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PROACTIFS DU DIAGNOSTIC B IOLOGIQUE
LE BILAN LIPIDIQUEEN 2017
Dyslipidémies
Nouvelles recommandations
Hypercholestérolémie familiale
Nicolas BERNHARD (biologiste médical)
FMC Guebwiller, le 27/04/2017 www.biorhin.fr 1
EXPLORATION D’UNE ANOMALIE LIPIDIQUE (EAL)
But = mise en évidence anomalies du métabolisme des lipides et de leurs protéines associées (lipoprotéines) => diagnostic DYSLIPIDÉMIES
FDR cardiovasculaire
Comporte obligatoirement :Aspect du sérumCholestérol total (CT)Triglycérides (TG)Cholestérol HDL (HDL-C)Cholestérol LDL (LDL-C)
B21 (5,67 €)
Impératif : à jeun > 12 h
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ASPECT DU SÉRUM
Normalement limpide à jeun
HDL et LDL (10-25 nm, surtout C) : pas d’impact car petite taille
VLDL (100 nm, TG) : opalescence
Chylomicrons (1000 nm, surtout TG) : lactescence (« crémage »)
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CHOLESTÉROL ET TRIGLYCÉRIDES
Cholestérol totaldosage, paramètre table de SCORE
Triglycéridesdosage, impact repas +++ (chylomicrons)faible pouvoir athérogène si < 5 g/l
HDL-Cdosagefacteur protecteur (« 1 FDR en moins »)
LDL-Ccalcul si TG ≤ 3,4 g/lformule de Friedwald : LDL-C = CT – HDL-C – TG/5dosage si TG > 3,4 g/lrisque athéromateux +++
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CHOLESTÉROL ET TRIGLYCÉRIDES
Bilan « normal »LDL-C < 1,6 g/l
HDL-C > 0,4 g/l
TG < 1,5 g/l
Si au-delà, modification mode de vie
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AUTRES EXAMENS
Apo A-IMarqueur des HDL
Confirmation HDL-C bas (< 0,30 g/l)
Apo B (B100)Marqueur des LDL et VLDL
Remplace parfois le dosage du LDL-C
Apo B/Apo A-I Bon marqueur risque CV
Valeurs de référence ?
Lp(a)Liaison à Apo B
FDR indépendant (pouvoir athérogène +++)
LipoprotéinogrammeSéparation différentes fractions lipoprotéiques par électrophorèse
Aide l’interprétation pour cas complexes
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ANCIENNES RECOMMANDATIONS (2005)
Publication AFSSAPS 2005
Valeur cible LDL-C en fonction nombre FDRCVDiabète, tabagisme, HTA, HDL-C < 0,4 g/l, etc… => +1
HDL-C > 0,6 g/l => -1
Cibles LDL-CPas de FDR < 2,2 g/l
1 FDR < 1,9
2 FDR < 1,6
>2 FDR < 1,3
Haut risque/prévention secondaire < 1,0
Valeurs trop « permissives », pas de hiérarchisation des FDRCV
Recommandations européennes et américaines plus drastiques et en fonction RCV global
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NOUVELLES RECOMMANDATIONS EN 2017
Publication HAS en février 2017
« Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge »Fiche MémoSynthèse Fiche MémoRapport Élaboration
Basées sur recommandations européennes
Evaluation RCV global (hiérarchisation)
Valeurs-cible plus basses
Seuils d’intervention thérapeutiques = objectifs thérapeutiques
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QUAND FAIRE UNE EAL ?
Évaluation RCVChez tous les H > 40 ans et F > 50 ansContraception oestro-progestativeRisque cardio-vasculaire (RCV)
MCV, diabète, HTA, tabagisme, obésité, IRC, ATCD familiaux…
MAI ou maladie inflammatoire chronique
Fréquence1x tous les 5 ans si normal et si absence FDRContrôler si apparition FDRCV, prise de poids, changement de mode de vie, nouveaux traitements, etc…Suivi si traitement dyslipidémie
DiagnosticHypercholestérolémie isolée ou mixteHypertriglycéridémie
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EVALUATION DU RCV
Adulte 40-65 ans
Table de SCORE (Systematic Coronary RiskEstimation)
www.escardio.org (ESC, société européenne de cardiologie)risque de mortalité CV (%) à 10 ans, en fonction du sexe, de l’âge (40-65 ans), du statut tabagique, de la PAS et du CTFrance = pays à bas RCV
Diabète
IRC
HTA ≥ 180/110 mmHg
MCV (prévention secondaire)
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EVALUATION DU RCV
Sujet jeuneSCORE risque relatif
FDRCV
Sujet âgéPas d’outil évalué (< 80 ans => TTT comme 40-65 ans)
Évaluation RCV, comorbidités
Évaluation bénéfice/risque TTT
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EVALUATION DU RCV
Faible
Modéré
Elevé
Très élevé
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OBJECTIFS ET STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Seuils d’intervention thérapeutiques = objectifs thérapeutiques
RCV élevé ou très élevé (prévention 2nd) : traitement d’emblée
RCV faible ou modéré : modification mode de vie SAUF si hypercholestérolémie familiale
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MODIFICATION DU MODE DE VIE
Alimentation adaptée Réduction RCV (régime méditerranéen, fruits/légumes, poisson, huiles insaturées, polyphénols, sel, arrêt tabac…)
Amélioration profil lipidique ( acides gras saturés, acides gras trans, acides gras insaturés Ω-3,6,9, fibres…)
Pas de restriction si > 80 ans (risque dénutrition)
Activité physique30 min/j150 min/sem modérée ou 75 min/sem intense
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TRAITEMENT
Traitement cause si secondaire
Statines = référence
Choix molécule et posologie fonction niveau RCV, LDL-C départ et objectif visé
Si objectif non atteint1) poso ou choix autre statine
2) + ézétimibe (ou cholestyramine)
3) Ac anti-PCSK9 (évolocumab et alirocumab) : cf. étude FOURIER (2017)
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SUIVI DU TRAITEMENT
Tolérance aux statines
Atteintes hépatiques et musculairesALAT
avant, 8 semaines après début, 1x/an si normale
CPK
Avant TTT si myalgies, IRC, hypothyroïdie, éthylisme, > 70 ans, ATCD personnels ou familiaux de maladie musculaire
Pendant TTT si apparition myalgies, > 70 ans, association avec fibrates, IRC, insuffisance hépatique
Risque apparition diabèteGlycémie, HbA1c
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SUIVI DU TRAITEMENT
Bilan lipidique
1er contrôleAprès démarrage ou modification TTT
RCV faible et modéré : 12-24 semaines
RCV élevé et très élevé : 8-12 semaines
Ensuite 1x/an
Implication du patient (mode de vie, compliance, écoute du praticien)
« démarche d’éducation thérapeutique »
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HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE ISOLÉE ET DYSLIPIDÉMIE MIXTE
Définition : TG ≥ 1,5 g/l (risque pancréatite si ≥ 5 g/l)
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HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE ISOLÉE ET DYSLIPIDÉMIE MIXTE
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TG < 5 g/l isolés et RCV faible ou modéré : PAS de traitement
TG < 5 g/l et LDL-C : statines
TG ≥ 5 g/l isolés ou < 5 g/l + RCV : fibrates
Autres cas : fibrates + statines le plus souvent
Influence du mode de vie (obésité, alcool, glucides…)
HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE
Hypercholestérolémie familiale autosomique dominante (forme hétérozygote : prévalence 1/500 en France)
LDL-C > 2,2 g/l (1,9-4) chez le sujet jeune (variabilité +++)
Table SCORE pas adapté car risque = élevé depuis la naissance
Souvent méconnue
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HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE
Quand y penser ?
LDL-C ≥ 1,9 g/l adulte jeune ou ≥ 1,6 g/l enfant
Parents atteints
Dépôts extravasculaires de cholestérol (arcs cornéens, xanthomes tendineux +++)
ATCD perso. ou fam. d’AVC ou d’IDM précoces
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HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE
Diagnostic
Score selon Dutch Lipid Clinic Network (≥ 5)https://www.fhscore.eu
Analyses génétiques (via CH)Recherche mutations gènes LDLR, ApoB, PCSK9, ApoE
Dépistage familial en cascade
Traitement
Idem hypercholestérolémie classique (statines…)
< 20 ans : objectif = LDL-C < 1,3 g/l
> 20 ans : cat. RCV « très élevé », objectif = LDL-C < 0,7 g/l
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BIBLIOGRAPHIE
Principes de prise en charge des dyslipidémies de l’adulte en 2016, P. Moulin, B. Vergès, MCED vol 80 Janvier-Février 2016, www.mced.fr
Le bilan lipidique en 2016, D. Bonnefont-Rousselot, Feuillets de Biologie n°330 mai 2016
Hypercholestérolémie pure et hyperlipidémie mixte : prise en charge – note de cadrage HAS juin 2015, Feuillets de Biologie n°333 novembre 2016
Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge, HAS février 2017, http://www.has-sante.fr
Un point sur le traitement des dyslipidémies en prévention cardiovasculaire, V. Canac, 05/03/2017, www.jim.fr
Lower is (vraiment) better, 17/03/2017, www.jim.fr
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PROACTIFS DU DIAGNOSTIC B IOLOGIQUE
DIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYME
Pierre-Adrien Bihl
Biologiste médical
FMC Guebwiller, le 27/04/2017 www.biorhin.fr
Maladie de Lyme : définitions
Maladie vectorielle (tiques) causée par Borrelia burgdorferi sensu lato
(= complexe de plusieurs espèces)
Exposition à piqûre de tique (ou sérologie positive) + signes cliniques concordants
3 stadesPrimaire infection focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia
Secondaire infection tissulaire focalisée (unique ou multiple)
Tertiaire manifestation(s) focalisée(s)rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires
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Recommandations pour le diagnostic biologique
Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au
diagnostic
Examens optionnels
Érythème migrant AUCUN examen AUCUN
Neuro-borréliose
précoce
- Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou
hyperprotéinorachie
- Sérologie positive dans le LCR, parfois retardée
dans le sang
- Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques
- Culture et PCR du LCR
- Séroconversion ou ascension du
titre sérique des IgG
Lymphocytome
borrélien
- Aspect histologique du lymphocytome
- Sérologie positive (sang)
Culture et PCR
du prélèvement cutané
Atteinte cardiaque - Sérologie positive (sang) Sur avis spécialisé
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Recommandations pour le diagnostic biologique
Formes cliniques Indications et résultats des examens
essentiels au diagnostic
Examens optionnels
Arthrite -Sérologie positive dans le sang à titre
habituellement élevé (IgG)
-Liquide articulaire inflammatoire
Culture et PCR sur liquide et/ou
tissu synovial
Neuro-borréliose
chronique
-Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques Culture et PCR du LCR
Acrodermatite
chronique atrophiante
-Aspect histologique évocateur
-Sérologie positive à titre élevé (IgG)
Culture et PCR du prélèvement
cutané
Formes oculaires -Sérologie positive
-Confirmation par avis spécialisé
Sur avis spécialisé
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Sérologie inutiles
Sujets asymptomatiques
Dépistage systématique des sujets exposés
Piqûre de tique sans manifestation clinique
Érythème migrant typique
Contrôle sérologique systématique des patients traités
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Bactériologie classique
Biologie moléculaireTechniques directes
Sérologie de dépistage
Sérologie de confirmation
Techniques indirectes
Techniques diagnostiques
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Cinétique des anticorps
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Sérologie de dépistage
ELISA 3ème génération (= antigènes recombinants)
Test quantitatif, IgG et IgM (plutôt qu’Ac totaux…)
Toutes les espèces du complexe B. burgdorferi s.l. prise en comptes (aussi B. garinii, afzelli…)
Sensibilité dépend du stage :20-70% au stade primaire
> 80% au stade secondaire
≈ 100% au stade tertiaire
Spécificité insuffisante si IgG > seuil positivité, faire test de confirmation
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Sérologie de confirmation
Western-Blot = ImmunoBlot = Immuno-empreinte
Test qualitatif, uniquement IgG
Confirmation du caractère anti-Borrelia des Ac
Meilleure spécificité que test ELISA
Pas meilleure sensibilité…
Aucun intérêt à faire si ELISA négatif !!
Positif si présence d’au moins 2 bandes (kit utilisé chez Biorhinactuellement)
Ne permet pas de différencier une infection asymptomatique, d’une maladie ou d’une cicatrice sérologique !
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Intérêt des IgM
Apparition plus précoce que IgG (mais pas toujours détectée)
Réactions croisées possibles
(EBV, CMV… ou maladies auto-immunes)
Test de confirmation IgM pas + spécifique / dépistage
Pas de Western-Blot IgM
Présence ne signifie pas forcément infection active !
Cas clinique (1)
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Cas clinique (2)
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Cas clinique (3)
CONCLUSION
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Cas clinique (4)
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Plan national de lutte contre la maladie de Lyme
5 axes stratégiques et 15 actions
Axe 1 : Améliorer la surveillance vectorielle et les mesures de lutte contre les tiques
Axe 2 : Renforcer la surveillance et la prévention des maladies transmissibles par les tiques
Axe 3 : Améliorer et uniformiser la prise en charge des malades
Axe 4 : Améliorer les tests diagnostiques
Axe 5 : Mobiliser la recherche sur les maladies transmissibles par les tiques
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Plan national de lutte contre la maladie de Lyme (2)
Axe 4 : Améliorer les tests diagnostiques
« l’ANSM et le CNR poursuivront l’évaluation de la performance des kits déjà disponibles sur le marché ainsi que l’évaluation de la bonne interprétation des résultats par les laboratoires de biologie médicale. »
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Conclusion
Eviter les sérologies inutiles (EM, contrôle, « dépistage »…)
Pas d’intérêt à faire le WB si Elisa négatif
Sérologie positive ne signifie pas maladie !95% piqures de tiques infectantes feront séroconversion sans signes cliniques
Seules 5% piqures de tiques infectantes feront une infection active…
Anticorps ne sont pas protecteurs contre une nouvelle infection…
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Bibliographie
Conférence de consensus de la SPILF, 2006
Site du Centre National de Référence (CHU Strasbourg)
Plan National « Lyme »
Rapport du HCSP (2014)
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PROACTIFS DU DIAGNOSTIC B IOLOGIQUE
SENSIBILITÉ AU GLUTEN NON CŒLIAQUE (SGNC)
Etat des lieux
Physio-pathologie
Perspectives
Nicolas BERNHARD (biologiste médical)
FMC Guebwiller, le 27/04/2017 www.biorhin.fr 43
COMPOSITION DES FARINES PANIFIABLES
70-75 % d’amidon
10-15 % de protéinesProtéines solubles : albumines, globulines (15-20 %)
Protéines insolubles = gluten (80-85 %)Gluténines (40-50 %)
Gliadines (30-40 %)
Élasticité pâte, masticabilité pain
blé, seigle, orge (+ avoine ?)
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AFFECTIONS LIÉES AU GLUTEN
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MALADIE CŒLIAQUE
Intolérance « vraie » au gluten
Maladie auto-immunePrévalence : 1 % en France
HLA-DQ2 ou DQ8
DiagnosticAnapath +++ (effacement villosités intestinales)
Biologique (IgA anti-TGT)
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SENSIBILITÉ AU GLUTEN NON CŒLIAQUE
Définition« syndrome caractérisé par l’apparition de symptômes digestifs et extra-digestifs suite à l’ingestion d’aliments contenant du gluten chez des sujets ne souffrant ni de maladie cœliaque ni d’allergie au blé »
« sensibilité au gluten »
« sensibilité au gluten non cœliaque »
« sensibilité au blé non cœliaque »
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SENSIBILITÉ AU GLUTEN NON CŒLIAQUE
HistoriquePremière description en 1978, « à la mode » depuis 2010
Plusieurs réunions de groupes d’experts (2011, 2012, 2014….)
MécanismeNi maladie cœliaque (MC) ni allergie au blé (AB)
Proche du syndrome du colon irritable (SCI)
« Allergie » alimentaire non médiée par les IgE
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EPIDÉMIOLOGIE
Prévalence non connue : estimation 0,5-13 % population occidentale
Surtout chez jeunes et adultes âge moyen
Surtout chez femmes
Pas de complications majeures type lymphomes intestinaux, MAI… (≠ MC)
Mais 50 % malades sont de type HLA-DQ2 ou DQ8
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MANIFESTATIONS CLINIQUES DIGESTIVES
Apparition rapide après ingestion de gluten, disparition après retrait de l’alimentation
Proches du SCI : douleurs abdominales, ballonnements, troubles du transit (diarrhées ou constipation)…
Confirmation maladie par étude en double aveugle (Biesiekierski, 2011)
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MANIFESTATIONS CLINIQUES EXTRA-DIGESTIVES
Controversées, pas de preuves à ce jour
DiversesDouleurs articulaires, musculaires, eczéma, rash, anémie…
Neurologiques et psychiatriquesMaux de tête, pertes de mémoire (« foggy mind »), ataxie, schizophrénie, autisme, dépression, anxiété, neuropathie...
Mécanisme évoqué : passage des peptides vers système nerveux ou système endogène des opiacés
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PHYSIOPATHOLOGIE
Mal connue
Trouble de la perméabilité intestinale (augmentation ou diminution ?)
Rôle du microbiote
Rôle réponse immunitaire innée (vs adaptative dans la MC)
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PHYSIOPATHOLOGIE
Responsabilité autres composants de la farine
Inhibiteurs de l’amylase trypsine (ATI)« pesticides naturels »forte stimulation réponse immunitaire innée (chez tout le monde)Responsable de l’asthme du boulanger
Glucides FODMAPsFermentable Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide and Polyols
fructanes, galactanes, lactose, fructose…Interaction avec le microbiote ?
Agglutinines de germe de bléLésions épithéliales à faible dose in vitro
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DIAGNOSTIC
Souvent auto-diagnostic pour les malades et diagnostic d’exclusion pour les médecins
Exclusion MC et AB
Cliniqueapparition/disparition des symptômes selon conso gluten (attention à l’effet nacebo)
AnapathBiopsie duodénale = normale (parfois légère infiltration lymphocytaire)
BiologiquePas d’examen spécifique à ce jourAbsence d’IgA anti-TGT et d’IgE anti-bléPrésence d’IgG anti-gliadines dans 50 % des cas
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DIAGNOSTIC POSITIF
Protocole de Salerne (Carroccio, 2017)
Test en double aveugle de provocation par voie orale en double aveugle
1 semaine sous placebo, 1 semaine sous gluten (8 g/j)
80 % des suspicions de SGNC non confirmées
40 % d’aggravation des symptômes sous placebo
LimitesDose gluten assez faible vs consommation « normale » (10-15 g/j)
FODMAPs dans placebo (amidon de maïs)
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TRAITEMENT
Régime sans gluten
Souvent traces tolérées (≠ MC)
Régime sans gluten sans conséquence nutritionnelle (€€€)
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BIBLIOGRAPHIE
La sensibilité au gluten non maladie cœliaque. Où en sommes-nous en 2016 ?, P. Molkhou, Rev Fr Allergol, octobre 2016
Des intolérances au gluten qui n’en sont pas ?, S. Coito, 22/03/2017, www.jim.fr
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PROACTIFS DU DIAGNOSTIC B IOLOGIQUE
ANTIBIORÉSISTANCE
Pierre-Adrien Bihl
Biologiste médical
FMC Guebwiller, le 27/04/2017 www.biorhin.fr
Définition
Notion de couple « antibiotique-bactérie »
Une bactérie est considérée comme résistante quand elle tolère des concentrations très supérieures à celles que l'on peut obtenir in vivo
Classification en Sensible, Intermédiaire & Résistante
Résistance naturelle VS Résistance acquiseRésistance naturelle : toutes les bactéries de l’espèce sont R à cet ATB
Résistance acquise : seulement certaines souches souches résistantes
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Inactivation enzymatique
Réduction de l'accumulation intracellulaire de l'antibiotique
Modification de la cible de l'antibiotique
Shunt d’une voie métabolique
Mécanismes de résistance (1)
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Inactivation enzymatiquebêtalactamines et bêtalactamases
aminoside et acétylases, phosphorylases
Modification de la cible de l'antibiotiquemétylation d'une adenine dans l'ARN de la sous-unité 23S du ribosome
macrolides - lincosamides - streptogramines
penicilline binding-protein
protein nécessaire à la synthèse de la paroi
quinolones: gyrase ou topoisomerase altérée et absence de fixation
Shunt de voies métaboliquesTMP / sulfates
Mécanismes de résistance (2)
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Diminution de la perméabilité et mécanisme d'efflux
Entrée
certains ATB peuvent pénétrer dans la bactérie par la voie des porines (canaux de la membrane externe)
modification ou absence de synthèse des porines
Sortie
pompes à efflux (peu spécifiques)
surexpression
ex: tétracyclines, quinolones, chloramphenicol
Mécanismes de résistance (3)
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Mécanismes de résistance (4)
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Supports génétiques de la résistance
Chromosomique ou sur « éléments mobiles » (plasmides +++)
Chromosomique : Mutation sur l’ADN
« Transmission verticale »
Plasmidique :acquisition d’un élément mobile exogène porteur de gènes de résistance
« Transmission horizontale »
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Résistance chromosomique (mutation)
Mutation ponctuelle
Processus rare, spontané (<10-8), survenant
pendant la réplication
Généralement non influencé par l’antibiotique
Stable, héréditaire et transmission verticale
Généralement une monorésistance
Le seul mécanisme pour les bactéries
intracellulaires strictes (Chlamydia, Rickettsia,
Ehrlichia…) et Mycobacterium
65www.biorhin.fr
Résistance par acquisition d’éléments mobiles
Résistance portée par un élément mobile ( = ADN extra
chromosomique) : plasmides, transposons ou intégrons
Essentiellement chez les entérobactéries
Résistance multiple
Transmission horizontale
Instable et réversible
66www.biorhin.fr
Sélection des résistances
Possibilité de co-sélection de
résistances :
Un plasmide peut porter
plusieurs gènes de résistance et
l’un des antibiotique concerné
peut à lui seul, assurer la
sélection de l’ensemble des
gènes de résistance
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Conséquences de l’acquisition de résistance
Rarement positives (sauf en présence d'antibiotique)
Désavantage en terme de croissance
La présence d'un plasmide impose un coût à la bactérie ++
Possibilité d’élimination de ce plasmide en l’absence de sélection
= Caractère réversible de la résistance horizontale
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Evolution des résistances
Surveillance, usage raisonné des ATB Emergence rapide !!
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Bactéries multi-résistances (BMR)
Définition :SARM : S. aureus Résistant à la Méticilline
E-BLSE : Entérobactérie porteuse de BLSE
ERG : entérocoque résistant aux glycopeptides
EPC : Entérobactérie Porteuse de Carbapénèmase
ABRI : Acinetobacter baumannii Résistant à l’Imipénème
PSDP : Pneumocoque de Sensibilité Diminuée à la Pénicilline
Risque épidémique ++
Précautions d’hygiène complémentaires en cas d’isolement
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Plan inter-ministériel (novembre 2016)
Approche « One Health »
= « Une seule santé »
« Santé humaine et santé animale sont interdépendantes et liées à la santé des écosystèmes dans lesquelles elles existent »
Développée dans les années 2000
Portée par OMS depuis 2015 et recommande à tous les membres de la mettre en place ( plan inter-ministériel)
Lutte contre antibiorésistance comme axe prioritaire
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Conclusion
Antibiorésistance suit l’utilisation des antibiotiques
Préoccupation majeure car risque situations d’échec thérapeutique
Agir au niveau de l’ensemble des leviers : Usage raisonné des antibiotiques +++
Prévention de diffusion des résistances
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Bibliographie
Programme inter-ministériel
Approche « One Health » OMS (anglais)
BMR : CCLIN Est
Infectiologie.com
Antibioclic.com
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