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LE CAUSE E LA FISIOPATOLOGIA DELLA
DISFAGIA NELL’ANZIANO
Enrico Alfonsi
Istituto Neurologico Nazionale ‘Casimiro Mondino’
Pavia
D isf a g ia : pr o bl e m a e pid e m io l o g ic o in a u m e n t o
Dati quasi sovrapponibili alle
proiezioni U.S.A.
(2020) ~ 16,4% (> di 65 anni)
ISTAT, 2006
~ 20 % (> di 65 anni) nel 2020
Tongue
Larynx
Esophagus
Epiglottis
Pharynx
Voluntary phase
Oral phase (preparatory)
Oral phase (propulsive)
Authomatic phases
Pharyngeal phase
Oesophageal phase
Swallowing
PRE-PROGRAMMED AUTHOMATIC ACTIVITIES VOLUNTARY ACTIVITIES
Cerebellum
“putative
switching
neurons”
(coordination of
deglutitive motor
output within and
between each
half of the
medulla)
PRESBIFAGIA
(Classificazione attuale)
La presbifagia è l’insieme delle alterazioni deglutitorie
presenti nel soggetto anziano (> 65?, > 75?)
PRESBIFAGIA PRIMARIA
Alterazioni deglutitorie
nell’anziano
MODIFICAZIONI ANATOMO-
FISIOLOGICHE ETA’
CORRELATE
PRESBIFAGIA SECONDARIA
Alterazioni deglutitorie nell’anziano
con malattie che interferiscono con
la deglutizione
AUMENTATA PREVALENZA DI
MALATTIE CAUSA DI DISFAGIA
CON L’ETA’ (stroke, sindromi
parkinsoniane, demenze,
PRESBIDEGLUTIZIONE: MODIFICAZIONI ANATOMOFISIOLOGICHE
LEGATE ALL’ETA’ CON MANTENIMENTO DEI MECCANISMI
FUNZIONALMENTE ADEGUATI PER UNA NORMALE DEGLUTIZIONE
PRESBIFAGIA PRIMARIA: DIFFICOLTA’ NELLA DEGLUTIZIONE
SENZA POSSIBILITA’ D’INDENTIFICARNE LA CAUSA O LE CAUSE
Il confine fra le due condizioni
è ancora ignoto e difficile da
individuare
Zona grigia
ASPETTI CHE INCIDONO SULLA COMPARSA
DELLA PRESBIFAGIA:
2)sarcopenia
Nell’anziano si osserva:
- Riduzione della massa
muscolare
- Riduzione del numero delle
fibre muscolari
- Riduzione delle dimensioni delle
fibre muscolari
RIDOTTA FORZA
MUSCOLARE
ASPETTI CHE INCIDONO SULLA COMPARSA
DELLA PRESBIFAGIA:
1 + 2 = anziano fragile
Stato di ipostenia e suscettibilità alla malattia
- perdita di peso
- sarcopenia
- debolezza
- poca resistenza
- lentezza
- attività ridotta
Bergman et al, 2007 Ney et al, 2009; Nutr Clin Pract 24: 395-413
Aumentato rischio di
polmonite ab ingestis e
ricoveri multipli (bounce-
back)
MODIFICAZIONI ANATO-
FISIOLOGICHE
1. Edentulia
2. Allungamento del tratto vocale
3. Debolezza muscolare laringea
4. Riduzione dell’olfatto
5. Ridotta sensibilità orale
6. Ridotta sensibilità laringea
MODIFICAZIONI BIOMECCANICHE
1. Diminuita forza linguale ISOMETRICA (con invariata
forza deglutitoria) ridotta riserva funzionale
2. Fase orale prolungata
3. Ritardo di innesco del riflesso
4. Ridotti tempi di apertura dell’UES
5. Ridotta peristalsi faringea
6. Ridotta elevazione laringea
(Schindler et al; in Deglutologia II ed, 2011)
AUMENTO DEI
RISTAGNI
AUMENTO DEI
FENOMENI DI
PENETRAZIONE/
ASPIRAZIONE
COORDINAZIONE RESPIRAZIONE
DEGLUTIZIONE
Hirst et al; Dysphagia 2002; 17: 152-161
Nel soggetto anziano aumenta la durata dell’apnea deglutitoria, la
frequenza respiratoria aumenta durante la deglutizione, mentre la
saturazione di ossigeno diminuisce
Older subjects recruite
significantly larger regions of
the supratentorial brain
(Humbert et al; Neuroimage
2009; 44: 982-991)
AUMENTO DELL’ATTIVAZIONE CORTICALE
NELL’ANZIANO
INSTRUMENTAL INVESTIGATIONS OF SWALLOWING
-VIDEOFLUOROSCOPY (VFS)
- FIBEROPTIC ENDOSCOPIC EVALUATION OF
SWALLOWING (FEES) or FEESST (Flexible Endoscopic
Evaluation of Swallowing with Sensory Testing)
- ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)
- RX TRANSITO ESOFAGEO E GASTRICO
- MANOMETRY
- SCINTIGRAPHY
-ELECTROMYOGRAPHY
« GOLD STANDARDTECHNIQUES»
ELECTROMYOGRAPHIC/ELECTROKYNESIOGRAPHIC INVESTIGATION OF OROPHARYNGEAL SWALLOWING
Electrophysiological patterns of oropharyngeal swallowing in multiple sclerosis.Alfonsi E, Bergamaschi R, Cosentino G, Ponzio M, Montomoli C, Restivo DA, Brighina F, Ravaglia S, Prunetti P, Bertino G, Benazzo M, Fontana D, Moglia A.Clin Neurophysiol. 2013 Aug;124(8):1638-45.
Bradykinesia of the orale phase of
swallowing in PDMUSCOLO GENERALE
5s 100µV
6.3
5s 200µV
6.4
5s 1mV
6.5
Alfonsi et al. .
‘Electrophysiological
study of oral-
pharyngeal
swallowing in
Parkinsonian
Syndromes’
Neurology, 2007, 68:
583-590
Hypokinesia of the oral phase of
swallowing in PD
SHEMG-D reduction could
be explained by poverty of
movement in the supra-
hyoid/sub-mental muscles,
possibly in relation to a
‘deficit of energization of
the cortical motor output’
Alfonsi et al. . ‘Electrophysiological study of oral-pharyngeal
swallowing in Parkinsonian Syndromes’
Neurology, 2007, 68: 583-590
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Prima iniezione Seconda iniezione Terza iniezione
Presbifagia primaria
Risposta elevata
Risposta lieve
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
CALCULATE THE DISTANCE IN EACH POINT BETWEEN A COUPLE OF CURVES
SIMILARITY INDEX (SI):
Percentage of couples of curves having a reciprocal‘distance‘ lower than a prefixed, threshold (ɛ)value
curve I
curve II
0
1
2,
ji
nnRI
.
‘Unda non est materia sed forma
materiae progredientis’
(Titus Lucretius Carus, De Rerum
Natura, V Libro)
GRAFICI CHE RAPPRESENTANO LA DERIVATA I DEL
MECCANOGRAMMA (TRACCE SOVRAPPOSTE
MEDIANTE CROSS-CORRELAZIONE) (Matlab® 7.0) (1)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-0.02
-0.01
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-0.03
-0.02
-0.01
0
0.01
0.02
0.03
1 2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-0.1
-0.08
-0.06
-0.04
-0.02
0
0.02
0.04
0.06
0.08
3 Soggetti normali
(presbideglutizioni)
GRAFICI CHE RAPPRESENTANO LA DERIVATA I DEL
MECCANOGRAMMA (TRACCE SOVRAPPOSTE MEDIANTE
CROSS-CORRELAZIONE) (Matlab® 7.0) (2)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-0.05
-0.04
-0.03
-0.02
-0.01
0
0.01
0.02
1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2x 10
-3
2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90-5
0
5
10x 10
-3
3
PRESBIFAGIE PRIMARIE E
SECONDARIE)
Figura 2 Curve di reclutamento della corteccia motoria dei muscoli submentali/sovraioidei
Cortical MEP amplitude : mV
Percentage of current intensity
CONCLUSIONI
La presbifagia è una condizione dall’elevata prevalenza
Può contribuire in modo significativo a complicare la
storia clinica dell’anziano fragile
Richiede diffusi programmi di prevenzione nelle
strutture di lungo degenza e negli ospedali che
gestiscono i «bounce-backs»
Prospettive per il miglioramento delle presbifagie ,
(soprattutto delle forme primarie:
Stimolazioni della corteccia motoria (tDCS/rTMS high
frequency)
Trattamento con tossina botulinica delle disfagie con
spasmo o discinesia dello sfintere esofageo superiore
PUNTI APERTI
Quanto procedere in approfondimenti diagnostici per
distinguere fra presbifagia primaria e secondaria?
Quale programma riabilitativo?
Compensatorio? Riabilitativo sensu strictu?
(posture, manovre,) (esercizi muscolari)
(modificazioni dietetiche)
COME PROCEDERE?
Nell’anziano sintomatico (tosse ai pasti, senso di corpo
estraneo, etc)
a. Valutazione clinica (BSE)
b. Valutazione strumentale (FEES, VFS) [opzionale:EMG
non invasiva della deglutizione]
c. Scelte dietetiche
d. Consigli riabilitativi
Nell’anziano con storia di complicanze (malnutrizione,
polmoniti ricorrenti)
a. Informazione ai medici di famiglia ed internisti
(pneumologi, geriatri, internisti,…) per attivare lo schema
deglutologico
POSSIBILITA’ RIABILITATIVE
Training di rinforzo muscolare hanno dimostrato:
- miglioramento dell’apertura dell’UES con 6 settimane
di esercizi isometrici/isotonici (Shaker exercize)
- Miglioramento della forza linguale con 8 settimane
di esercizi isometrici(Masako exercize)
Shaker et al, 1997; Am J Physiol 272: G1518-22
Robbins et al, 2007; Arch Phys Med Rehabil 88: 150-8
Codice del progetto:RF-2010-2319745
Presbifagia: Analisi dei criteri diagnostici e identificazione di potenziali trattamenti innovativi
(-Stimolazione trans-cranica elettrica a corrente continua :tDCS-Stimolazione magnetica trans-cranica ad elevata frequenza :theta burst eccitatoria )
Alfonsi Enrico Neurophysiopathology Unit Istituto Neurologico Nazionale (IRCCS) Casimiro Mondino, Pavia (Principal Investigator)
Filippo Brighina Biomedicine and Clinical Neuroscience (BioNeC), University of Palermo
Alberto Priori Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan University of Milan Medical School
Domenico Antonio Restivo Department of Internal Medicine, Neurological Unit, Ospedale Nuovo Garibaldi, Catania
Antonio Schindler Department of Clinical Sciences L. Sacco, Faculty of Medicine, Universityof Milan;
Caratteristiche demografiche delle popolazioni di Presbifagia primaria,
Presbifagia secondarie e Presbideglutizione
Gruppo N° casi
Età media
Sesso ♂ ♀
Presbifagia Secondaria a) Sindromi Parkinsoniane
b) Strokes vascolari sovratentoriali (oltre la fase di
diaschisi)
23
8
73
73
21 2 8 0
Presbifagia Primaria
20 74 8 12
Presbideglutizione
20 71 10 10
ELECTROMYOGRAPHIC/ELECTROKYNESIOGRAPHIC INVESTIGATION OF OROPHARYNGEAL SWALLOWING
Electrophysiological patterns of oropharyngeal swallowing in multiple sclerosis.Alfonsi E, Bergamaschi R, Cosentino G, Ponzio M, Montomoli C, Restivo DA, Brighina F, Ravaglia S, Prunetti P, Bertino G, Benazzo M, Fontana D, Moglia A.Clin Neurophysiol. 2013 Aug;124(8):1638-45.
1 sec.
0.2mV
SPASMO ESOFAGEO PSEUDORITMICO IN DISTURBO PRIMARIO DELLA MOTILITA’ ESOFAGEA
Muscolatura submentale/sovraioidea
Muscolo cricofaringeo
Respirogramma nasale
Respirogramma diaframmatico
DISFAGIA NELLA S. DI WALLEMBERG ( disfagia lieve)
Muscoli sub-
mentali/
sopraioidei
Sfintere
esofageo
superiore
Meccanogramma
faringo-laringeo
MUSCOLO GENERALE
5s 100µV
6.3
5s 200µV
6.4
5s 1mV
6.5
Deglutizione e Respiro MUSCOLO GENERALE
5s 200µV
2.1
5s 100µV
2.2
5s 1mV
2.3
5s 10mV
2.4
5s 1mV
2.5
T1T2
Deglutizione e Respiro MUSCOLO GENERALE
S ABD DIG MIN (UL)
5s 200µV
4.1
5s 200µV
4.2
5s 500µV
4.3
5s 500µV
4.4
5s 1mV
4.5
S ABD DIG MIN (UL)
5s 200µV
3.1
5s 200µV
3.2
5s 500µV
3.3
5s 500µV
3.4
5s 1mV
3.5
CP dysmotility during the hypopharyngeal phase of swallowing in mild GER
( Bolus:3ml of water)
Normal
achalasia
Nutcracker esophagus GER
71,5
72
72,5
73
73,5
74
74,5
75
75,5
76
Basale 3 mesi
tDCS anodica "real"
Aumento ponderale
p<0,0014
70
71
72
73
74
75
76
Basale 3 mesi
tDCS "sham"
Aumento ponderale
DUBBI RICORRENTI
1. La gestione dell’anziano che aspira
- niente per bocca vs counselling vs riabilitazione
Non esistono evidenze né linee guida per questo dubbio
(anche se frequente)
- Imperativa in tutti i casi l’ottimale igiene del cavo orale
- niente per bocca in caso di complicanze dimostrate e
ricorrenti
- counselling e manovre di compenso in caso di assenza
di complicanze e follow-up
- riabilitazione solo in caso di anziano attivo
25,8
26
26,2
26,4
26,6
26,8
27
27,2
27,4
27,6
Basale 3 mesi
tDCS anodica "real"
BMI
p<0,012
25
26
27
28
29
30
31
32
Basale 3 mesi
tDCS "sham"
BMI
46200
46400
46600
46800
47000
47200
47400
47600
47800
48000
48200
48400
Basale 3 mesi
tDCS anodica "real"
Massa magra
p<0,029
41920
42420
42920
43420
43920
44420
44920
45420
Basale 3 mesi
tDCS "sham"
Massa magra
PROBLEMATICHE RICORRENTI
1. La famiglia che si oppone al regime niente per bocca
La ‘compliance’ del care-giver è l’obiettivo primario
Favorire sempre l’assunzione di tracce di alimenti a fini
edonistici
In caso di opposizione assoluta al regime NPB, informare
delle possibili complicanze, firma dell’avvenuta
informazione, counselling sui primi segni di complicanze e
la gestione del paziente
DUBBI RICORRENTI
2. La gestione del paziente con ristagni
- modificazioni dietetiche vs follow-up vs trial
riabilitativo
Non esistono evidenze né linee guida
Modificazioni dietetiche solo se accettate
Trial riabilitativo solo nel paziente molto collaborante