-fusione delle evidenze scientifiche basatesull’efficacia delle strategie di prevenzione edegli interventi di cessazione dal fumo; lapromozione del rispetto del divieto di fumonei locali pubblici e negli ambienti di lavoro.Secondo un Rapporto del Ministero dellaSalute (Galeone, 2001) nel 2001 dieci regio-ni (Friuli-Venezia Giulia, Liguria, EmiliaRomagna, Toscana, Umbria, Marche,Abruzzo, Sicilia e province autonome diTrento e Bolzano) avevano emanato i propriPiani Sanitari, recependo, anche per quantoriguarda il tabagismo, gli obiettivi del Piano

5 L’ENSP è una organizzazione internazionale nata nel 1997 in Belgio con l’obiettivo di sviluppare integrazione e coor-dinamento a livello europeo fra gli attori impegnati nel controllo del tabagismo. Si veda in particolare la pubblicazioneelettronica di Joossens (Joossens, 2004). Traduzione a cura del Gruppo Tecnico.

CONCLUSIONI

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Nazionale 1998-2000. Alcune di esse aveva-no anche emanato specifiche leggi in mate-ria di tutela della salute contro i danni deri-vanti dal fumo. A queste dieci regioni vaaggiunta sicuramente, dalla fine del 2004, ilPiemonte, che ha visto l'approvazione delPiano Regionale Anti-Tabacco (PRAT) edella Commissione Regionale Anti-tabacconell'ambito delle indicazioni programmati-che per la promozione della salute nellaregione (vedi cap. II).La programmazione regionale trova, per-tanto, nuovo slancio attraverso la definizio-ne di specifici programmi di intervento, dif-ferenziati sulla base delle caratteristiche ter-ritoriali del “fenomeno fumo” e delle prioritàindividuate a livello locale; ciò ha consentitodi dare un carattere maggiormente organicoalle iniziative di contrasto al fumo, attuate inpassato in maniera sporadica e spesso senzaprevedere attività di valutazione.

Elementi comuni alle diverse programma-zioni regionali sono:

- l’adeguamento normativo;- l’attività di formazione degli operatori conparticolare attenzione al coinvolgimento deimedici di medicina generale;- l’attività di informazione ed educazionealla salute, anche attraverso campagne dicomunicazione a livello regionale;- l’attivazione di specifici centri per la pre-venzione delle patologie correlate e la disas-suefazione (Centri Antifumo).

Fra gli obiettivi prioritari, oltre alla cessazionee alla prevenzione, risultano molto importanti,in tutti i programmi regionali, l’attenzione aduna “sanità libera dal fumo” e a “luoghi dilavoro liberi dal fumo”. In particolare laToscana si è mossa su questi due fronti con un“Progetto uffici Pubblica Amministrazionesenza fumo” e con lo sviluppo della Rete degliOspedali che promuovono Salute. La Regione Emilia Romagna, fra tutte, rivesteun ruolo di primo piano nella lotta al tabagi-smo a livello nazionale ed europeo. Essa ècapofila su questo specifico tema nell’ambitodel coordinamento interregionale che fa capo

alla Conferenza delle Regioni, ed è punto dicoordinamento nazionale della ConsultaItaliana sul Tabagismo, organismo che fungeda raccordo tra più di cento tra Enti,Associazioni e Società Scientifiche impegnate acostituire un fronte comune nella lotta alfumo di tabacco.Tutte le Regioni si sono comunque dotate diorgani di coordinamento a livello regionale e digruppi di studio. L’Abruzzo e la Lombardiahanno puntato su un decentramento sistema-tico attraverso la costituzione di unità o nucleioperativi dedicati a livello di ogni ASL.Interessante da questo punto di vista la propo-sta dell’Emilia che prevede in ogni Provincia,per iniziativa delle Aziende Sanitarie Locali, lacostituzione di “Gruppi di progetto ‘Provinciasenza fumo’”, in cui sono coordinati soggetti didiversa provenienza (MMG, OperatoriSanitari, Scuola, Aziende etc…). Particolareattenzione è posta dalla Regione Veneto al pro-blema del fumo passivo e, insieme allaToscana, allo sviluppo di indagini epidemiolo-giche e di sistemi di sorveglianza complessi.Una ulteriore spinta allo studio degli stili divita e alla promozione della salute, compresa laprevenzione dal fumo di sigaretta, verrà dallarecente costituzione (27 ottobre 2004) delCentro Nazionale per la prevenzione ed il con-trollo delle malattie (CCM) presso il Ministerodella Salute. Il Centro, istituito dalla Legge238/04, prevede fra i suoi obiettivi il migliora-mento dell’informazione e delle conoscenzeper promuovere la salute pubblica e i sistemisanitari e l’azione sui fattori sanitari determi-nanti (attraverso vaste azioni di promozionedella salute accompagnate da misure e da stru-menti specifici di riduzione e di eliminazionedei rischi, con particolare attenzione ai fattorichiave collegati al tipo di vita, alla situazionesocioeconomica e all’ambiente, quali il consu-mo di tabacco, di alcol, la tossicodipendenza, lanutrizione e lo stress). L’ambizione del Centroè quella di divenire l’omologo dei CDC americani,strutturandosi “in un network di punti operativicon propria identità e specificità; con un costantecollegamento ai network internazionali; secondolinee progettuali approvate dai Comitato strategi-co e assistita da sottocomitati scientifici” (si vedail sito www.ministerosalute.it/ccm/ccm.jsp).

CONCLUSIONI

91

6.3 IL PIEMONTE: STATO DELL’AR-TE E PROSPETTIVE NELLE ATTIVI-TÀ DI CONTRASTO AL FUMO DISIGARETTEQuesta breve carrellata di modelli di inter-vento nel campo della lotta al tabagismosuggerisce alcune considerazioni generalisulla realtà degli interventi di contrasto alfumo di tabacco in Piemonte.- Nessuna delle attività e dei progetti indivi-duati nel corso della mappatura (raccoltiintorno ai primi tre obiettivi: prevenzione,cessazione, riduzione fumo passivo) sembraporre particolare attenzione all’individua-zione e riduzione delle disparità tragruppi di fumatori (vedi quarto obiettivofig.1), sebbene la letteratura suggerisca diconsiderare alcune variabili socioeconomi-che (il livello di istruzione, il sesso, l’età,l’appartenenza a determinati gruppi etnici,l’occupazione) quali importanti fattori cheinfluenzano l’abitudine al fumo (Barbeau,2004; Ellickson, 2004; per il Piemonte sivedano anche Morgagni, 2000, Faggiano,2001). Tutti gli interventi dovrebbero averein realtà come proprio obiettivo integrativola riduzione delle disparità, raggiungibile,per esempio, con interventi detti di “discri-minazione positiva”, che individuano comeproprio target di riferimento le categoriesociali maggiormente esposte al fattore dirischio (in questo caso il fumo di sigaretta).Tale attenzione nella progettazione e imple-mentazione delle attività (scarsamente rile-vata nelle attività censite in Piemonte) oltrea rispondere ad istanze di equità è fonda-mentale per migliorare la qualità complessi-va del sistema degli interventi. Concentraregli interventi su particolari soggetti qualidonne in gravidanza, adolescenti, personecon basso reddito, minoranze etniche per-mette infatti anche di aumentare l’efficaciadegli interventi (Coleman, 2004).In Piemonte, i dati sulle disuguaglianze sonoin linea con quelli nazionali e di letteraturache indicano l’importanza di attuare inter-venti finalizzati a ridurre il consumo di tabac-co nelle classi meno favorite e istruite per imaschi, e in quelle più colte e socialmenteavvantaggiate per le donne. Politiche che

vogliano contribuire ad eliminare le dis-uguaglianze fra gruppi di popolazione, nonpossono inoltre, anche nella nostra Regione,non tenere conto delle minoranze etniche.Gli stranieri residenti in Piemonte (che rap-presentano complessivamente, con 170.000unità, circa il 2% della popolazione) proven-gono per il 31% da Paesi dell’Europa dell’Este per il 30% dall’Africa settentrionale, conuna prevalenza di albanesi (44,5%) e rumeni(23,7%) nel primo caso, di marocchini(82,5%) nel secondo (ISTAT, 2000). In talipaesi la prevalenza di fumatori è paragona-bile e, in qualche caso, decisamente superio-re a quella italiana (32,3% fra gli uominirumeni; 30% fra i marocchini; 60% fra glialbanesi) (Tobacco Control Country Profiles,2000): di qui l’importanza di garantireanche a queste minoranze l’accesso ai servi-zi di prevenzione e disassuefazione, soventeminacciato da barriere linguistiche e cultu-rali, sradicamento, mancanza di supportofamigliare, con conseguente allargamentodella forbice di disuguaglianza.

- Potenziamento della componente diSorveglianza (vedi Fig.1). Essa costituisceun fattore strategico irrinunciabile, giacchèpermette una valutazione dell’impatto delsistema globale di interventi attraverso laraccolta ed analisi dei principali indicatoridel fenomeno del fumo di sigaretta (preva-lenza, mortalità, problemi di salute-fumocorrelati). Essa garantisce il flusso di datiutile a valutare l’efficacia delle politicheattuate e la loro modulazione nel tempo infunzione dei risultati ottenuti. La sorve-glianza e il monitoraggio dei dati rappresen-tano inoltre una chiave di accesso irrinun-ciabile per porre il tema del fumo all’atten-zione della pubblica opinione, mostrandoeventuali trend nel tempo e contribuendo adare priorità ai temi di sanità pubblica nel-l’agenda politica (Green, 2004). In Piemontela Rete dei Servizi per l’Epidemiologia(www.regione.piemonte.it/sanita/ep) ha svol-to in questi anni un ruolo di studio e ricercache dovrebbe essere maggiormente valoriz-zato e sinergicamente connesso in un’otticadi intervento regionale di più ampio respiro.

CONCLUSIONI

La recente approvazione del PRAT, cheattribuisce alla Rete un ruolo di primo pianonel campo della sorveglianza e dell’imple-mentazione di attività di contrasto al fumodi sigaretta in Piemonte, rappresenta unaopportunità importante in questa direzione.

- Potenziamento della componente diValutazione (vedi Fig.1). La priorità inquesto campo è innanzitutto quella di sce-gliere gli interventi fra quelli che siano giàstati valutati in letteratura e sui quali esi-stano evidenze scientifiche. La presenteindagine ha posto in evidenza come nonsempre questo avvenga, soprattutto nel-l'ambito della cessazione dove invece mag-giori sono le acquisizioni sull'efficacia relati-va dei diversi metodi. I Centri Antifumopubblici piemontesi, inoltre, hanno eviden-ziato una debolezza degli stessi sistemi diraccolta delle informazioni e dei risultati(cartelle cliniche e follow up, database com-puterizzati etc…), che ha come conseguenzal'enorme difficoltà di valutazione dei risul-tati e della qualità degli interventi stessi.Nell'ambito della prevenzione risulta piùcontroverso l'utilizzo di metodologie di com-provata efficacia (seppure vi siano indica-zioni importanti in questa direzione, vedicap. V), ma resta la priorità di documentaregli interventi, laddove invece risulta dallaricerca che solo il 40% dei progetti censititenta una valutazione di qualche tipo.Infatti ove risulti impossibile la valutazionedell'impatto o della qualità degli interventi(perché non vi sono i presupposti per valu-tazioni di tale portata o le azioni non sirifanno a modelli validati) resta comunquenecessario tentare di documentare i proget-ti anche con l'utilizzo di indicatori diversi(per es. di ordine qualitativo, o di processo)al fine di contribuire ad un sistema dimonitoraggio e valutazione complessivadegli interventi scolastici in questo ambito.Infine la valutazione nell'ambito delle cam-pagne e degli interventi comunitari risultaessere praticamente inesistente, a parte losforzo compiuto dalla Regione per valutarela campagna “Ama te stesso” (si vedanocap. IV e V).

A partire dagli spunti fin qui emersi e dal-l'indagine svolta, ma anche tenendo contodegli studi e dell'esperienza acquisita, si pos-sono a questo punto fare alcune considera-zioni conclusive su quelli che si ritengonoessere gli attuali punti di forza e debolezzadel sistema-Piemonte in relazione alle attivi-tà di contrasto al fumo di sigaretta, provan-do anche ad individuare delle priorità di svi-luppo e di azione futura. Il tentativo è quel-lo di offrire una “fotografia” della situazioneattuale, pur nella consapevolezza che risul-terà incompleta e provvisoria, dato soprat-tutto il carattere dinamico e continuamentemutevole della realtà cui si riferisce.

Come punti di forza si individuano:

- l’aumento della domanda e dell’offerta,soprattutto nell’area degli interventi disostegno ai percorsi di disassuefazione,generate probabilmente da una diffusa emaggiore consapevolezza dei danni provoca-ti dal fumo, anche passivo;

- il progressivo maggior coinvolgimento daparte della Regione in un ruolo di coordina-mento delle attività antifumo in Piemonte;

- l’importante lavoro avviato da alcuni cen-tri, come il Centro di DocumentazioneRegionale sulla Salute (DoRS) sia sul ver-sante dello sviluppo di una cultura dellavalutazione degli interventi (ad esempio coni laboratori di valutazione tra pari), che sulversante dell’implementazione di un siste-ma di raccolta dati sui progetti nell’areadella promozione della salute (SistemaInformativo HP- Gruppo di lavoro BancaDati Progetti);

- la partecipazione di alcune scuole seconda-rie superiori del Piemonte al ProgettoEUDAP (European Drug AddictionPrevention Trial), promosso dall’OsservatorioEpidemiologico delle Dipendenze (OED),che rappresenta il primo (e fin’ora unico)progetto multicentrico europeo di valutazio-ne di efficacia di un intervento contro fumo,alcol e droga;

92

CONCLUSIONI

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- l’adesione alla rete dell’OMS “Ospedalisenza fumo” di quindici ASL.

Fra i punti di debolezza rilevati:

- l’assenza di un “disegno” unitario di inte-grazione e sviluppo multisettoriale delleattività di contrasto al fumo di sigaretta inPiemonte;

- una insufficiente aderenza di progetti eattività, sia nel campo della prevenzione chedella cessazione, alle principali acquisizioniscientifiche prodotte in questa area (prove diefficacia, raccomandazioni, linee guida);

- la debolezza della componente di valuta-zione dei risultati degli interventi in tutti gliambiti (prevenzione, cessazione, interventicomunitari);

- l’assenza di strategie volte all’identificazio-ne ed eliminazione di disparità tra gruppi difumatori.

Da quanto descritto, e a seguito delle rifles-sioni emerse nel corso del lavoro, derivanoalcune indicazioni provvisorie di sviluppo edi azione per il futuro, che di seguito elen-chiamo:

- considerare la lotta al tabagismo un inter-vento di strategia globale, che richiede unprogramma articolato per settori sociali e diintervento e la creazione di un organo dicoordinamento e di programmazione delleattività (Eriksen, 2000). Tale organo, che il PRAT già prevede nellaforma della Commissione regionaleAntitabacco, dovrebbe presiedere a tutti gliaspetti del programma tramite: alleanzecon le organizzazioni locali (enti pubblici,privati e terzo settore), promozione di pro-grammi educativi per i giovani, incentiva-zione delle organizzazioni libere dal fumo,contrasto all’accesso ai prodotti a base ditabacco, finanziamento per sviluppare i pro-grammi e i trattamenti, sorveglianza e valu-tazione dell’andamento dei progetti;

- fondare gli interventi sulle evidenze scienti-fiche disponibili. In particolare è necessario:

- diffondere ed applicare le conoscenze piùrecenti in termini di Evidence BasedMedicine (EBM) e di Buone Pratiche, sianell’area degli interventi per la disassuefa-zione che per la prevenzione;

- potenziare il ruolo svolto dai Medici diMedicina Generale vista la loro posizioneprivilegiata di rapporto con gli utenti;

- tenere in considerazione le disparità esi-stenti nella popolazione e indirizzare i pro-getti a determinati gruppi target;

- implementare sistemi di raccolta dati(schede, cartelle cliniche, database compute-rizzati…) più robusti, al fine di valutare l’ef-ficacia degli interventi (in particolare nell’a-rea dei trattamenti per la disassuefazione) edi costruire sistemi di sorveglianza basatisulla logica di programmazione in sanitàpubblica;

- promuovere intersettorialità e alleanze siaa livello locale che internazionale. A questoproposito si ritiene strategica l’adesione alleReti dell’OMS, come volani efficaci allo svi-luppo di culture e ambienti liberi dal fumo:

- la rete Health Promoting School (HPS) perquanto riguarda gli interventi di prevenzio-ne in ambito scolastico;

- la rete Health Promoting Hospital (HPH)per quanto riguarda l’ambito sanitario ed inparticolare la sua declinazione nella reteOspedali Liberi dal Fumo;

- la rete Healthy Cities (Città Sane).

- incrementare l’accessibilità dei CentriAntifumo pubblici attraverso maggiori inve-stimenti nel marketing sociale, orari diaccesso più flessibili, incentivi economici,creazione di Centri Antifumo nelle “zonescoperte”;

CONCLUSIONI

- aumentare le restrizioni sul fumo negliambienti di lavoro, con particolare attenzio-ne a sviluppare progetti di implementazionedi “organizzazioni libere dal fumo” nellePubbliche Amministrazioni e nelle ASL.

L’approvazione del PRAT costituisce per ilPiemonte un passo decisivo: da un lato versoil riconoscimento degli sforzi e delle iniziati-ve fino ad ora compiuti in ordine sparso danumerosi operatori e strutture sanitarie pie-montesi; dall’altro verso una migliore pro-grammazione e coordinamento che avràdelle ricadute sull’efficacia e sull’efficienzadell’intero sistema di iniziative piemontesi.Esso prevede come abbiamo visto la costitu-zione di organi (la Commissione, successiva-mente, la Consulta) che dovrebbero garan-tire la partecipazione dei cosiddetti “cittadi-ni competenti”6 nei modi e nelle forme piùadeguate. Non si tratta solo di costituireorgani “tecnici” o “politici” (di programma-zione, controllo, allocazione delle risorse) masoprattutto di coltivare e mantenere vivo in

luoghi concreti di discussione e decisionequel “capitale sociale” rappresentato dallarete di relazioni che legano in un rapporto dipartnership tutti i protagonisti del mondodella salute impegnati in azioni di contrastoal fumo di sigaretta.Il lavoro del Gruppo Tecnico espresso inquesto Report vuole essere un punto di par-tenza per la valorizzazione e la cura di que-sto “capitale sociale” e ha l’ambizione di col-locarsi in un più ampio processo di “comuni-cazione sulla salute” in grado di dare voce ecoinvolgere in un processo partecipato diricerca e cambiamento i soggetti impegnatinella promozione della salute e nelle azionidi contrasto al fumo di sigaretta. Ci auguriamo dunque di proseguire in que-sto tentativo di creare ponti tra conoscenzae decisioni e di offrire strumenti utili almiglioramento dell’efficacia degli interventisulla salute, in particolare nell’ambito dellaprevenzione e riduzione del fumo di sigaret-ta in Piemonte.

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6 Con la dizione di “cittadini competenti” si intendono tutti quegli attori sociali e sanitari che hanno un ruolonella comunità, nell’adozione di scelte e nello sviluppo di attività che hanno un impatto sulla salute dei cittadiniin generale.

CONCLUSIONI

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CAPITOLO 6

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Si riporta l’elenco dei siti web consultatidurante il lavoro di ricerca. Per ogni sito èstata elaborata una breve descrizione deicontenuti e dei documenti che è possibiletrovare. Poiché è utile ed interessante arric-chire e confrontare le conoscenze di chilavora nell’ambito della prevenzione e ces-sazione del tabagismo, si è pensato di pro-porre questo elenco che offre una visionealquanto completa delle risorse on-line rela-tive ai vari aspetti del consumo di tabacco.

http://scientifico.pneumonet.it/fitmps/default.html: sito della Federazione Italiana controle Malattie Polmonari Sociali e laTubercolosi. Contiene una sezione dedicataalle iniziative effettuate in occasione dellagiornata del respiro.

http://tc.bmjjournals.com: sito della rivistaTobacco Control; è possibile consultare gliabstract degli articoli pubblicati oppure sca-ricare il testo completo qualora si sottoscri-va l’abbonamento.

www.cancer.org: sito dell’American CancerSociety. Contiene una sezione dedicata al con-sumo di tabacco e ai danni ad esso correlati.

www.cdc.gov/tobacco: sezione del sito delNational Center for Chronic DiseasePrevention and Health Promotion (U.S.A.)dedicata al tabacco. contiene informazionisul fumo di sigarette, pubblicazioni e rap-porti di ricerca, linee-guida e banche dati,consigli per smettere di fumare, materiale estrumenti di lavoro per operatori, iniziativee campagne di comunicazione. Si segnala lapresenza di un office on smoking and health.

http://www.cipespiemonte.it/: sito dellaConfederazione Italiana per la Promozione

della Salute e l’Educazione Sanitaria, cheopera in accordo con l’OMS su progetti dipromozione ed educazione alla salute.Contiene documenti, piani, progetti relativiad iniziative di promozione della salute e allereti dell’OMS. Si segnala in particolare lasezione dedicata alla rete piemontese HealthPromoting Hospitals (HPH).

www.cochrane.it: sito del centro cochraneitaliano, associazione internazionale con loscopo di raccogliere, valutare e diffondere leinformazioni relative all’efficacia degliinterventi sanitari. Sono disponibili gliabstract in lingua inglese delle revisionisistematiche effettuate.

www.dors.it: sito del centro regionale didocumentazione per la promozione dellasalute. Contiene pubblicazioni, banche dati ecataloghi, link a siti nazionali ed internazio-nali inerenti a varie aree tematiche. Si segnala il collegamento al sito www.salu-tiamoci.it, dedicato alle scuole, e la sezioneiniziative, in cui è possibile consultare i pro-getti di prevenzione e promozione dellasalute presentati in occasione degli incontridel laboratorio di valutazione.

www.ensp.org: sito dell’European Networkfor Smoking Prevention. Si tratta di unaorganizzazione internazionale no-profit crea-ta nel 1997 in Belgio per lo sviluppo di stra-tegie di coordinamento delle azioni antifumoin Europa. Contiene diverse sezioni relativea iniziative antifumo, progetti ed attività dicontrasto del fumo di tabacco, legislazioneeuropea sul controllo del tabacco.

www.epicentro.iss.it: Sito del CentroNazionale di Epidemiologia, Sorveglianza ePromozione della Salute dell’Istituto

ELENCO DI SITI WEB CONSULTATI PER LA RICERCA

ALLEGATO 1

Superiore di Sanità rivolto agli operatori disanità pubblica. Contiene informazioni epi-demiologiche relative ai più importanti pro-blemi di salute.

www.epidemiologia.it: sito dell’AssociazioneItaliana di Epidemiologia (AIE). Contiene informazioni e documenti relativialle iniziative promosse dall’AIE.

www.eudap.net: sito dell’European DrugAddiction Prevention Trial, progetto finan-ziato dalla Commissione Europea all’inter-no del programma sanità pubblica 2002. Sipropone di valutare l’efficacia di programmiscolastici di prevenzione dell’uso di alcol,tabacco e altre droghe. E’ possibile scarica-re i documenti in lingua italiana relativi atale studio.

http://www.euro.who.int/eprise/main/who/progs/enhps: sito dell’European Network ofHealth Promoting School. E’ possibile scarica-re documenti, rapporti di ricerca e manualirelativi alle attività di prevenzione e promozio-ne della salute in ambito scolastico, volte allacreazione di una scuola sana.

www.feel-free.info: sito della campagnainformativa “Feel free to say no”, promossadalla Commissione Europea e rivolta agliadolescenti tra i 12 e i 18 anni. Contienetestimonianze di personaggi del mondodella musica e del calcio, giochi interattivi,concorsi internazionali a premi, loghi.

www.forcesitaly.org: sito dell’associazioneonlus Forces italiana, diramazione di ForcesInternational, in difesa di coloro che voglio-no avere la libertà di fumare. Contiene unaserie di rubriche ed opinioni in favore delfumo di sigarette.

www.fumo.it: sito italiano sul fumo ditabacco, rivolto a medici, fumatori attivi epassivi, ex-fumatori e chi vuole smettere difumare. Contiene approfondimenti sulfumo, sulla legislazione vigente, forum.

www.gacguidelines.ca: sito del Guidelines

Advisory Committee (Ontario, Canada).contiene linee-guida relative alla cessazionedel fumo di sigarette, al trattamento del con-sumo di tabacco e alla dipendenza da nicotina

www.gea2000.org: sito di GEA ProgettoSalute, associazione onlus con l’obiettivo dipromuovere la salute individuale e sociale.Contiene sezioni dedicate alla prevenzione,trattamento e documentazione del proble-ma fumo.

www.globalink.org: sito della InternationalUnion Against Cancer (UICC) rivolto alcontrollo della diffusione del tabacco.Contiene articoli, petizioni, links e un’inte-ressante sezione dedicata al calendario delleiniziative e delle manifestazioni antifumonel mondo.

www.google.it: motore di ricerca attraversoil quale è stato possibile trovare una lista disiti nazionali ed internazionali relativi aivari aspetti del consumo di tabacco, inse-rendo parole chiave quali: fumo di sigarette,tabacco, fumo passivo, prevenzione delfumo di sigarette, cessazione del fumo disigarette, cigarettes smoking, smoking inadolescence, smoking prevention, smokingcessation.

www.hbsc.org: sito dello studio HealthBehaviour in School-aged Children, pro-mosso dall’OMS al fine di raccogliere infor-mazioni sullo stato di salute e gli stili di vitadi adolescenti appartenenti a 36 stati fraEuropa e Nord-America. Contiene informa-zioni sugli studi effettuati, pubblicazioni erapporti di ricerca, notizie sui progetti incorso, elenco dei paesi partecipanti.

www.istat.it: sito dell’Istituto Nazionale diStatistica. Alle voci “società” e “comporta-menti sociali” è possibile consultare il volu-me “Stili di vita e condizioni di salute”(2001), contenente dati relativi alla diffusio-ne del fumo in Italia.

www.istitutotumori.mi.it: sito dell’IstitutoNazionale per lo Studio e la Cura dei

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SITI WEB

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Tumori che, in collaborazione con le sezionidi Milano e Varese della LILT e l’Asl 1 diVarese ha istituito un osservatorio sultabacco. Si tratta di un centro di documen-tazione che raccoglie articoli di riviste scien-tifiche e testate giornalistiche nazionali, epubblica un bollettino quadrimestrale.

http://www.ktl.fi/enypat: sito dell’EuropeanNetwork on Young People and Tobacco, reteeuropea di prevenzione e cessazione delfumo di sigarette rivolta ai giovani.Contiene relazioni sulla diffusione del fumotra i giovani e sulla valutazione dei pro-grammi di prevenzione. Promuove inoltre ilconcorso “Smoke-free class competition”.

www.legatumori.it: sito della Lega Italianaper la Lotta contro i Tumori. Contiene un’a-rea dedicata al tabagismo, in cui è possibiletrovare materiale informativo, consigli persmettere di fumare, un numero verde s.o.s.fumo, legislazione sul tabacco, campagne ecorsi antifumo.

www.medicichecurano.org: sito promossodalla Società Italiana di Medicina Generale.Contiene una sezione dedicata al fumo.

www.ministerosalute.it: sito del Ministerodella Salute. Dalla home page è possibileaccedere all’archivio della sezione “In primopiano”, dove sono consultabili documentirelativi al fumo e al quadro normativo inmateria di tabagismo. Sono inoltre consul-tabili le campagne di comunicazione, tra lequali si segnala quella relativa alla dissua-sione dal fumo.

www.nonfumatori.it: sito dedicato ai nonfumatori, a cura della SITAB e del progettoGEA Salute 2000. Contiene una vasta sceltadi materiale informativo, consigli per smette-re di fumare, strumenti di lavoro per inse-gnanti, iniziative provenienti dal mondodella cultura, dello sport e dello spettacolo. Si segnala lo spazio dedicato al concorsointernazionale a premi “Smoke-free classcompetition” e alla campagna antifumo euro-pea per le scuole “Feel free to say no”.

www.ossfad.iss.it: sito dell’OsservatorioFumo, Alcol e Droga dell’Istituto Superioredi Sanità. Contiene una sezione dedicata alfumo di sigarette, dove è possibile trovareutile materiale informativo e documentiscientifici.

www.paginegialle.it: sito delle pagine giallein cui è possibile effettuare ricerche perarea geografica o per tipologia diprodotto/servizio. È stato utilizzato perottenere l’elenco dei centri antifumo privatipresenti sul territorio piemontese.

www.pneumologiospedalieri.it: sitodell’Associazione Italiana degli PneumologiOspedalieri (AIPO), che ha istituito ungruppo di studio sulla prevenzione e con-trollo del fumo di tabacco.

www.psicologiasalute.it: sito divulgativo suitemi della psicologia e della salute. Contienealcuni approfondimenti sul problema delfumo, sulle strategie di prevenzione nellescuole e sui metodi per smettere di fumare.

www.regione.piemonte.it/parliamo: sezionedel sito della Regione Piemonte dedicato alprogetto “Parliamo con i giovani”, rivolto almondo della scuola. Si segnala la possibilità diconsultare il programma didattico di promo-zione della salute “Ama te stesso”, contenenteuna sezione relativa al fumo di sigarette.

www.regione.piemonte.it/sanita/ep: sezionedel sito della Regione Piemonte inerente larete dei servizi di epidemiologia. Sono disponi-bili alcune pubblicazioni relative allo stato disalute della popolazione piemontese.

www.scopertadelcorpoumano.it: sito dellacampagna “Alla scoperta del corpo umano”,promossa dal Ministero dell’Istruzione edalla fondazione Pfizer. Ogni anno è propo-sto alle scuole superiori un concorso suitemi della salute. Si segnala l’edizione 2002-2003, dedicata al tema della dipendenza fisi-ca e psichica da sostanze di vario tipo (alcol,tabacco, droghe, farmaci).

SITI WEB

www.smokefreeclass.info: sito del concorsoeuropeo a premi Smoke free class competi-tion, destinato agli adolescenti tra gli 11 edi 14 anni. Contiene il regolamento, le moda-lità di partecipazione, il materiale e l’elencodelle scuole partecipanti.

www.surgeongeneral.gov: sito dell’Office ofthe Surgeon General dell’Health andHuman Services Department (U.S.A.). Visono pubblicate numerose linee-guida emetanalisi sul controllo del tabacco e delfumo di sigarette.

www.tabaccologia.org: sito della Societàscientifica per lo studio del tabacco, deltabagismo e lotta al fumo di tabacco. Offreuna serie di contenuti a carattere divulgati-vo sulle problematiche relative al tabagismoe alle iniziative organizzate. È inoltre possi-bile scaricare i numeri della rivista“Tabaccologia”.

www.tabagismo.it: primo sito italiano finan-ziato con il denaro delle sigarette non fuma-te. Contiene consigli per smettere di fuma-re, link al concorso a premi internazionale

“Smetti e vinci” ed un corso online di cessa-zione dal fumo di sigarette a pagamento.

www.tobaccopedia.org: sito contenente l’en-ciclopedia online sul tabacco, promossodalla International Union Against Cancer(UICC). Si trovano una vasta scelta di arti-coli, rapporti di ricerca, libri, link a siti web,comunicazioni ed iniziative relative ai variaspetti del consumo di tabacco.

http://www.who.int/tobacco/en: sito del pro-getto dell’OMS Tobacco Free Iniziative(TFI), finalizzato a fare il punto, a livellointernazionale, delle azioni e delle risorsemesse in campo per debellare il fumo disigarette. È possibile consultare un atlante sul tabac-co, che tratta i temi della coltivazione, delcommercio, del consumo, della legislazionee dei danni del tabacco.

www.zadig.it: sito di Zadig, agenzia di gior-nalismo scientifico attiva nel campo dellamedicina e della sanità pubblica. È possibileconsultare l’archivio online degli articolipubblicati.

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SITI WEB

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I documenti dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS)

Si riporta l’elenco dei documenti relativi altabacco emessi dall’OMS in questi ultimianni di attività. E’ possibile trovare i docu-menti e le dichiarazioni seguenti sul sitoeuropeo dell’OMS: www.who.dk oppure sulsito www.who.int/tobacco.

1. Carta contro il tabaccoQuesto documento è stato redatto durante laConferenza Europea sulle Politiche nei con-fronti del tabacco, che si è tenuta a Madrid(Spagna) in data 7-11 novembre 1988.Illustra sei punti fondamentali affinché ognicittadino europeo possa condurre una vitalibera dal fumo e raccomanda dieci strategieal fine di raggiungere questo obiettivo.

2. Dichiarazione di Varsavia per un’Europasenza tabaccoTale documento è frutto di un tavolo di lavo-ro relativo alla lotta contro il fumo di tabac-co, a cui hanno partecipato i rappresentantidei 51 paesi dell’Europa, riunitisi a Varsavia(Polonia), in data 19 febbraio 2002. Essotiene in particolare attenzione alcune cate-gorie di popolazione, quali i giovani, le donnee i gruppi socio-economici più deboli, riaffer-mando la volontà e l’impegno di creareun’Europa libera dal fumo.

3. Convenzione Quadro sul Controllo delTabacco Nel mese di maggio 2003 l’OrganizzazioneMondiale della Sanità, ultimando cinqueanni di lavori, ha disposto un insieme diregole per la vendita, la promozione e il con-sumo di tabacco. I 192 Stati Membri hannoadottato all’unanimità la Convenzione

Quadro sul Controllo del Tabacco (FCTC -Framework Convention on TobaccoControl), il cui obiettivo è proteggere legenerazioni presenti e future dalle conse-guenze del consumo del tabacco e dall’espo-sizione al fumo. La Convenzione è stataquindi adottata dall’Assemblea Mondialedella Sanità il 21 maggio 2003 e aperta allafirma nel mese di giugno nella sede OMS diGinevra.Essa si occupa di numerose questioni relati-ve alla lotta al tabagismo:etichettatura - almeno il 30%, ma preferibil-mente il 50% o più delle superfici degliimballaggi dei prodotti del tabacco devonoessere occupate da chiare avvertenze sanita-rie sotto forma di testi, immagini o combina-zioni dei due; le prescrizioni relative all’im-ballaggio e all’etichettatura vietano inoltrediciture ingannevoli (“leggero”, “a bassocontenuto di catrame”,…) che faccianoapparire un prodotto meno dannoso di altri;pubblicità - applicazione del divieto globaleentro 5 anni dall’entrata in vigore della con-venzione; i paesi che non possono applicareun divieto totale sulla pubblicità, sono tenu-ti a promuovere e sponsorizzare il tabaccoentro i limiti delle loro costituzioni o deiprincipi costituzionali;fiscalità - il testo chiede ai firmatari di prende-re in considerazione gli obiettivi di salute pub-blica nell’applicazione delle politiche fiscali efinanziarie per i prodotti del tabacco;responsabilità - le parti della convenzione sonoincoraggiate ad adottare provvedimenti legis-lativi in materia di responsabilità civile e pena-le, compreso l’eventuale risarcimento;finanziamento - le parti sono tenute a soste-nere sotto il profilo finanziario i loro pro-grammi nazionali di lotta al tabagismo; commercio illegale - l’emanazione e l’appli-

ALLEGATO 2

LA LEGISLAZIONE RELATIVA AL TABACCO

cazione di leggi nazionali volte all’elimina-zione del contrabbando, della produzioneillegale e della contraffazione dei prodottidel tabacco sono essenziali nella lotta controil tabagismo ed è pertanto richiesto alle partidi adottare misure appropriate a taleriguardo.

Legislazione europeaLegiferare in materia di tabagismo a livello diUnione Europea non è facile: il Trattato diAmsterdam non permette infatti di legiferarein ambito di sanità pubblica e la Commissionefonda tutte le direttive sull’articolo 95 dellostesso trattato, che regola la libera circolazionedella merce e dei servizi.Inoltre, la posizione legale riguardo la lotta altabagismo è diversa all’interno dei vari paesieuropei e le direttive adottate a livello diUnione europea hanno come fine, oltre la pro-tezione della salute pubblica, quello di armo-nizzare le differenti legislazioni nazionali.Le misure legislative proposte a livello euro-peo in tema di lotta al tabagismo hannopreso corpo nel 1986 nell’ambito del pro-gramma “L’Europa contro il Cancro”. Taleprogetto è stato portato avanti fino al 2002,quando è stato adottato un nuovo program-ma di sanità pubblica, iniziato a gennaio2003, che proseguirà fino al 2009.

Luoghi pubblici e di lavoro. Nel 1989 ilConsiglio dei Ministri ha adottato una riso-luzione che chiedeva agli Stati membri diprevedere misure per limitare o interdire iltabagismo nei locali pubblici. Le risoluzioni,contrariamente alle direttive, non hannoperò carattere di obbligatorietà, ma invita-no solamente gli Stati membri ad assumeremisure volontarie a livello nazionale: unrapporto del 1998, riportante le decisioniprese dai Paesi a seguito della risoluzionedel 1989, riporta infatti come, in generalesiano state poche le misure adottate relati-vamente al tabagismo nei luoghi pubblici edi lavoro.Nel 2002 un’altra raccomandazione non vin-colante del Consiglio incitava gli stati mem-bri a “provvedere una protezione adeguata

dall’esposizione al fumo passivo nel posto dilavoro, negli spazi pubblici chiusi e sui mezzipubblici di trasporto, oltre che a intensifica-re i programmi di prevenzione del fumo”.

Pubblicità e patrocinio. Nel 1989 il Consiglio europeo ha adottatouna direttiva per la regolamentazione della“Televisione senza frontiere” che proibisce,tra l’altro, la messa in onda di pubblicità diprodotti del tabacco. Nel luglio 1998 ilConsiglio e il Parlamento europeo hannoadottato una direttiva (98/43/CE) per l’in-terdizione della pubblicità e del patrocinioche sarebbe dovuta entrare in vigore nel2001, ma, a seguito del ricorso presentato dauno dei Paesi membri, la direttiva è stataannullata.Nel maggio 2003 è stata emessa una nuovadirettiva del Parlamento europeo e delConsiglio (2003/33/CE) sul ravvicinamentodelle disposizioni legislative, regolamentarie amministrative degli Stati membri inmateria di pubblicità e sponsorizzazione afavore dei prodotti del tabacco.Tale direttiva stabilisce la possibilità di pub-blicizzare i prodotti del tabacco a mezzostampa soltanto nelle pubblicazioni destina-te ai professionisti del commercio del tabac-co; vieta tutte le forme di pubblicità radio-fonica dei prodotti del tabacco e le sponso-rizzazioni delle trasmissioni radiofoniche daparte di imprese la cui principale applica-zione sia la fabbricazione o la vendita diquesti prodotti; vieta la sponsorizzazione dieventi che coinvolgano o abbiano luogo invari Stati membri o che producano in altromodo effetti transfrontalieri e la distribu-zione gratuita di prodotti del tabacco nellemedesime occasioni.

Etichette e sostanze. Negli anni 1989,1990 e 1992 sono state adottate tre direttivein materia di etichettatura dei prodotti deltabacco e di contenuto massimo di catrame,nicotina e monossido di carbonio.Una direttiva più recente (2001/37/CE) sta-bilisce che, a partire dal 1°gennaio 2004 conapplicazione entro il 1°gennaio 2007, i teno-ri massimi per le sigarette immesse in circo-

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LEGISLAZIONE

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lazione, commercializzate o fabbricate negliStati membri siano di 10 mg per sigarettanel caso del catrame, 1 mg per sigaretta nelcaso della nicotina e 10 mg per sigaretta nelcaso del monossido di carbonio; che le infor-mazioni su tali quantitativi siano riportatesugli imballaggi dei prodotti del tabacco eche gli stati membri accreditino i loro labo-ratori incaricati di testare tali valori, con lapossibilità di verificare anche la presenza e ildosaggio degli altri “ingredienti”.La stessa direttiva prevede che un’avverten-za sanitaria generale (“il fumo uccide”, “ilfumo danneggia gravemente te e chi ti staintorno”,…) occupi almeno il 30% della fac-cia principale del pacchetto di sigarette eun’avvertenza complementare almeno il40% dell’altra; anche le indicazioni suicaratteri da utilizzare sono più preciserispetto al passato: nero su bianco con bordonero, con la possibilità di utilizzare immagi-ni nelle avvertenze.È prevista inoltre l’interdizione dell’utilizzodegli appellativi “light”, “ultralight”,“mild”,… che traggono in inganno il consu-matore in relazione alla nocività del tabacco.

Nel giugno 2002 è stata pubblicata una rac-comandazione agli Stati membri che vuolecompletare la legislazione in atto, vietandol’accesso ai prodotti del tabacco per i giovanidi età inferiore ai 16 anni, limitando la pro-mozione dei prodotti del tabacco e incorag-giando la protezione dei non fumatori dalfumo passivo. Nel settembre 2003 è stata emanata unanuova decisione della Commissione(2003/641/CE) in merito all’impiego di foto-grafie a colori o altre illustrazioni qualiavvertenze per la salute sulle confezioni diprodotti del tabacco.

Legislazione e giurisprudenza sul fumoin Italia

- Regio Decreto n.2316 del 24 dicembre 1934- Articolo 32 della Costituzione Italiana- Articolo 730 del Codice Penale- Articolo 2087 del Codice Civile

- Legge n.165 del 10 aprile 1962- Articolo 9, Legge n.300 del 1970

(Statuto dei Lavoratori)- Legge n.584 dell’11 novembre 1975- Articolo 46, Legge n.428 del 29n

dicembre 1990- Articoli 1, 4, 31 del DL 626 del 1994- Direttiva del Presidente del Consiglio dei

Ministri del 14 dicembre 1995- Articolo 16 del DL 242 del 1996- Circolare del Ministero della Sanità

del 28 marzo 2001- Comma 20, articolo 52, Legge n.448

del 28 dicembre 2001- Articolo 51, Legge n.3 del 2003- D.lgs. n.184 del 2003- Decreto del Presidente del Consiglio

dei Ministri del 23 dicembre 2003- Sentenza Corte Costituzionale n.202

del 7 maggio 1991- Sentenza TAR Lazio n.462 del 17 marzo 1995- Sentenza Corte di Cassazione n.10508

del 6 ottobre 1995- Sentenza TAR Lazio n.723 del 3 giugno 1996- Sentenza Corte Costituzionale n.399

dell’11 dicembre 1996- Sentenza Tribunale Civile di Roma del 4 aprile 1997 Stalteri c/Monopolio di Stato

- Sentenza Tribunale Civile di Roma 4119 dell’8 gennaio 2000 Schiaratura c/Ente Tabacchi Italiano

- Sentenza Consiglio di Stato n.1929 del 2003

L’ordinamento giuridico italiano contienediverse norme dirette a tutelare la salute deicittadini dai danni del fumo. Tuttavia, talinorme, alcune delle quali vigenti da più diun ventennio, non sono adeguatamenteapplicate, sia per una sottovalutazione deirischi legati all’abitudine al fumo, sia acausa di dubbi interpretativi e applicativi.

Prima ancora dell’entrata in vigore, nel1948, della nostra Costituzione il cui arti-colo 32 parla di tutela della salute come“fondamentale diritto dell’individuo edella collettività”, il Regio Decreto del1934, denominato “Testo unico delle leggisulla protezione e l’assistenza della mater-nità e dell’infanzia”, con l’articolo 25, puni-

LEGISLAZIONE

va “…chi vende o somministra tabacco a per-sona minore di anni 16” con una sanzione pariai 20 Euro di oggi. Tale norma è stata succes-sivamente rafforzata dal Codice Penale, cheprevede un’ammenda sino a 200.000 lire a“chi vende o somministra tabacco a personaminore di anni 14”. Lo stesso Regio Decreto,inoltre, fa divieto “ai minori di anni 16 difumare in luogo pubblico”.

La prima legge contenente un esplicito divie-to di fumare è però la 584/1975, con la quale,per la prima volta, si pone un divieto assolu-to di fumare nelle corsie d’ospedale, nelleaule delle scuole di ogni ordine e grado, sugliautoveicoli di proprietà dello Stato, di entipubblici e di privati concessionari di pubbli-ci servizi per il trasporto collettivo di perso-ne; nelle metropolitane, nelle sale d’attesa distazioni ferroviarie, autofilotranviarie, por-tuali-marittime, aeroportuali; nei comparti-menti ferroviari per non fumatori delleFerrovie dello Stato e delle ferrovie date inconcessione ai privati; nei compartimenti acuccette e carrozze letto occupati da più per-sone durante il servizio di notte; nei localichiusi adibiti a pubblica riunione, nelle salechiuse di cinema e teatro, nelle sale chiuseda ballo, nelle sale-corse, nelle sale riunionedi accademie, nei musei, nelle biblioteche,nelle sale di lettura aperte al pubblico, nellepinacoteche e gallerie d’arte, pubbliche oaperte al pubblico.Questo elenco, peraltro non esaustivo, diluoghi in cui vige il divieto assoluto di fuma-re, ha comportato in passato alcuni problemiinterpretativi, soprattutto riguardo allanozione di “locali chiusi aperti al pubblico”.Nello specifico, l’espressione “locali in cui sisvolge una pubblica riunione” era interpre-tata in senso estremamente restrittivo,facendo riferimento alle leggi di pubblicasicurezza secondo cui, per aversi “pubblicariunione”, occorre che tale riunione sia stataautorizzata dalle autorità di PubblicaSicurezza. Pertanto, dove non vi fosse unariunione in tal senso, non si riteneva vigen-te alcun divieto di fumo. D’altra parte il TAR del Lazio, con una sen-tenza del 1995, ha ricompreso nella locuzio-

ne “locali chiusi adibiti a pubblica riunione”ogni ambiente chiuso “nel quale si realizziuna permanenza di pubblico”.Anche a seguito di questa storica sentenza,è stata emanata la Direttiva del Presidentedel Consiglio dei Ministri del 14 dicembre1995, che ha introdotto importanti novità:è stato ad esempio chiarito che per localeaperto al pubblico si deve intendere “quel-lo in cui la generalità degli amministrati edegli utenti accede, senza formalità e senzabisogno di particolari permessi, negli oraristabiliti”. È stata inoltre estesa l’applicabilità deldivieto di fumo a tutti i locali utilizzati, aqualunque titolo, dalla pubblica ammini-strazione e dalle aziende pubbliche per l’e-sercizio delle proprie funzioni istituzionali,nonché da privati esercenti servizi pubblici,sempre che tali locali siano aperti al pubbli-co. Il divieto di fumare vige pertanto, oggi,per esempio, anche nei locali aperti al pub-blico delle banche. Altra importante novità è l’obbligo di espor-re, in tutti i locali in cui è vietato fumare, uncartello indicante il divieto, la normativaesistente in materia, le sanzioni applicabili,il nominativo di chi deve vigilare sull’osser-vanza del divieto e l’autorità competente adapplicare la sanzione.

Purtroppo, ad oggi, non esiste ancora alcu-na norma di legge che vieti esplicitamentedi fumare nei luoghi di lavoro privato, seb-bene vi sia tutta una costruzione giurispru-denziale (basata sugli articoli 32 e 41 dellaCostituzione, sull’articolo 2087 del CodiceCivile, sull’articolo 9 della legge 300/70,sugli articoli 1, 4 e 31 del DL 626/94, sul-l’articolo 16 del DL 242/96) che obbliga ildatore di lavoro a tutelare la salute dei pro-pri dipendenti.Tali norme impongono infatti al datore dilavoro di tutelare l’integrità fisica e moraledei prestatori di lavoro, predisponendo tuttele misure necessarie, di valutare i rischi perla sicurezza e la salute dei lavoratori, di farsì che i lavoratori dispongano di aria salubreanche attraverso l’utilizzo di impianti diaerazione efficienti.

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LEGISLAZIONE

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Importante a questo riguardo è anche lasentenza della Corte Costituzionale 399/96per cui “la tutela preventiva dei non fuma-tori nei luoghi di lavoro può ritenersi soddi-sfatta quando, mediante una serie di misu-re adottate secondo le diverse circostanze, ilrischio derivante dal fumo passivo, se noneliminato, sia ridotto a una soglia talmentebassa da far ragionevolmente escludere chela loro salute sia messa a repentaglio”.Tuttavia, la mancanza di un divieto esplici-to previsto dalla legge, rende necessariorivolgersi all’autorità giudiziaria, con lanomina di un avvocato di fiducia, sia per l’e-ventuale richiesta di risarcimento deidanni, sia, in via preventiva, per un’azionecautelare che permetta di stabilire le condi-zioni ottimali sul luogo di lavoro. Fondamentale in tema di risarcimento di uneventuale danno è anche la sentenza dellaCorte Costituzionale 202/91 per cui “larisarcibilità dei danni derivati dal fumo pas-sivo, quale lesione del diritto alla salute,trova direttamente fondamento negli artico-li 32 della Costituzione e 2043 del CodiceCivile”.

La più importante innovazione in materia didivieto di fumo è però senza dubbio l’artico-lo 51 della legge n.3 del 16 gennaio 2003, ilcui comma 1 prevede il divieto di fumare neilocali chiusi, ad eccezione di quelli privatinon aperti ad utenti o al pubblico e di quelliriservati ai fumatori e come tali contrasse-gnati.Con questa legge, dunque, il divieto si appli-ca in tutti i locali pubblici e in tutti i localiprivati aperti ad utenti o al pubblico.Rispetto alle leggi precedenti il divieto èstato pertanto esteso, e questa rappresentala vera novità della legge, anche agli esercizipubblici: bar, ristoranti, pizzerie, …Rimangono tuttavia esclusi dal divieto i loca-li privati non aperti ad utenti o al pubblico e,di conseguenza, la grande maggioranza deiluoghi di lavoro privati.La legge prevede inoltre che negli esercizi diristorazione siano predisposti uno o più loca-li riservati ai non fumatori, di superficie pre-valente rispetto alla superficie complessiva

di somministrazione dell’esercizio e l’obbli-go, per i locali riservati ai fumatori, di dotar-si di impianti per la ventilazione e il ricam-bio dell’aria regolarmente funzionanti.Il comma 4 recita inoltre: “in tutte le strut-ture in cui le persone sono costrette a sog-giornare non volontariamente devono essereprevisti locali adibiti ai fumatori”.La legge 3/03, che entrerà in vigore alla finedel mese di dicembre 2004, ancorché imper-fetta per la mancata tutela dei lavoratori pri-vati, rappresenta dunque un passo avantiimportante nella lotta contro il fumo.Anche la pubblicità dei prodotti del tabaccoè regolamentata oramai da diversi decenni:la legge 165/62 e l’articolo 8 della legge 52/83vietano esplicitamente la propaganda pub-blicitaria di qualsiasi prodotto da fumo,nazionale o estero. La Corte di Cassazione, con una sentenzadel 1995, ha precisato inoltre che per propa-ganda pubblicitaria deve intendersi “ognicomportamento rivolto al pubblico e inteso,o semplicemente idoneo, a sollecitarloall’acquisto di prodotti da fumo”, rilevandocosì l’effetto oggettivo della pubblicità ericomprendendo nel divieto anche tutte leforme di merchandising messe in atto dallemultinazionali.

Infine, l’articolo 46 della legge 428/90 puni-sce chi mette in commercio tabacchi lavora-ti senza l’avvertenza “nuoce gravementealla salute” e il D.Lgs. 148/03 ha impostoscritte più severe (“il fumo uccide”, “il fumoprovoca il cancro”,…) e di maggior estensio-ne sui pacchetti di sigarette.

Legislazione regionaleLa legislazione regionale si è sempre occu-pata molto poco del fumo.

Meritano pertanto un accenno:- per la Toscana, la legge regionale 65/96“Norme in materia di tutela della Salutecontro i danni derivati dal fumo che estendeil divieto a tutti i locali chiusi utilizzati aqualunque titolo dalla regione, dall’aziendae dagli enti regionali e a tutti i luoghi chiu-

LEGISLAZIONE

si quando sia avanzata richiesta da uno deilavoratori; sono inoltre stabilite sanzioni icui proventi sono destinati a finanziare atti-vità di educazione e informazione, con sanzioniaggravate nel caso in cui l’infrazione venga dachi è preposto al controllo

- per l’Emilia Romagna, la Deliberazionedella Giunta Regionale 785/99 che include lalotta al tabagismo fra le attività dei diparti-menti delle dipendenze patologiche in un’ot-tica di integrazione con il sistema dei Sert;prevede interventi di prevenzione primaria,secondaria e terziaria del tabagismo e deiproblemi fumo-correlati; stabilisce lineeguida per la stesura di un regolamentoaziendale per l’applicazione della normativaantifumo in tutti i locali delle aziende sani-tarie; istituisce “Gruppi Progetto ProvinciaSenza Fumo” in ciascuna AUSL- per l’Abruzzo, la legge regionale 19/98“Interventi in materia di prevenzione deltabagismo” che prevede l’istituzione di ungruppo di lavoro con sede pressol’Assessorato alla Sanità e la creazione diun’unità di riferimento per la prevenzione ela disassuefazione dal tabagismo in ciascunaAUSL

- per la Lombardia, il DGR 48472/00 “LineeGuida per la prevenzione del tabagismonella Regione Lombardia” e la Circolare25/1999 della Direzione Generale dellaSanità che affida alle ASL il compito diaccertare il rispetto dei divieti nei locali pub-blici della Regione

- per il Veneto, il DGR 1521/2001“Programma regionale di prevenzione dellepatologie fumo-correlate per l’anno 2001” eil DGR 3231/02. Un comitato tecnico-scienti-fico ha individuato le strategie da adottareper limitare o impedire l’iniziazione al fumodegli adolescenti, aiutare i fumatori a smet-tere, proteggere i non fumatori dall’esposi-

zione al fumo passivo, implementare attivitàdi sorveglianza, monitoraggio, ricerca evalutazione

- per il Piemonte, le Circolari (24/01/2002 e25/11/2002) emanate nel corso del 2002,indirizzate ai Direttori Generali e Sanitari diASL e ASO e ai Direttori dei Dipartimenti diprevenzione delle ASL piemontesi, aventicome oggetto la sorveglianza dell’applicazio-ne del divieto di fumo.Razionali di questi provvedimenti sono l’esi-genza di attuare interventi più incisivi perridurre la diffusione dell’abitudine al fumo,riconosciuto come “uno dei fattori di rischioche maggiormente incide sulla salute dellapopolazione”, e salvaguardare la salute diquanti sono costretti a convivere, soprattut-to negli ambienti di lavoro, con il fumo pas-sivo, attuando politiche di prevenzione edefficaci strumenti di repressione.Nelle Circolari è pertanto ricordato aiDirettori responsabili che essi sono tenuti a:1. individuare nelle strutture cui sovrinten-dono, i locali in cui sussiste il divieto di fumoed esporre specifici cartelli di divieto2. indicare le aree in cui è consentito fuma-re, avendone preventivamente valutato lecaratteristiche strutturali nell’ambito dellanormativa dell’igiene e sicurezza del lavoro3. attivare il sistema di sorveglianza previ-sto, inteso come intervento attivo nei con-fronti dei trasgressori tramite un formaleinvito a non fumare, indicando con atto for-male i funzionari preposti alla vigilanza4. provvedere, in caso di reiterata inosser-vanza del divieto, alla contestazione e verba-lizzazione delle infrazioni, tramite i nucleidei Carabinieri per la Sanità

È previsto inoltre l’impegno deiDipartimenti di Prevenzione delle ASL nel-l’attivazione di interventi di formazione/informazione in merito alla prevenzionedei danni da fumo.

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LEGISLAZIONE

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CORSI PER SMETTERE DI FUMARE

ALLEGATO 3

Figura 1. Corsi attivati e numero di partecipanti. Le ASL che hanno organizzato i corsi sono state 8 nel 2002 e 9 nel 2003.

Figura 2. Numero dei partecipanti ai corsi per smettere di fumare organizzati dalle ASL nel 2002 e nel 2003.(Tra parentesi il numero di corsi organizzati).

GRAFICI E TABELLE

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Tabella 1. Metodologia utilizzata (terapia impiegata, follow up di controllo, adozione del metodo LILT) duran-te i corsi nel 2002.

Tabella 2. Metodologia utilizzata (terapia impiegata, follow up di controllo, adozione del metodo LILT) duran-te i corsi nel 2003.

*L'ASL 10 ha svolto un corso di auto mutuo aiuto e 4 di agopuntura auricolare integrata.

Figura 3. Destinatari degli interventi (dipendenti dell’Azienda e cittadini del territorio di competenzadell’ASL) nel 2002 e nel 2003.

GRAFICI E TABELLE

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Tabella 3. Organizzazione dei corsi. Unità coinvolte.

Tabella 4. Organizzazione dei corsi. Collaborazione tra i servizi interni all’ASL nel 2002

Tabella 5. Organizzazione dei corsi. Collaborazione tra i servizi interni all’ASL nel 2003

Tabella 6. Figure professionali coinvolte nella gestione dei corsi.

*Nell'ASL 12 i corsi sono stati gestiti autonomamente dal C. Antifumo della LILT sezione di Biella.DIP DIP: Dipartimento delle Dipendenze; DISTR: Distretti sanitari

GRAFICI E TABELLE

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Tabella 7. Collaborazione tra professionisti nel 2002.

Tabella 8. Collaborazione tra professionisti nel 2003.

Tabella 9. Percentuale di successi ottenuti ai corsi in termini di pazienti disassuefatti sul totale dei parteci-panti.

Figura 4. Formazione. Corsi di formazione degli operatori per la disassuefazione organizzati e numero dipartecipanti nel 2002 e nel 2003

GRAFICI E TABELLE

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Tabella 10. ASL che hanno attivato un servizio di counselling attraverso il Personale Sanitario.

ATTIVITÀ DI COUNSELLING ANTITABAGICO SVOLTO DAL PERSONALE SANITARIO

Tabella 11. Unità coinvolte dal progetto di counselling attraverso il Personale Sanitario.

Tabella 12. Professionisti coinvolti nell’attività di counselling antitabagico.

*dati non fornitiNB: l'ASL 9 ha formato nel 2001 50 facilitatori tra il personale medico che eseguono un counsellingbreve ai pazienti fumatori

*dati non forniti

GRAFICI E TABELLE

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Tabella 13. Numero di ASL che hanno fornito dati sul volume degli interventi e utenti raggiunti dall’attivitàdi counselling.

Tabella 14. Numero di ASL che eseguono il follow up in seguito all’intervento di Counselling.

Tab.15. Risultati ottenuti dal counselling attraverso il Personale Sanitario nel 2003.

MMG

Tabella 16. ASL che hanno attivato un servizio di Counsellingattraverso i MMG e numero di medici coinvolti

*dati non forniti

GRAFICI E TABELLE

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Tabella 17. Numero di ASL che hanno fornito dati sul volume degli interventi e utenti raggiunti dall’attivitàdi counselling

*dati non forniti

CENTRI ANTIFUMO

Figura 1. Giorni di apertura settimanale dei Centri Antifumo pubblici (n=14)

Figura 2. Con quali modalità si accede al servizio di disassuefazione (n=16)

GRAFICI E TABELLE

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Figura 3. Personale Sanitario che svolge l'attività nel Centro durante l'orario di lavoro

Tabella 1. Figure professionali (tipologia e numero) coinvolte nelle attività dei Centri.

GRAFICI E TABELLE

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Figura 4. Tipologia di accesso (con pagamento ticket o gratuita) per intervento effettuato nei Centri (n=16).

Tabella 2. Numero e durata degli incontri per cicli di counselling individuale nei Centri Antifumo (n=10).

Figura 5. Distribuzione delle figure professionali per tipologia (separati per singoli o equipe) per il trattamen-to di counselling individuale (n=16).

GRAFICI E TABELLE

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Figura 6. Distribuzione delle figure professionali per tipologia (separati per singoli o equipe) per il trattamen-to di terapia di gruppo (n=16).

Tabella 3. Numero di richieste di intervento per Centro Antifumo nel triennio 2001-2003.

*Non riferisce questi dati

GRAFICI E TABELLE

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Figura 7. Andamento del volume di richiesta di intervento per Centro Antifumo nel triennio 2001-2003.

Tabella 4. Numero di pazienti tabagisti trattati nel triennio 2001-2003 nei Centri Antifumo della RegionePiemonte.


GRAFICI E TABELLE

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Figura 8. Andamento del volume del numero di pazienti tabagisti trattati per Centro Antifumo nel triennio2001-2003.

Tabella 5. Tempi di attesa dalla prima visita nei Centri Antifumo per il 2002 e 2003.

Tabella 6. Valutazione del paziente alla ... del trattamento nei Centri Antifumo piemontesi.


GRAFICI E TABELLE

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Nelle pagine che seguono sono riportati iquestionari e le schede utilizzati per la rac-colta dei dati:

1. QUESTIONARIO DI RILEVAZIO-NE DELLE ATTIVITÀ DI PREVENZIONEDEL FUMO DI TABACCO IN AMBITOSCOLASTICO;

2. scheda di rilevazione dell'IstitutoSuperiore di Sanità, integrata dal GruppoTecnico Antitabacco, sulle ATTIVITA' DIPREVENZIONE DEL FUMO NELLESCUOLE, sui CORSI PER SMETTERE DIFUMARE e sugli interventi di COUNSE-LING effettuati nelle AZIENDE SANITA-RIE LOCALI;

3. scheda di rilevazione dell'IstitutoSuperiore di Sanità, integrata dal GruppoTecnico Anti-Tabacco, sui SERVIZI PUB-

BLICI PER LA CESSAZIONE DAL FUMODI TABACCO utilizzata con i CentriAntifumo pubblici;

4. scheda di rilevazione, elaborata daGruppo Tecnico Antitabacco sul formatodelle schede ISS, sui CORSI PER SMETTE-RE DI FUMARE organizzati dalle AZIEN-DE SANITARIE OSPEDALIERE;

5. QUESTIONARIO DI RILEVAZIO-NE DELLE ATTIVITÀ DEI CENTRIANTIFUMO PRESENTI SUL TERRITO-RIO PIEMONTESE utilizzato con le strut-ture private;

6. INTERVISTA ASSOCIAZIONI, ela-borata dal Gruppo Tecnico Antitabacco,sulle attività svolte dalle Associazioni invari ambiti.

QUESTIONARI E SCHEDE DI RILEVAZIONE

ALLEGATO 4

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1. QUESTIONARIO DI RILEVAZIONE DELLE ATTIVITA' DI PREVENZIONE DEL FUMO DITABACCO IN AMBITO SCOLASTICO;

QUESTIONARI E SCHEDE

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2. scheda di rilevazione dell'Istituto Superiore di Sanità, integrata dal Gruppo Tecnico Antitabacco, sulleATTIVITÀ DI PREVENZIONE DEL FUMO NELLE SCUOLE, sui CORSI PER SMETTERE DI FUMARE esugli interventi di COUNSELING effettuati nelle AZIENDE SANITARIE LOCALI;

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3. scheda di rilevazione dell'Istituto Superiore di Sanità, integrata dal Gruppo Tecnico Anti-Tabacco,sui SERVIZI PUBBLICI PER LA CESSAZIONE DAL FUMO DI TABACCO utilizzata con i Centri Antifumopubblici;

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4. scheda di rilevazione, elaborata da Gruppo Tecnico Antitabacco sul formato delle schede ISS, suiCORSI PER SMETTERE DI FUMARE organizzati dalle AZIENDE SANITARIE OSPEDALIERE;


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5. QUESTIONARIO DI RILEVAZIONE DELLE ATTIVITA' DEI CENTRI ANTIFUMO PRESENTISUL TERRITORIO PIEMONTESE utilizzato con le strutture private;


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6. INTERVISTA ASSOCIAZIONI, elaborata dal Gruppo Tecnico Antitabacco, sulle attività svoltedalle Associazioni in vari ambiti.


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Si ringraziano:

Lucia Albano, ASL 8; Remo Angelino, ASL10; Antonella Arras, ASL 2; Sante Bajardi,CIPES Piemonte; Fabio Beatrice, CentroAntifumo Ospedale San Giovanni Bosco diTorino; Annamaria Bellisi, Centro ItalianoAntifumo; Cristiana Belluomini, LILT sez.di Cuneo; Piergiacomo Betta, LILT sez. diAlessandria; Bruno Bichisao, PresidioOspedaliero S. Andrea di Vercelli; DanielaBoaro, Azienda Ospedaliera S. Luigi diOrbassano; Sandra Borra, ASL 17; MariaGrazia Botti, LILT sez. del Verbano-Cusio-Ossola; Silvana Briatore, ASL 16; LorenzoBrusa, ASL 13; Mauro Brusa, ASL 21;Antonio Buonocore, Associazione “Perchéno?”; Silvia Bussoli, ASL 14; DanielaCalcagno, ASL 4; Liborio MartinoCammarata, ASL 13; Mario Carzana,Regione Piemonte; Giovanni Castello, LILTsez. di Vercelli; Antonio Catania, CSA diVercelli; Adalberto Codetta, CSA Vercelli;Elena Coffano, DorS; Alda Cosola, ASL 10;Mauro Croce, ASL 14; AnielloD’Alessandro, ASL 11; AlessandraD’Alfonso, ASL 4; Filiberto Dalmasso,Ospedale Mauriziano “Umberto I”; EmmaDella Torre, ASL 7; Maria Grazia De Rosa,ASL 17; Mauro Doglio, Istituto Change diCounselling Sistemico; Sara Donini,Gruppo Abele; Fabrizio Faggiano,Osservatorio Epidemiologico delleDipendenze; Gian Carlo Faragli, ASL 22;Antonella Fornaro, LILT sez. di Biella;Carla Francone, ASL 9; Filippo Furioso,CSA Torino; Renato Galetto, AssociazioneAMA; Carla Geuna, ASL 18; SergioGiraudo, LILT sez. di Cuneo; GuidoGiustetto, Ordine dei Medici di Torino;Gabriele Gnavi, Centro Antifumo SanGiuseppe di Orbassano; Maurizio Gottin,ASL 7; Mariasusetta Grosso, ASL 3;

Mariuccia Malesani Valente, AGE; RobertoMaraschi, Antismoking Center di Torino;Antonio Martinotti, ASL 12; DavideMattiello, Associazione ACMOS;Alessandra Mattiola, Istituto Change diCounselling Sistemico; Tiziana Miroglio,ASL 19; Silvia Mismetti, ASL 5; EnricoModina, FIMMG Biella; Laura Mortara,Antismoking Center di Alessandria;Germana Muscolo, CSA Cuneo; CristinaMussetto, Fondo Edo Tempia; Aldo Nagar,Centro di Ipnosi Medica; Sabina Natali,Associazione ZED; Lucia Occhionero, ASL19; Emanuele Passanante, SITAB Piemontee Valle d’Aosta; Paolo Pellegrino, ASO S.Croce e Carle di Cuneo; Ezio Piccolini, ASOS. Spirito di Casale Monferrato; DanielePini, ASL 5; Biagio Polla, AO “SS. Antonioe Biagio e C. Arrigo” di Alessandria; MariaPonzio, Nicotinastop di Torino; FedericaPritoni, LILT sez. di Novara; SilvanaQuadrino, Istituto Change di CounsellingSistemico; Franco Rosso, Centro VolontyAntifumo di Alba; Elvira Sacchetto,Associazione ALCASE; Mauro Saletti,Antismoking Center di Torino; MaurizioSalvatico, Ospedali Riuniti Mondovì-Ceva;Ivana Sarotto, LILT sez. di Alba; SalvioSigismondi, FIMMG Cuneo; FernandoSorisio, LILT sez. di Asti; Maria LuigiaSpaccapietra, ASL 6; Franca Susani, ASL20; Lucia Scalmati, La Fabbrica; AntonioScarmozzino, ASO San Giovanni Battista diTorino; Marco Seminario, ASO CTO-CRF-Maria Adelaide di Torino; Elisa Spada,Centro Medico di Veruno; ElisabethTamang, Regione Veneto; Giulio Titta,FIMMG Piemonte; Maria GraziaTomaciello, ASL 15; Davide Vannoni,Politenico di Torino; Barbara Vinassa, ASL5; sig. Viccardi, Movimento ConsumatoriCuneo; Laura Vitale, OsservatorioEpidemiologico delle Dipendenze.

RINGRAZIAMENTI

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Si ringraziano i Docenti Referenti per laSalute di tutte le scuole che hanno collabo-rato all’indagine, di seguito riportate inordine alfabetico:

Circolo Didattico “A. Frank” di Torino;Istituto Comprensivo di Arborio (VC);Scuola Media Statale “A. Avogadro” diVercelli; Istituto d’Istruzione Superiore “J.Beccari” di Torino; Istituto d’IstruzioneSuperiore “G. Bodoni” di Torino; IstitutoComprensivo di Borgo San Giuseppe (CN)Istituto Professionale di Stato per i ServiziCommerciali e Turistici “P. Boselli” diTorino; Istituto Superiore “P. Calamandrei”di Crescentino (VC); Istituto SuperioreLiceo Classico “D’Adda” di Varallo Sesia(VC); Istituto Comprensivo “Don E.Ferraris” di Cigliano (VC); IstitutoComprensivo “G. Ferrari” di Vercelli; LiceoScientifico “G. Ferrari” di Borgosesia (VC);

Istituto d’Istruzione Superiore “S. Grandis”di Cuneo; Istituto Comprensivo “B. Lanino”di Vercelli; Istituto Professionale di Statoper l’Industria e l’Artigianato “F.Lombardi” di Vercelli; Istituto Superiore“G. Magni” di Borgosesia (VC); IstitutoComprensivo “Martiri della Libertà” diQuarona (VC); Scuola Elementare “Martiridella Libertà” di Serravalle Sesia (VC);Istituto Tecnico Industriale “E. Majorana”di Torino; Liceo Linguistico Europeo “C.Mazzantini” di Torino; Scuola MediaStatale “C. Olivetti” di Torino; IstitutoSalesiano Valsalice di Torino; ScuolaElementare “S. Giovanna Antida” diVercelli; Istituto Comprensivo “S. Ignazioda Santhià” di Santhià (VC); LiceoScientifico “G. Segrè” di Torino; IstitutoComprensivo “C. Serra” di Crescentino(VC); Scuola Media Statale “Silvio Pellico”di Torino.

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QUADERNI CPO-PIEMONTE *

N° 1 MERLETTI F, MIGLIARETTI G, CADUM E, CISLAGHI C, DAL CASON M. Atlante della mortalitàtumorale nelle province di Novara e Verbano-Cusio-Ossola 1980-1991. Novara 1999.

N° 2 CICCONE G, MIGLIARETTI G, ROSATO R, MASSA A, EMANUELLI S, MERLETTI F. La mobilitàsanitaria per ricoveri oncologici nella Regione Piemonte con approfondimenti sul Polo di Novara (anno 1997). Novara 1999.

N° 3 SACERDOTE C, FIORINI L, DALMASSO M, VINEIS P. Alimentazione e rischi di cancro: indagine su un campione di 10054 volontari residenti nell’area torinese. Torino, luglio 2000.

N° 4 MAGNANI C, PASTORE G, MOSSO ML, DALMASSO P, VISCOMI S, MADON E, ZANETTI R, MERLETTI F, TERRACINI B. Frequenza e prognosi dei tumori infantili in Piemonte. Il Registro dei Tumori Infantili in Piemonte 1967-94. Torino, gennaio 2001.

N° 5 CICCONE G, ROSATO R, MIGLIARETTI G, MERLETTI F. La mobilità sanitaria per ricoverioncologici nella Regione Piemonte. (anno 1998). Torino, giugno 2001.

N° 6 CICCONE G, PISCOPO M, ROSATO R, MERLETTI F. La mobilità sanitaria per ricoverioncologici nella Regione Piemonte. (anno 1999). Torino, dicembre 2001.

N° 7 ROSATO R, BALDI I, DI CUONZO D, PAGANO E, MERLETTI F, CICCONE G. La mobilità sanitaria per ricoveri oncologici nella Regione Piemonte. (anno 1997 - 2001). Torino, giugno 2003.

PUBBLICAZIONI CPO-PIEMONTE *

TUMORI DEL COLON-RETTO - linee guida clinico organizzative per la Regione Piemonte.Settembre 2001

TUMORE DELLA MAMMELLA - linee guida clinico organizzative per la Regione Piemonte.Luglio 2002

RELAZIONE SANITARIA SULL’ONCOLOGIA IN PIEMONTE: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI.Relazione 2003

CARCINOMA DEL POLMONE - linee guida clinico organizzative per la Regione Piemonte.Febbraio 2004

SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI NELL’ADULTO - linee guida clinico organizzative per la RegionePiemonte. Ottobre 2004

* LE PUBBLICAZIONI CPO-PIEMONTE sono presenti nel sito: www.cpo.it

le attivita’ di contrasto al fumo di tabacco nella … · progetto per la prevenzione e riduzione...

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