le bon usage des fluoroquinolones · 2019. 7. 4. · des quinolones urinaires aux fq systémiques...
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Du Bon Usage Des FLUOROQUINOLONES
Service des maladies infectieuses et Tropicales
Professeur Bruno MARCHOU CHU Toulouse
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 1
Remerciements aux Dr Alexa Debard et Marion Grare
Des quinolones urinaires aux FQ systémiques
• 1960 : Acide nalidixique actif sur les
– Entérobactéries (infections urinaires)
• 1980 : Fluoroquinolones actives sur
– Staphylococcus aureus et SCN
– Pseudomonas aeruginosa
– Bactéries intra-cellulaires
• 1990-2000 : FluoroQuinolones AntiPneumococciques
– Streptococcus pneumoniae (Levofloxacine, Moxifloxacine)
– Bacteroïdes fragilis (Moxifloxacine)
– M. tuberculosis (Moxifloxacine)
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 2
Fluoroquinolones : mécanisme d’action
Bactéricides avec une activite ́ principalement concentration dépendante.
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 3
(Gram-)
(Gram+)
Fluoroquinolones : mécanisme d’action
• Bactéricides avec une activite ́ principalement concentration dépendante.
• Biodisponibilite ́ équivalente par voie orale ou IV (sauf ciprofloxacine : 70%).
• Diffusion large dans les macrophages et tous les tissus y compris os, prostate, SNC,…
• Émergence de résistance fréquente sous la pression de sélection.
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 4
Mutations en série sur les cibles (topoisomérases)
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 5
Résistance chromosomique « en palier »
Evolution de la résistance chez E. coli
2002
www.ecdc.europa.eu 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 6
Evolution de la résistance chez E. coli
2005
www.ecdc.europa.eu 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 7
Evolution de la résistance chez E. coli
2011
www.ecdc.europa.eu 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 8
% souches sensibles (n), France, 2000- 2010 Source : Réseau REUSSIR
Espèces 2000 2005 2010
Escherichia coli 95 (16423)
90 (33687)
86 (29581)
Klebsiella pneumoniae 95 (1018)
93 (3452)
86 (3418)
Proteus mirabilis 87 (1461)
82 (3786)
79 (3418)
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 9
Evolution de la sensibilité à la ciprofloxacine de 4 espèces d’entérobactéries responsables de bactériémies (col BVH, 1996-2011)
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 10
Evolution de la sensibilité à l’A. Nalidixique et à la Ciprofloxacine des souches de E. coli responsables de bactériémies, Ampi S ou I/R (col BVH, 1996-2011)
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 11
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 12
Mise au point sur le bon usage des fluoroquinolones administrées par
voie systémique chez l’adulte
Avril 2015
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 13
• Ciprofloxacine
• Ofloxacine
• Lévofloxacine
• Norfloxacine réservée à la prévention des infections spontanées du liquide d’ascite
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 14
Quelles molécules ?
Ne pas prescrire une Fluoro-quinolone
En traitement empirique, si patient traité par FQ < 6 mois
Si un autre antibiotique peut être utilisé
En monothérapie dans :
IOA à S.aureus, (P. acnes)
pneumonies nosocomiales,
IU à P.aeruginosa,
Infections Génitales Hautes
A une posologie inférieure à celle recommandée
Pour une durée inférieure à celle recommandée
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 15
Alternative à ciprofloxacine, ofloxacine dans les :
• Pyélonéphrites, IU masculines
• Infections ostéo-articulaires
• Antibioprophylaxie en chirurgie ophtalmo
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 16
Indications de la Lévofloxacine
• Pneumopathies aiguës communautaires (PAC): – 2ème intention : échec à 48h – 1ère intention : allergie grave aux ß lactamines
• PAC sévères : – Légionelloses graves – Si contre indication à un macrolide IV
• Exacerbations de BPCO – Si VEMS <30% – Et allergie grave aux ß lactamines
• Sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites : alternative aux ß lactamines
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 17
Indications de la Lévofloxacine
Fluoroquinolones indiquées en 1ère intention
• Certaines infections urinaires (IU) :
– pyélonéphrite aiguë simple
– IU masculines ambulatoires en cas de fièvre et de mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires
• Infections ostéo-articulaires (IOA) et infections du pied diabétique documentées :
– documentation microbiologique indispensable
• Légionellose :
– forme grave
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 18
Fluoroquinolones indiquées en 2/3ème ligne
• Après documentation microbiologique ou en association
– urétrite, cervicite due au gonocoque sensible aux FQ
– salpingite et endométrite : associer impérativement un médicament actif sur N. gonorrhoeae et anaérobies
• En cas d’impossibilité d’utiliser d’autres antibiotiques :
– pneumonie communautaire, pneumonie nosocomiale
– sinusite maxillaire aiguë purulente
– méningite si suspicion de N. meningitidis, H. influenzae, E. coli
– prophylaxie des infections invasives à N. meningitidis
– infection intra-abdominale, infection spontanée du liquide d’ascite (ISA).
• En 2e ou 3e intention (après échec par exemple) :
– sinusite maxillaire aiguë purulente
– pneumonie communautaire
– IU : cystite simple (3ème intention),à risque de complication (2ème/4ème intention)
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 19
Quelques bonnes nouvelles…
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 20
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 21
% souches sensibles (n), 2000- 2010 Source : Réseau REUSSIR ; CNR pneumocoque et ORP
Espèces 2000 2005 2010
Escherichia coli 95 (16423)
90 (33687)
86 (29581)
Klebsiella pneumoniae 95 (1018)
93 (3452)
86 (3418)
Proteus mirabilis 87 (1461)
82 (3786)
79 (3418)
Staphylococcus aureus S. aureus Méti-Sensible
62 (6398)
93 (4112)
- (9374)
- (6506)
75 (11365)
93 (8730)
Pseudomonas aeruginosa 70 (1917)
70 71 (5781)
Streptococcus pneumoniae 99.5 (944)
99.2 (755)
99.7 (1035) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 22
Evolution de la sensibilité des souches invasives de pneumocoques chez l’adulte, 2001-2011 Source : CNR pneumocoque, ORP
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 23
1984
1997
2001
2012
S. pneumoniae de Sensibilité Diminuée à la Pénicilline (PSDP)
France, 1984 - 2012
Source : CNR pneumocoque 2013 : rapport d’activité 2012,
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 24
Pour conclure
Le bon usage des anti-infectieux ne doit pas faire oublier que
– « Seul est coûteux l’antibiotique inutile »
– Les vaccinations et l’« hygiène »(=prévention) en restent les meilleurs alliés.
18/11/2015 BM, Bon usage FQ 25