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LE COMPLICANZE DEL COMPLESSO

STOMALE

Di Nicola DudyInfermiera-StomaterapistaRiabilitatrice pavimento pelvico

DUDY

COLOSTOMIA

DUDY

ILEOSTOMIA

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Le complicanze del complesso stomale

�Richiedere un reintervento chirurgico

�Ritardare la dimissione del paziente

� Insorgenza di nuove complicanze

�Accessi ripetuti ai servizi ambulatoriali

�Aumento di costi per l’utilizzo dimedicazioni, accessori e quantita’ maggioridi presidi

DETERMINANO UN MARCATO PEGGIORAMENTO DELLA QUALITA’

DIVITADUDY

VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

RACCOMANDAZIONE n.10Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e

peristomali. Livello dell’evidenza III (1)

(1) RNAO Registered Nurses Association of Ontario (2009).

Approcciare il paziente dal punto di vista delle patologie sottostanti all’alterazione / lesione peristomale

IDENTIFICARE I MECCANISMI/SEGNI ESINTOMI DELL’INFEZIONE:• Biofilm• Quorum Sensing• Traslocazione batterica

MALATTIE DI BASE E CO-MORBIDITÀ:• Interventi chirurgici in urgenza• Diabete Mellito• IBD

FARMACI:• Corticosteroidi• Immunosoppressori• Chemioterapici

SEDE E TIPO DISTOMIA

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POSSIBILI CAUSE

MAL POSIZIONAMENTO

MAL CONFEZIONAMENTO

ERRORI NELLO STOMA-CARE

PATOLOGIE CONCOMITANTI

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MALCONFEZIONAMENTO

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MALPOSIZIONAMENTO

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MANAGEMENT CARE

1 . Valutazione dell’eziologia: chimica, meccanica, infettiva, legata alla malattia

2. Valutazione e classificazione dell’alterazione/lesione : identificare le caratteristiche cliniche e l’area interessata utilizzando la scala S.A.C.S.

3 . Medicazione della lesione:

impegno di medicazioni avanzate in modo appropriato

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MANAGEMENT CARE

4 . Rivalutazione dell’appropriatezza del dispositivo di raccolta in uso: adattabilità, protezione

5. Utilizzo di accessori che permettono di isolare la

pelle dal contatto con le deiezioni permettendo una maggiore stabilità del dispositivo applicato

6 . Educazione dell’assistito e/o del care-giver sulle nuove modalità di gestione

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LE COMPLICANZE

Le complicanze tardive

insorgono oltre 30 giorni dall’intervento

Le complicanze precoci insorgono neiprimi 30 giorni dall’ intervento

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LE COMPLICANZE

SECONDARIE:

Manifestazioni stomalidi altre patologie

PRIMARIE: direttamente legate al complesso stomale

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LE COMPLICANZE

� PRECOCI

� PRECOCI E TARDIVE

� TARDIVE

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COMPLICANZESTOMIA

GIUNZIONE MUCO

CUTANEA

CUTE

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COMPLICANZE DELLA STOMIA

� Sanguinamento� Edema� Ischemia e necrosi� Fistola� Retrazione� Prolasso� Recidiva

neoplastica/Neoformazioni

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COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA

� Distacco di giunzione muco -cutanea

� Fistole e ascessi

� Stenosi

� Granulomi/Neoformazioni

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COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE

� Fistole-Ascessi

� Ernia Parastomale

� Neoformazioni

� Alterazioni della integrità cutanea

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� Sanguinamento

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SANGUINAMENTO

OBIETTIVO INFERMIERISTICO:• Rassicurare la persona• Arrestare il sanguinamento• Identificare le possibili cause• Controllo del sanguinamento

TRATTAMENTO:• Applicazione di garze imbibite di acqua fredda/ghiaccio

• Assistere il medico di in eventuali trattamenti farmacologici o chirurgici

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� Edema

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EDEMA

POSSIBILI COMPLICANZE:

� Stenosi momentanea con difficoltà di scarico

� Ischemia/Necrosi parcellare della mucosa

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EDEMA

OBIETTIVO INFERMIERISTICO:

� Recuperare la morfologia dello stoma

� Favorire la canalizzazione/pervietà

� Mantenere adeso il sistema di raccolta

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EDEMA

TRATTAMENTO INFERMIERISTICO:

� Valutazione, classificazione, monitoraggio

� Utilizzo dispositivo idoneo

� Applicazione borsa del ghiaccio

� Eventuale irrigazione…..trattamento chirurgico

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� Ischemia e necrosi

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� Ischemia e necrosi: causata da insufficiente apporto vascolare al viscere

PARZIALE O TOTALE

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ISCHEMIA E NECROSI

OBIETTIVO INFERMIERISTICO:

� Rassicurare la persona stomizzata

� Prevenire ulteriori complicanze come il distacco, la stenosi, alterazioni cutanee, peritonite

� Controllo frequente della sua evoluzione

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ISCHEMIA E NECROSI

TRATTAMENTO INFERMIERISTICO:

� Controllo

� Protezione della zona utilizzando presidio ed accessori adatti alla situazione

TRATTAMENTO CHIRURGICO

� Riconfezionamento dello stoma

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…………………..necrosi?

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� Fistola transtomale

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FISTOLA TRANSTOMALE

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RETRAZIONE

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RETRAZIONE

CONSEGUENZE:

� Difficoltà nell’apparecchiare lo stoma

� Alterazioni cutanee

� Distacco della giunzione muco cutanea

� Stenosi/Ischemia

TRATTAMENTO:

� Utilizzo di placche convesse o super adattive alla cute, cinture

� Livellamento della zona peristomale con paste riempitive

� Praticare l’irrigazione nelle colostomie

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RETRAZIONE

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� Prolasso : più frequente in stomie a doppia canna, dell’ansa distale e confezionate per motivo ostruttivo

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PROLASSO

POSSIBILI CAUSE:Insufficiente fissazione viscero

parietaleEccessiva ampiezza

dell’incisione parietale e cutanea

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PROLASSO

CONSEGUENZE:� Difficoltà di mimetizzazione e gestione della stomia

� Emorragia da trauma della mucosa protrusa

� Edema e necrosi da strozzamento

TRATTAMENTO:� Manovre e didattica di riduzione del tratto prolassato

� Utilizzo di sistema due pezzi idoneo e atraumatico per la mucosa e cute

� Utilizzo preventivodi fascia elastica addominale senza foro

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PROLASSO

TRATTAMENTO CHIRURGICO:

� Ancoraggio parietale del viscere

� Riconfezionamento della stomia

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� Neoformazioni: noduli fibro -produttivi, pseudo polipi infiammatori causati dsaflogosi cronica, traumatismi e corpi estranei

� Recidiva neoplastica

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NEOFORMAZIONI

CONSEGENZE:� Sanguinamenti ripetuti

� Dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni

TRATTAMENTO:� Emostasi

� Toccature con nitrato d’argento

� Courettage o debrifing escissione chirurgica (esame istologico)

� Controllo periodico

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� Distacco di giunzione muco -cutanea


� Stenosi


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� Distacco di giunzione muco –cutanea con separazione del viscere stomale dalla cute generando una cavità di dimensioni e profondità variabili.

Puo’ essere un distacco parziale o totale

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DISTACCO DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA

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CONSEGUENZE:

� Difficoltà nella apparecchiatura del presidio

� Infiltrazione degli effluenti nella lesione

� Stenosi, esiti cicatriziali

� Peritonite

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OBIETTIVI INFERMIERISTICI:

� Ristabilire le caratteristiche normotrofiche della cute peristomale, entro i tempi predefiniti in base allo stadio

� Mantenere il presidio adeso per il tempo prestabilito

� Migliorare la qualità di vita

TRATTAMENTO:� Rimozione dei punti di sutura

� Utilizzo di medicazioni avanzate in rapporto alle caratteristiche cliniche della lesione ed eventuale medicazione secondaria per proteggere la primaria

� Utilizzo di accessori

� Presidio due pezziDUDY



�Riconfezionamento dello stoma

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FISTOLE E ASCESSI

CONSEGUENZE:

� Difficoltà nella apparecchiatura del presidio

� Infiltrazione degli effluenti nella lesione


� Infiammazione/ infezione dei tessuti sottostanti

TRATTAMENTO:

� Utilizzo di medicazioni avanzate in rapporto alle caratteristiche cliniche della lesione ed eventuale medicazione secondaria per proteggere la primaria

� Rimozione dei punti di sutura

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FISTOLE E ASCESSI


� Drenaggio della raccolta

� Sutura muco cutanea dopo o nel corso della guarigione

� Riconfezionamento dello stoma

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� Stenosi che si presenta con restringimento del lume stomale a livello fasciale o cutaneo, secondario ad altre complicanze:

� Esito di un processo suppurativo, ischemia o necrosi

� Inadeguata incisione cutanea

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STENOSI

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STENOSI

CONSEGUENZE:

� Ristagno fecale con fermentazione putrefazione delle feci

� Occlusione intestinale

TRATTAMENTO:

� Dilatazione digitale o con dilatatore

� Praticare irrigazione trans stomale

� Dilatazione con Hegar

� Trattamento chirurgico

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DILATATORE PERISTOMALE

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� Ernia Parastomale

� Fistole-Ascessi

� Neoformazioni

� Ematoma

� Alterazioni dell’integrità cutanea

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COMPLICANZE DELLA PARETE ADDOMINALE

� Ernia Parastomale dislocazione dell’ansa peristomale per indebolimento della parete addominale (dovuta a distacco parziale o totale della fascia aponeurotica)

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ERNIA PARASTOMALE

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ERNIA PARASTOMALE

CONSEGUENZE:� Disagio psicologico

� Sindromi sub occlusive o occlusive

� Intasamento viscerale

� Pesantezza, tensione, dolore

� Difficoltà nell’apparecchiare lo stoma

TRATTAMENTO:� Utilizzo di fasce contenitive senza foro

� Controllo peso e alvo

� Utilizzo di presidio adatto con eventuale applicazione della cintura

� Trattamento chirurgico (riconfezionamento/

utilizzo di Mesch)

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ERNIA PARASTOMALE

PREVENZIONE

INIZIO PROGRAMMA RECOVERY ME NEL MOMENTO DEL DISEGNO PRE

OPERATORIO

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� Fistole-Ascessi : causate dalla patologia primaria, trauma, suppurazione da uno o più punti di sutura, mal confezionamento

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FISTOLA PERISTOMALE

DUDY

FISTOLA PERISTOMALE

CONSEGUENZE:� Formazione di ascessi

� Difficoltà nell’apparecchiare la stomia



TRATTAMENTO:� Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l’adesività del presidio

� Utilizzo medicazioni avanzate in base alla lesione presente

� Presidio due pezzi


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FISTOLA PERISTOMALE

TRATTAMENTO:

� Utilizzo della VAC

� Escissione della fistola

� Riconfezionamentodella stomia

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FISTOLA VISCERO CUTANEA

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CONSEGUENZE:� Formazione di altri ascessi

� Difficoltà nell’apparecchiare la stomia


� Stenosi

� Rischio infettivo

� Peggioramento delle condizioni cliniche

� Peritonite

� Esiti cicatriziali

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TRATTAMENTO:� Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l’adesività del presidio

� Utilizzo medicazioni avanzate in base alla lesione presente

� Presidio due pezzi� Utilizzo di accessori

� Escissione della fistola� Riconfezionamentodella stomia

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�Neoformazioni/Recidiva

� Ematoma

�Varici

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NEOFORMAZIONI/RECIDIVA

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NEOFORMAZIONI

OBIETTIVO INFERIERISTICO:

� Far rimanere in situ il presidio

� Collaborare nelle eventuali indagini diagnostiche (es. asportazione) e terapeutiche (es. trattamento topico del pioderma gangrenoso)

TRATTAMENTO :

� Scelta del presidio più idoneo in base alla situazione


� Educazione al nuovo sistema protesico

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EMATOMA

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EMATOMA

� Rassicurare la persona

� Individuazione di eventuali con cause

� Controllo dell’evoluzione

� Applicazione locale di ghiaccio se appena avvenuto

� Trattamento topico

� Eventuale trattamento chirurgico

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�Alterazioni dell’integrità cutanea

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ALTERAZIONI DELLA INTEGRITA’ CUTANEA

DistribuzioneAlterazioni presenti nel:

�57% delle ileostomie� 48% delle urostomie

�35% delle colostomieIleostomie e urostomie caratterizzate da lesioni più severe rispetto alle colostomie

Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Ostomy skin study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas.

British Journal of Nursing 2006; 15 (16): 854-862

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TIPOLOGIA LESIONI

� Erosioni indotte da feci: 33%� Macerazione: 20%� Eritema: 16%� Dermatite da contatto: 8.5%� Follicolite: 4%� Granulomatosi: 4%� Ulcerazione: 3%� Eczema : 2% (solventi)Presenti da oltre 3 mesi nel 76% dei casi!

Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Ostomy skin study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas.

British Journal of Nursing 2006; 15 (16): 854-862.

Contatto coneffluenti stoma

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Cause:� Alterazioni traumatiche

�Legate all'azione meccanica esercitata dalle protesi al momento della rimozione

� Alterazioni da contatto

�Causate dal contatto di feci o urina con la cute

� Alterazioni da sensibilizzazione

�Legate alla sensibilizzazione ai componenti della protesi con possibile sovrapposizione infettiva

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FATTORI SCATENANTI

� Irritanti chimici (effluenti stoma)

� Danno meccanico

� Infezione (follicolite)

� Patologia cutanea sottostante (pioderma)

� Disordini immunologici (sporiasi)

� Patologia addominale primaria

Rolstad BS, Erwin-Toth PL. Peristomal skin complications: prevention and management. OstomyWound Manage 2004; 50: 68-77.

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Obiettivi infermieristici

� Ristabilire le caratteristiche normotrofichedella cute peristomale, entro i tempi predefiniti in base allo stadio.

� Mantenere il presidio adeso per il tempo prestabilito

� Migliorare la qualità di vita per permettere all’individuo la massima autosufficienza possibile

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RISCHIO DI ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI

AREA DI RISCHIO IN STOMATERAPIA

Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze (Livello di evidenza IV)…

Educare il cliente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma (Livello evidenza IV)

VALUTAZIONE DELL’ ALTERAZIONE CUTANEA

RACCOMANDAZIONE n. 9

Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale / peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze. Livello dell’evidenza IV

RNAO Registered Nurses Association of Ontario (2009).

Studio Alterazioni Cutanee Stomali (SACS)

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G CHIR VOL. 27 - N. 6/7 - PP. 251-254GIUGNO-LUGLIO 2006

STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICOSULLE ALTERAZIONI CUTANEE POST-ENTEROSTOMIE (SACS).CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI PERISTOMALI

G. Bosio, F. Pisani1, A. Fonti 2, A. Scrocca 3, C. Morandell 4, L. Anselmi 4, M. Antonini 5, G. Militello 6, D. Mastronicola7, S. Gasperini 7, L. Lucibello 8

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Scala SACS (Studio Alterazioni Cutanee Stomali) 2006

Definizione e classificazione delle alterazioni cutanee peristomali

LESIONE (L)

descrive la gravità della lesione che va dall’arrossamento all’ulcera con tessuto necrotico

Topografia (T) Identifica dei quadranti per poter indicare in modo corretto a che livello della zona peristomale si presenta la lesione

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Scala S.A.C.S.

� Lesioni peristomali

Quadrante sup. sx

Quadrante sup. dx

Quadrante inf. dx

Quadrante inf. sx

T V tutta l’area

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L1 Lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza).

L2Lesione erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma.

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Alterazione cutanea L2 TVIleostomia a doppia canna

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L3 Lesione ulcerativa oltre il derma.

L4 Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica.

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LxLesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati,neoplasia

LegendaTI = superiore destroTII = superiore sinistroTIII = inferiore sinistroTIV = inferiore destroTV = totale

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TRATTAMENTO

� Abolire le sostanze antisettiche, per la detersione della lesione utilizzare soluzione fisiologica.

� Toccature con eosina al 2% in soluz. acquosa*

� Valutazione dello stoma , del presidio in uso.

� Uso di polveri o associate a medicazioni avanzate.

� Presidi con placche a protezione totale, solitamente a 2 pezzi.

* Clinica Infermieristica in Stomaterapia – Dalle evidenze agli strumenti operativi – Gruppo di ricerca A.I.O.S.S. a cura di Carla

Saracco - Hollister

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TRATTAMENTO

� Collaborazione con altri professionisti(dermatologo, chirurgo, oncologo, gastroenterologo,ecc.).

� Utilizzo di accessori per stomia (pasta, cintura, film protettivo).

� Attuare un programma educativo per la persona e il familiare.

� Classificare e segnalare l’osservazione dell’alterazione/ lesione, il monitoraggio, la medicazione usata e le valutazioni (se è possibile meglio fotografare la lesione).

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CONCLUSIONE

Le complicanze della cute peristomale influenzanonegativamente la qualità della vita e pregiudicano

la gestione e l’adesione del presidio.

La loro prevenzione parte da:

Il disegno preoperatorio

L’educazione al paziente e al care

giver

La corretta igiene stomale con

prodotti adeguati

Il riconoscimento e il trattamento delle complicanze con

medicazioni, accessori e presidi

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RISCHIO SVILUPPO COMPLICANZE STOMALI


Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i clienti o per chi è già portatore di stomia (Livello di evidenza IV)

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RISCHIO SVILUPPO COMPLICANZE STOMALI


Si raccomandata una valutazione e un follow-up di un infermiere stomaterapista (ETN) per il paziente e la famiglia dopo la chirurgia, per diminuire il distress psicologico ,per promuovere una qualità di vita ottimalee prevenire le complicanze (Livello di evidenza II-b)

Le equipe sanitarie non sono composte da elementi con la stessa formazione e le

stesse competenze, quindi, il termine equipe, dovrebbe essere meglio inteso come equipaggio,nell’ambito del quale si riconoscono il comandante e gli ufficiali e dove ognuno ha dei compiti ben precisi

APM (Alleanza per òe Professioni Mediche) 26-02-2015

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COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE

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PROBLEMADOMANDA

ASSISTENZIALE

COMPETENZEESPERIENZE FINALIZZATE

ABILITA’

PROCESSITECNOLOGIALOGISTICA

ASSISTITOPROFESSIONISTA

STRUTTURA SANITARIA

PDTA

DUDY

PIANIFICAZIONEESECUZIONE

OUTCOME

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