le diabète de type 2 : quelques points d’actualité - 3 ... · 1 - l’objectif glycémique 2...

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Le diabète de type 2 : quelques points d’actualité

- 3° partie -

Jacques LOUIS Service de diabétologie HPMetz Site Belle Isle

AMMPPU

Metz – 10 juin 2014

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Information : le cognitif

•  Définition et mécanisme du diabète •  Rôle du surpoids •  Glycémie normale / hyperglycémie •  Objectifs glycémiques •  HbA1c •  Nom et mécanisme d’action des médicaments •  Effets secondaires des médicaments •  Hypoglycémie/ ses causes ses signes son traitement •  Risque podologique •  Risque de complications •  Autre facteurs de risque •  ……

Information Éducation Acceptation motivation

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Éducation : le savoir faire

•  Changer son comportement alimentaire •  Augmenter son activité physique •  Prendre ses médicaments •  Administrer un médicament injectable •  Surveiller la glycémie

•  Auto mesure de la glycémie •  Auto surveillance •  autocontrôle

•  Surveillance podologique •  Surveillance tensionnelle •  Surveillance pondérale


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Acceptation et motivation : le savoir être

•  Oui j’ai un diabète. J’accepte de le soigner car je tirerai bénéfice du traitement, même s’il est contraignant. Je suis « motivé » pour changer quelques uns de mes comportements

•  Dépend de multiples facteurs •  Les croyances •  Les représentations •  Les émotions (peur, colère, angoisse, …) •  Le locus of control •  Les priorités que l’on donne à sa vie


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Balance décisionnelle

Représentations Emotions

Comportement

POUR Fierté de surmonter

D’être dans les normes

CONTRE Renoncement ou

reconsidération de certaines habitudes

Importance de la relation soignant / soigné

Alliance thérapeu/que


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LES DIFFICULTES DE L’ EDUCATION THERAPEUTIQUE

•  La maladie chronique est souvent asymptomatique en dehors des complications

•  Les besoins éducatifs sont variables d’un sujet à l’autre

•  Les modalités éducatives sont à adapter à chaque patient

•  Les patients « éduqués » ne sont pas forcément observants !

4

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LA NON OBSERVANCE

•  Le plus grand problème physiopathologique •  La règle ; plus de 50 %,voire 100 % •  Donc phénomène normal •  Le soignant doit l’accepter comme tel •  Mais doit essayer de comprendre

Le patient n’est pas le seul : inertie médicale ou paramédicale !

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  Etude Diattitude 2008-2009

Bouee S et al. BEH. 2010; 42-43: 436-440

% de patients bénéficiant d’une

intensification du traitement

60% augmentation posologie 35% ajout traitement oral 5% initiation de l’insuline

100

80

60

40

20

0

14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Délai d’intensification (mois) depuis le deuxième dosage d’HbA1c au-delà des valeurs seuils

59%

39%

Inertie thérapeutique : patients sous ADO

  A partir de l’observatoire Cegedim (1200 médecins généralistes)   17 493 DT2 sous ADO avec au moins 2 dosages d’HbA1c à 3 mois d’intervalle

  59% sous monothérapie, 32% sous bithérapie, 9% sous trithérapie

  18% des patients nécessitent une intensification du traitement antidiabétique

5

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Inertie thérapeutique : patients sous ADO

  Etude Diattitude 2008-2009

Bouee S et al. BEH. 2010; 42-43: 436-440

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7

6

9

8

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HbA

1c, %

Durée du Diabète

ADO monothérapie

Régime et exercice

ADO combinaison

ADO up-titration

ADO + Multi- injection d’insuline

ADO + insuline basale

Temps

OAD=oral anti-hyperglycaemic drug. Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631 - Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

Plus vite, plus tôt, plus fort …

Doc

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ur e

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us s

a re

spon

sabi

lité

6

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L’ETP en médecine générale ….

•  ETP en consultation de MG •  ETP avec des partenaires libéraux •  Adressage des patients aux programmes d’ETP

hospitaliers •  ETP formalisé en maisons de santé

•  Les limites •  Le temps •  La formation •  Les contraintes administratives

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L’actualité du diabète de type 2 ????

1.  Faut-il traiter le diabète ?

2.  Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?

3.  Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?

4.  Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?

5.  Quelles nouvelles méthodes de surveillance ?

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Les nouveaux médicaments du DT2

•  NOUVEAUX INCRETINOMIMETIQUES •  Les nouveaux iDPP4 •  Les nouveaux aGLP1

•  LYXUMIA (lixénatide) •  BYDUREON (exénatide QW ou LAR ou encapsulé)

•  LES INHIBITEURS DE LA SGLT-2

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GLP1 endogène ½ Vie < 1 min

Agonistes du GLP1-‐R : Structure de base différentes

Werner U, et al. Regul Pept 2010;164:58–64. Sanofi; data on file. Kim et al. Diabetes Care 2007;30:1487-‐93.

His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val

Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser

Glu

Phe

Ile Ala Trp Leu Val Arg Gly Arg Gly

Glu C=16 faXy acid

His Gly Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Leu

Ser Arg Val Ala Glu Glu Glu Met Gln Lys

Leu

Phe

Ile Glu Trp Leu Lys Asp Gly Gly Pro Ser Ser Gly Ala Pro Pro Pro Ser

His Gly Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Leu

Ser Arg Val Ala Glu Glu Glu Met Gln Lys

Leu

Phe

Ile Glu Trp Leu Lys Asp Gly Gly Pro Ser Ser Gly Ala Pro Pro Pro Ser

Lys

Lys

Lys Lys Lys

His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val

Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser

Glu

Phe

Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly

DPP IV

Albumine plasmatique

Liraglu[de Exéna[de Lixiséna[de

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Agonistes du GLP1-‐R : Profil d’exposiCon différents

With the permission of bernard Charbonnel -‐ F. Knopp : GLP1s, are they all the same, ADA 2012

Short-acting and continuous-acting GLP-1

receptor agonists P

lasm

a G

LP

-1

RA

Liraglu[de Exéna[de QW

Albiglu[de

Time (days) 0 1 2 3 4 8

Pla

sma G

LP

-1

RA

Exéna[de BID Lixiséna[de

5 6 7

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Les nouveaux médicaments du DT2

•  NOUVEAUX INCRETINOMIMETIQUES •  Les nouveaux iDPP4 •  Les nouveaux aGLP1

•  LYXUMIA •  BYDUREON

•  LES INHIBITEURS DE LA SGLT-2 •  Inhibiteur du transport tubulaire rénal du Glucose •  Induit une glycosurie •  Dapaglifozine FORXIGA

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L’actualité du diabète de type 2 ????

1.  Faut-il traiter le diabète ?

2.  Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?

3.  Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?

4.  Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?

5.  Quelles nouvelles méthodes de surveillance ?

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SOFIA …

•  Ce n’est pas de l’ETP •  C’est uniquement un mode de coaching téléphonique •  Dont l’efficacité n’a pas encore été démontrée

SOPHIA : les mauvais calculs de la CNAM

« je ne crois qu’aux statistiques que j’ai falsifiées moi-même ».

Sir Winston CHURCHILL

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LES NOUVEAUX LECTEURS

•  Attention aux publicités mensongères •  Le lecteur qui décide pour vous ! •  Le lecteur qui mesure HbA1c !

•  Mieux adaptés au DT1 qu ’au DT2

•  Intérêt indiscutable des mémoires internes et de leur exploitation statistique

•  Les inconvénients et les limites

La télémédecine est elle la médecine de l’avenir ???

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Merci de votre attention !!!

[email protected]

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Back up

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1 - L’objectif glycémique 2 – monothérapie 3 - les choix de bithérapie 4 – les choix de trithérapie 5 – les échecs de trithérapie 6 – cas particuliers:

sujet âgé insuffisance rénale

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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE : l’objectif

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Traitements alternaCfs : Insuline + SU à faible risque hypoglycémique ou glinide

Traitements alternaCfs: MePormine + SU à faible risque hypoglycémique ou glinide

MePormine + analogue GLP-‐1

Traitements alternaCfs: iDPP4 ou SU (sulfamide) à faible risque

hypoglycémique ou glinides

Individualisa[on de la prise en charge du pa[ent

Objec[fs en fonc[on du profil pa[ent

Pas de régime Éviter dénutrition/sarcopénie

Maintien de l’activité physique si possible

ObjecCf glycémique personnalisé non aYeint

Meeormine



Meeormine + iDPP4

Insuline +/-‐ Meeormine

CA

S P

AR

TIC

ULIE

R D

U S

UJE

T A

GE : le

traite

men

t

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CAS PARTICULIER DE L’ INSUFFISANCE RENALE

DFG (ml/min) débutante Modérée S EER

Metformine

SULFAMIDES

Glinide (NOVONORM) Inh.A G (GLUCOR) Inh DPP4 (Gliptines) Ag. GLP1

Insuline

60 30 15

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Un petit rappel sur les médicaments

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La voie des incrétines

•  Les incrétines, dont le GLP1, sont secrétées par les cellules intestinales en réponse à la prise alimentaire.

•  Elles stimulent l’insulinosecrétion de façon gluco dépendante et inhibent la sécrétion de glucagon

•  De demi-vie brèves, elles sont dégradée par la DPP4

•  La voie des incrétines est déficiente dans le DT2

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Effets du GLP-1 chez l’homme

Foie : la ↓ du glucagon diminue la produc[on hépa[que de glucose

Cellules alpha : sécré[on de glucagon

Estomac : ralen[ssement de la vidange gastrique

Sécré[on de GLP-‐1 lors de la prise alimentaire

SNC : S[mula[on de la sa[été et diminu[on de l’appé[t ➜ perte de poids

Adapté de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-‐520.; Adapté de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-‐422.; Adapté de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-‐1553.;

Adapté de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-‐169.

Cellules bêta : ↑ sécré[on d’insuline glucose-‐dépendante

P30 Adapté de Deacon CF, et al. Diabetes. Sep 1995;44(9):1126-‐1131.

t½ = 1 à 2 min

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P31 Adapté de Deacon CF, et al. Diabetes. Sep 1995;44(9):1126-‐1131.

Agonistes des récepteurs

au GLP-‐1 (injec[on sous-‐cutanée)

Produits prolongeant l’ac[vité du

GLP-‐1 endogène (Inhibiteur DPP-‐4, per os)

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Les inhibiteurs de la DPP4 ou gliptines

•  Sitagliptine (JANUVIA-XELEVIA) •  Vildagliptine (GALVUS) •  Saxagliptine (ONGLYZA)

•  Présentations associées à la metformine: ( JANUMET, VELMETIA, EUCREAS, KOMBOGLIZE…)

•  Baissent HbA1c de 0,5 à 1 %

•  PAR VOIE ORALE EN 1 ou 2 PRISES / JOUR

•  TRES BIEN TOLERES : PAS d’HYPO en monothérapie

•  NEUTRALITE PONDERALE

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Les analogues du GLP1

•  Éxénatide : BYETTA (2 SC/j) •  Liraglutide : VICTOZA (1 SC/j)

•  Baissent Hb A1c de 0,8 à 1 % •  En 1 ou 2 injections quotidiennes SC •  Sans nécessité de titration •  Avec une tolérance digestive variable •  Induisent une perte de poids de 4 à 6 kg

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Dose moyenne de mePormine ~ 1,9 g/j depuis ~ 36 mois Glimepiride uClisé à la dose moyenne de 4,5 mg/j

Vilda versus glimépiride en bi thérapie : Evolution de l’HbA1c à un an

Vildaglip[ne 50mg x2 n=

Glimepiride [tré à 6 mg/j n=

1118

1072

1081

1042

1062

1011

1081

1039

1037

1001

1023

989

992

976

Sem 52 Vilda : 6,75%

Sem 52 Glim : 6,72%

Vildaglip[ne 50mg x2 + meeormine

Glimepiride [tré à 6 mg/j + meeormine

7,50

7,25

7,00

6,75

6,50

0

HbA1c (%)

-‐4 0 12 16 24 32 40 52 semaines

Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157–166

18

P35

224

23 "

39

554

•  Incidence des hypoglycémies : moins d’épisodes (554 vs 39, p <0,01) et moins de paCents aYeints (1,7% vs 16,2%) •  Hypoglycémies sévères de grade 2 : aucune sous vildaglipCne vs 10 sous glimepiride en addiCon à mePormine (p < 0,01)

* p < 0,001

Glim + Met Vilda + Met

Hypoglycémies

Nb. de Pa[ents Nb. d’épisodes hypoglycémiques Nb. d’épisodes sévères

0

50

100

150

200

250

1,7%

16,2%

0

100

200

300

400

500

0

2

4

6

8

10

0

10

"


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PopulaCon per protocole * p <0,001 vs glimepiride VariaCon moyenne ajustée (ANCOVA)

Evolution pondérale jusqu’à la semaine 52

Glimepiride [tré à 6 mg/j + meeormine

Vilda 50mg x2 + meeormine

Evolu[

on m

oyen

ne du po

ids (kg)

"

-‐0,23

-‐1,80

1,56

-‐2,0

-‐1,5

-‐1,0

-‐0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0 n=1117 n=1071

Varia[on du poids à 52 semaines

(Moyenne à l’inclusion = 89 kg)

Différence moyenne vs Glimepiride

< 0.001


19

P37

37 Diminution de HbA1c >1% sous Victoza® 1,8 mg/j

Blonde L et al. Diabetes Obes Metab. 2009;Suppl 3:26-34. Garber AJ et al. Lancet 2009;373:473-81. Nauck M et al. Diabetes Care. 2009;32:84-90. - Marre M et al. Diabetic Medecine 2009;26:268-278. Zinman B et al. Diabetes Care. 2009;32:1224-30. Russell-Jones D et al. Diabetologia. 2009;10:2046-55. - Buse JB et al. Lancet. 2009; 374: 39-47.

Significatif *vs. placebo; †vs. rosiglitazone; ‡vs. glimépiride; §vs. glargine; ** vs. exénatide

Baseline A1c %

Liraglutide 1,8 mg/j

Liraglutide 1,2 mg/j Placebo Glimépiride Rosiglitazone Insuline Glargine Exénatide

LEAD 3 mono

8,3

-1,6 ‡

8,3

-1,2

8,4

-0,9

LEAD 5 Association Met + SU

8,3

-1,3 *§

8,1

-1

LEAD 6 Association Met + SU

8,2

-1,12 **

8,1

-0,79

LEAD 2 Association

Met

8,4

-1,3 *

8,3

-1,3 *

8,4

-1,2

LEAD 1 Association

SU

8,5

-1,4 *†

8,5

-1,5 *†

8,4

-0,8

LEAD 4 Association Met + TZD

8,3

-1,5 *

8,3

-1,5 *

8,3

-0,5

Evo

luti

on

de l'H

bA

1c

(%) - 0.0

- 0.2

-0.4

-0.6

-0.8

-1.0

-1.2

-1.6

-1.4

EFFICACITÉ DU LIRAGLUTIDE SUR L’HbA1c

P38

38

Garber AJ et al. Lancet 2009;373:473-81. Nauck M et al. Diabetes Care. 2009;32:84-90. Hermansen K et al. EASD 2008. Poster 895. Marre M et al. - Diabetic Medecine 2009;26:268-278. Zinman B et al. Diabetes Care. 2009;32:1224-30. Russell-Jones D et al. Diabetologia. 2009;10:2046-55. Buse JB et al. Lancet. 2009; 374: 39-47.

p<0,0001

+1,6

Evo

luti

on

du

po

ids

(kg

)

LEAD2 LEAD4 LEAD5

-1,8

-0,42

LEAD6 LEAD1

p<0,0001 p<0,0001

LEAD3

p<0,001 p<0,0001 NS

P<0,05

-2,8

-1,5

+ 1

-0,2

2,1

-0,1

-3,24 -2,87

- 2

+ 0,6

- 2,45

1,13

0

+1

-1

-2

-3

-4

+2

+3

P<0,05

P=0,0001

Liraglutide 1,8 mg/j + met Glimépiride Rosiglitazone Insuline Glargine Exénatide Placebo

EVOLUTION PONDÉRALE À 26 SEMAINES SOUS LIRAGLUTIDE 1,8 mg/j

le diabète de type 2 : quelques points d’actualité - 3 ... · 1 - l’objectif glycémique 2...

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