Le cerclage du col utérinEtat de l’art

Le cerclage du col utérinEtat de l’art

Docteur Michel Heisert

Rencontres régionales en périnatalité 20 février 2009

Docteur Michel Heisert

Rencontres régionales en périnatalité 20 février 2009

Incompétence cervico-isthmique

Incompétence cervico-isthmique

Diagnostic: 0,5% des femmes enceintes, 15 à 25% des pertes du deuxième trimestre Expulsion au second trimestre d’enfants vivants Facteurs de risque (DES, curetage, chirurgie du col) Expulsions rapides sans signes cliniques avant coureurs Sans fièvre, sans RPM et expulsion différée Documentation précise des ATCD (placenta, bactériologie)

Examens complémentaires: Hystérosalpingographie (béance et malformations) Test à la bougie de Hégar n°8

Diagnostic: 0,5% des femmes enceintes, 15 à 25% des pertes du deuxième trimestre Expulsion au second trimestre d’enfants vivants Facteurs de risque (DES, curetage, chirurgie du col) Expulsions rapides sans signes cliniques avant coureurs Sans fièvre, sans RPM et expulsion différée Documentation précise des ATCD (placenta, bactériologie)

Examens complémentaires: Hystérosalpingographie (béance et malformations) Test à la bougie de Hégar n°8

Les cerclages(en fonction du terme de réalisation)

Les cerclages(en fonction du terme de réalisation)

Le cerclage préventif: 3 ATCD validés Avant la conception, cervico-isthmique Fin du premier trimestre

Le cerclage thérapeutique: Combinaison des ATCD et d’un raccourcissement

échographique du col Entre 13 SA et 24 SA

Le cerclage urgent, à chaud ou de rattrapage: 2ème trimestre, protrusion des membranes, aléatoire

Le cerclage préventif: 3 ATCD validés Avant la conception, cervico-isthmique Fin du premier trimestre

Le cerclage thérapeutique: Combinaison des ATCD et d’un raccourcissement

échographique du col Entre 13 SA et 24 SA

Le cerclage urgent, à chaud ou de rattrapage: 2ème trimestre, protrusion des membranes, aléatoire

Les cerclages complexesLes cerclages complexes

Cerclage de Shirodkar (1955): Cerclage après refoulement vessie et du fascia rectovaginal Bandelette de fascia lata ou Crinoruban

Cerclage abdominal (1965, coelioscopie ou laparotomie): Jonction cervico-corporéale Cerclage entre les franches ascendantes et descendantes de l’artère

utérine Cerclage selon Fernandez

Repose sur les mêmes principes que le cerclage abdominal, mais par un abord vaginal

Cerclage de Shirodkar (1955): Cerclage après refoulement vessie et du fascia rectovaginal Bandelette de fascia lata ou Crinoruban

Cerclage abdominal (1965, coelioscopie ou laparotomie): Jonction cervico-corporéale Cerclage entre les franches ascendantes et descendantes de l’artère

utérine Cerclage selon Fernandez

Repose sur les mêmes principes que le cerclage abdominal, mais par un abord vaginal

IndicationsIndications Cerclages réalisés avant conception Indiqués en cas d’ATCD multiples Echec des techniques de cerclages simples Sur col spontanément très court Complexe d’un point de vue technique Nécessitant une césarienne pour l’accouchement Compliquant donc une expulsion prématurée Responsable d’une morbidité non négligeable Finalement de réalisation assez exceptionnelle

Cerclages réalisés avant conception Indiqués en cas d’ATCD multiples Echec des techniques de cerclages simples Sur col spontanément très court Complexe d’un point de vue technique Nécessitant une césarienne pour l’accouchement Compliquant donc une expulsion prématurée Responsable d’une morbidité non négligeable Finalement de réalisation assez exceptionnelle

Les cerclages simplesLes cerclages simples

Cerclage de Mac Donald (1957) Shirodkar simplifié sans la dissection paracervicale Faux filage dans le massif cervical Réalisation de 5 à 6 passages

Cerclage de Mac Donald modifié par Hervet (1959) Faux filage sous muqueux du col

Cerclage de Mac Donald (1957) Shirodkar simplifié sans la dissection paracervicale Faux filage dans le massif cervical Réalisation de 5 à 6 passages

Cerclage de Mac Donald modifié par Hervet (1959) Faux filage sous muqueux du col

IndicationsIndications

Techniquement simples à réaliser Faible morbidité Aussi efficace que Shirodkar Technique de première intention Cerclage préventif au premier trimestre Cerclage de rattrapage

Techniquement simples à réaliser Faible morbidité Aussi efficace que Shirodkar Technique de première intention Cerclage préventif au premier trimestre Cerclage de rattrapage

Résultats de la littératureRésultats de la littérature Le cerclage cervico-isthmique abdominal:

Revue en 2002, 13 études rétrospectives et une prospective, un total de 117 cerclages cervico-isthmiques et 40 cerclages de MacDonald (Zaveri Am J Obstet Gynecol 2002;187:868-72)

Au moins 2 FCT ou AP < 34 SA dont un malgré un cerclage vaginal préventif ou thérapeutique

3,4% de complications postopératoires vs 0% 6% vs 12,5% d’expulsion < 24 SA 1,7% vs 2,5% d’AP entre 24 et 28 SA

Le cerclage cervico-isthmique vaginal par bandelette: 4 études: bandelette de polypropilène vs fil non résorbable AP < 34 SA 19% vs 32%, AP < 30 SA 4% vs 21%(Deffieux J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:465-71. Golfier Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;100/16-21Katz Am J Obstet Gynecol 2005;192:1989-92)

Le cerclage cervico-isthmique abdominal: Revue en 2002, 13 études rétrospectives et une prospective, un

total de 117 cerclages cervico-isthmiques et 40 cerclages de MacDonald (Zaveri Am J Obstet Gynecol 2002;187:868-72)

Au moins 2 FCT ou AP < 34 SA dont un malgré un cerclage vaginal préventif ou thérapeutique

3,4% de complications postopératoires vs 0% 6% vs 12,5% d’expulsion < 24 SA 1,7% vs 2,5% d’AP entre 24 et 28 SA

Le cerclage cervico-isthmique vaginal par bandelette: 4 études: bandelette de polypropilène vs fil non résorbable AP < 34 SA 19% vs 32%, AP < 30 SA 4% vs 21%(Deffieux J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:465-71. Golfier Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;100/16-21Katz Am J Obstet Gynecol 2005;192:1989-92)

Résultats de la littératureRésultats de la littérature

Cerclage cervical préventif: MRC/RCOG Br J Obstet Gynecol 1993;100:516-23 C’est l’étude référence car randomisée multicentrique

internationale incluant 1292 patientes 6 groupes de risques croissants comprenant les fausses

couches précoces tardives et accouchements prématurés Bénéfice si 3 FCT ou AP (OR = 0,46 [0,22-0,98]) Prévalence de l’accouchement < 33 SA = 28%

Il est difficile de proposer à un couple d’attendre 3 accidents avant de réaliser un cerclage.

Cerclage cervical préventif: MRC/RCOG Br J Obstet Gynecol 1993;100:516-23 C’est l’étude référence car randomisée multicentrique

internationale incluant 1292 patientes 6 groupes de risques croissants comprenant les fausses

couches précoces tardives et accouchements prématurés Bénéfice si 3 FCT ou AP (OR = 0,46 [0,22-0,98]) Prévalence de l’accouchement < 33 SA = 28%

Il est difficile de proposer à un couple d’attendre 3 accidents avant de réaliser un cerclage.

Résultats de la littératureRésultats de la littérature Cerclage cervical thérapeuthique écho-indiqué:

Dans ces études les populations étudiées, les critères échographiques, la période d’inclusion étaient variables

L’interprétation des résultats est difficile Une métaanalyse à propos de 4 études conclue à un bénéfice du cerclage sur

les grossesses uniques avec un ATCD d’accouchement entre 16-36 SA et un col < 25 mm entre 14-24 SA. RR d’accouchement < 35 SA = 0,61[0,4-0,92](Berghella Obstet Gynecol 2005;106:181-9)

Cerclage écho-indiqué + ATCD vs cerclage sur ATCD seuls Une revue de la littérature à propos 6 études conclue à un taux

d’accouchement prématuré similaire avec 40-68% de patientes non cerclées dans le groupe écho+ATCD(Blikman Obstet Gynecol Surv 2008 Dec;63(12):803-812

Cerclage cervical thérapeuthique écho-indiqué: Dans ces études les populations étudiées, les critères échographiques, la

période d’inclusion étaient variables L’interprétation des résultats est difficile Une métaanalyse à propos de 4 études conclue à un bénéfice du cerclage sur

les grossesses uniques avec un ATCD d’accouchement entre 16-36 SA et un col < 25 mm entre 14-24 SA. RR d’accouchement < 35 SA = 0,61[0,4-0,92](Berghella Obstet Gynecol 2005;106:181-9)

Cerclage écho-indiqué + ATCD vs cerclage sur ATCD seuls Une revue de la littérature à propos 6 études conclue à un taux

d’accouchement prématuré similaire avec 40-68% de patientes non cerclées dans le groupe écho+ATCD(Blikman Obstet Gynecol Surv 2008 Dec;63(12):803-812

Résultats de la littératureRésultats de la littérature

Cerclage à chaud, en urgence, de rattrapage: Évalué sur 8 études (5 rétrospectives, 2 prospectives non

randomisées, une prospective randomisée) Expectative: terme moyen d’accouchement 23-26 SA Cerclage: terme moyen d’accouchement 28-33 SA Expectative: 90% d’accouchement < 34 SA Cerclage: 50% d’accouchement < 34 SA Expectative: 25-50% de survie néonatale Cerclage: 60-96% de survie néonatale

Un véritable essai randomisé serait souhaitable mais il faut 180 patientes pour mettre en évidence une division par 2 de la mortalité néonatale avec un taux de refus de 50%, soit un essai de 5 ans avec 10 centres impliqués. (Pereira Am J Obstet Gynecol 2007;197)

Cerclage à chaud, en urgence, de rattrapage: Évalué sur 8 études (5 rétrospectives, 2 prospectives non

randomisées, une prospective randomisée) Expectative: terme moyen d’accouchement 23-26 SA Cerclage: terme moyen d’accouchement 28-33 SA Expectative: 90% d’accouchement < 34 SA Cerclage: 50% d’accouchement < 34 SA Expectative: 25-50% de survie néonatale Cerclage: 60-96% de survie néonatale

Un véritable essai randomisé serait souhaitable mais il faut 180 patientes pour mettre en évidence une division par 2 de la mortalité néonatale avec un taux de refus de 50%, soit un essai de 5 ans avec 10 centres impliqués. (Pereira Am J Obstet Gynecol 2007;197)

Résultats de la littératureRésultats de la littérature

Cerclage et grossesses gémellaires: Le cerclage préventif n’apporte pas de bénéfice (3 séries) Le cerclage thérapeutique n’apporte aucun bénéfice dans 3 études

et serait délétère dans 2 études Le cerclage urgent 1 étude à propos de 7 cas…

(Roman J Ultrasound Med 2005;24:763-8, Berghella Obstet Gynecol 2005;106:181-9, Jorgensen BJOG 2007;114:1460-76, Althuisius Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10)

Cerclage et grossesses multiples: 2 études rétrospective sur 3278 et 92 patientes: pas de bénéfice

(Rebarber Am J Obstet Gynecol 2005;193:1193-6, Roman J Ultrasound Med 2005;24:763-8)

Cerclage et grossesses gémellaires: Le cerclage préventif n’apporte pas de bénéfice (3 séries) Le cerclage thérapeutique n’apporte aucun bénéfice dans 3 études

et serait délétère dans 2 études Le cerclage urgent 1 étude à propos de 7 cas…

(Roman J Ultrasound Med 2005;24:763-8, Berghella Obstet Gynecol 2005;106:181-9, Jorgensen BJOG 2007;114:1460-76, Althuisius Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10)

Cerclage et grossesses multiples: 2 études rétrospective sur 3278 et 92 patientes: pas de bénéfice

(Rebarber Am J Obstet Gynecol 2005;193:1193-6, Roman J Ultrasound Med 2005;24:763-8)

Complications du cerclageComplications du cerclage

Complications précoces: Douleurs abdominales, métrorragies, plaies vésicales, déchirures

cervicales, contractions utérines, rupture prématurée des membranes

4 à 19% selon les études Complications tardives:

Chorioamniotite (OR=2,5) et sepsis maternels RPM avant terme et accouchement prématuré(ACOG Obstet Gynecol 2003;102:1091-9Harger Obstet Gynecol 2002;100:1313-27)

Complications précoces: Douleurs abdominales, métrorragies, plaies vésicales, déchirures

cervicales, contractions utérines, rupture prématurée des membranes

4 à 19% selon les études Complications tardives:

Chorioamniotite (OR=2,5) et sepsis maternels RPM avant terme et accouchement prématuré(ACOG Obstet Gynecol 2003;102:1091-9Harger Obstet Gynecol 2002;100:1313-27)

Thérapeutiques encadrant le cerclage

Thérapeutiques encadrant le cerclage

Repos au lit Tocolyse Antibiothérapie Aucune étude n’a prouvé son efficacité Seule l’antibiothérapie avant cerclage serait légitime

sur arguments bactériologiques notamment un vaginose bactérienne

Repos au lit Tocolyse Antibiothérapie Aucune étude n’a prouvé son efficacité Seule l’antibiothérapie avant cerclage serait légitime

sur arguments bactériologiques notamment un vaginose bactérienne

Protocole de cerclage préventifProtocole de cerclage préventif S’assurer de la véracité des ATCD Décider avant conception des indications du cerclage

ATCD seul ou ATCD + échographie du col Des modalités du cerclage

Cervico-isthmique ou cervical pur Dépister et traiter précocement une vaginose bactérienne,

une infection cervico-vaginale Réalisation du cerclage

AG ou locorégionale Avec ou sans tocolyse En ambulatoire ou non

S’assurer de la véracité des ATCD Décider avant conception des indications du cerclage

ATCD seul ou ATCD + échographie du col Des modalités du cerclage

Cervico-isthmique ou cervical pur Dépister et traiter précocement une vaginose bactérienne,

une infection cervico-vaginale Réalisation du cerclage

AG ou locorégionale Avec ou sans tocolyse En ambulatoire ou non

ConclusionsConclusions Le cerclage cervico-isthmique est exceptionnel Le cerclage de rattrapage n’est pas accessible à une étude

prospective randomisée classique Le cerclage cervical préventif est validé sur la base de 3

ATCD de pertes fœtales Une tendance se dessine pour les patientes à risque mais

avec moins de 3 pertes fœtales:Le monitorage échographique de la longueur cervicaleLe monitorage échographique de la longueur cervicale

La solution:Un grand essai randomisé comparant le cerclage itératif Un grand essai randomisé comparant le cerclage itératif vs le cerclage sur indication échographiquevs le cerclage sur indication échographique

Le cerclage cervico-isthmique est exceptionnel Le cerclage de rattrapage n’est pas accessible à une étude

prospective randomisée classique Le cerclage cervical préventif est validé sur la base de 3

ATCD de pertes fœtales Une tendance se dessine pour les patientes à risque mais

avec moins de 3 pertes fœtales:Le monitorage échographique de la longueur cervicaleLe monitorage échographique de la longueur cervicale

La solution:Un grand essai randomisé comparant le cerclage itératif Un grand essai randomisé comparant le cerclage itératif vs le cerclage sur indication échographiquevs le cerclage sur indication échographique

DiscussionDiscussion