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Performance humaine et limitations REV 01

Psychologie 28/09/2001

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Quelques définitions

Cognitif: qui concerne la connaissanceProcessus cognitif: processus par lequel on acquiert ou on produit de la connaissance sur lemonde extérieurPsychologie cognitive: psychologie des opérations intellectuelles de l’opérateur qui décritl’acquisition des connaissances (perception, apprentissage, mémoire), la transformation de cesconnaissances (raisonnements) et leur utilisation (projet d’action).

Le cerveau de l’être humain

Le cerveau de l’être humain est organisé autour de 3 centres qui interagissent entre eux :

Les personnes ayant déjà passé la sélection « cadets Air France » connaissent déjà cescomposantes. A quoi correspondent-elles ?

Le cognitif représente la connaissance. L’émotif, comme son nom l’indique, représente l’émotivité.Le comatif représente les « pulsions », la force motrice qui nous fait agir. Ces 3 composantes sontà rapprocher des « ça, moi et surmoi » bien connus étudiés en philosophie en classe determinale…



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Les capacités humaines

Assimilons le cerveau à un ordinateur. On peut rapprocher les capacités humaines de fonctionsutilisées par cet ordinateur. Les capacités humaines sont au nombre de quatre : perception,action, raisonnement, mémoire.

La perception

La perception humaine est plus performante que les moyens de saisie des ordinateurs car elle estmulti-sensorielle, elle présente une capacité de pondération entre ces sens. Elle est puissantedans chaque registre de sensation mais elle est fortement limitée. Pour la vision par exemple :une partie des grandeurs physiques sont filtrées, nous avons une mauvaise vision nocturne, lechamp de vision est restreint et d’une façon générale nous sommes surtout sensibles auxchangements du monde.

Chacun de nos organes sensoriels a son propre ensemble de récepteurs, ses cellules spécialiséesqui répondent aux stimulus physiques comme un bruit, une lumière, une pression, une odeur, ungoût que nous recevons de notre environnement ou de notre corps. Les stimulus physiques sontle résultat de courants électriques à l’intérieur de nos nerfs qui nous permettent d’obtenir uneexpérience sensorielle ou sensation. Les bruits, la lumière, une pression sur la peau, etc. ont uneintensité (volume, éclat) et une certaine qualité (tonalité, couleur). Les organes sensoriels et lesystème nerveux ensemble calibrent avec précision le code selon sa quantité et sa qualité, demanière qu’aucune information ne soit perdue pour le cerveau.

Mais un son doit devoir assez fort être entendu, un lumière assez brillante pour être vue, unepression assez forte pour être ressentie. Nous parlons du seuil sensoriel quand nous voulons direla limite inférieure des capacités de la perception d'un organe sensoriel. Cependant, nosperceptions sont très sensibles.



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Sensibilité et seuil sensoriel :

Sens Seuil sensorielVision La lueur d’une chandelle à 50km par une nuit noire et dégagée.

Audition Le bruit d’une montre à 6 mètres dans un environnement silencieuxGoût Une cuillère à café de sucre dans 8 litres d’eau

Odorat Une goutte de parfum diffusée dans le volume de 6 piècesToucher L’aile d’une mouche tombant sur la joue d’une hauteur de 1 cm.

Quand vous mettez votre montre-bracelet, vous sentez la pression sur votre peau, mais plus tardvous ne la sentez plus. Quand vous entrez dans une salle obscurcie vous ne voyez rien au début,mais après une certaine accoutumance vous commenciez à distinguer des objets. Une forte odeurou une eau froide peut gêner au premier abord, mais plus tard on s’habitue à elle. Ce processuss'appelle l'adaptation sensorielle. L'adaptation sensorielle est utile parce qu'elle nous permet dedistinguer la plupart des changements de notre environnement en restant peu sensible auxaspects stables.

Les sensations se rapportent aux processus initiaux par lesquels les organes sensoriels acquièrentdans l'information et au vécu associé à un bruit, à une lumière ou à un autre stimulus. Laperception quant à elle se rapporte à l'organisation subséquente de cette information et àl'interprétation significative extraite à partir d'elle. La perception est l'association de la significationà la stimulation sensorielle. C'est le processus par lequel les marques à cette page sont associéesaux mots et aux idées. C'est le processus grâce auquel la géométrie de la scène visuelle (parexemple, la forme apparente de la piste) est associée à la position de l'avion (par exemple, au-dessus ou au-dessous du plan d’approche).

Ainsi, la perception est le processus d'organisation de l'information entrante en une imagementale de la situation où nous nous trouvons. La manière dont nous percevons le monde ou unesituation est très importante, car c'est notre compréhension de la situation qui détermine ce quenous déciderons et par conséquent feront. Une mauvaise interprétation d'une situation peutmener à de mauvaises décisions et à des actions inappropriées.

Les mémoires

La mémoire joue un rôle important dans toute notre activité mentale. La fonction de la mémoireest d’enregistrer et de garder l'information de sorte que nous puissions l'employer plus tard. Leprocessus de mémorisation de l'information se fait en trois étapes : codage, stockage, etrécupération.



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La formation des images visuelles en association avec des points à se rappeler peut être unemanière très efficace d'apprendre de nouvelles connaissances. L'utilisation des images forme labase de la plupart des moyens mnémotechniques.

Nous admettons également une certaine structure de mémoire :

¸ Mémoire sensorielle¸ Mémoire de travail¸ Mémoire à long terme

La mémoire sensorielle

La mémoire sensorielle est reliée à nos sens et stocke l'information venant de nos sens pendantun temps très bref (de 1 à 3 secondes) sous sa forme physique (non-traitée). Ceci se produitsans attention.

La mémoire iconographique est la mémoire de ce que nous voyons. Elle garde tout ce qui a été vusous forme d’image pendant moins d’une seconde. La mémoire auditive est la mémoire de ce quenous entendons. Elle stocke les sons pendant 3 à 4 secondes. Elle aide beaucoup à comprendre laparole. Il existe en théorie d’autres mémoires sensorielles pour les autres sens.

La mémoire à long terme

La mémoire à long terme stocke les savoirs sous forme de connaissances descriptives, de règleset de schémas (procédures mentales, connaissances prototypiques). Elle est d'une durée illimitée.Elle n’est pas un « hangar » ou la connaissance est déposée, elle se recompose en permanencemais son accès en temps réel est limité du fait de la limitations des ressources disponibles, ilnécessite donc une préparation: le briefing.

La mémoire pré-activée à la PPV ou aux briefings, appelée mémoire de travail, est accessible enune quinzaine de secondes. Dans la plupart des cas on travaille sur une portion encore plusréduite de mémoire limitée au projet d'action, avec des incidents associés à ce projet auxquels onpeut répondre extrêmement vite (2 secondes).

La partie implicite de la mémoire à long terme contient toutes nos habitudes et associationsd’idées. Elle contient tous nos comportements automatiques appris grâce à la formation ou àl'éducation, par exemple notre mémoire du mouvement et du contrôle moteur. Cette mémoirepeut se construire en faisant certains mouvements plusieurs fois. C'est le lieu de stockage deshabiletés psychomotrices, comme piloter un avion, conduire une voiture, jouer du piano, jongler,etc... C'est également grâce à cette mémoire que nous trouvons notre chemin dans notre maisondans l'obscurité ou avec nos yeux fermés. Dans le cockpit nous l’utilisons pour trouver descommutateurs, des sélecteurs, la commande de puissance sans regarder (bien que nous devrionsvérifier si nous choisissons le bon).

La mémoire de travail

Dans la plupart des cas on travaille sur une portion encore plus réduite de mémoire limitée auprojet d'action avec des incidents associés à ce projet auxquels on peut répondre extrêmementvite (2 secondes).

La mémoire de travail était appelée la mémoire à court terme. La mémoire de travail est l’endroitoù toutes nos opérations mentales ont lieu. Elle est limitée en capacité de traitement de



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l'information à 7±2 informations. Une information est ici un groupe d'articles qui peuvent êtrerappelés comme unité, par exemple votre nom au lieu des différentes lettres.

La mémoire de travail sert d'interface avec le monde extérieur au bénéfice du projet d'action(récupération et conservation limitée dans le temps des informations pertinentes pour le projetd'action). Elle est d'une durée limitée (quelques secondes) et d'une taille limitée à 7 (+/- 2)informations. Cette mémoire est sensible aux perturbations et aux interruptions mais on peut parl'entraînement se répéter l'information pour la conserver. La mémoire à court terme est accessibleen une quinzaine de secondes.

Quand la mémoire de travail est pleine, si l’on veut ajouter une nouvelle information, on devraperdre une autre information. L'information dans la mémoire de travail peut rester environ 30secondes, et si on veut garder cette information on doit se la répéter (répétition d’entretien). Ceciexige de l'attention.

Améliorer sa mémoire

La connaissance que l’on possède et la vitesse avec laquelle on peut rappeler l'information de samémoire (la connaissance, les procédures, etc...) sont très importantes en vol. Plus on en sait etplus on accède vite à son stockage d’informations, moins les tâches prennent de temps pour êtreaccomplies et plus on sera capable de diviser son attention.

Nous savons tous que nous tendons à oublier des choses. Si nous ne pouvons pas nous rappelerun point particulier, ceci peut avoir une des trois raisons suivantes :

¸ Jamais stocké : erreur d’encodage¸ Perdu dans le stockage : erreur de stockage¸ Impossibilité de récupérer l’information : erreur de récupération.

Le stockage et la récupération seront améliorés en utilisant les techniques suivantes :

¸ L’association : relier la nouvelle information à quelque chose que l’on sait déjà. Il estdifficile de se rappeler une idée ou un fait isolé ; si on l'associe à une information qui adéjà du sens pour nous, elle sera plus significative et ainsi plus facile à organiser et à serappeler.

¸ La visualisation : organiser l'information en une image mentale vivante et claire.¸ Les moyens mnémotechniques : pour les informations qui ne permettent pas l'association

ou la visualisation ou adapter une technique de mémorisation.

Mode de raisonnement

L’être humain possède une large palette de modes de raisonnement liée bien sûr à la capacité depondération de la perception. L'homme, capable de raisonner à différents niveaux de complexitéet de rigueur, est limité en ressources instantanées. Il doit donc ajuster son niveau deraisonnement à la situation. Il ne pourra pas maintenir le niveau complexe très longtemps encondition dynamique. Le comportement de base est donc le comportement routinier qui est celuiqui coûte le moins en ressources. On peut distinguer 5 types de raisonnement :

¸ Le raisonnement machinal centré sur l’action¸ Le raisonnement de bon sens¸ Le raisonnement logique¸ Le raisonnement sur des données abstraites ou floues¸ Le raisonnement analogique



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L’action

L’homme est doué de moyens d’action et pour ce faire il dispose de 3 outils exceptionnels :

¸ la parole qui représente un outil de communication sans égal¸ la locomotion (restreinte sur les machines aux univers préfixés)¸ la capacité de manipulation fine, le geste (possible uniquement sur une machine s’il est

répétitif comme avec les robots)

De plus, ces 3 moyens peuvent être utilisés indépendamment ou en synergie (groupés) ce quirenforce leur efficacité dans le cadre de la sécurisation d’actions complexes.

Le modèle SRK de Rasmussen

Il s’agit d’une modélisation de notre niveau de contrôle et de raisonnement : on distingue troisniveaux : l’adresse (skill), la règle (rule) et la connaissance.

Le comportement basé sur l’adresse ou « Skill based behaviour » (S) est un fonctionnementroutinier, machinal, basé sur les habitudes. Il se rencontre chez le pilote déjà à l'aise sur lamachine. Il correspond au vol en situation normale ou à certaines situations où il est urgent delibérer les ressources utilisées dans les tâches courantes pour les consacrer à la reconstitutiond'un projet d'action efficace. Il y a ici une possibilité d'erreur de routine.

Le comportement basé sur les règles ou « Rule based behaviour » (R) est un fonctionnementanalytique utilisant des règles de raisonnement et un suivi attentif de procédures. C’est le castypique de la panne moteur. Ce mode correspond au vol en situation dégradée. Il y a un risqued’une possible erreur de règle.

Le comportement basé sur la connaissance ou « Knowledge based behaviour » (K) est unfonctionnement créatif, basé sur l'ensemble des connaissances du pilote, quelles soientaéronautiques ou non et utilisant tous les modèles dont il dispose sur l'environnement avec uneutilisation intensive de l'analogie. Il correspond aux situations rares, inconnues. Sonfonctionnement est lent, peu adapté au temps réel, mais susceptible de grande créativité. Ilprésente un grand risque d'erreur de connaissance ou de non-action. Agir devient difficile voireimpossible du fait du temps passé à comprendre.



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Situation dynamique

Une situation dynamique est une situation qui évolue avec ou sans action de l'opérateur.L'homme, qui possède une mémoire illimitée dans la taille et dans le temps, possède égalementune palette de raisonnements (logiques, déductions, inductifs, analogiques, …) qu'aucunemachine ne peut imiter. Pourtant l'homme doit faire face dans son activité à une limitationcontraignante de sa performance intellectuelle.

Le goulot d’étranglement de la performance

Le nombre restreint des ressources disponible limite la performance humaine dans l’action. Paranalogie avec la mémoire à court terme, on peut assimiler nos ressources à 7 +/- 2 informations.Cette analogie n’est pas exacte mais illustre le côté terriblement restrictif de l’utilisation de nosressources mentales dans l’action.

Des facteurs physiologiques (faim, fatigue, stress) ou psychologiques (anxiété) diminuent leniveau de performance car sur les « 7 » cases libres, elles vont en occuper une ou deux…

Pour modéliser les limitations de la performance humaine, on peut définir une enveloppe deperformance semblable à l’enveloppe de vol d’un avion. La performance sera dans ce cas fonctiondu nombre de tâches à accomplir et de la vitesse d’exécution. Apparaissent alors cinq possibilitésde limitation du nombre de ressources disponibles dans l’action.

¸ Limitation perception : le nombre de tâches à accomplir est si faible que le besoin de lesaccomplir n’est pas perçu. On est en dessous du seuil sensoriel. Une information plussaillante, par exemple, peut reculer cette limitation.

¸ Limitation stress : cette limitation peut se rencontrer au sortir d’une phased’hypovigilance. Le stress est une réaction physiologique avec un déclencheurpsychologique. Notre compréhension de la situation va nous gêner si elle croit que noscapacités à faire face ne correspondent pas à la situation. On a souvent l’impression quel’on aura pas le temps d’accomplir le peu de tâches en cours.

¸ Limitation communication : c’est le cas typique de la programmation ou de lareprogrammation des automatismes. Un grand nombre de tâches complexes à accomplirtend à réduire la communication entre les membres d’équipage.



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¸ Limitation ressources cognitives : c’est typiquement le cas de la surcharge de travail. Lanon-réalisation d’un objectif défini précédemment peut amener une limitation de ce typequand on cherche à comprendre le pourquoi de la déviation observée qui ne correspondpas à notre attente.

¸ Limitation capacité de traitement : quand il y a trop de chose à exécuter trop vite. Lecerveau sature, beaucoup de ratés ou oublis vont se produire.

La charge de travail

La charge de travail reflète la difficulté du travail pour l'opérateur. La charge de travail est égale àla proportion des ressources disponibles investies dans l'action à un moment donné. C’est lasensation d’effort mental ou le niveau d’utilisation des ressources limitées du pilote :

¸ Quand la performance requise pour accomplir une tâche augmente, la capacité d’attentiondisponible diminue.

¸ Quand la capacité d’attention est excédée, toute augmentation de la performance requiseréduira la performance globale.

¸ Les avions récents sont analysés en termes de charge de travail.

Le résultat de l'apprentissage d'une tâche est toujours une diminution de la quantité desressources consacrées à l'exécution de celle ci.

Facteurs influant sur la charge de travail

La charge de travail dépend du caractère inattendu de la situation quand le mode fonctionnementne peut plus être celui des habitudes. Il faut alors changer le projet d'action et en reconstruire unautre. Cette activité consomme des ressources.

La charge de travail dépend aussi de l'expérience du pilote ce qui a un rapport direct avec le pointprécédent : plus on est jeune dans le métier ou sur le type, plus les situations inconnues sontfréquentes. Une situation habituelle ne provoque plus de charge de travail importante chez lepilote expérimenté qui peut utiliser des schéma connus.



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Régulation de la charge de travail

Spontanément, on a tendance à préférer un niveau de charge de travail assez élevé et à leréguler. Ses avantages peuvent être un maintien dans la boucle, une bonne vigilance ou unesatisfaction.

L’homme a besoin d’une certaine charge de travail pour donner sa performance maximale et ellecorrespond à une activité non négligeable. La sous charge de travail entraîne : une baisse deperformances et une angoisse.

La surcharge de travail franche induit une résistance très longue de la performance puis soneffondrement brutal avec une accumulation de fatigue. Les variations brutales de charge sont maldigérées comme dans le cas de la reprise manuelle d’un avion après déconnexion brutale du piloteautomatique.

L’homme a une certaine capacité de résistance au delà de laquelle sa performance va s’effondrersous l’effet de la fatigue. La capacité du pilote ne doit pas être suffisante uniquement pour passerle pic mais bien supérieure pour faire face aux imprévus et pour tenir compte de la fatigue.

Évolution de la charge de travail durant un vol



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La courbe « performance nécessaire » varie en fonction des phases et des conditions de vol. Leniveau de performance requis augmente dans les phases de décollage et d’atterrissage enfonction de facteurs défavorables (nuit, mauvaise météo, etc…).La courbe « performance disponible » évolue en fonction du temps donc en fonction de la fatigue.

La comparaison des deux courbes précédentes définit le concept de marge de sécurité. Si elle estimportante dans les phases normales de vol, elle peut, dans certains cas, devenir très faible voirenégative (croisement des courbes).

Le décollage et l’atterrissage représentent des pics de charge de travail. C’est dans ces phasesque se produisent la majorité des accidents. A l’atterrissage, la marge est doublement réduite àcause de la charge de travail élevée durant cette phase et de la fatigue.

L’homme ajuste ses comportements et ses choix pour éviter la saturation. Ils résultent de:

¸ L’apprentissage¸ L’anticipation en fonction de la représentation de la situation et du schéma appliqué

Apprentissage : le modèle d’Anderson

On distingue 3 stades d’acquisition d’expertise :

¸ Le Stade cognitif où l’on découvre la machine et où l’on acquiert des connaissancesdéclaratives

¸ Le Stade associatif où l’on développe de règles en rapport avec ces connaissance, où l’onprend ses habitudes. C’est le premier stade vrai de l’expertise. On commence àautomatiser ses connaissances.

¸ Le Stade autonome où l’automatisation des connaissances est effective

Le savoir faire est un réglage permanent entre tâche de conduite du vol (court terme) etraisonnements (anticipation à moyen et long terme). C’est un compromis entre uneautomatisation d'une partie de l'activité (pour libérer des ressources) et une simplification desraisonnements (pour tenir et être efficace car les ressources et le temps sont libérés). L’efficacitéde ces réglages de compromis distingue un pilote chevronné d'un novice.

Automatisation du traitement

Heureusement, comme nous avons vu, toutes les tâches ne demandent pas la même quantitéd'attention. Quelques tâches n'exigent pas d'attention du tout. On dit qu'elles se gèrentautomatiquement. Ainsi si le traitement de l'information peut être entraîné pour être automatique,il augmente considérablement la quantité d'information qu’une personne peut traiter.

Il faut parfois de grands efforts pour entraîner une fonction à être automatique. Mais nous avonstous appris à marcher et bon nombre d'entre nous avons appris à nager ou à pratiquer d'autressports ou à jouer d’un instrument de musique.

Quand on apprend à voler, on note souvent qu’au début presque chaque tâche et chaquecompétence que l’on doit apprendre exige une pleine conscience et attention. C'est la raison pourlaquelle des pilotes débutant sont souvent dépassés par les nombreuses tâches qu'ils doiventaccomplir et les nombreux instruments dont ils doivent s'occuper. Mais pendant qu’on avancedans sa formation, beaucoup de tâches deviennent des routines automatisées : elles n'exigentplus une attention consciente, de sorte qu’on a l’esprit libre pour les tâches qui exigent uneconscience totale. C’est le stade autonome.



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Expérience et anticipation

La capacité à raisonner dans des situations dynamiques est gênée car les ressources manquent.Les raisonnements effectués avec peu de ressources sont alors plus longs à aboutir. Les solutionstrouvées risquent d'amener une réponse dont la pertinence est réduite car la situation de départ aévolué depuis le déclenchement du processus de raisonnement. Raisonner en situation rapidesuppose donc l'utilisation d'une palette réduite de raisonnements bien anticipés.

Il est impossible de piloter sans anticiper. La planification et l’anticipation permettent d’éviter lesépisodes de saturation ou de blocage du système cognitif en temps réel (accès à la mémoire ouraisonnements trop coûteux). Elle permet d’extraire avant le vol les connaissances nécessaires desa mémoire à long terme et de les ordonner en fonction du projet d’action. Le plan de vol ainsiconstruit fixe les buts mais ne précise pas la manière de les atteindre. Ces buts seront atteints parune série de projets d’action activés par des briefings. Elle suppose, pour être efficace, que lasituation a été bien comprise pour qu’elle puisse bien être anticipée.

Planifier une action c’est activer une connaissance sous forme de routine ou de schéma à partird’une représentation de la situation. Elle est définie par la perception des conditions affectant lasécurité du vol. La situation est critique en l’absence de cette compréhension. Ce que « nouscroyons voir » peut être en opposition avec la « réalité ».

La compréhension doit permettre de pré activer la bonne connaissance adaptée à l’action. Elle estla base du projet d’action.

Routine et schéma

Encore une fois, il faut faire un parallèle entre l’ordinateur et le cerveau. On envisagera le mot« routine » dans son sens informatique. La routine est un savoir très automatisé résultant d'unepratique répétitive de la même action ou de la même phase d'action. Elles ne consomment pas deressource tout en garantissant un résultat efficace. Elles libèrent des ressources utilisables pour laréflexion, la communication, l'analyse et la prise de décision.

Le jeune pilote qui a peu de routines est obligé de consommer de l'énergie sur ces tâches simplesau détriment de la réflexion, de l'analyse, etc…



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La surveillance réduite induite augmente le risque d'erreur de manipulation ou de représentation.La routine est très sensible aux distractions.

Le schéma mental fournit une représentation rapide et efficace du monde et définit un projetd'action. Il sert à comprendre l’environnement en triant puis organisant les éléments présents.Fonctionner à l’aide de schéma est un processus intellectuel dominant chez le pilote. Un schémacomplexe (projet d’action) est scindé en plusieurs schémas simples pour son exécution créant unehiérarchie de représentation.

Le schéma peut être activé par des indices de l'environnement comme par exemple un orage quidéclenche un écart de route. Un schéma peut être activé par un autre schéma : vario positif ->train sur rentré. Une volonté personnelle va orienter un projet d’action qui appelle le schéma.

Typologie du schéma

Un schéma est constitué de 3 entités :

¸ DO : un savoir déformé par rapport aux procédures établies, simplifié pour les aspectsbien maîtrisés, hyper détaillé et protégé pour les aspects mal maîtrisés et évolutif avecl'apprentissage.

¸ IF : la liste des incidents associés à l’application du schéma, avec leurs parades (en faitd'autres schémas). Ces incidents sont peu nombreux (pour être vite détectés) et sont lereflet direct de l'expérience du pilote. Il s’agit d’une évaluation du risque d’apparition deces situations.

¸ THEN : l’identification des contrôles, surtout pour les parties de la procédure considéréescomme difficiles par le pilote.

Le schéma est un filtre. Il correspond à une représentation que l’on s’est fait de lasituation. Il est particulièrement stable. Élaborer un nouveau schéma lorsqu’on s’esttrompé est vorace en ressources.



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Jeu:

¸ Le champ du laboureur

Pourquoi faire compliqué quand on peut faire simple ?

Le dessin ci dessous représente la propriété d'un paysan. Il a 4 fils et désire partager ses terres deson vivant:

Les 4 fils réfléchissent et déclarent que chaque parcelle devra :¸ avoir la même surface¸ être d'un seul morceau¸ avoir la même forme¸

Quelle est la découpe retenue?



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Le laboureur a un cinquième fils. Quelque temps plus tard, les quatre fils ont des économies et ilsrachètent la parcelle du voisin. Le petit dernier veut en profiter.

Les contraintes sont les mêmes que précédemment. Quelle sera la solution retenue ?

o Que démontre ce petit jeu ?

Avez vous remarqué comme la première solution est compliquée et la deuxième simple ? Vousavez sûrement analysé le deuxième cas en partant de l’expérience du premier. Vous êtescertainement parti d’une hypothèse très compliquée pour résoudre le premier cas. Par la suitemême si vous avez clarifié la situation, la première hypothèse a parasité votre réflexion serappelant toujours à votre esprit. Le projet d’action est stable, imaginez vous en avion face à unehypothèse aussi envahissante. Elle risque de biaiser la compréhension, d’induire une mauvaisedécision qui pourrait conduire à un accident…



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L’attention :

Si le schéma est un filtre, l’attention en est un autre.

Pouvons-nous vraiment accomplir chaque fois plus de tâches en même temps ? La réponse est :oui et non. Elle dépend des tâches qui exigent notre attention et si nous avons la capacitéd'attention suffisante.

Attention signifie : « Diriger son esprit vers un sujet particulier, concentration mentale, vigilance »(Oxford American Dictionary). Elle est l’application de nos ressource cognitives à un sujet d’intérêtdonné.

Nous ne traitons pas tous les stimuli qui nous parviennent, nous prêtons attention à certains etlaissons d'autres stimuli sans surveillance. Il ne serait pas possible de s'occuper tous les stimuli,ceci nous rendrais fous. Ainsi nous opérons une sélection : nous choisissons, pour les traiter,quelques stimuli ou sources d'information et pas d'autres.

Par attention dirigée nous entendons la capacité, une fois qu'un stimulus est choisi, de traiter cestimulus et pas d'autres. Dans la vie quotidienne nous appelons cela « concentration ».

Par attention dispersée nous voulons dire capacité de traiter des entrées de deux sources ou plusd'information simultanément. Chacun sait que ceci peut être difficile.

Dans le modèle de traitement de l'information de Wickens les ressources d'attention sontprésentées comme un genre de réservoir de capacité limitée d'où l'attention part vers plusieursopérations mentales. Si un pilote n’accomplit pas une tâche à temps, il est en train d’en perdrepartiellement le contrôle. C'est pourquoi les pilotes devraient être habiles dans l'exécution detâches multiples.

Comment un pilote peut-il garder le contrôle de tant de tâches ? Il a, à sa disposition, les outilssuivants :

¸ Le partage du temps¸ L’affectation de priorités, ce qui signifie prêter attention à une tâche avant une autre ¸ L’habileté dans ses tâches individuelles¸ L’amélioration de sa mémoire et la restitution de ses connaissances par la mémoire¸ L’utilisation des pratiques mentales, comme le schéma, l’image¸ L’optimisation de l’éveil qui peut permettre d’éviter la « tunnelisation »¸ Ne pas ruminer ses erreurs

Partage du temps et affectation de priorités

La répartition du temps se rapporte à la capacité à accomplir deux tâches ou plussimultanément, « en parallèle ». C'est très difficile si les deux tâches ont besoin du même genrede capacité d'attention. Par exemple, il est impossible d’écouter deux personnes en même temps.Dans une telle situation un homme est « un processeur à canal simple » : s'il veut recevoir desinformations des deux personnes, il devrait écouter d'abord une et puis l'autre.

Supposons que vous êtes dans une soirée et que vous êtes impliqués dans une conversation,écoutant quelqu'un et prenant une bière en même temps. Autour de vous il y a beaucoup debruit, d'autres personnes boivent et parlent entre elles. Supposons que votre nom soit mentionnédans une conversation adjacente : vous l’entendrez certainement, il attire votre attention, commevotre « indicatif d'appel » en vol.



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Ceci signifie que tandis que vous êtes occupé, il reste une certaine « attention résiduelle »nécessaire pour appeler votre attention sur les points importants ou les changements dans votreenvironnement.

Il semble également très difficile de conduire une voiture dans une rue très encombrée et derechercher, en même temps, un magasin ou une maison. Dans ce cas-ci la conduite et larecherche utilisent la même capacité d'attention. L’attention visuelle doit passer rapidement d’unetâche à l'autre, avec le risque d'être trop tardive identifier la maison ou les autres voitures ou lespiétons.

La combinaison de ces deux tâches devient plus facile, cependant, quand on ralentit son allure, onse donne plus de temps pour la recherche de la maison alors qu'en même temps la voitureavance. C'est possible, parce qu'à basse vitesse nous pouvons compter sur nos deux modes dutraitement de visuel : un mode est concerné par l'identification d'objets, l'autre par le guidage. Lecerveau n’est pas saturé par une forte charge de travail.

La distinction entre l'identification visuelle d'un objet et le guidage visuel est illustrée par uneautre expérience familière, marcher et lire en même temps. Bien que notre attention soitdominée, sinon complètement absorbé, par la lecture, nous pouvons néanmoins marchernormalement et éviter des obstacles même dans des environnements peu familiers.

Ainsi, à une vitesse plus réduite, les deux tâches n’utilisent plus les mêmes ressources. Parconséquent nous avons plus de contrôle de la situation. Le guidage visuel, en effet, exige moinsd'attention consciente, il est « automatique ». Le faible besoin d'attention pour ce guidage est trèscommode. Il nous permet de nous engager dans des activités courantes « automatiquement »tandis que nous consacrons nos capacités d’attention limitées aux événements imprévisibles etirréguliers dans notre environnement qui exigent eux une identification consciente.

En effet, cette nature duelle de la vision (le fait que nous puissions nous guider ou orienter nosvéhicules avec un très petit effort d'attention) va servir de base aux accidents quand l'activitéimplique la conduite de véhicule. Bon nombre d'entre nous ont soudainement réalisé tout enconduisant que nous ne prêtions pas l'attention à la route. C’est la cause la plus fréquented’accidents de voiture : « je ne l’avais pas vu ».

La nuit beaucoup de dangers tels que les piétons, les camions, les passages à niveau, lesanimaux, ne sont pas visibles facilement. La plupart des conducteurs ne ralentissent pas la nuit, ilsse sentent protégés par qu’inconsciemment on ne les voit pas aussi. Cette pratique estresponsable de beaucoup d'accidents nocturnes de la circulation. L'analyse des accidentsnocturnes impliquant des piétons indique que l'incapacité de voir à temps et de prendre unemesure d’évitement est un facteur important dans la plupart des accidents. Dansapproximativement 25% des accidents nocturnes impliquant des piétons, le bruit de l'impact a étéentendu avant que le piéton ait été vu ! Cependant, « regarder sans voir » se produitfréquemment le jour même lorsque les dangers sont clairement évidents. Si, en raison del'inattention nous n'identifions pas un risque, nous maintenons néanmoins la même vitesse, tropsouvent avec des conséquences désastreuses.

En général, établir des priorités se rapporte à la planification de l'exécution des tâches dans lesens de : commander l’exécution des tâches en fonction de leur importance (pour les buts quidoivent être réalisés). Établir des priorités devient très important, sinon critique, quandla charge de travail augmente et quand le nombre de tâches à accomplir dans uncertain temps est jugé irréalisable ou très stressant.

Les pilotes se trouvent souvent dans une telle situation. Quand les choses vont mal, se rappeler laliste des priorités suivantes :



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¸ VolerCe qui signifie : garder l’avion en vol, se garder autant de temps que possible pour décider del’endroit où on va.

¸ NaviguerDécider des actions à entreprendre et de l’endroit où aller, pour que tout soit clair en fonction dela situation.

¸ CommuniquerDès que le temps le permet : demander de l’aide et informer les autres de ses intentions.

Affecter des priorités ne signifie pas répartition du temps, mais faire les choses une par une. Lespremières choses viennent d'abord.

Du schéma au projet d’action

Assembler des schémas pour élaborer un projet d’action consomme des ressources car ceprocessus requiert de l’attention. Cette construction est tributaire de la compréhension de lasituation. Des erreurs peuvent donc être commises.

Un état de vigilance active est une condition obligatoire mais pas suffisante à l'attention. Commeles ressources sont limitées, il est difficile de faire attention à plusieurs objets d'intérêt en mêmetemps. Avec l'expérience, des dizaines d'informations sont acquises automatiquement, sansattention (et sans dépense mentale de ressources), par l'intermédiaire de procédures mentalesautomatisées (schéma).

La propriété la plus importante de l'attention est de protéger la tâche en cours. Lesprojets d'action dirigent l'information à prélever, fournissent une compréhension de la situation(représentation) et fournissent une évolution probable de la situation avec un plan adapté.



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Etude de cas

¸ Oubli des volets au décollageo MD80o Detroit Metropolitan Wayne Countyo 16 août 1987

le 16 août 1987, un MD 80 s'écrase au décollage de la piste 03 centrale à DetroitMetropolitan Wayne County Airport. Parmi les 149 passagers, il n'y a eu qu'unsurvivant, une petite fille de quatre ans. Deux personnes au sol furent mortellementblessées.

l'enquête a révélé que l'avion n'était pas dans la configuration correcte pour ledécollage. Les becs et les volets étaient rentrés, les performances de l'avion nepermettaient plus le franchissement des obstacles. La cause probable citée pour cetaccident est l'omission de la check-list roulage par l'équipage. Un facteur contributifest l'interruption, pour une raison inconnue, de l'alimentation électrique de l'alarmeconfiguration au décollage.

Cet accident avait donc pour origine une erreur humaine. L'explication peut semblersatisfaisante pour certains, mais s'arrêter là serait aussi une grave erreur.

Aucun accident, aussi simple soit-il en apparence, n'est le résultat d'une seuledéfaillance ou d'un seul facteur. le comportement d'un pilote ne s'explique pasisolement. Il survient toujours dans le contexte d'une organisation, dans le climat crééet affecté par les actions et les décisions d'autres individus.

o Déroulement des évènements

L'équipage a pris en compte le MD 80 à Minneapolis le matin du 16 août, pour effectuer un vol àdestination de Saginaw, Michigan via Détroit. Un pilote qui a effectué la première étape enpassager sur le jump seat quitta l'avion à Saginaw. Il se rappelle avoir entendu le Control AuraiWarning System (CAWS) annoncer « Flaps, Flaps » pendant le roulage. Il avait alors pensé:« tiens, cet avion arrive même à vous parler ».

Le vol 255 quitte Saginaw vers 18h53 et arrive à son poste de stationnement à Detroit vers19h42. Pendant le roulage, l'équipage dépasse son parking et doit faire un demi tour.

L'avion poursuit ensuite son vol vers Santa Anna via Phoenix. Une fois les opérations de transitterminées, la check-list « Avant mise en route » est réalisée pendant le repoussage et l'équipagecommence la mise en route des moteurs.

A 20h34:50, l'avion reçoit l'instruction suivante: « roulez par le parking jusqu’au point d’attente 03centrale. Arrêtez vous à D (taxiway) ». Sur demande du contrôle, l'OPL confirme avoir reçul'information « Hotel », l’information ATIS. Le contrôleur les autorise alors à quitter le « Ramp »au niveau du Taxiway Charlie pour rouler vers la piste 03 C puis demande de contacter le Sol sur119,45. l'OPL répète l'autorisation mais pas la dernière instruction.

Il indique au CDB, « Charlie pour la 3 centrale ». Sept secondes plus tard, il précise au CDB qu'ilquitte la VHF 1 pour écouter le nouvel ATIS. L'information ATIS H annonce, entreautres : « cisaillement de vent dans les basses couches reporté ».

A 20h35:38 le CDB demande « ... est-ce que nous avons un décompte des têtes ? ». Juste aumoment où l'OPL commence à copier l'information H, un PNC annonce que l'avion est complet et



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engage une conversation avec le CDB au sujet de sa présence sur le jump seat pour le décollage.Le CDB propose au PNC d'assister au décollage. le PNC décline l'offre en disant « non, lesdécollages sont ennuyeux »…

A 20h36:40, le CDB parle du réglage de trim à propos de la masse au décollage, ce qui l'amène àdemander: « Nous sommes OK pour la 03 C n'est-ce pas ? ». Les limitations informatiséesdonnées dans le dossier de vol ne contiennent pas celles de la piste qui vient d'être mise enservice en raison d'un changement de vent.

l'OPL commence à vérifier les limitations et 15 sec après que l'OPLl ait dit « je vais regarder », leCDB demande: « où est Charlie ? » parlant du taxiway qu'ils ont déjà dépassé. Pendant les 30secondes suivantes, le CDB et l'OPL discutent sur la position du taxiway Charlie. A 20h38:01, l'OPLdit au contrôle sol « nous avons dépassé Charlie ». Le contrôle indique alors un cheminement etredemande le changement de fréquence. A ce moment le CDB précise: « je pensais à la21...Nous nous sommes posés deux fois sur la 21 ».

A 20h38:31, le contrôle sol demande : « 255, sur la fréquence ? ». L'OPL répond « Oui nous ysommes... Personne ne nous a transféré jusqu' à ce que vous nous rappeliez ». Le contrôle donnede nouvelles instructions de roulage et rappelle l'information ATIS H que l'OPL confirme avoirreçue. Un échange eu alors lieu entre l'OPL et le contrôleur au sujet du changement de fréquenceprécédent.

Le contrôleur confirme « le contrôleur a dit qu’il vous avait transféré... ». l'OPL répondit « Euh,nous n’avons pas du collationner… »

Quinze secondes après cette discussion, l'OPL donne le résultat de ses calculs de limitationdécollage pour la piste 03 C: « oui, nous sommes bons ». Puis l'équipage parle pendant environ20 secondes de la masse et de la température.

A 20h40:37, les communications radio sont passées sur la fréquence Tour.

Entre 20h41:03 et 20h42:08, le CDB engage une discussion au sujet d'autres avions autour d'eux,Gulfstream, Jetstream et Embraer. La discussion prend fin lorsqu'ils arrivent au seuil de la piste 03C. L'OPL annonce « 255 est prêt sur la centrale ».

Le contrôle Tour transmet « ... en position et attendez... Vous allez devoir attendre 3 minutespour séparation cause turbulence de sillage avec l’avion qui vous précède ». L'OPL fait uneannonce au public address et à 20h42:36, environ 20 sec plus tard, le CDB dit: ... « plus noirque(...) par ici... » en parlant semble-t-il d'une petite cellule orageuse au Nord Ouest del'aéroport.

Quatre secondes après cette remarque, l'OPL commence la check-list avant décollage enannonçant le premier item « Transponder sur ON ». Les deux items restant (CWAS et Ignition)sont effectués et suivis par 30 secondes sans conversation dans le cockpit. Le CDB annonceensuite, et toujours au sujet du mauvais temps au Nord-Ouest : « Bien nous n'allons pas àgauche ».

A 20h44:08, après 22 secondes sans conversation dans le cockpit, la tour annonce « 255, piste03 centrale, virage à droite cap 260, cleared for take off ». L'OPL collationne et, dans les 5secondes, un bruit de relâchement de freins et d'augmentation de poussée sont enregistrés sur leCVR. Environ 5 secondes après le lâcher des freins, le CDB dit, en parlant du TCU ( ThrustComputer Indicator : automanette), « Ne tient pas » suivi d'un bruit de cliquetis, puis à nouveau :« Ne passe pas...Ne reste pas sur ON » suivi d'autres cliquetis.

A 20h44:39, le CDB dit: « Le Ta n'est pas engagé...peux tu l'avoir maintenant ... voilà .... » .Deux secondes plus tard, le CDB fait l'annonce 100 kt suivie 10 sec après par. V1 et VR.



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A 20 h45:05, le bruit du vibreur de manche commence et se poursuit jusqu'à la fin del'enregistrement. L'alarme sonore de décrochage fut enregistrée à 20h45 :09 et se répéta troisfois pendant que l'un des deux pilotes disait: « ...suit la tendance… » Le bruit du premier impactfût enregistré à 20h45 :19.

o Performance humaine

L'examen de l'épave et différentes investigations ont permis d'établir que les becs et les voletsn'étaient pas positionnés pour le décollage. Cette omission d'une action majeure (non-positionnement de la manette des volets) n'a jamais été détectée, ni corrigée par l'équipage. Ilétait pourtant possible de déceler cette anomalie à plusieurs reprises pendant les 11 min qui ontséparé le moment où les volets auraient dû normalement être sortis et l'accident.

L'avion lui-même était équipé d'une alarme sophistiquée qui aurait dû alerter l'équipage aumoment du décollage. Mais cette alarme n'a pas fonctionné pour des raisons non déterminées etl'accident s'est produit. Comment un équipage bien entraîné, expérimenté, professionnel. peutmanquer une action aussi basique et fondamentale ?

Comment un avion aussi moderne peut devenir ce terrible instrument de destruction à la suited'une anomalie aussi décelable et facile à corriger ? Les réponses à cette question ne sont pasfaciles à obtenir. Il faut essayer de disséquer ce qui constitue le principal problème de« performance humaine » de cet accident majeur.

o Organisation des tâches, conception et utilisation des check-lists

La défaillance fondamentale dans la séquence des évènements qui ont conduit à cet accident estle non-positionnement du sélecteur de volets pour le décollage. Une deuxième omission tout aussifondamentale est la non exécution de la check-list roulage, la seule check-list incluant l'item devérification des volets et des becs. Il est essentiel de comprendre pourquoi ces deux défaillancesont eu lieu pour comprendre comment cet accident s'est produit.

Beaucoup d'activités très spécialisées sont de nature séquentielle. Elles peuvent être vues commeune série de « scripts » interactifs déclenchés par un événement ou une action antérieure. Parexemple, l'autorisation de repoussage du vol 255 déclencha une demande de l'équipage versl'assistant sol pour savoir s'il était prêt. Sa réponse positive déclencha la procédure de mise enroute proprement dite. Une fois normalement réalisée, la mise en route du dernier moteurdéclencha la check-list après mise en route qui elle même, une fois terminée, déclencha unedemande de roulage au contrôle par l'OPL.

C'est un scénario type. Chaque « script » est activé par un signal ou un événement qui le précède.Une bifurcation vers un autre script peut ainsi changer toute la séquence des événements. Pourpeu qu'un événement perturbe ou interrompe le cours normal de ces actions, un script completpeut être manqué et, bien qu'il existe des vérifications spécifiques par la suite, un opérateurhumain peut ne jamais réaliser qu'une suite d'actions n'a pas été effectuée. De plus, une omissionpeut en provoquer une autre simplement par absence de stimulus pour cette nouvelle action.

Il est intéressant d'examiner les procédures de cette compagnie et de beaucoup d'autrescompagnies à la lumière de cette interdépendance des actions mentionnées plus haut.

Tout d'abord, le simple geste de positionner la manette des volets est une tâche strictementréservée à l'OPL. Sans ordre ou accord du CDB, l'OPL doit positionner la manette dans le cranprévu pour le décollage à un moment non précisé, après que le CDB ait commencé le roulage. Lesinstructions mentionnent généralement la nécessité d'avoir quitté les aires de parking encombréeset de s'être assuré que l'avion est dégagé des personnels et véhicules au sol.



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Aucun événement précis ne déclenche l'action de sortir les volets. Une seule personne estimpliquée. Il n'y a pas de redondance ordre-réponse ou question-réponse.

De même façon, l'appel de la check-list roulage n'est pas déclenché par un événement particulier.Selon la compagnie du MD 80, le CDB doit commander la check-list roulage « pendant leroulage » sans autre précision.

Habituellement, ces deux évènements prennent place au tout début du roulage. Dès que l'avioncommence à rouler par ses propres moyens, l'OPL positionne la manette des volets et,simultanément ou très peu de temps après, l'équipage exécute la check-list roulage .

Malheureusement, dans ce cas, aucune des deux actions n'a eu lieu. Dès que l'autorisation derouler a eu lieu, le CDB débuta le roulage et l'OPL dit: « Je te quitte un instant, je prend lanouvelle ATIS ». Le CDB accepta, s'occupa tout de suite du décompte des passagers et discutaavec le PNC du décollage sur le jump seat.

Tandis que l'OPL écoutait l'ATIS le CDB demanda : « Nous sommes OK pour cette piste centrale,n'est ce pas ? » L:OPL répondit qu'il vérifiait et le CDB demanda: « Où est Charlie ? ». Celaentraîna une discussion supplémentaire dans le cockpit et ensuite un échange avec le contrôle solcomprenant une nouvelle demande de changement de fréquence.

Tout cet enchaînement fut suivi par la réponse de l'OPL confirmant que la masse était dans leslimitations pour la piste 03 C.

Lorsque la discussion concernant la masse et la température fut terminée, le roulage avaitcommencé depuis 5 min environ et l'équipage avait largement dépassé le moment où les voletssont habituellement sortis et la check-list roulage exécutée. Les pilotes s'éloignaient rapidementde la « fenêtre d'opportunité » où certains stimuli pouvaient encore déclencher la sortie des voletsou l'exécution de la check-list.

A ce moment, la conversation entre les deux pilotes s'orienta vers des sujets non opérationnelsconcernant les avions observés dehors. C'est une conversation typique de celles qui prennentplace dans les cockpits pendant les temps morts, lorsque toutes les tâches immédiates sontréalisées. Cette conversation débuta après une période de calme d'environ une minute et continuapendant environ une minute à la suite de laquelle l'OPL contacta la Tour avec le message suivant:« ... 255 est prêt pour la 03C ». Il se trouvaient maintenant bien au delà du point où la sorti desvolets et l'exécution de la check-list roulage est un sujet de préoccupation. Ces items ont prati-quement toujours été accomplis (littéralement des milliers de fois) bien avant d'arriver à ce stadede roulage.

De plus, la seule check-list restante, la check-list avant décollage, ne contient que des itemsultimes (Transpondeur, Panneau d'alarmes et Ignition). Aucune certification de la configuration del'avion n'est prévue. Ainsi l'équipage arriva au point que une seule vérification fortuite de laconfiguration (pour laquelle existaient de nombreuses opportunités mais historiquement pas deraisons précises) et l'alarme configuration au décollage les séparaient de l'accident. Une séquenceessentielle avait été omise, non déclenchée et non réalisée. Mais ce n'est pas la première fois (etpas la dernière) que de telles défaillances surviennent dans les opérations aériennes d'unecompagnie.

o Systèmes d'alarme : sont-ils primaires ou secondaires ?

L'événement majeur suivant est survenu dans les premières secondes du décollage. Une fois lesfreins relâchés et les manettes de poussée avancées, un capteur aurait dû activer le CAWS aumoment où l'EPR dépassait 1.4 pour vérifier la configuration de l'avion et annoncer par une voixsynthétique. « Flaps, Slats » si les volets et/ou les becs n'étaient pas correctement positionnés. LeCVR montre que cette alarme n'a pas fonctionné. Une fois ce stade passé, seule une observation



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très improbable de l'équipage permettait d'être alerté avant le lift-off. Beaucoup de pilotes ont étésauvés par l'activation de cette alarme configuration.

L'équipage d'un B 737 a rapporté la même situation à travers l'Aviation Safety Reporting System(ASRS) de la NASA, quelques semaines après l'accident de Detroit. Il n'y a aucune raison depenser que d'autres cas n'ont pas eu lieu depuis. Ainsi, l'absence d'alarme fut un événement àsignification majeure dans cet accident.

Bien que nous ne puissions établir qu'il y a eu interruption de l'alimentation électrique du systèmed'alarme, nous n'avons pas suffisamment d'informations pour retenir l'une des trois explicationspossibles :

¸ défaut interne du breaker¸ déclenchement du breaker en raison d'un courant électrique transitoire¸ action délibérée d'une personne ayant eu accès au breaker.

Un long débat a eu lieu afin de déterminer si cette défaillance de l'alarme était une cause ou unfacteur contributif. Ce débat soulève la question de savoir si nous considérons que les systèmesd'alarme sont primaires, essentiels ou indispensables ou secondaires et destinés à fournir undernier recours contre les erreurs primaires, humaines ou mécaniques. Bien qu'il soit facile dedéfendre le second point de vue, l'expérience a pu montrer que les gens développent unedépendance réelle à de tels systèmes lorsqu'ils existent. Si, objectivement, le comportement desgens est conditionné par leur interaction et leur expérience avec de tels systèmes, cela ne plaide-t-il pas en faveur du premier point de vue ?

o Attitude mentale

Pendant la dernière minute du vol 255, l'équipage a eu à plusieurs reprises l'occasion de décelerson erreur initiale. Pourtant, en raison de caractéristiques inhérentes à la nature humaine, il esttrès improbable qu'un pilote puisse agir différemment dans une telle situation.

Aussitôt après le lâcher des freins, le CDB et l'OPL engagèrentle dialogue suivant un dialogue à propos de l’automanette quine s’armait pas. La procédure normale de décollage sur MD 80comprend l'utilisation de l'automanette une fois que lapoussée est affichée manuellement. De façon à engager lesystème, le TA doit être armé (c'est un autre item de la check-list roulage). A aucun moment, alors que le non armement duTA avait été détecté avant 100kt, une accélération n’a étéentreprise.

Certains ont demandé pourquoi, cette découverte n'a pas fait comprendre à l'équipage qu'il n'avaitpas exécuté la check-list roulage. Confortablement installé dans un fauteuil, la question estraisonnable. Cependant, il a été démontré que les gens sont très conservatifs dans leur décision,surtout lorsqu'une décision implique l'abandon d'une conviction antérieure. Jusqu'à cet instant,rien n'indiquait à l'équipage que quelque chose n'allait pas. Son sentiment était que tout étaitnormal et le fait que le TCI n'ait pas été armé ne suffisait pas à remettre en cause cettehypothèse.

Quinze secondes après la fin de la discussion sur l’automanette, la rotation eut lieu et le vibreurde manche s'activa jusqu'à la fin de l'enregistrement. C'est alors la première indication pourl'équipage que quelque chose de grave se produit. A peu près à cet instant le DFDR révèle que lemode Go Around a été sélecté sur le Directeur de Vol et que le CDB agit sur la profondeur pourtenir l'ordre du DV. L'enquête a permis d'établir que si l'assiette avait diminué en réponse au stickshaker, l'avion aurait pu accélérer suffisamment pour éviter les obstacles et, peut-être effectuerun décollage normal.



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Pourquoi le vibreur de manche et l'alarme décrochage n'ont pas amené l'équipage à vérifier laconfiguration de l'avion ? Et pourquoi l'équipage a-t-il réagi en augmentant plutôt qu'en diminuantl'assiette ?

A nouveau il est important de se rappeler que l'équipage n'a aucune raison de douter de laconfiguration de l'avion. Bien que les difficultés d'engagement de l'automanette aient puconstituer un indice, cela n'était pas suffisant. De cette façon, au lieu de remettre en cause laconfiguration de l'avion, cet équipage a probablement développé une nouvelle hypothèse pourexpliquer la situation un gradient de vent, facteur extérieur.

La dernière phrase enregistrée sur le CVR est « ...right up to the V bar ». Elle fait référence à labarre de tendance horizontale. Cette attitude est conforme à la conduite à tenir en cas derencontre de gradient de vent.

Mais la situation devait être très déroutante car aucun des autres indices de gradient de ventn'était présent. En particulier la vitesse indiquée a du croître régulièrement. Mais cette observationn'a probablement pas été faite rapidement car l'équipage était sensibilisé par une conversationtenue avant le repoussage au sujet des gradients du vent. L'information H de l'ATIS mentionnantun message d'alerte au gradient de vent et les signes d'orage qu'il pouvait observer visuellementjustifiaient cette préoccupation.

Bien que l'avion ait continué à accélérer après le lift-off, en raison de l'incidence importante uneinstabilité en roulis fut contrée aux ailerons avec une amplitude suffisante pour que les spoilerssortent et que la portance globale diminue. Rien n'indique que l'équipage avait alors compris quel'avion se trouvait en configuration lisse.

o Autres facteurs affectant les performances humaines

De nombreux autres facteurs affectent individuellement et collectivement les performances despilotes dans cet incident. On peut mentionner en raison des différences de cultures, la fusion de lacompagnie du MD 80 avec une autre importante compagnie. L'adaptation que demande un telchangement après une longue carrière peut être traumatisante (le CDB avait 57 ans). Le passageobligé d'une place de CDB 757 à celle de CDB MD 80 avec salaire et statut associés en avait étél'une des conséquences.

En plus de ces problèmes passés, certains facteurs directement liés à ce vol méritent d'être cités.Le plus important était la pression de l'horaire. Le vol a quitté son poste avec 33 minutes deretard et devait faire face à un risque de délai supplémentaire possible dû à la météo dans larégion de Detroit et à l'éventualité d'attente en route ou de changement de route en raison desturbulences sur le trajet. Le problème n'était pas le délai lui-même mais l'existence d'un couvrefeu au terrain de destination. Tout délai supplémentaire devenait un problème pour cet équipagedans le déroulement de cette longue journée de vols.

Est-il possible de prouver que l'un de ces facteurs a affecté directement les performances despilotes ? Non, probablement pas. Est-il probable que cela a été le cas ? Sans aucun doute.



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Qu’est ce qu’une erreur?

Intelligence et erreur sont les deux faces d’une même pièce de monnaie. L’erreur est laconséquence de notre capacité à simplifier le monde. D’un point de vue scientifique, on parled’erreur quand le résultat ne correspond pas à l’intention de l’opérateur qu’il soit corrigé ou non.

Une erreur peut être vue comme : un écart à l’intention, un écart à la norme ou une violation.

L’écart à l’intention est inaccessible à l’objectivité d’une analyse. C’est la définition de l’erreur pourle scientifique. Il correspond à : « je n’ai pas fait ce que j’aurai du faire ».

L’écart à la norme est la définition de l’erreur pour l’aéronautique. Il correspond à : « il n’a pas faitce qu’il aurait du faire ».

Une violation peut être une défense que se crée le pilote contre la surcharge de travail. Ellecorrespond au fait que l’opérateur dévie consciemment de la norme établie pour rejoindre unenorme qui est la sienne. L’intention peut être la même que celle qui serait provoquée sans erreur,c’est le chemin pour y parvenir qui change.

La chaîne d’erreur

La « chaîne d'erreur » traduit l'idée générale de l' « ERREUR HUMAINE » comme le résultat d'uneséquence d'événements qui conduisent à l'accident aérien. Il est très rare que l'accident aériensoit lié à une seule erreur, mais à une série d'erreurs qui constituent les maillons d'une chaîne. Lesmaillons de cette chaîne sont identifiables par 11 erreurs remarquables que l'on peut appeler desMARQUES. Être capable de casser un des maillons de cette chaîne peut potentiellement permettrede rompre totalement la chaîne et prévenir l'accident.

Plus d'une centaine d'accidents ou incidents ont été étudiés en appliquant le principe de la chaîned'erreur. Chacun d'eux a été abordé avec la même perspective. Si cet équipage avait été entraînéà reconnaître les maillons d'une chaîne d'erreur et entraîné pour effectuer les actions associées,l'identification de l'un des maillons aurait-elle produit une action ou un résultat différent.



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Opérationnel1- défaut d'atteindre l'objectif2- procédure non officielle3- déviation des procédures standard4- violation des minima ou des limitations5- personne ne pilote l'avion6- personne ne regarde dehors

Humain7- communication8- ambiguïté9- désaccord non résolu10- fixation ou préoccupation11- pressentiment ou confusion

Dans chacun des accidents étudiés, la réponse a été "OUI". Il a été aussi relevé dans chacun desaccidents étudiés un minimum de 4 de ces erreurs remarquables "marque" et une moyenne de 7.Il peut aussi être dit que le fait de reconnaître ou de réagir à une seule de ces erreurs estsuffisant pour changer le résultat. La présence d'une ou plus de ces marques permet doncd'identifier "LA CHAÎNE D'ERREUR". Alors qu'il est facile de reconstituer la chaîne d'erreur lors del'analyse d'un accident aérien, l'identification d'un des maillons qui la constitue est beaucoup plusdifficile à faire en vol par l'équipage. Éduquer, sensibiliser les équipages avec le concept de lachaîne d'erreur corrige cette difficulté. Les marques permettent d'identifier la chaîne d'erreur, maisla présence de un ou de plus d'un maillon ne signifie pas qu'un accident va systématiquement endécouler. Cette présence signifie plutôt qu'il y a un risque qui est en train de s'installer dans laconduite du vol et que l'équipage doit maintenir le contrôle et la gestion de toutes les ressourcesdisponibles pour le/les corriger.

Mécanisme de l’erreur

« L’erreur est humaine »

72% des causes premières d'accidents de l'aviation civile seraient liées à des erreurs humaines(statistique Boeing 1991).

Ce sont les avantages de la capacité à simplifier le monde pour agir malgré des ressourcesinstantanées limitées, de la flexibilité dans le niveau de contrôle, et les modes de raisonnementqui sont à la source même de ces erreurs. On peut agir sur le contrôle de l'erreur, et sur sesconséquences.

Afin qu’une erreur s’installe, plusieurs conditions doivent être réunies :

¸ il faut d’abord un terrain favorable, un contexte dit inducteur qui peut être visible(mauvais temps) ou caché (histoire du sujet).

¸ il faut ensuite une perte de contrôle cognitif qui laisse échapper un écart¸ un résultat erroné apparaît alors¸ une ou des conséquences s’en suivent. A partir de ce point une conséquence peut

devenir à son tour contexte inducteur et favoriser une erreur supplémentaire.¸ il se peut aussi que l’erreur soit corrigée. Dans ce cas, l’erreur devient source

d’apprentissage. Le système cognitif va s’enrichir d’une défense supplémentaire



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L’erreur étant la constatation d’une déviation par rapport à un résultat prévu, elle peut se situerau niveau de l’action ou du raisonnement.

Au niveau de l’action, il faut distinguer le raté de la faute. Le raté survient dans l’exécutionmachinale d’une tache. Il peut s’agir d’un défaut d’adresse. Les actions définies par les check-listnormales sont souvent le lieu de ces ratés qui peuvent être rattrapés rapidement.

La faute est une erreur de décision. Elle est donc en rapport avec l’utilisation d’une connaissancedans l’action. Elle survient quand le plan d’action n’a pas été bien choisi pour accélérer la venuedu résultat. Le pilote utilise des connaissances plus abstraites pour résoudre le problème.



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Étude de cas

¸ Sortie de piste à l’atterrissageo Boeing 727o Iles Viergeso 27 avril 1976

Un Boeing 727 d’une compagnie américaine assurant le vol régulier New YorkKennedy - St Thomas s’écrase à l’atterrissage. La piste est connue pour être trèslimitative pour un jet.

o Conditions météorologiques :

Le temps est beau et chaud. Un flux de sud-est de 10 à 20 kt règne dans la région des ÎlesVierges. La visibilité est illimitée.

o Infrastructure :

Le Boeing 727-100 est l’avion le plus lourd autorisé à se poser à St Thomas. L’aéroport est situéau milieu d’une cuvette ceinturée par des collines de 1700 ft. L’unique piste est très courte pourun jet, elle fait 1420 m avec 150 m de prolongement. En passant entre les collines, le vent tourneet se renforce créant une aérologie typiquement “montagnarde” avec des cisaillement de vent etdes rafales à basse altitude très courants.

Les atterrissages et les décollages sont toujours effectués par le CDB, les approches à vue ne sontautorisées que le jour avec 3000 ft de plafond au minimum.

o Expérience de l’équipage :

Le CDB totalise 22000 heures de vol. Il est depuis 11 ans sur Boeing 727. Il totalise plus de 150atterrissages à St Thomas.

Le copilote a 8000 heures de vol dont 2500 sur Boeing 727 et 38 atterrissages à St Thomas.

Le mécanicien navigant a 9500 heures sur Boeing 727 et 125 atterrissages à St Thomas.

o Historique :

A 12h00 (heure de l’Atlantique), le vol décolle de JFK vers St Thomas avec 81 passagers et 4 PNC.Le vol se passe très bien. Trois heures après le décollage, l’avion est autorisé à descendre duniveau 330 vers St Thomas.

La masse prévue à l’atterrissage est de 56750 kg, les vitesses associées sont de Vref 30 = 120 ktet Vref 40 = 117 kt. La procédure American Airlines impose l’utilisation des volets 40° mais 30°sont recommandés en cas de vent de face supérieur à 20 kt. Le choix du braquage des volets està la discrétion du CDB.

En descente depuis 10000ft, un problème de pressurisation apparaît. L’équipage se plaint du mald’oreille mais l’OMN n’arrive pas à rétablir un vario cabine normal. Le CDB annule IFR pourprendre un vario inférieur qui amortira le vario cabine. Annulant IFR, l’équipage reçoit uneclairance VFR et doivent se reporter au dessus de Savannah, à 5 NM du seuil de piste.



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Même s’ils sont autorisés VFR, le CDB veut suivre l’ILS pour cette approche difficile. A 160kt, leCDB demande les volets 15 puis intercepte le glide à 1500ft. A ce moment, l’OPL sort le train etpasse les volets à 25. La vitesse diminue. A 1000 ft, le CDB demande les volets 30°. La vitesse estalors en régression vers 120kt.

L’avion passe le seuil à 115kt, le CDB réduit. A cet instant, une rafale fait tomber l’aile droite, leCDB doit appliquer un braquage d’ailerons maximum, puis il plaque l’avion au sol car il ne resteque 500 m de piste. Ne pensant pas pouvoir arrêter l’avion, il annonce « remettons les gaz ».l’avertisseur de configuration retentit. L’OPL demande « volets 25° », le CDB répond « volets15° ». L’OPL affiche les volets 25 car c’est le braquage approprié, il a compris que le CDB ademandé volets 15 par excès de précipitation. Il ne reste plus que 400 m de piste, prolongementcompris. Les moteurs au ralenti ne reprennent pas immédiatement. Le CDB coupe les gaz etapplique le freinage maximal.

L’avion quitte la piste, défonce la clôture, emporte les antennes ILS et finit sa course dans unstation service. Il explose. Il y a 32 survivants dont les pilotes.

o L’enquête :

Comme il semble inconcevable qu’un pilote aussi expérimenté commette une erreur aussigrossière, on accuse le terrain terriblement limitatif pour un jet.

L’avion a « flotté » sur 900 m avant de toucher la piste. Un 727 ne flotte généralement que 300 à450 m pour se poser à St Thomas. D’autre part de CDB a déclaré avoir pris Vref 30 + 10 puis qu’àla remise de gaz, les moteurs n’ont pas repris. Il faut 580 m pour remettre les gaz en toutesécurité. Il ne restait que 400 m, il était donc impossible de remettre les gaz.

Un bulletin de sécurité d’American Airlines signale que les volets 40° réduisent la distanced’atterrissage de 75 m, il est impératif d’utiliser cette configuration à St Thomas. Cette note nementionne pas le braquage à utiliser en ces de turbulence et de vent fortLe CDB a déclaré que d’après son expérience du terrain, les vents du sud-est sont toujours enrafale et que c’est pour cela qu’il a choisi le braquage des volets à 30° et Vref+10. Ce braquagede volets et cet excédent de vitesse ont eu pour conséquence de faire flotter l’avion à l’arrondi etc’est pour cela qu’il s’est posé si loin du seuil.

Bien qu’il ait passé le point de rotation pour le décollage et qu’il ait été 5 kt sous Vr, le CDB avoulu remettre les gaz et tirer sur le manche. Ne sentant pas d’accélération, il a freiné aumaximum sans utiliser ni les aérofreins, ni les reverses.

L’accident aurait pu être évité si:

¸ le CDB avait suivi la procédure compagnie qui lui imposait de se poser volets 40° et deremettre les gaz dès que la rafale était contrôlée.



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¸ le CDB avait utilisé tous les moyens de freinage à sa disposition pour arrêter l’avion.A l’écoute du CVR, on se rend compte que le problème de pressurisation a beaucoup perturbél’équipage qui se plaignait de maux d’oreille. Il y eu des problèmes de communication dansl’équipage comme des erreurs de calage altimétrique à cause de cela. Il est possible que lebarotraumatisme consécutif à ce problème de vario cabine ait pu altérer le jugement du CDB enperturbant son ouïe et sa vision. Se sentant trop haut, il a eu peur d’arrondir trop tard et auraitdonc arrondi trop haut, causant ce flottement de l’avion.



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L’erreur au niveau du savoir :

Au niveau de la connaissance, les erreurs se situent à quatre niveaux :

¸ erreurs de perception: ce sont les illusions sensorielles qui parasitent notre vision del’environnement.

¸ absence de connaissance: la connaissance partielle d’une procédure ou d’un système peutamener une simplification dans le schéma à appliquer pour réaliser le projet d’action ou peutconduire à appliquer une procédure inadéquate.

¸ erreur de raisonnement: une stratégie d’action mal choisie en est le corollaire. Il y a unrisque d’actions inadéquates.

¸ construction d’une représentation erronée: c’est souvent la conséquence de la sommed’un des deux niveaux précédents. L’erreur de représentation est la plus dangereuse. En effet,elle est très difficile à remettre en cause. On s’acharne à rechercher des signes du résultatque l’on attend.

Rasmussen, nous a proposé un modèle de contrôle de l’activité. Ce même modèle SRK s’appliqueà l’erreur.

exemple quotidien exemple en avion

S J’achète un magnétoscope. Je le branche commetout appareil électrique

Je prends un nouvel avion du club. Je tiresur le manche pour monter comme surtout avion

R le magnétoscope ne marche pas? Je sors le moded’emploi

Panne moteur: je lis la check list pannemoteur

K le mode d’emploi est en japonais. A partir desdessins et de mes connaissances enélectroménager je reconstitue le mode d’emploi

United 232: 3 circuits hydrauliques HS, lepilote reconstitue le manuel de vol et metau point une procédure.

donc S: erreur au niveau de l’application machinale d’habitudes et de routines (ratés)

R: erreur d’interprétation des règlesK: erreur dans la conception des raisonnements

Erreurs dans la recherche d’informations

Les psychologues ont constaté que lorsque les pilotes doivent résoudre des problèmes, ilsemploient souvent des principes mentaux de base (schémas) qui les aident à obtenir undiagnostic sans déployer trop d'effort mental. De tels principes de base fonctionnent souvent demanière adéquate (parce qu'ils sont établis en fonction de l'expérience). Cependant, le fait qu'ilssoient des raccourcis empêche également les pilotes d'obtenir l'information la plus précise et lesmène ainsi souvent à une mauvaise compréhension de la situation.

Souvent les pilotes ne traitent pas toute l'information qui est disponible, en particulier quand ilssont sous pression temporelle. Le stress cause souvent une « tunnelisation de l'attention » qui aune influence limitatrice sur le traitement des informations multiples pour évaluer la situation. Lepilote tend alors à traiter seulement les informations les plus saillantes, celles qui attirent le plusson attention (mais qui ne sont pas forcément les plus importantes).

Par exemple, en essayant de diagnostiquer un moteur défectueux, le pilote peut se concentrerseulement sur un nombre restreint de symptômes physiquement saillants, ignorant d'autres pluscritiques qui pourraient fournir des informations bien plus significatives au sujet de la nature dudéfaut.



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Biais de confirmation

La recherche d’informations est fortement guidée par ce que l’on pense être vrai. En d'autrestermes : dès qu'un problème apparaîtra, on aura une idée rapide de ce qui est erroné. Ensuiteon essayera d'avoir confirmation de cette idée. Cette tendance est connue comme le biais deconfirmation. C'est la tendance des personnes à chercher (et donc à trouver) ces sourcesd'information qui confirment ce que nous pensons être vrai.

Ainsi, le pilote perdu qui essaye d'établir sa position peut d'abord poser l’hypothèse qu'il est à uncertain endroit et concentrer alors son attention sur les repères au sol qui correspondent à cetendroit, tout en ignorant ceux qui sont contradictoires. Cependant, la meilleure manièred'examiner si une hypothèse est vraie est de chercher l'information contredira l'hypothèse plutôtqu’elle ne la confirmera.

Erreur de représentation

L’homme essaie de comprendre une situation en comparant, dans la mémoire de travail, lemodèle des informations perçues dans l'environnement avec un modèle typique d’une situationparticulière qu'il connaît déjà (et qui est stockée dans leur mémoire à long terme). Il considère cemodèle appris par cœur comme une image de la situation réelle. Si l'image mentale correspondaux données de la situation, la situation est diagnostiquée. Cependant, un modèle mentalparticulier peut ne pas être un parfait indicateur de « l'état du monde ».

Confronté à la résolution des problèmes, on produit seulement une petite fraction des hypothèsespossibles et la plupart du temps un nombre bien moindre d’hypothèses plausibles. Pour assurerun diagnostic précis, le pilote devrait d'abord penser à un nombre raisonnable d’hypothèsesplausibles, pour s'assurer qu'autant de situations que possible sont couvertes. Ces « idées » quele pilote se crée au sujet de ce qui se passe devraient être les plus réalistes possible.



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Etude de cas :

¸ Accident du Potomac :o B737-200o Washington DCo 13 janvier 1982

Point abordé : l’erreur au niveau du savoir

Un Boeing 737 s’écrase au décollage à cause du givrage. La fermeture de la piste et letrafic au décollage très dense ont induit des pressions psychologiques très fortes surun équipage jeune et relativement peu expérimenté.

o Conditions météorologiques:

Une tempête de neige s’est abattue sur Washington ce jour là. La visibilité était très basse (de700 à 1500 mètres dans les averses de neige). Il faisait très froid (-15°C). le vent était du NordEst pour 10 nœuds.

o Infrastructure:

L’aéroport de Washington National (aujourd’hui Reagan) est situé en centre ville. C’est un terraintrès chargé avec 3 pistes. Une piste a été fermée temporairement à cause de la neige ce qui aoccasionné une attente au sol et un roulage très long.

Situé à 3 kilomètres de la Maison Blanche, les trajectoires antibruit de décollage comportent unealtération de cap à gauche de 40 degrés après le décollage.

o Expérience des pilotes:

Les pilotes ont accumulé toute leur expérience en ligne chez Air Florida accompagnant lacroissance rapide de cette compagnie.

Le commandant de bord avait 34 ans et avait été promu en avril 1980 après deux ans effectuéscomme copilote sut 737 et DC9. Sa dernière vérification de compétences était récente datantd’avril 1981.

Le copilote a été lâché sur 737 en novembre 1981 après une expérience sur F15 dans l’US airforce.

o Historique:

Le vol Air Florida 90 est à destination de Fort Lauderdale. Il devait partir à 14h15 locales mais à13h40, tous les départs sont retardés à cause de fortes chutes de neige qui ont forcé le contrôle àfermer l’aéroport. Le terrain doit être rouvert à 14h30, les chasse neige dégagent la piste 36.

Dans le même temps, les taxiways et les parkings deviennent de plus en plus encombrés avec desavions qui roulent et attendent le départ.A 14h30, l’embarquement est terminé. Le CDB a



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demandé le dégivrage pour rouler le plus tôt possible et être bien placé dans la queue qui seforme pour décoller.

A ce moment, l’avion est recouvert d’environ un centimètre de neige. le camion de dégivragearrive à 14h20 et débute le dégivrage de l’avion aussitôt. Le CDB apprend à ce moment que 11avions sont prioritaires au décollage et que 5 à 6 devront quitter leur parking avant qu’il puisseobtenir l’autorisation de repousser. Il demande alors au dégivrage d’interrompre son travail pourle moment.

Une demi-heure plus tard, alors que l’aéroport rouvre, le CDB demande la reprise du dégivrage. Ilneige très fortement à ce moment. L’équipe de dégivrage reprend son travail à zéro. Ils n’ont pasutilisé de cache sondes. Le dégivrage est terminé à 15h10.

5 minutes plus tard, la porte avant est fermée et l’agent Air Florida rétracte la passerelle. Le CDBlui demande combien il y a de neige sur les ailes. L’agent lui répond qu’il ne voit qu’une finepellicule.

L’avion est autorisé à repousser à 15h23. A cause de la neige, le push patine. Le CDB proposealors au conducteur d’utiliser les reverses pour reculer. Joignant le geste à la parole, l’équipagedémarre les moteurs et sort les reverses. Le conducteur leur demande de n’utiliser que le régimede ralenti. Les reverses sont utilisées 1 minute 30 et l’avion ne bouge pas. Moteurs arrêtés, l’avionfinit par être repoussé normalement.

A 15h38, l’avion commence à rouler et rejoint la file d’attente derrière un DC9. Quinze minutesaprès le décollage de celui ci, soit à 15h59, le 737 est autorisé à s’aligner et à décoller. La visibilitéest de 500 m. Le point de virage de la procédure anti bruit est situé à la verticale d’un pont.

A 16h01, l’avion percute le pont et s’écrase dans la rivière, il y aura 1 survivant. Un avion auroulage a pu remarquer, en croisant le 737, qu’il était recouvert de neige.

o enregistrement des conversations dans le cockpit:

14 minutes avant le décollage:

CDB: tout ce que je peux dire c’est que ton pare brise sera dégivré, je ne sais pas pour l’aile.OPL: de toute façon nous n’avons besoin que de l’emplanture de l’aile, les ailerons chasseront

la neige de saumons.CDB: ça y est! Il a ton aile maintenant (se référant a souffle des réacteurs du DC9).OPL: est ce que ça a marché sur la tienne aussi? Tu vois ton saumon d’ici?CDB: j’en ai un petit peu sur mon aile aussiOPL: regarde un peu! (se référant à un avion qui vient de se poser), il a au moins 5 centimètres

de neige sur les ailes.

L’équipage a eu l’idée de se placer dans le souffle de l’avion le précédant pour dégivrerses plan, évaporant au passage le glycol déposé par les équipes de dégivrage. Ils seprivent de leur protection contre la neige. Ils vont attendre 15 minutes comme çà.


OPL: (se référant au panneau moteur) tu vois la différence entre les deux moteur ?CDB: ouais…OPL: je ne sais pas pourquoi c’est différent… Cet air chaud qui va dans le moteur droit. Ça doit

venir de son souffle (celui du DC9). Ça le faisait aussi au parking, mais…ATC: Palm 90, traversez la piste 03 s’il y a de la place, écoutez la tour 119,1OPL: Palm 90… Je suis content de savoir qu’il n’y a pas d’avion qui roule dans le coin, on ne

voit même pas la limite de la piste et du taxiway. (Se référant à nouveau aux instruments



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moteur) Le problème se calme un peu. Ça doit être l’air chaud entrant dans lecompresseur.

ATC: Pour Palm 90, vous pouvez y aller après le DC9 rougeOPL: Palm 90

Le copilote insiste sur un problème d’instrument moteur. En fait des prises de pression à l’entréedu compresseur ont été obstruées au dégivrage. Ceci fausse les indications de l’EPR, paramètrede conduite moteur sur 737-200.


OPL: c’est une cause perdue que de vouloir rester dégivré ici! Ça donne une fausse impressionde sécurité…

CDB: ça…euh…satisfait les feds (la FAA)

L’avion arrive au point d’attente, le CDB demande la check list avant décollage.


OPL: je pense que ce sera bon pour partir dans une minute… les EPR à 2,04, bugs à 138, 140et 144 nœuds.

CDB: affichésOPL: briefing décollage: standard Air Florida. Piste contaminée par de la neige fondue, tu veux

faire quelque chose de spécial ou on y va comme ça?CDB: fais ce que tu veux de spécial…OPL: si je déjauge la roue avant un peu comme sur terrain mou… Je déjauge la roue avant et

on le laisse voler…ATC: Palm 90, alignez vous et attendez, soyez prêt pour un décollage immédiatCDB: PNC assisOPL: bleeds?CDB: elles sont OFFOPL: strobes et feux de nav?CDB: ONOPL: transpondeur?CDB: ONOPL: check list avant décollage terminéeATC: Palm 90, autorisé décollage rapidement trafic à 2 miles derrière vous

Décollage:

CDB: à toi les manettesOPL: OKCDB: dis moi si tu as besoin des essuie-glace.CDB: il fait sacrement froid ici (regardant les instruments)OPL: on les a…CDB: très froid… très froid…OPL: bon sang regarde ça ! Ça n’a pas l’air normal n’est ce pas ? Non ce n’est pas bon !CDB: mais si…Voilà 80 nœudsOPL: non, je ne pense pas que ce soit bon. A moins que…CDB: 120OPL: je ne sais pas…CDB: V1 (l’avion décolle) – doucement ! V2 (stick shaker) – doucement !ATC: Palm 90, contactez le départCDB: en avant ! en avant ! Doucement ! on ne veut que 500 (pieds par minute). Allez monte !

monte ! juste un petit vario !OPL: We’re going down Larry…CDB: I know !



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o L’enquête:

L’inspection des moteurs a montré que ceux ci n’était pas au régime de décollage. Les instrumentsprimaire pour contrôler la poussée sont les EPR. La poussée de décollage ce jour là devaitcorrespondre à un EPR de 2,04, elles étaient à 1,70 (presque un régime d’atterrissage).

De la glace s’est formée sur la sonde ce qui a créé cette fausse indication. L’inspection a montréque les anti givrages moteur étaient à l’arrêt, ce qui fut confirmé par l’analyse du CVR à l’écoutede la check-list avant décollage. Le copilote avait noté que les indicateurs EPR n’étaient pascohérents à l’arrêt au parking. Lors de la check-list avant décollage, la réponse OFF à l’item antigivrage moteurs a été donnée sans hésitation par l’équipage…

Le dernier contrôle en ligne du CDB s’était révélé insatisfaisant, il connaissait mal les systèmes etles limitations de l’avion. Un deuxième contrôle, 3 jour plus tard s’était révélé satisfaisant.

Le copilote était connu pour son individualisme et ses qualités de pilote. Dans les situationsstressantes, il connaissait bien ses limites et n’était pas du genre à se taire quand quelque chosen’était pas correct.

L’accélération de l’avion n’a pas été normale, il aurait du accélérer à 145 nœuds en 30 secondesalors qu’il a atteint cette vitesse en 45 secondes. L’avertisseur de décrochage s’est déclenché à200 pieds, 10 nœuds avant le décrochage. Il s’est pourtant déclenché à une vitesse de 12 nœudssupérieure à sa vitesse d’activation normale. L’avion était givré…

Les échanges entre le copilote et le CDB ont montré que le premier était inquiet quant auxindications des instruments.

Les performances d’un 737 au poids auquel est survenu l’accident indiquent qu’avec un EPR de1,70, à 145 nœuds, le vario s’établit à 1000 pieds par minute. C’est le givrage qui a altéré cetteperformance.

o analyse du cas :

¸ Que pensez-vous de la communication des membres d’équipage?¸ Quelle est selon vous la chaîne de l’erreur?¸ A quel moment, et par quels moyens, l’accident aurait-il pu être évité ?



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Inducteurs d’erreur

Parmi les inducteurs d’erreur dans le pilote, on distingue :

¸ ses caractéristiques propres: elles tiennent compte de ses habiletés, de ses connaissanceset de ses capacités physiques.

¸ sa mémoire des ratés: elle fait appel au vécu du pilote. Ces ratés peuvent rappeler un stresspassé dont nous avons vu les effets sur la performance. Cette mémoire des ratés vaaugmenter les erreurs dues aux capacités du pilote.

¸ son état physiologique et psychologique: ayant un effet général sur la performance,l’état psychologique va parasiter l’accès à la connaissance alors que l’état physiologiqueparasitera plus l’habileté

Le système global dans lequel évolue le pilote peut contenir ou générer des erreurs. On distinguel’erreur active, immédiatement détectée de l’erreur latente qui se manifestera beaucoup plus tard.

A noter que la programmation des systèmes embarqués peut entraîner le passage de l’erreur dustatut actif au statut latent. Par exemple: on programme une trajectoire complexe en entrant unVOR très éloigné avec une fréquence erronée. L’ATC change la clairance, on ne passe plus par ceVOR. Lors d’un vol ultérieur, le plan de vol est respecté, et arrivé à proximité de ce VOR, ondécouvre une erreur de navigation.

Plus généralement, l’environnement autour de l’avion va créer nombre d’erreur active qui pourrontêtre corrigées très rapidement.

Pression temporelle

Afin de gérer la pression temporelle, on cherche à affecter des priorités. Ces priorités, quand ellessont associées à une bonne gestion des ressources du cockpit, permettent de définir les tâches àaccomplir. Les tâches à effectuer doivent être organisées pour pouvoir être accomplies dans letemps disponible.

Il existe un temps alloué objectivement (temps objectif) pour chaque action, par exemple : letrain effectue son mouvement de sortie en 12 seconde.

Mais les opérateurs se basent plutôt sur un temps subjectif, temps que l’opérateur pensenécessaire pour l’accomplissement d’un processus. Par exemple : je pense que le train met 15secondes pour sortir.

La pression temporelle ou « manque de temps » va être le corollaire d’une comparaison entretemps alloué objectivement et temps nécessaire subjectivement.



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Jeu :

¸ Texte de référence

Etes vous capable de suivre des instructions ?

Réfléchissez, mais considérez que vous n’avez que deux minutes pour exécuter les instructionssuivantes:

1. Lisez tout avant d’écrire2. Écrivez votre nom en haut à droite de cette feuille3. Entourez le mot nom dans la deuxième phrase4. Tracez 5 petits carrés dans le coin en haut à droite de cette feuille5. Mettre un X dans chacun de ces carrés6. Tracez un cercle autour de chacun de ces carrés7. Signez votre nom en dessous du titre8. A la suite du titre, écrivez: “oui, oui oui”9. Mettre un X dans le coin en bas à gauche de cette feuille10. Dessinez un triangle autour du X que vous venez d’écrire11. Au verso de cette feuille, multipliez 703 par 912. Dessinez un rectangle autour du mot “feuille” dans la phrase n°413. Au verso de cette feuille, additionnez 10 et 3514. Tracez un cercle autour de votre réponse15. Tracez un carré autour du cercle16. Exécutez seulement les deux premières instructions

La pression temporelle est ainsi démontrée. N’avez vous pas eu tendance à tout commencer sansprendre le temps de lire ?



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Limiteurs d’erreur

Au niveau des systèmes, on conçoit de limiter la portée d’une erreur au lieu d’essayer del’éradiquer car c’est impossible. On parle alors de système tolérant à l’erreur.

Les avions modernes possèdent une protection supplémentaire au niveau du format des entréesdans les calculateurs. Cependant les erreurs de frappe ne peuvent être exclues, on peut en effetafficher un cap dans le champ réservé à la vitesse.

Pour mieux détecter l’erreur, on en rehausse la visibilité. Par exemple, la présentationcartographique (MAP display) est plus alertante qu’un aiguille VOR.

Enfin les moyens de surveillance automatiques permettent d’interdire certaines erreurs deconfiguration (flap load relief par exemple).

Parce qu’il sait qu’il commet des erreurs, l’homme a développé une série de défense pour lesrepérer:

¸ détection des écarts: connaissant le bon résultat, il peut détecter l’erreur si cerésultat n’est pas atteint

¸ contrôle de routine: sans suspicion précise, une vérification aléatoire des systèmespeut amener à détecter des erreurs.

¸ contrôle orienté: devant un résultat bizarre, le sujet va bâtir une hypothèse sur le typed’erreur commise. Partant de cette analyse, il ira rechercher les causes de l’erreur dansses actions.

¸ simple suspicion: ne pouvant formuler aucune hypothèse, il ne peut que suspecter untype d’erreur, néanmoins sa vigilance est accrue.

Reconsidérer l’erreur

Les cockpits modernes présentent l’avantage d’avoir :

¸ la présence d’automatismes de protection¸ la vérification du format des données entrées dans le FMS

Mais ces cockpits aggravent les erreurs banales, cependant :

¸ Des erreurs immédiatement mises en évidence par le système ou par les alarmes pour lesopérateurs rendent ces erreurs très visibles.

¸ Les alarmes permettant d’attirer l’attention des pilotes sur un problème particulier situé, àpriori, hors de leur champ de vision ou peu lisibles rehaussent la saillance de l’information.

Pour récupérer l’erreur, on met l’accent tout d’abord sur l’entraînement technique du pilote, saqualification de type et les vérifications bisannuelles. L’autre domaine à explorer est celui du CRM.

Le pilote suit un apprentissage lors de sa QT qui va lui permettre d’acquérir une certaineexpérience. Cette qualification apporte une méthode de travail (les SOP) et permet, grâce à lapratique d’automatiser l’exécution des check list, et de rendre le pilote disponible pour surveillerl’environnement. Ceci tend à limiter les erreurs commises par manque de connaissances.

70% des accidents ou incidents ont pour cause principale l’équipage. Le CRM, qui va bien au delàdes cours en salle, se poursuit dans les vols LOFT. Ces vols sur simulateur recréent un volstandard avec un faible niveau d’incidents (ce qui les rend réalistes) et permettent à uninstructeur de mettre l’accent au débriefing non seulement sur les aspects techniques mais aussisur les aspects humains du vol.



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Le but du CRM est d’aider à l’utilisation de toutes les ressources de l’équipage comme on chercheà utiliser toutes les ressources de la machine. Il enseigne une meilleure manière de communiquer,d’exercer son leadership et de se comporter pour améliorer la synergie. Son but est de changerles attitudes pas la personnalité.

Briefing

Le briefing sert à pré activer une connaissance afin de construire un projet d’action. Ce faisant, ilpermet de créer une représentation de la situation commune à tout l’équipage. La communications’établit autour d’une stratégie à moyen terme.

Un bon briefing doit :

¸ être court : il doit présenter un nombre d’idées limité afin de palier aux limitations de lamémoire de travail

¸ être reconstruit à chaque vol ou pour chaque situation afin que les 2 membres d’équipageaient une perception similaire de l’environnement à l’instant du briefing.

¸ renforcer le projet d’action en étant compris, l’appel des bonnes check list étant laconséquence de cette compréhension

La nécessité des procédures

Les procédures sont en principes conçues pour s’harmoniser avec les politiques qui devraient ellesmêmes être en accord avec la philosophie de la compagnie… Les procédures ont pour but depréciser sans ambiguïté :

¸ ce qu’est la tâche¸ le moment où l’effectuer¸ par qui elle est effectuée¸ comment elle est effectuée¸ de quelle suite d’action elle se compose¸ à quelle réaction elle doit donner lieu

Les procédures exécutées dans le cockpit devraient en outre favoriser la coordination entre lesacteurs, qu’il s’agisse du PNT, du PNC ou du personnel sol.



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SOP

Les SOP sont des guides qui permettent de donner une méthode de travail commune auxéquipages. Les check-list permettent de contrôler leur bonne exécution. Une connaissanceinexacte des SOP peut amener une mauvaise utilisation des check list.

Check-list

La check-list sert d’aide mémoire listant les actions à accomplir dans un ordre chronologique pourpréparer l’avion en vue d’une action. Elle permet de corriger les oublis en permettant à l’équipagede vérifier les actions effectuées. Instituant des rendez-vous périodiques, elles permettentd’établir un contrôle mutuel des actions de l’équipage.

Une check list doit :

¸ présenter une redondance dans laquelle chaque annonce doit être collationnée et chaquecommande pointée

¸ multiplier les vérifications d’actions importantes (comme la vérification des volets pour ledécollage)

¸ être courte et divisée logiquement (par panneau cockpit par exemple) afin de favoriser lecontrôle mutuel.

¸ présenter des items importants au début, pour limiter les effets de la baisse d’attention enfin de check list.

¸ se positionner après l’exécution de la tâche (suivre son guide puis vérifier ses actions àl’aide de la check list).

¸ être claire dans sa formulation en précisant le résultat observable du contrôle à effectuer.

La check list est fragile sous la pression temporelle. il y a un risque de simplification et d’oubli. Elleest, d’autre part, sensible aux interruptions avec un risque d’oubli. L’utilisation des check list negarantie pas que toutes les actions seront effectuées mais elles sont conçues pour limiter lesconséquences d’un oubli.

La familiarisation avec une check-list peut créer des erreurs d’inattention ou de routine qui sesoldent souvent par des oublis. Les check-list ne sont pas un rempart face à une mauvaisereprésentation de la situation ayant conduit à un briefing inadéquat. On n’est pas à l’abri de labonne application de la mauvaise check list.



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Modélisation du binôme briefing / check-list



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Questionnaire FH n°5Limitations des capacités intellectuelles

1. Un système est tolérant à l'erreur si:

a. les erreurs sont facilement détectablesb. le pouvoir d'alerte de l'interface est importantc. aucune erreur n'est possibled. les erreurs possibles n'ont pas de conséquences graves

2. Un pilote arrivant trop haut en finale, décide de décaler son point d'impact. Il s'agitd'une:

a. erreur définie comme un écart à l'intentionb. erreur définie comme un écart à la normec. violationd. erreur de routine

3. La mémoire à long terme:

a. peut être saturée par une quantité d'information trop importanteb. permet de stocker provisoirement une clearancec. est sensible aux interruptionsd. est parfois difficile d'accès

4. Dans un cockpit, pour économiser ses ressources mentales, il faut:

a. travailler seul le plus souvent possibleb. mettre en oeuvre des comportements automatiquesc. être attentif à tout son environnementd. garder son plan d'action sans l'adapter

5. Pour q'un briefing avant décollage soit efficace, il doit:

a. être fait, une fois pour toute au premier vol du matin, puis non répété aux étapessuivantes pour éviter la lassitude

b. être courtc. se résumer, sur sa base principale à "Briefing standard"d. être long, avec beaucoup de détails

6. Pour qu'une check-list soit efficace, il est recommandé:

a. qu'elle soit longue et non subdiviséeb. qu'elle suive une logique indépendante de l'ergonomie du cockpitc. de pointer du doigt la commande ou le voyant vérifiéd. d'utiliser des termes génériques tels que check, set, ok....



ATPL 040 page 5.43

7. Le projet d'action:

a. permet de s'adapter à une évolution de la situationb. doit rester individuelc. prend facilement en compte des informations qui le contredisentd. dépend uniquement de la mémoire à court terme

8. Un pilote expert gère sa charge de travail en mode interne:

a. si, lorsque les ressources diminuent, il change ses priorités pour ne conserver que cellesde haut niveau

b. en répartissant le travail avec les systèmesc. en répartissant le travail avec ses partenairesd. en abandonnant la gestion des priorités pour se concentrer sur les évènements les plus

immédiats

9. La charge de travail:

a. est définie par le nombre d'actions réalisées dans un temps donnéb. est définie par le niveau de ressources mentales investies dans l'actionc. est indépendante du savoir-faire du piloted. doit toujours être la plus faible possible pour une performance optimale

10. Pour traiter une panne de moteur en vol, l'équipage utilise, pour ce qui concerne lemodèle S.R.K. de contrôle de l'activité:

a. le niveau "Skill-based"b. le niveau "Rule-based"c. les trois systématiquementd. le niveau "Knowledge-based"

11. L'occasion de commettre des erreurs actives se présente plus fréquemment chez:

a. les ingénieurs de bureau d'étudeb. les directeurs des opérationsc. les contrôleurs aériensd. les concepteurs des programmes des calculateurs de bord

12. L'attention dispersée:

a. provoque le manque d'attentionb. permet de surveiller alternativement plusieurs objets d'intérêt qui évoluent en parallèlec. nécessite pour passer d'un objet d'intérêt à un autre un stimulus saillantd. permet l'application volontaire de ses ressources cognitives à plusieurs objets d'intérêt au

même instant



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13. La compétition entre plusieurs tâches mentales est (selon C.Wickens):

a. maximum, si ces tâches font appel au réservoir de ressources concernant le traitement del'information

b. minimum, si ces tâches font appel au réservoir de ressources concernant la prised'information

c. maximum, si ces tâches réclament des ressources communesd. maximum, si ces tâches réclament des ressources différentes

14. La recherche de données qui confirment une décision, au détriment de celles quil'infirment est l'expression du biais:

a. de sélection de donnéesb. de confirmationc. d'évaluation de la fréquence des évènementsd. d'habitude

15. Du point de vue des facteurs humains, la planification:

a. ne comporte jamais de procédures concernant d'éventuels pannes ou incidentsb. consiste, avant le vol, à activer des connaissances utiles au vol, et à les ordonner en une

suite d'étapesc. fixe les buts à atteindre pendant le vol, et précise la façon de les réaliserd. doit être exécutée en prenant garde d'éviter toute interprétation

16. Dans un cockpit, la dynamique de la situation est telle que:

a. une décision correspond toujours à une prise de risque calculéb. le risque interne est indépendant de la date-butoir de la décisionc. les décisions sont généralement réversiblesd. il est toujours possible de revenir à une solution que l'on avait initialement écartée

17. On peut affirmer qu'un pilote se trouve dans la zone de confort de la charge detravail, lorsque:

a. le nombre d'actions produites est faibleb. les ressources investies sont de l'ordre de 60%c. le nombre d'actions produites est moyend. les ressources investies sont de l'ordre de 30%

18. Pour contrôler leur conscience de la situation, les pilotes experts:

a. cherchent à comprendre systématiquement les événements du vol qu'ils ne comprennentpas

b. ignorent les évènement transitoires non critiques qu'ils ne comprennentc. commettent des erreurs liées à la dégradation de leur capacité d'anticipationd. commettent des erreurs en négligeant certaines parties vitales de la situation



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19. D'après James Reason, si le résultat constaté lors de l'exécution d'une action auniveau S du modèle SRK de Rasmussen ne correspond pas à ce qui était prévu, un ratés'est produit. Le pilote va alors:

a. tenter de résoudre le problème en passant au niveau K directementb. tenter de résoudre le problème en passant au niveau Rc. changer de projet d'actiond. tenter de résoudre le problème en restant au niveau S dans un premier temps

20. Dans le contexte de l'erreur en aéronautique, une faute est:

a. une erreur de décisionb. une erreur par manque de connaissancec. un ratéd. une violation

21. Les projets d'action:

a. sont de simples recopies mentales de procéduresb. sont des représentations mentales que le sujet se forme de tâches à accomplirc. ne sont pas nécessaires à la compréhension puisque celle-ci est basée sur l'observationd. sont faciles à remettre en cause chez l'expert

22. La vigilance:

a. est le terme scientifique qui représente l'état d'activation du système nerveuxpériphérique

b. est suffisante à l'attentionc. est nécessaire et suffisante à l'attentiond. est nécessaire à l'attention

23. La charge de travail:

a. est proportionnelle au nombre d'actions à accomplirb. est égale à la proportion des ressources disponibles investies dans l'actionc. est indépendante de la confianced. est optimale vers 30% et procure alors la meilleure performance de l'opérateur

24. L'attention:

a. concerne des actions non conscientes lorsque l'on a affaire à un stimulus saillantb. est l'application volontaire de ses ressources cognitives à un objet ou sujet donnéc. permet, chez l'expert, de changer de tâche au moindre appeld. est nécessaire au pilote débutant, puis devient vigilance chez l'expert

25. Les pics de charge de travail sont:

a. plus prévisibles et plus élevés sur les avions automatisés que sur les avions anciensb. plus rares et moins élevés sur les avions automatisés que sur les avions anciensc. moins prévisibles et plus élevés sur les avions automatisés que sur les avions anciensd. moins rares et moins élevés sur les avions automatisés que sur les avions anciens



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26. Un pilote acquiert au cours de sa qualification machine un noyau deconnaissances. Dans les mois qui suivent:

a. pour une bonne sécurité, l'ensemble de ses connaissances doit rester strictementidentique au noyau initial de la qualification

b. il est normal qu'il entre immédiatement dans une phase de rétraction qui sera corrigée parle stage perfectionnement

c. il est normal qu'il se livre à une phase d'exploration active pour régler son niveau deconfiance dans ce système

d. il faut proscrire toute exploration, car ceci est dangereux

27. La mémoire de travail:

a. est très grande puisqu'elle contient les données nécessaires à la professionb. résiste bien aux interruptionsc. a une durée limitée à quelques heuresd. stocke les connaissances sur la situation courante qui ne méritent pas d'être apprises

définitivement

28. Une déviation volontaire ou violation, effectuée par un pilote:

a. est caractéristique du débutantb. est un écart à l'intentionc. ne doit jamais conduire le management à repenser la procédured. est souvent une adaptation en temps réel destinée à éviter la surcharge de travail

29. Un raté est une erreur :

a. de décisionb. qui résulte souvent de l'exécution d'une séquence routinière, avec contrôle basé sur les

habitudesc. se produisant surtout lors des séquences de travail avec contrôle basé sur les

connaissancesd. se produisant surtout lors des séquences de travail avec contrôle basé sur les règles

30. Lors d'une qualification machine, selon le modèle d'acquisition d'expertised'ANDERSON, on trouve 3 stades dont:

a. le stade cognitif avec développement de règles et de schémas spécifiques à la nouvellemachine

b. le stade cognitif avec acquisition de connaissances déclaratives telles que connaissancesdes circuits etc....

c. le stade autonome qui est le premier stade vrai de l'expertise avec risque de surconfianceassocié

d. le stade associatif dans lequel la connaissance devient machinale



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31. L'attention représente un effort conscient qui porte sur:

a. un objet d'intérêt particulier tel que raisonnement, geste, accès à la mémoire ouperception du monde extérieur

b. toutes les informations utiles dans une situation donnéec. plusieurs objets d'intérêt en même tempsd. le contrôle de notre niveau de vigilance

32. A propos de l'erreur humaine, on peut dire:

a. que ses conséquences sont inévitablesb. qu'elle doit être supprimée des cockpits pour qu'il n'y ait plus d'accidentc. qu'elle existe, uniquement quand les conséquences engagent la sécuritéd. qu'elle existe quand l'action finale ne correspond pas à l'intention de l'opérateur, qu'elle

soit corrigée ou non

33. Pour être un pilote expert, il faut:

a. s'entraîner, pratiquerb. privilégier systématiquement un niveau de performance sophistiquéc. préférer un mode réactifd. éviter de se décharger sur ses partenaires

34. Lorsqu'un pilote doit recevoir un message de la part d'un interlocuteur, si la tâcheinterrompue est une tâche:

a. de compréhension, la chance qu'il reçoive le message est faible et le retour vers la tâchepeu probable

b. de routine, la chance qu'il reçoive le message est grande et le retour vers la tâche trèsprobable

c. de routine, la chance qu'il reçoive le message est grande et le retour vers la tâche peuprobable

d. de compréhension, la chance qu'il reçoive le message est grande et le retour vers la tâchetrès probable

35. La mémoire à long terme de l'homme:

a. est une mémoire active, recomposant les connaissances en permanenceb. peut être considérée comme un hangar dans lequel on stocke des connaissances les unes

après les autresc. est facile d'accèsd. est volatile, avec perte de connaissance

36. La vigilance est affectée par deux rythmes biologiques qui sont

a. le rythme circadien et l'attentionb. le rythme circadien et le BRAC (Basic Rest Activity Cycle)c. le rythme circadien et la motivationd. le rythme circadien et la fatigue



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37. La capacité de représentation est un "outil" du cerveau

a. qui résume le monde, le réduit à l'essentiel pour ses objectifsb. qui résume le monde, indépendamment de ses objectifsc. qui dépend de la perception mais sans effet sur l'actiond. qui fabrique une image du monde indépendante de l'intention

38. Dans une démarche de sécurité; comprendre les mécanismes des erreurs:

a. aide à les détecter, les anticiper et les éviter en partieb. est important pour les éradiquer totalementc. est important pour situer la culpabilitéd. n'est pas nécessaire au pilote puisque le grand système met en place les protections

39. La recherche de la performance idéale, par le pilote

a. utilise beaucoup la délégationb. favorise l'économie des ressourcesc. entraîne un risque d'erreur par excès de confiance et impassesd. entraîne un risque d'erreur par fatigue et surcharge de travail

40. Une erreur est:

a. toujours un écart par rapport à la normeb. un écart par rapport à l'intention, pour le scientifiquec. un acte qui a toujours une influence négative sur la sécuritéd. définie de la même façon par le scientifique et le monde aéronautique

41. Dans la mémoire à long terme, la connaissance déposée:

a. évolue vers des connaissances prototypiquesb. n'évolue pasc. s'efface avec le tempsd. est facile à retrouver

42. L'apprentissage conduit à l'expertise:

a. grâce au passage progressif de la majorité des actions en mode automatiséb. lorsque le pilote est capable de garder, envers ses actions, un niveau d'attention élevé

pendant une grande partie du volc. lorsque le pilote est capable de piloter avec des gestes et des actions réfléchies quelle que

soit la phase du vold. dans les 100 premières heures de vol grâce à l'automatisation des procédures

43. Dans le mode de contrôle de l'action basé sur les automatismes (skill-based) leserreurs qui apparaissent sont des erreurs de:

a. limitation des ressources et/ou de connaissances incomplètesb. manipulationc. routined. d'application de règles



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44. Dans le mode de contrôle de l'action basé sur les règles (rules based), les erreursqui apparaissent sont des erreurs:

a. liées aux manques de connaissances techniques ou aux connaissances techniqueserronées

b. liées à un comportement créatif, pour une situation inconnuec. liées à l'action routinièred. liées aux omissions

45. La pression temporelle favorise l'erreur; elle:

a. ne présente un réel danger qu'en volb. dépend principalement du temps subjectifc. dépend principalement du temps objectifd. doit être combattue à la préparation des vols par un travail sans contrôle mutuel

46. Si une surcharge importante de travail survient, pour la réguler:

a. il faut savoir répartir les tâches entre les membres de l'équipage et les systèmesconcernés, et ne conserver que les priorités urgentes

b. il suffit de ne conserver que les priorités de haut niveauc. il suffit d'établir une répartition efficace des tâches entre les membres de l'équipaged. il faut avant tout passer en mode de contrôle de l'avion basé sur les connaissances, pour

traiter de façon consciente le maximum d'informations sur l'ensemble de la situation

47. La capacité à gérer ses ressources mentales pour surveiller plusieurs objetsd'intérêts qui évoluent en parallèle est appelée:

a. attention simultanéeb. scanningc. attention disperséed. vigilance parallèle

48. Un pilote qui arrive trop haut et trop vite en approche finale et décide de reporterle point de toucher des roues pour éviter une remise de gaz commet:

a. une violationb. une infractionc. une erreurd. une transgression

49. La proportion des ressources mentales investies dans l'exécution d'une tâche estappelée:

a. index mentalb. charge de travailc. charge mentaled. indice cognitif



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50. Une bonne préparation du vol correspond mentalement à:

a. la préparation d'une image mentale fixe qui guidera le vol du début à la finb. la mémorisation des procédures qui seront utiliséesc. la mémorisation du plan de vold. la préparation de plusieurs projets d'action qui s'articulent

51. L'état d'activation du système nerveux qui peut aller du sommeil profond à l'éveilextrême est appelé:

a. activité neuronaleb. attentionc. vigilanced. métabolisme nerveux

52. La bonne gestion de la capacité à surveiller plusieurs objets évoluant en parallèlerepose surtout sur:

a. la saillance de l'informationb. la vigilancec. les aptitudes initiales du piloted. le savoir-faire et l'expertise du pilote

53. Le mécanisme psychologique qui permet à l'homme de comprendre la situationcourante et d'interagir intelligemment avec le monde s'appelle:

a. capacité de conceptionb. capacité de représentationc. capacité de perceptiond. capacité d'information

54. Le projet d'action possède la caractéristique suivante:

a. c'est un guide qui permet de filtrer efficacement la réalitéb. il est stable dans le tempsc. il est peu résistant aux évènements contradictoiresd. il peut être remis en cause facilement quand la situation l'exige

55. Parmi les processus de coordination, la synchronisation cognitive:

a. concerne le déclenchement simultané d'actions par les membres d'équipageb. concerne le déclenchement d'actions successives par les membres d'équipagec. est la construction et l'entretien d'une représentation commune de la situationd. n'est utilisée que lorsqu'il y a duplication des actions à la recherche d'une somme du

résultat



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56. Un pilote expert régule sa charge de travail en utilisant:

a. un mode de régulation interne (gestion des priorités) et un mode externe (délégation)b. exclusivement en mode externe fondé sur la confiance dans un autre membre d'équipagec. un mode interne fondé sur la confiance dans les automatismes et un mode externe fondé

sur la gestion des prioritésd. exclusivement un mode interne fondé sur la gestion des priorités

57. Absorbé par la conduite d'un vol en phase d'approche, vous vous laissez distrairepar une intervention sans importance d'un des membres de l'équipage commercialou un accompagnateur :

a. C'est un cas de mauvaise gestion de l'attentionb. Il s'agit d'un ratéc. Se laisser distraire involontairement en vol constitue une violationd. Il s'agit d'un manque d'attention

58. Au départ d'un aérodrome international qui vous est familier, votre clairance vousautorise sur un SID complexe s'étendant sur plus de cinquante nautiques:

a. Vous effectuez un briefing départ concernant les points remarquables de la premièrepartie de la trajectoire

b. Vous employez la terminologie "briefing standard"c. Vous n'effectuez pas de briefing départ, cet aérodrome étant familier aux deux membres

de l'équipaged. Vous effectuez un briefing départ détaillant rigoureusement la totalité de la trajectoire

59. A propos de la mémoire à long terme, on peut dire que :

a. l'accès à l'information est facileb. l'accès à la connaissance en temps réel, est instantanéc. Sa taille est pratiquement illimitéed. Sa taille est très limitée

60. Parmi les solutions qui permettent de préserver la quantité de ressourcesmentales disponibles, on peut citer :

a. La compréhension exhaustive de la situation pour obtenir une représentation la meilleurepossible

b. Le contrôle permanent des comportementsc. Le réglage de l'attention à un niveau élevé, guidée par une sous-confiance systématiqued. l'anticipation

61. Négligeant certaines informations afin de conforter votre décision, vous êtes sujetau biais :

a. De conformité au groupeb. D'évaluationc. D'habituded. De confirmation



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GRILLE DE REPONSES

Question Réponse Commentaire1 D ¸ p382 C ¸ p243 D ¸ p44 B ¸ p105 B ¸ p396 C ¸ p407 A ¸ p178 C ¸ p99 B ¸ p8 : C’est la définition de la charge de travail. La

réponse A est fausse car il est possible d’être ensurcharge sans avoir d’action à effectuer, en ayanttrop de choses à surveiller en même temps parexemple ou en ne comprenant plus une séquenced’automatismes.

10 B ¸ p611 C ¸ p3612 B ¸ p15

13 C

¸ p7 : la réponse est évidente. Si 2 tâches doiventutiliser le même « canal », le même « tuyau », ellesvont interférer entre elles, ce qui implique qu’elles neseront pas effectuées de manière optimale.

14 B ¸ p3115 B ¸ p1116 A ¸ p31 + chap 6 : prise de risques17 B ¸ p818 B ¸ p1519 B ¸ p620 A ¸ p2421 B ¸ p1722 D ¸ p8 et 15 : définition de la vigilance, voir aussi chap 423 B ¸ p824 B ¸ p8 et 15 : définition de l’attention, voir aussi chap 4

25 C¸ p8 : voir aussi chap 6 : inconvénients de

l’automatisation

26 C

¸ p10 : Lors de la qualification machine, on acquiertdes connaissances sur la machine, sur sesprocédures, etc… C’est le stade cognitif. Au cours decette qualification de type, on va s’approprier cesconnaissances en associant celles ci à leur applicationpratique. C’est le stade associatif. Ce stade va sepoursuivre bien après la QT car on est toujours pas« autonome » sur la machine. La pratique va nousaider à atteindre le stade autonome. Juste après uneQT, on a la connaissance, on sait quand l’utilisermais il nous manque la pratique. C’est pourquoi, lestade associatif est le premier stade vrai del’expérience. La « phase d’exploration active » n’estque la mise en pratique des connaissances acquiseslors de la QT.

27 D ¸ p428 D ¸ p2429 B ¸ p25



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GRILLE DE REPONSES

Question Réponse Commentaire30 B ¸ p1031 A ¸ p1532 D ¸ p2433 A ¸ p1034 C ¸ p1535 A ¸ p436 B ¸ p15 : voir aussi chap 437 A ¸ p538 A ¸ p3839 D ¸ p940 B ¸ p24 : c’est la définition de l’erreur

41 A

¸ p4 : « prototypique » n’est pas français… Celasignifie : expérience de situations analogue.L’information est stockée sous forme d’analogie. Ceciexplique que parfois on sait que l’on connaîtl’information mais on n’est pas capable de l’expliquercomme quand on a un mot « sur le bout de lalangue ». La mémoire à long terme stocke lesconnaissances et les savoirs. Elle est de taille et dedurée illimitée mais on ne se rappelle jamais de toutcar elle se recompose en triant l’information. Lesommeil paradoxal semble jouer un rôle dans ceprocessus. Retenir qu’elle regroupe les connaissancessous forme d’analogie (expérience de situationsanalogues).

42 A ¸ p10

43 C¸ p6 : la routine crée des … erreurs de routine qui

incluent les erreurs de manipulation44 A ¸ p6

45 B

¸ p36 : La pression temporelle est le rapport :

objectiftempssubjectiftemps..

Si ce rapport est supérieur à 1, il y a pressiontemporelle. Si je pense qu’il faut 15 secondes poursortir le train (temps subjectif) alors que lemécanisme n’a besoin que de 12 secondes (tempsobjectif), il y a pas de pression temporelle car jestresse en pensant que je n’ai pas le temps, le trainaura le temps de sortir si on commence la séquenceà 14 secondes de l’atterrissage. En revanche, si oncroit que le train sort en 10 secondes et qu’on décidede le sortir à 11 secondes de l’atterrissage, il ne serapas sorti au moment ou l’avion touchera la piste. Il ya ici aussi pression temporelle mais elle est créée parl’environnement.Retenir : par subjectif, on entend « interne » ou dansle pilote. Par objectif, on entend « externe » ou dansl’environnement

46 A ¸ p8/947 C ¸ p15 : c’est la définition de l’attention dispersée



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GRILLE DE REPONSES

Question Réponse Commentaire

48 A

¸ p24 : Il s’agit de la violation d’une norme, souventdue à une prise de décision ayant pour cause lapression temporelle. C’est une violation car la normeprécise qu’il faut se poser aux plots. « Il n’a pas faitce qu’il aurait du faire en sachant qu’il ne faisait pasce qu’il aurait du faire ».

49 B ¸ p850 D ¸ p1751 C ¸ p8 et 1552 D ¸ p10 – 1153 B ¸ p5

54 B

¸ p17 : le schéma est un filtre c’est un état, pas unecaractéristique. La plus gênante dans l’action est lastabilité qui empêche de remettre en cause leschéma soumettant le « décideur » au biais deconfirmation et à l’erreur de représentation

55 C ¸ p9 et 15 : voir aussi chap 656 A ¸ p1557 A ¸ p15 à 17

58 A

¸ p39 : « briefing standard » ne veut rien dire. Quedoit-on comprendre par « standard » ? Toujourspréciser de façon claire et précise les actionsessentielles. Exemple :

Briefing décollage« PF (CDB) : V1 120kt, Vr 125kt, V2 127kt, toutepanne avant V1 120kt, je dis STOP, je réduis, jefreine et reverse.PNF (OPL) : je maintiens le manche en avant,j’annule l’alarme je t’informe de la panne.PF : avion stoppé je préviens l’ATC dégagement parC1, après V1 120kt, poursuite du décollage, rotation125kt, vario positif tu rentres le train je monte à V2127kt mini vers 600ft, ALT, accélération, 142kt turentres les volets, reprise de la montée 161kt sur leSID avec demande de guidage radar pour retour ILS03. »

59 C ¸ p460 D ¸ p1161 D ¸ p31

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