le diagnostic préimplantatoire: incidence de la biopsie
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Le Diagnostic preacuteimplantatoire incidence de la biopsiedes cellules embryonnaires sur le deacuteroulement de la
grossesse et lrsquoeacutetat neacuteonatalMandy Frayssinet
To cite this versionMandy Frayssinet Le Diagnostic preacuteimplantatoire incidence de la biopsie des cellules embryonnairessur le deacuteroulement de la grossesse et lrsquoeacutetat neacuteonatal Gyneacutecologie et obsteacutetrique 2010 dumas-00564681
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UNIVERSITEacute PARIS DESCARTES
Faculteacute de Meacutedecine de Paris
ECOLE DE SAGES-FEMMES DE BAUDELOCQUE
Groupe Hospitalier Cochin ndash Saint-Vincent de Paul
Meacutemoire pour le
Diplocircme drsquoEtat de Sage-femme
Preacutesenteacute et soutenu publiquement
le 16 Avril 2010
par
Mandy Frayssinet Neacutee le 24 Mai 1986
Le Diagnostic preacuteimplantatoire incidence de la biopsie des cellules
embryonnaires sur le deacuteroulement de
la grossesse et lrsquoeacutetat neacuteonatal
DIRECTEUR DU MEMOIRE Mr LAMAZOU Freacutedeacuteric Chef de clinique agrave lrsquoHocircpital Antoine Beacuteclegravere
GUIDE DU MEMOIRE Mme MENINAT Catherine Sage-femme enseignante Ecole de Baudelocque
Numeacutero de meacutemoire 2010PA05MA11
copy Universiteacute Paris Descartes ndash ESF Baudelocque
Remerciements
Tout drsquoabord je tiens agrave remercier leacutequipe du centre dassistance meacutedicale agrave
la procreacuteation du centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere et plus particuliegraverement
le Professeur Reneacute Friedman qui gracircce agrave son accord pour reacutealiser cette eacutetude
dans son centre a permis agrave ce meacutemoire de voir le jour Je remercie eacutegalement
la sage-femme Violaine Kerbrat pour son travail au sein mecircme du centre
drsquoAMP et qui mrsquoa permis de reacuteunir toutes les informations neacutecessaires
concernant les grossesses DPI
Ensuite je remercie le Dr Laurence Fois pour son travail preacutealable sur les
enfants neacutes du DPI ainsi que les eacutequipes des laboratoires de FIV et de
geacuteneacutetique du centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere et de Necker pour leur aide
et les photos donneacutees
Mes plus vifs remerciements vont aussi au Dr Lamazou Freacutedeacuteric et agrave Mme
Meninat Catherine pour lrsquoaide preacutecieuse qursquoils mrsquoont accordeacutee tout au long
de lrsquoeacutelaboration de ce travail de recherche mais aussi pour leur soutien leur
gentillesse et leur patience
Jrsquoexprime eacutegalement toute ma reconnaissance au Pr Cabrol et agrave toute
lrsquoeacutequipe peacutedagogique pour ces quatre anneacutees drsquoenseignement au sein de
lrsquoeacutecole de sages-femmes de Baudelocque qui vont faire de moi je lrsquoespegravere
une sage-femme compeacutetente
Enfin jrsquoadresse une penseacutee particuliegravere agrave tous mes proches et ma chegravere
amie de promotion Mlle Batonat Maryse pour les moments de deacutetente qursquoils
ont su mrsquoapporter pendant ces anneacutees de formation ainsi que pour leur
soutien et leur accompagnement quel que soient mes choix et leur
retentissement
Table des matiegraveres
Remerciements
Table des matiegraveres
Reacutesumeacute
Abstract
Introduction 1
PREMIERE PARTIE Introduction au Diagnostic preacuteimplantatoire 3
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
2 Cadre conceptuel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21 Concept historique 5
22 Cadre leacutegislatif 6
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro 7
231 Protocoles de stimulation ovarienne 7
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie embryonnaire 9
233 Transfert de lembryon 12
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et biopsie embryonnaire au
cours du Diagnostic Preacuteimplantatoire 13
241 Biopsie des cellules embryonnaires 14
242 Analyse Geacuteneacutetique 15
243 Placentation et biopsie embryonnaire 18
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE 20
1 Mateacuteriel et Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
11 Mateacuteriel 21
12 Meacutethode 21
121 Seacutelection de la population de leacutetude 21
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees 22
123 Logiciel de statistique 22
2 Preacutesentation des reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
21 Caracteacuterisation de la population 23
211 Age 23
212 Origine geacuteographique des patientes 24
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux 24
214 Bilan dinfertiliteacute 26
215 Type de DPI utiliseacute 28
22 Issues obsteacutetricales 29
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de grossesse 29
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement 30
23 Issues neacuteonatales 33
231 Voie daccouchement 33
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute 34
233 Poids de naissance 35
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal 36
TROISIEME PARTIE DISCUSSION 39
1 Critique de leacutetude 40
2 Population de leacutetude 41
3 Discussion des hypothegraveses 42
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave trsquoelle une incidence sur le
deacuteroulement de la grossesse 42
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI agrave une
incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance 52
4 Propositions 61
Conclusion 63
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies
rencontreacutees au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal des enfants neacutes de cette technique 63
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les
pathologies eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas
lrsquoeacutetat de santeacute des enfants agrave la naissance 63
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une
eacutetude avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la
validiteacute de nos reacutesultats 63
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie extra
uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66
enfants conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de
problegravemes de santeacute majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude
sur un eacutechantillon plus large serait neacutecessaire afin de valider ces
reacutesultats 63
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement 64
Bibliographie 65
Annexes 70
Reacutesumeacute
Les indications du Diagnostic Preacuteimplantatoire (DPI) ne cessent
drsquoaugmenter et drsquoeacutevoluer depuis la premiegravere tentative en 1990 Le suivi des
enfants neacutes apregraves DPI montre qursquoil convient drsquoecirctre rassurant sur lrsquoimpact de
la biopsie embryonnaire toutefois le suivi de la grossesse et la survenue
drsquoeacuteventuelles complications obsteacutetricales ainsi que lrsquoeacutetat neacuteonatal des
enfants nrsquoont pas eacuteteacute encore eacutetudieacutes
Lrsquoobjectif de cette eacutetude reacutetrospective est de comparer le deacuteroulement
de la grossesse la survenue de complications obsteacutetricales et neacuteonatales
chez 86 patientes ayant beacuteneacuteficieacutees drsquoun DPI versus 115 grossesses
obtenues apregraves ICSI Seules les grossesses singleton on eacuteteacute inclues dans
lrsquoeacutetude Les deux populations eacutetaient comparables excepteacute pour la gestiteacute et
la pariteacute qui eacutetaient statistiquement plus eacuteleveacutees dans le groupe DPI
Il a eacuteteacute observeacute une diffeacuterence significative en ce qui concerne les
hospitalisations en GHR les menaces drsquoaccouchements preacutematureacutes et le
diabegravete gestationnel qui eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le groupe ICSI avec
respectivement 233 versus 128 139 versus 46 et 104 versus
12 Nous observons un pourcentage plus eacuteleveacute de meacutetrorragies du 1er
trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie sans diffeacuterence
statistiquement significative retrouveacutee pour les patientes du groupe DPI
Aucune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute observeacutee en ce qui concerne les poids de
naissance les termes et modaliteacutes drsquoaccouchement avec respectivement
3415g versus 3300g agrave 39SA+5 jours versus 39SA+4 jours Une tendance a
eacuteteacute retrouveacutee concernant les hospitalisations en neacuteonatologie pour les
nouveau-neacutes du groupe DPI sans que le seuil de significativiteacute soit atteint
En conclusion les grossesses obtenues apregraves DPI ne semblent pas ecirctre
agrave consideacuterer comme des grossesses agrave risque avec des issues obsteacutetricales et
neacuteonatales comparables agrave celles de lrsquoICSI
Mots-cleacutes Diagnostic preacuteimplantatoire complication obsteacutetricale
complication neacuteonatale
Abstract
Since the first preimplantatory diagnosis (PGD) procedure in 1990
indications have regularly increased The follow up of children born after
PGD show no adverse outcomes but no studies have been reported
concerning the pregnancy and possible complications related to PGD
procedure
This retrospective study aimed at comparing obstetrical and neonatal
outcomes in 86 singleton pregnancies obtained after ICSIPGD versus 115
singleton pregnancies obtained after ICSI
Patients characteristics were not significantly different excepted for
gestity and parity which were higher in the PGD group The rates of maternal
hospitalisation premature labour and gestational diabetes were
significantly higher in the ICSI group (233 versus 128 139 versus
46 et 104 versus 12 plt0005 respectively) Patients of PGD group
had higher rates of first trimester bleeding praevia placenta and
preeclampsia without reaching the statistical significance Birth weights
term delivery and delivery modalities were similar in both groups Neacuteonatal
hospitalisations were observed more often in the PGD group without
reaching the statistical significance
Pregnancies obtained after ICSIPGD procedures donrsquot seem to be
considered as high risk pregnancies as compared to ICSI pregnancies
Keywords preimplantion genetic diagnosis obstetric outcome perinatal
outcome
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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httpwwweuroperistatcom
70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
AVERTISSEMENT
Ce document est le fruit drsquoun travail approuveacute par le jury de soutenance et mis agrave
disposition de lrsquoensemble de la communauteacute universitaire eacutelargie
Il est soumis agrave la proprieacuteteacute intellectuelle de lrsquoauteur Ceci implique une obligation de
citation et de reacutefeacuterencement lors de lrsquoutilisation de ce document
Drsquoautre part toute contrefaccedilon plagiat reproduction illicite encourt toute poursuite peacutenale
Liens
Code de la Proprieacuteteacute Intellectuelle Articles L 1224
Code de la Proprieacuteteacute Intellectuelle Articles L 3352-L 33510
UNIVERSITEacute PARIS DESCARTES
Faculteacute de Meacutedecine de Paris
ECOLE DE SAGES-FEMMES DE BAUDELOCQUE
Groupe Hospitalier Cochin ndash Saint-Vincent de Paul
Meacutemoire pour le
Diplocircme drsquoEtat de Sage-femme
Preacutesenteacute et soutenu publiquement
le 16 Avril 2010
par
Mandy Frayssinet Neacutee le 24 Mai 1986
Le Diagnostic preacuteimplantatoire incidence de la biopsie des cellules
embryonnaires sur le deacuteroulement de
la grossesse et lrsquoeacutetat neacuteonatal
DIRECTEUR DU MEMOIRE Mr LAMAZOU Freacutedeacuteric Chef de clinique agrave lrsquoHocircpital Antoine Beacuteclegravere
GUIDE DU MEMOIRE Mme MENINAT Catherine Sage-femme enseignante Ecole de Baudelocque
Numeacutero de meacutemoire 2010PA05MA11
copy Universiteacute Paris Descartes ndash ESF Baudelocque
Remerciements
Tout drsquoabord je tiens agrave remercier leacutequipe du centre dassistance meacutedicale agrave
la procreacuteation du centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere et plus particuliegraverement
le Professeur Reneacute Friedman qui gracircce agrave son accord pour reacutealiser cette eacutetude
dans son centre a permis agrave ce meacutemoire de voir le jour Je remercie eacutegalement
la sage-femme Violaine Kerbrat pour son travail au sein mecircme du centre
drsquoAMP et qui mrsquoa permis de reacuteunir toutes les informations neacutecessaires
concernant les grossesses DPI
Ensuite je remercie le Dr Laurence Fois pour son travail preacutealable sur les
enfants neacutes du DPI ainsi que les eacutequipes des laboratoires de FIV et de
geacuteneacutetique du centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere et de Necker pour leur aide
et les photos donneacutees
Mes plus vifs remerciements vont aussi au Dr Lamazou Freacutedeacuteric et agrave Mme
Meninat Catherine pour lrsquoaide preacutecieuse qursquoils mrsquoont accordeacutee tout au long
de lrsquoeacutelaboration de ce travail de recherche mais aussi pour leur soutien leur
gentillesse et leur patience
Jrsquoexprime eacutegalement toute ma reconnaissance au Pr Cabrol et agrave toute
lrsquoeacutequipe peacutedagogique pour ces quatre anneacutees drsquoenseignement au sein de
lrsquoeacutecole de sages-femmes de Baudelocque qui vont faire de moi je lrsquoespegravere
une sage-femme compeacutetente
Enfin jrsquoadresse une penseacutee particuliegravere agrave tous mes proches et ma chegravere
amie de promotion Mlle Batonat Maryse pour les moments de deacutetente qursquoils
ont su mrsquoapporter pendant ces anneacutees de formation ainsi que pour leur
soutien et leur accompagnement quel que soient mes choix et leur
retentissement
Table des matiegraveres
Remerciements
Table des matiegraveres
Reacutesumeacute
Abstract
Introduction 1
PREMIERE PARTIE Introduction au Diagnostic preacuteimplantatoire 3
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
2 Cadre conceptuel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21 Concept historique 5
22 Cadre leacutegislatif 6
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro 7
231 Protocoles de stimulation ovarienne 7
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie embryonnaire 9
233 Transfert de lembryon 12
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et biopsie embryonnaire au
cours du Diagnostic Preacuteimplantatoire 13
241 Biopsie des cellules embryonnaires 14
242 Analyse Geacuteneacutetique 15
243 Placentation et biopsie embryonnaire 18
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE 20
1 Mateacuteriel et Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
11 Mateacuteriel 21
12 Meacutethode 21
121 Seacutelection de la population de leacutetude 21
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees 22
123 Logiciel de statistique 22
2 Preacutesentation des reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
21 Caracteacuterisation de la population 23
211 Age 23
212 Origine geacuteographique des patientes 24
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux 24
214 Bilan dinfertiliteacute 26
215 Type de DPI utiliseacute 28
22 Issues obsteacutetricales 29
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de grossesse 29
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement 30
23 Issues neacuteonatales 33
231 Voie daccouchement 33
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute 34
233 Poids de naissance 35
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal 36
TROISIEME PARTIE DISCUSSION 39
1 Critique de leacutetude 40
2 Population de leacutetude 41
3 Discussion des hypothegraveses 42
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave trsquoelle une incidence sur le
deacuteroulement de la grossesse 42
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI agrave une
incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance 52
4 Propositions 61
Conclusion 63
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies
rencontreacutees au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal des enfants neacutes de cette technique 63
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les
pathologies eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas
lrsquoeacutetat de santeacute des enfants agrave la naissance 63
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une
eacutetude avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la
validiteacute de nos reacutesultats 63
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie extra
uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66
enfants conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de
problegravemes de santeacute majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude
sur un eacutechantillon plus large serait neacutecessaire afin de valider ces
reacutesultats 63
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement 64
Bibliographie 65
Annexes 70
Reacutesumeacute
Les indications du Diagnostic Preacuteimplantatoire (DPI) ne cessent
drsquoaugmenter et drsquoeacutevoluer depuis la premiegravere tentative en 1990 Le suivi des
enfants neacutes apregraves DPI montre qursquoil convient drsquoecirctre rassurant sur lrsquoimpact de
la biopsie embryonnaire toutefois le suivi de la grossesse et la survenue
drsquoeacuteventuelles complications obsteacutetricales ainsi que lrsquoeacutetat neacuteonatal des
enfants nrsquoont pas eacuteteacute encore eacutetudieacutes
Lrsquoobjectif de cette eacutetude reacutetrospective est de comparer le deacuteroulement
de la grossesse la survenue de complications obsteacutetricales et neacuteonatales
chez 86 patientes ayant beacuteneacuteficieacutees drsquoun DPI versus 115 grossesses
obtenues apregraves ICSI Seules les grossesses singleton on eacuteteacute inclues dans
lrsquoeacutetude Les deux populations eacutetaient comparables excepteacute pour la gestiteacute et
la pariteacute qui eacutetaient statistiquement plus eacuteleveacutees dans le groupe DPI
Il a eacuteteacute observeacute une diffeacuterence significative en ce qui concerne les
hospitalisations en GHR les menaces drsquoaccouchements preacutematureacutes et le
diabegravete gestationnel qui eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le groupe ICSI avec
respectivement 233 versus 128 139 versus 46 et 104 versus
12 Nous observons un pourcentage plus eacuteleveacute de meacutetrorragies du 1er
trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie sans diffeacuterence
statistiquement significative retrouveacutee pour les patientes du groupe DPI
Aucune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute observeacutee en ce qui concerne les poids de
naissance les termes et modaliteacutes drsquoaccouchement avec respectivement
3415g versus 3300g agrave 39SA+5 jours versus 39SA+4 jours Une tendance a
eacuteteacute retrouveacutee concernant les hospitalisations en neacuteonatologie pour les
nouveau-neacutes du groupe DPI sans que le seuil de significativiteacute soit atteint
En conclusion les grossesses obtenues apregraves DPI ne semblent pas ecirctre
agrave consideacuterer comme des grossesses agrave risque avec des issues obsteacutetricales et
neacuteonatales comparables agrave celles de lrsquoICSI
Mots-cleacutes Diagnostic preacuteimplantatoire complication obsteacutetricale
complication neacuteonatale
Abstract
Since the first preimplantatory diagnosis (PGD) procedure in 1990
indications have regularly increased The follow up of children born after
PGD show no adverse outcomes but no studies have been reported
concerning the pregnancy and possible complications related to PGD
procedure
This retrospective study aimed at comparing obstetrical and neonatal
outcomes in 86 singleton pregnancies obtained after ICSIPGD versus 115
singleton pregnancies obtained after ICSI
Patients characteristics were not significantly different excepted for
gestity and parity which were higher in the PGD group The rates of maternal
hospitalisation premature labour and gestational diabetes were
significantly higher in the ICSI group (233 versus 128 139 versus
46 et 104 versus 12 plt0005 respectively) Patients of PGD group
had higher rates of first trimester bleeding praevia placenta and
preeclampsia without reaching the statistical significance Birth weights
term delivery and delivery modalities were similar in both groups Neacuteonatal
hospitalisations were observed more often in the PGD group without
reaching the statistical significance
Pregnancies obtained after ICSIPGD procedures donrsquot seem to be
considered as high risk pregnancies as compared to ICSI pregnancies
Keywords preimplantion genetic diagnosis obstetric outcome perinatal
outcome
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
UNIVERSITEacute PARIS DESCARTES
Faculteacute de Meacutedecine de Paris
ECOLE DE SAGES-FEMMES DE BAUDELOCQUE
Groupe Hospitalier Cochin ndash Saint-Vincent de Paul
Meacutemoire pour le
Diplocircme drsquoEtat de Sage-femme
Preacutesenteacute et soutenu publiquement
le 16 Avril 2010
par
Mandy Frayssinet Neacutee le 24 Mai 1986
Le Diagnostic preacuteimplantatoire incidence de la biopsie des cellules
embryonnaires sur le deacuteroulement de
la grossesse et lrsquoeacutetat neacuteonatal
DIRECTEUR DU MEMOIRE Mr LAMAZOU Freacutedeacuteric Chef de clinique agrave lrsquoHocircpital Antoine Beacuteclegravere
GUIDE DU MEMOIRE Mme MENINAT Catherine Sage-femme enseignante Ecole de Baudelocque
Numeacutero de meacutemoire 2010PA05MA11
copy Universiteacute Paris Descartes ndash ESF Baudelocque
Remerciements
Tout drsquoabord je tiens agrave remercier leacutequipe du centre dassistance meacutedicale agrave
la procreacuteation du centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere et plus particuliegraverement
le Professeur Reneacute Friedman qui gracircce agrave son accord pour reacutealiser cette eacutetude
dans son centre a permis agrave ce meacutemoire de voir le jour Je remercie eacutegalement
la sage-femme Violaine Kerbrat pour son travail au sein mecircme du centre
drsquoAMP et qui mrsquoa permis de reacuteunir toutes les informations neacutecessaires
concernant les grossesses DPI
Ensuite je remercie le Dr Laurence Fois pour son travail preacutealable sur les
enfants neacutes du DPI ainsi que les eacutequipes des laboratoires de FIV et de
geacuteneacutetique du centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere et de Necker pour leur aide
et les photos donneacutees
Mes plus vifs remerciements vont aussi au Dr Lamazou Freacutedeacuteric et agrave Mme
Meninat Catherine pour lrsquoaide preacutecieuse qursquoils mrsquoont accordeacutee tout au long
de lrsquoeacutelaboration de ce travail de recherche mais aussi pour leur soutien leur
gentillesse et leur patience
Jrsquoexprime eacutegalement toute ma reconnaissance au Pr Cabrol et agrave toute
lrsquoeacutequipe peacutedagogique pour ces quatre anneacutees drsquoenseignement au sein de
lrsquoeacutecole de sages-femmes de Baudelocque qui vont faire de moi je lrsquoespegravere
une sage-femme compeacutetente
Enfin jrsquoadresse une penseacutee particuliegravere agrave tous mes proches et ma chegravere
amie de promotion Mlle Batonat Maryse pour les moments de deacutetente qursquoils
ont su mrsquoapporter pendant ces anneacutees de formation ainsi que pour leur
soutien et leur accompagnement quel que soient mes choix et leur
retentissement
Table des matiegraveres
Remerciements
Table des matiegraveres
Reacutesumeacute
Abstract
Introduction 1
PREMIERE PARTIE Introduction au Diagnostic preacuteimplantatoire 3
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
2 Cadre conceptuel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21 Concept historique 5
22 Cadre leacutegislatif 6
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro 7
231 Protocoles de stimulation ovarienne 7
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie embryonnaire 9
233 Transfert de lembryon 12
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et biopsie embryonnaire au
cours du Diagnostic Preacuteimplantatoire 13
241 Biopsie des cellules embryonnaires 14
242 Analyse Geacuteneacutetique 15
243 Placentation et biopsie embryonnaire 18
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE 20
1 Mateacuteriel et Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
11 Mateacuteriel 21
12 Meacutethode 21
121 Seacutelection de la population de leacutetude 21
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees 22
123 Logiciel de statistique 22
2 Preacutesentation des reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
21 Caracteacuterisation de la population 23
211 Age 23
212 Origine geacuteographique des patientes 24
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux 24
214 Bilan dinfertiliteacute 26
215 Type de DPI utiliseacute 28
22 Issues obsteacutetricales 29
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de grossesse 29
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement 30
23 Issues neacuteonatales 33
231 Voie daccouchement 33
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute 34
233 Poids de naissance 35
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal 36
TROISIEME PARTIE DISCUSSION 39
1 Critique de leacutetude 40
2 Population de leacutetude 41
3 Discussion des hypothegraveses 42
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave trsquoelle une incidence sur le
deacuteroulement de la grossesse 42
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI agrave une
incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance 52
4 Propositions 61
Conclusion 63
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies
rencontreacutees au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal des enfants neacutes de cette technique 63
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les
pathologies eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas
lrsquoeacutetat de santeacute des enfants agrave la naissance 63
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une
eacutetude avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la
validiteacute de nos reacutesultats 63
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie extra
uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66
enfants conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de
problegravemes de santeacute majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude
sur un eacutechantillon plus large serait neacutecessaire afin de valider ces
reacutesultats 63
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement 64
Bibliographie 65
Annexes 70
Reacutesumeacute
Les indications du Diagnostic Preacuteimplantatoire (DPI) ne cessent
drsquoaugmenter et drsquoeacutevoluer depuis la premiegravere tentative en 1990 Le suivi des
enfants neacutes apregraves DPI montre qursquoil convient drsquoecirctre rassurant sur lrsquoimpact de
la biopsie embryonnaire toutefois le suivi de la grossesse et la survenue
drsquoeacuteventuelles complications obsteacutetricales ainsi que lrsquoeacutetat neacuteonatal des
enfants nrsquoont pas eacuteteacute encore eacutetudieacutes
Lrsquoobjectif de cette eacutetude reacutetrospective est de comparer le deacuteroulement
de la grossesse la survenue de complications obsteacutetricales et neacuteonatales
chez 86 patientes ayant beacuteneacuteficieacutees drsquoun DPI versus 115 grossesses
obtenues apregraves ICSI Seules les grossesses singleton on eacuteteacute inclues dans
lrsquoeacutetude Les deux populations eacutetaient comparables excepteacute pour la gestiteacute et
la pariteacute qui eacutetaient statistiquement plus eacuteleveacutees dans le groupe DPI
Il a eacuteteacute observeacute une diffeacuterence significative en ce qui concerne les
hospitalisations en GHR les menaces drsquoaccouchements preacutematureacutes et le
diabegravete gestationnel qui eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le groupe ICSI avec
respectivement 233 versus 128 139 versus 46 et 104 versus
12 Nous observons un pourcentage plus eacuteleveacute de meacutetrorragies du 1er
trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie sans diffeacuterence
statistiquement significative retrouveacutee pour les patientes du groupe DPI
Aucune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute observeacutee en ce qui concerne les poids de
naissance les termes et modaliteacutes drsquoaccouchement avec respectivement
3415g versus 3300g agrave 39SA+5 jours versus 39SA+4 jours Une tendance a
eacuteteacute retrouveacutee concernant les hospitalisations en neacuteonatologie pour les
nouveau-neacutes du groupe DPI sans que le seuil de significativiteacute soit atteint
En conclusion les grossesses obtenues apregraves DPI ne semblent pas ecirctre
agrave consideacuterer comme des grossesses agrave risque avec des issues obsteacutetricales et
neacuteonatales comparables agrave celles de lrsquoICSI
Mots-cleacutes Diagnostic preacuteimplantatoire complication obsteacutetricale
complication neacuteonatale
Abstract
Since the first preimplantatory diagnosis (PGD) procedure in 1990
indications have regularly increased The follow up of children born after
PGD show no adverse outcomes but no studies have been reported
concerning the pregnancy and possible complications related to PGD
procedure
This retrospective study aimed at comparing obstetrical and neonatal
outcomes in 86 singleton pregnancies obtained after ICSIPGD versus 115
singleton pregnancies obtained after ICSI
Patients characteristics were not significantly different excepted for
gestity and parity which were higher in the PGD group The rates of maternal
hospitalisation premature labour and gestational diabetes were
significantly higher in the ICSI group (233 versus 128 139 versus
46 et 104 versus 12 plt0005 respectively) Patients of PGD group
had higher rates of first trimester bleeding praevia placenta and
preeclampsia without reaching the statistical significance Birth weights
term delivery and delivery modalities were similar in both groups Neacuteonatal
hospitalisations were observed more often in the PGD group without
reaching the statistical significance
Pregnancies obtained after ICSIPGD procedures donrsquot seem to be
considered as high risk pregnancies as compared to ICSI pregnancies
Keywords preimplantion genetic diagnosis obstetric outcome perinatal
outcome
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
Remerciements
Tout drsquoabord je tiens agrave remercier leacutequipe du centre dassistance meacutedicale agrave
la procreacuteation du centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere et plus particuliegraverement
le Professeur Reneacute Friedman qui gracircce agrave son accord pour reacutealiser cette eacutetude
dans son centre a permis agrave ce meacutemoire de voir le jour Je remercie eacutegalement
la sage-femme Violaine Kerbrat pour son travail au sein mecircme du centre
drsquoAMP et qui mrsquoa permis de reacuteunir toutes les informations neacutecessaires
concernant les grossesses DPI
Ensuite je remercie le Dr Laurence Fois pour son travail preacutealable sur les
enfants neacutes du DPI ainsi que les eacutequipes des laboratoires de FIV et de
geacuteneacutetique du centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere et de Necker pour leur aide
et les photos donneacutees
Mes plus vifs remerciements vont aussi au Dr Lamazou Freacutedeacuteric et agrave Mme
Meninat Catherine pour lrsquoaide preacutecieuse qursquoils mrsquoont accordeacutee tout au long
de lrsquoeacutelaboration de ce travail de recherche mais aussi pour leur soutien leur
gentillesse et leur patience
Jrsquoexprime eacutegalement toute ma reconnaissance au Pr Cabrol et agrave toute
lrsquoeacutequipe peacutedagogique pour ces quatre anneacutees drsquoenseignement au sein de
lrsquoeacutecole de sages-femmes de Baudelocque qui vont faire de moi je lrsquoespegravere
une sage-femme compeacutetente
Enfin jrsquoadresse une penseacutee particuliegravere agrave tous mes proches et ma chegravere
amie de promotion Mlle Batonat Maryse pour les moments de deacutetente qursquoils
ont su mrsquoapporter pendant ces anneacutees de formation ainsi que pour leur
soutien et leur accompagnement quel que soient mes choix et leur
retentissement
Table des matiegraveres
Remerciements
Table des matiegraveres
Reacutesumeacute
Abstract
Introduction 1
PREMIERE PARTIE Introduction au Diagnostic preacuteimplantatoire 3
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
2 Cadre conceptuel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21 Concept historique 5
22 Cadre leacutegislatif 6
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro 7
231 Protocoles de stimulation ovarienne 7
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie embryonnaire 9
233 Transfert de lembryon 12
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et biopsie embryonnaire au
cours du Diagnostic Preacuteimplantatoire 13
241 Biopsie des cellules embryonnaires 14
242 Analyse Geacuteneacutetique 15
243 Placentation et biopsie embryonnaire 18
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE 20
1 Mateacuteriel et Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
11 Mateacuteriel 21
12 Meacutethode 21
121 Seacutelection de la population de leacutetude 21
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees 22
123 Logiciel de statistique 22
2 Preacutesentation des reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
21 Caracteacuterisation de la population 23
211 Age 23
212 Origine geacuteographique des patientes 24
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux 24
214 Bilan dinfertiliteacute 26
215 Type de DPI utiliseacute 28
22 Issues obsteacutetricales 29
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de grossesse 29
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement 30
23 Issues neacuteonatales 33
231 Voie daccouchement 33
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute 34
233 Poids de naissance 35
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal 36
TROISIEME PARTIE DISCUSSION 39
1 Critique de leacutetude 40
2 Population de leacutetude 41
3 Discussion des hypothegraveses 42
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave trsquoelle une incidence sur le
deacuteroulement de la grossesse 42
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI agrave une
incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance 52
4 Propositions 61
Conclusion 63
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies
rencontreacutees au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal des enfants neacutes de cette technique 63
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les
pathologies eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas
lrsquoeacutetat de santeacute des enfants agrave la naissance 63
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une
eacutetude avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la
validiteacute de nos reacutesultats 63
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie extra
uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66
enfants conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de
problegravemes de santeacute majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude
sur un eacutechantillon plus large serait neacutecessaire afin de valider ces
reacutesultats 63
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement 64
Bibliographie 65
Annexes 70
Reacutesumeacute
Les indications du Diagnostic Preacuteimplantatoire (DPI) ne cessent
drsquoaugmenter et drsquoeacutevoluer depuis la premiegravere tentative en 1990 Le suivi des
enfants neacutes apregraves DPI montre qursquoil convient drsquoecirctre rassurant sur lrsquoimpact de
la biopsie embryonnaire toutefois le suivi de la grossesse et la survenue
drsquoeacuteventuelles complications obsteacutetricales ainsi que lrsquoeacutetat neacuteonatal des
enfants nrsquoont pas eacuteteacute encore eacutetudieacutes
Lrsquoobjectif de cette eacutetude reacutetrospective est de comparer le deacuteroulement
de la grossesse la survenue de complications obsteacutetricales et neacuteonatales
chez 86 patientes ayant beacuteneacuteficieacutees drsquoun DPI versus 115 grossesses
obtenues apregraves ICSI Seules les grossesses singleton on eacuteteacute inclues dans
lrsquoeacutetude Les deux populations eacutetaient comparables excepteacute pour la gestiteacute et
la pariteacute qui eacutetaient statistiquement plus eacuteleveacutees dans le groupe DPI
Il a eacuteteacute observeacute une diffeacuterence significative en ce qui concerne les
hospitalisations en GHR les menaces drsquoaccouchements preacutematureacutes et le
diabegravete gestationnel qui eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le groupe ICSI avec
respectivement 233 versus 128 139 versus 46 et 104 versus
12 Nous observons un pourcentage plus eacuteleveacute de meacutetrorragies du 1er
trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie sans diffeacuterence
statistiquement significative retrouveacutee pour les patientes du groupe DPI
Aucune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute observeacutee en ce qui concerne les poids de
naissance les termes et modaliteacutes drsquoaccouchement avec respectivement
3415g versus 3300g agrave 39SA+5 jours versus 39SA+4 jours Une tendance a
eacuteteacute retrouveacutee concernant les hospitalisations en neacuteonatologie pour les
nouveau-neacutes du groupe DPI sans que le seuil de significativiteacute soit atteint
En conclusion les grossesses obtenues apregraves DPI ne semblent pas ecirctre
agrave consideacuterer comme des grossesses agrave risque avec des issues obsteacutetricales et
neacuteonatales comparables agrave celles de lrsquoICSI
Mots-cleacutes Diagnostic preacuteimplantatoire complication obsteacutetricale
complication neacuteonatale
Abstract
Since the first preimplantatory diagnosis (PGD) procedure in 1990
indications have regularly increased The follow up of children born after
PGD show no adverse outcomes but no studies have been reported
concerning the pregnancy and possible complications related to PGD
procedure
This retrospective study aimed at comparing obstetrical and neonatal
outcomes in 86 singleton pregnancies obtained after ICSIPGD versus 115
singleton pregnancies obtained after ICSI
Patients characteristics were not significantly different excepted for
gestity and parity which were higher in the PGD group The rates of maternal
hospitalisation premature labour and gestational diabetes were
significantly higher in the ICSI group (233 versus 128 139 versus
46 et 104 versus 12 plt0005 respectively) Patients of PGD group
had higher rates of first trimester bleeding praevia placenta and
preeclampsia without reaching the statistical significance Birth weights
term delivery and delivery modalities were similar in both groups Neacuteonatal
hospitalisations were observed more often in the PGD group without
reaching the statistical significance
Pregnancies obtained after ICSIPGD procedures donrsquot seem to be
considered as high risk pregnancies as compared to ICSI pregnancies
Keywords preimplantion genetic diagnosis obstetric outcome perinatal
outcome
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
Table des matiegraveres
Remerciements
Table des matiegraveres
Reacutesumeacute
Abstract
Introduction 1
PREMIERE PARTIE Introduction au Diagnostic preacuteimplantatoire 3
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
2 Cadre conceptuel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21 Concept historique 5
22 Cadre leacutegislatif 6
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro 7
231 Protocoles de stimulation ovarienne 7
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie embryonnaire 9
233 Transfert de lembryon 12
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et biopsie embryonnaire au
cours du Diagnostic Preacuteimplantatoire 13
241 Biopsie des cellules embryonnaires 14
242 Analyse Geacuteneacutetique 15
243 Placentation et biopsie embryonnaire 18
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE 20
1 Mateacuteriel et Meacutethodehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
11 Mateacuteriel 21
12 Meacutethode 21
121 Seacutelection de la population de leacutetude 21
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees 22
123 Logiciel de statistique 22
2 Preacutesentation des reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
21 Caracteacuterisation de la population 23
211 Age 23
212 Origine geacuteographique des patientes 24
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux 24
214 Bilan dinfertiliteacute 26
215 Type de DPI utiliseacute 28
22 Issues obsteacutetricales 29
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de grossesse 29
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement 30
23 Issues neacuteonatales 33
231 Voie daccouchement 33
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute 34
233 Poids de naissance 35
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal 36
TROISIEME PARTIE DISCUSSION 39
1 Critique de leacutetude 40
2 Population de leacutetude 41
3 Discussion des hypothegraveses 42
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave trsquoelle une incidence sur le
deacuteroulement de la grossesse 42
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI agrave une
incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance 52
4 Propositions 61
Conclusion 63
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies
rencontreacutees au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal des enfants neacutes de cette technique 63
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les
pathologies eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas
lrsquoeacutetat de santeacute des enfants agrave la naissance 63
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une
eacutetude avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la
validiteacute de nos reacutesultats 63
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie extra
uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66
enfants conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de
problegravemes de santeacute majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude
sur un eacutechantillon plus large serait neacutecessaire afin de valider ces
reacutesultats 63
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement 64
Bibliographie 65
Annexes 70
Reacutesumeacute
Les indications du Diagnostic Preacuteimplantatoire (DPI) ne cessent
drsquoaugmenter et drsquoeacutevoluer depuis la premiegravere tentative en 1990 Le suivi des
enfants neacutes apregraves DPI montre qursquoil convient drsquoecirctre rassurant sur lrsquoimpact de
la biopsie embryonnaire toutefois le suivi de la grossesse et la survenue
drsquoeacuteventuelles complications obsteacutetricales ainsi que lrsquoeacutetat neacuteonatal des
enfants nrsquoont pas eacuteteacute encore eacutetudieacutes
Lrsquoobjectif de cette eacutetude reacutetrospective est de comparer le deacuteroulement
de la grossesse la survenue de complications obsteacutetricales et neacuteonatales
chez 86 patientes ayant beacuteneacuteficieacutees drsquoun DPI versus 115 grossesses
obtenues apregraves ICSI Seules les grossesses singleton on eacuteteacute inclues dans
lrsquoeacutetude Les deux populations eacutetaient comparables excepteacute pour la gestiteacute et
la pariteacute qui eacutetaient statistiquement plus eacuteleveacutees dans le groupe DPI
Il a eacuteteacute observeacute une diffeacuterence significative en ce qui concerne les
hospitalisations en GHR les menaces drsquoaccouchements preacutematureacutes et le
diabegravete gestationnel qui eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le groupe ICSI avec
respectivement 233 versus 128 139 versus 46 et 104 versus
12 Nous observons un pourcentage plus eacuteleveacute de meacutetrorragies du 1er
trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie sans diffeacuterence
statistiquement significative retrouveacutee pour les patientes du groupe DPI
Aucune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute observeacutee en ce qui concerne les poids de
naissance les termes et modaliteacutes drsquoaccouchement avec respectivement
3415g versus 3300g agrave 39SA+5 jours versus 39SA+4 jours Une tendance a
eacuteteacute retrouveacutee concernant les hospitalisations en neacuteonatologie pour les
nouveau-neacutes du groupe DPI sans que le seuil de significativiteacute soit atteint
En conclusion les grossesses obtenues apregraves DPI ne semblent pas ecirctre
agrave consideacuterer comme des grossesses agrave risque avec des issues obsteacutetricales et
neacuteonatales comparables agrave celles de lrsquoICSI
Mots-cleacutes Diagnostic preacuteimplantatoire complication obsteacutetricale
complication neacuteonatale
Abstract
Since the first preimplantatory diagnosis (PGD) procedure in 1990
indications have regularly increased The follow up of children born after
PGD show no adverse outcomes but no studies have been reported
concerning the pregnancy and possible complications related to PGD
procedure
This retrospective study aimed at comparing obstetrical and neonatal
outcomes in 86 singleton pregnancies obtained after ICSIPGD versus 115
singleton pregnancies obtained after ICSI
Patients characteristics were not significantly different excepted for
gestity and parity which were higher in the PGD group The rates of maternal
hospitalisation premature labour and gestational diabetes were
significantly higher in the ICSI group (233 versus 128 139 versus
46 et 104 versus 12 plt0005 respectively) Patients of PGD group
had higher rates of first trimester bleeding praevia placenta and
preeclampsia without reaching the statistical significance Birth weights
term delivery and delivery modalities were similar in both groups Neacuteonatal
hospitalisations were observed more often in the PGD group without
reaching the statistical significance
Pregnancies obtained after ICSIPGD procedures donrsquot seem to be
considered as high risk pregnancies as compared to ICSI pregnancies
Keywords preimplantion genetic diagnosis obstetric outcome perinatal
outcome
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
22 Issues obsteacutetricales 29
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de grossesse 29
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement 30
23 Issues neacuteonatales 33
231 Voie daccouchement 33
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute 34
233 Poids de naissance 35
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal 36
TROISIEME PARTIE DISCUSSION 39
1 Critique de leacutetude 40
2 Population de leacutetude 41
3 Discussion des hypothegraveses 42
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave trsquoelle une incidence sur le
deacuteroulement de la grossesse 42
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI agrave une
incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance 52
4 Propositions 61
Conclusion 63
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies
rencontreacutees au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal des enfants neacutes de cette technique 63
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les
pathologies eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas
lrsquoeacutetat de santeacute des enfants agrave la naissance 63
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une
eacutetude avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la
validiteacute de nos reacutesultats 63
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie extra
uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66
enfants conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de
problegravemes de santeacute majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude
sur un eacutechantillon plus large serait neacutecessaire afin de valider ces
reacutesultats 63
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement 64
Bibliographie 65
Annexes 70
Reacutesumeacute
Les indications du Diagnostic Preacuteimplantatoire (DPI) ne cessent
drsquoaugmenter et drsquoeacutevoluer depuis la premiegravere tentative en 1990 Le suivi des
enfants neacutes apregraves DPI montre qursquoil convient drsquoecirctre rassurant sur lrsquoimpact de
la biopsie embryonnaire toutefois le suivi de la grossesse et la survenue
drsquoeacuteventuelles complications obsteacutetricales ainsi que lrsquoeacutetat neacuteonatal des
enfants nrsquoont pas eacuteteacute encore eacutetudieacutes
Lrsquoobjectif de cette eacutetude reacutetrospective est de comparer le deacuteroulement
de la grossesse la survenue de complications obsteacutetricales et neacuteonatales
chez 86 patientes ayant beacuteneacuteficieacutees drsquoun DPI versus 115 grossesses
obtenues apregraves ICSI Seules les grossesses singleton on eacuteteacute inclues dans
lrsquoeacutetude Les deux populations eacutetaient comparables excepteacute pour la gestiteacute et
la pariteacute qui eacutetaient statistiquement plus eacuteleveacutees dans le groupe DPI
Il a eacuteteacute observeacute une diffeacuterence significative en ce qui concerne les
hospitalisations en GHR les menaces drsquoaccouchements preacutematureacutes et le
diabegravete gestationnel qui eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le groupe ICSI avec
respectivement 233 versus 128 139 versus 46 et 104 versus
12 Nous observons un pourcentage plus eacuteleveacute de meacutetrorragies du 1er
trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie sans diffeacuterence
statistiquement significative retrouveacutee pour les patientes du groupe DPI
Aucune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute observeacutee en ce qui concerne les poids de
naissance les termes et modaliteacutes drsquoaccouchement avec respectivement
3415g versus 3300g agrave 39SA+5 jours versus 39SA+4 jours Une tendance a
eacuteteacute retrouveacutee concernant les hospitalisations en neacuteonatologie pour les
nouveau-neacutes du groupe DPI sans que le seuil de significativiteacute soit atteint
En conclusion les grossesses obtenues apregraves DPI ne semblent pas ecirctre
agrave consideacuterer comme des grossesses agrave risque avec des issues obsteacutetricales et
neacuteonatales comparables agrave celles de lrsquoICSI
Mots-cleacutes Diagnostic preacuteimplantatoire complication obsteacutetricale
complication neacuteonatale
Abstract
Since the first preimplantatory diagnosis (PGD) procedure in 1990
indications have regularly increased The follow up of children born after
PGD show no adverse outcomes but no studies have been reported
concerning the pregnancy and possible complications related to PGD
procedure
This retrospective study aimed at comparing obstetrical and neonatal
outcomes in 86 singleton pregnancies obtained after ICSIPGD versus 115
singleton pregnancies obtained after ICSI
Patients characteristics were not significantly different excepted for
gestity and parity which were higher in the PGD group The rates of maternal
hospitalisation premature labour and gestational diabetes were
significantly higher in the ICSI group (233 versus 128 139 versus
46 et 104 versus 12 plt0005 respectively) Patients of PGD group
had higher rates of first trimester bleeding praevia placenta and
preeclampsia without reaching the statistical significance Birth weights
term delivery and delivery modalities were similar in both groups Neacuteonatal
hospitalisations were observed more often in the PGD group without
reaching the statistical significance
Pregnancies obtained after ICSIPGD procedures donrsquot seem to be
considered as high risk pregnancies as compared to ICSI pregnancies
Keywords preimplantion genetic diagnosis obstetric outcome perinatal
outcome
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66
enfants conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de
problegravemes de santeacute majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude
sur un eacutechantillon plus large serait neacutecessaire afin de valider ces
reacutesultats 63
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement 64
Bibliographie 65
Annexes 70
Reacutesumeacute
Les indications du Diagnostic Preacuteimplantatoire (DPI) ne cessent
drsquoaugmenter et drsquoeacutevoluer depuis la premiegravere tentative en 1990 Le suivi des
enfants neacutes apregraves DPI montre qursquoil convient drsquoecirctre rassurant sur lrsquoimpact de
la biopsie embryonnaire toutefois le suivi de la grossesse et la survenue
drsquoeacuteventuelles complications obsteacutetricales ainsi que lrsquoeacutetat neacuteonatal des
enfants nrsquoont pas eacuteteacute encore eacutetudieacutes
Lrsquoobjectif de cette eacutetude reacutetrospective est de comparer le deacuteroulement
de la grossesse la survenue de complications obsteacutetricales et neacuteonatales
chez 86 patientes ayant beacuteneacuteficieacutees drsquoun DPI versus 115 grossesses
obtenues apregraves ICSI Seules les grossesses singleton on eacuteteacute inclues dans
lrsquoeacutetude Les deux populations eacutetaient comparables excepteacute pour la gestiteacute et
la pariteacute qui eacutetaient statistiquement plus eacuteleveacutees dans le groupe DPI
Il a eacuteteacute observeacute une diffeacuterence significative en ce qui concerne les
hospitalisations en GHR les menaces drsquoaccouchements preacutematureacutes et le
diabegravete gestationnel qui eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le groupe ICSI avec
respectivement 233 versus 128 139 versus 46 et 104 versus
12 Nous observons un pourcentage plus eacuteleveacute de meacutetrorragies du 1er
trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie sans diffeacuterence
statistiquement significative retrouveacutee pour les patientes du groupe DPI
Aucune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute observeacutee en ce qui concerne les poids de
naissance les termes et modaliteacutes drsquoaccouchement avec respectivement
3415g versus 3300g agrave 39SA+5 jours versus 39SA+4 jours Une tendance a
eacuteteacute retrouveacutee concernant les hospitalisations en neacuteonatologie pour les
nouveau-neacutes du groupe DPI sans que le seuil de significativiteacute soit atteint
En conclusion les grossesses obtenues apregraves DPI ne semblent pas ecirctre
agrave consideacuterer comme des grossesses agrave risque avec des issues obsteacutetricales et
neacuteonatales comparables agrave celles de lrsquoICSI
Mots-cleacutes Diagnostic preacuteimplantatoire complication obsteacutetricale
complication neacuteonatale
Abstract
Since the first preimplantatory diagnosis (PGD) procedure in 1990
indications have regularly increased The follow up of children born after
PGD show no adverse outcomes but no studies have been reported
concerning the pregnancy and possible complications related to PGD
procedure
This retrospective study aimed at comparing obstetrical and neonatal
outcomes in 86 singleton pregnancies obtained after ICSIPGD versus 115
singleton pregnancies obtained after ICSI
Patients characteristics were not significantly different excepted for
gestity and parity which were higher in the PGD group The rates of maternal
hospitalisation premature labour and gestational diabetes were
significantly higher in the ICSI group (233 versus 128 139 versus
46 et 104 versus 12 plt0005 respectively) Patients of PGD group
had higher rates of first trimester bleeding praevia placenta and
preeclampsia without reaching the statistical significance Birth weights
term delivery and delivery modalities were similar in both groups Neacuteonatal
hospitalisations were observed more often in the PGD group without
reaching the statistical significance
Pregnancies obtained after ICSIPGD procedures donrsquot seem to be
considered as high risk pregnancies as compared to ICSI pregnancies
Keywords preimplantion genetic diagnosis obstetric outcome perinatal
outcome
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
Reacutesumeacute
Les indications du Diagnostic Preacuteimplantatoire (DPI) ne cessent
drsquoaugmenter et drsquoeacutevoluer depuis la premiegravere tentative en 1990 Le suivi des
enfants neacutes apregraves DPI montre qursquoil convient drsquoecirctre rassurant sur lrsquoimpact de
la biopsie embryonnaire toutefois le suivi de la grossesse et la survenue
drsquoeacuteventuelles complications obsteacutetricales ainsi que lrsquoeacutetat neacuteonatal des
enfants nrsquoont pas eacuteteacute encore eacutetudieacutes
Lrsquoobjectif de cette eacutetude reacutetrospective est de comparer le deacuteroulement
de la grossesse la survenue de complications obsteacutetricales et neacuteonatales
chez 86 patientes ayant beacuteneacuteficieacutees drsquoun DPI versus 115 grossesses
obtenues apregraves ICSI Seules les grossesses singleton on eacuteteacute inclues dans
lrsquoeacutetude Les deux populations eacutetaient comparables excepteacute pour la gestiteacute et
la pariteacute qui eacutetaient statistiquement plus eacuteleveacutees dans le groupe DPI
Il a eacuteteacute observeacute une diffeacuterence significative en ce qui concerne les
hospitalisations en GHR les menaces drsquoaccouchements preacutematureacutes et le
diabegravete gestationnel qui eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le groupe ICSI avec
respectivement 233 versus 128 139 versus 46 et 104 versus
12 Nous observons un pourcentage plus eacuteleveacute de meacutetrorragies du 1er
trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie sans diffeacuterence
statistiquement significative retrouveacutee pour les patientes du groupe DPI
Aucune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute observeacutee en ce qui concerne les poids de
naissance les termes et modaliteacutes drsquoaccouchement avec respectivement
3415g versus 3300g agrave 39SA+5 jours versus 39SA+4 jours Une tendance a
eacuteteacute retrouveacutee concernant les hospitalisations en neacuteonatologie pour les
nouveau-neacutes du groupe DPI sans que le seuil de significativiteacute soit atteint
En conclusion les grossesses obtenues apregraves DPI ne semblent pas ecirctre
agrave consideacuterer comme des grossesses agrave risque avec des issues obsteacutetricales et
neacuteonatales comparables agrave celles de lrsquoICSI
Mots-cleacutes Diagnostic preacuteimplantatoire complication obsteacutetricale
complication neacuteonatale
Abstract
Since the first preimplantatory diagnosis (PGD) procedure in 1990
indications have regularly increased The follow up of children born after
PGD show no adverse outcomes but no studies have been reported
concerning the pregnancy and possible complications related to PGD
procedure
This retrospective study aimed at comparing obstetrical and neonatal
outcomes in 86 singleton pregnancies obtained after ICSIPGD versus 115
singleton pregnancies obtained after ICSI
Patients characteristics were not significantly different excepted for
gestity and parity which were higher in the PGD group The rates of maternal
hospitalisation premature labour and gestational diabetes were
significantly higher in the ICSI group (233 versus 128 139 versus
46 et 104 versus 12 plt0005 respectively) Patients of PGD group
had higher rates of first trimester bleeding praevia placenta and
preeclampsia without reaching the statistical significance Birth weights
term delivery and delivery modalities were similar in both groups Neacuteonatal
hospitalisations were observed more often in the PGD group without
reaching the statistical significance
Pregnancies obtained after ICSIPGD procedures donrsquot seem to be
considered as high risk pregnancies as compared to ICSI pregnancies
Keywords preimplantion genetic diagnosis obstetric outcome perinatal
outcome
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
Abstract
Since the first preimplantatory diagnosis (PGD) procedure in 1990
indications have regularly increased The follow up of children born after
PGD show no adverse outcomes but no studies have been reported
concerning the pregnancy and possible complications related to PGD
procedure
This retrospective study aimed at comparing obstetrical and neonatal
outcomes in 86 singleton pregnancies obtained after ICSIPGD versus 115
singleton pregnancies obtained after ICSI
Patients characteristics were not significantly different excepted for
gestity and parity which were higher in the PGD group The rates of maternal
hospitalisation premature labour and gestational diabetes were
significantly higher in the ICSI group (233 versus 128 139 versus
46 et 104 versus 12 plt0005 respectively) Patients of PGD group
had higher rates of first trimester bleeding praevia placenta and
preeclampsia without reaching the statistical significance Birth weights
term delivery and delivery modalities were similar in both groups Neacuteonatal
hospitalisations were observed more often in the PGD group without
reaching the statistical significance
Pregnancies obtained after ICSIPGD procedures donrsquot seem to be
considered as high risk pregnancies as compared to ICSI pregnancies
Keywords preimplantion genetic diagnosis obstetric outcome perinatal
outcome
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
1
Introduction
Le Diagnostic preacuteimplantatoire a eacuteteacute deacutecrit pour la premiegravere fois en
1990 Lrsquoobjectif de cette nouvelle technique eacutetait pour un couple preacutesentant
un fort risque de transmettre une maladie geacuteneacutetique agrave leur futur beacutebeacute
drsquoeacuteviter cette transmission Cette nouvelle pratique srsquoadressait agrave des couples
fertiles De nombreux enfants non atteints de la maladie geacuteneacutetique
preacutealablement identifieacutee chez leurs parents sont neacutes depuis ces 20 derniegraveres
anneacutees En France lrsquoautorisation pour la pratique de cette technique drsquoAMP
a eacuteteacute accordeacutee en 1999 Chaque anneacutee en moyenne 100 beacutebeacutes naissent
suite agrave la biopsie pratiqueacutee sur leurs cellules embryonnaires permettant de
les identifier comme embryons sains ou atteints de cette maladie drsquoune
particuliegravere graviteacute ou reconnue comme incurable au moment du diagnostic
Le passeacute des couples qui se preacutesentent en AMP pour un DPI est
douloureux pour la plupart Beaucoup drsquoentre eux ont ducirc subir une ou
plusieures IMG pour anomalie geacuteneacutetique diagnostiqueacutee au cours drsquoun
Diagnostic anteacutenatal Certain ont eu des enfants atteints qui sont soit
deacuteceacutedeacutes dans les premiers jours ou mois de vie soit qui vivent avec cette
maladie au quotidien Le DPI leur permet drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir drsquoenfant
laquo sain raquo et ainsi la grossesse est souvent dite laquo preacutecieuse raquo
Qursquoen est-il reacuteellement du point de vue meacutedical Les grossesses
issues du DPI qui sont des grossesses obtenues agrave la suite de plusieurs
micromanipulations embryonnaires sont-elles des grossesses agrave risque Y a-
t-il plus de complications obsteacutetricales Les enfants agrave naicirctre preacutesentent-il
un eacutetat neacuteonatal comparable aux autres nouveau-neacutes issus drsquoautres
techniques drsquoAMP ou conccedilus naturellement
Pour reacutepondre agrave ces questions ce meacutemoire se propose drsquoeacutenoncer dans
une premiegravere partie les diffeacuterents aspects du DPI Il preacutesentera drsquoabord le
contexte historique et leacutegislatif et ensuite srsquointerrogera sur ce qursquoest la
feacutecondation in vitro technique drsquoAMP utiliseacutee pour le DPI afin drsquoobtenir un
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
2
embryon Pour terminer seront abordeacutees la biopsie embryonnaire et
lrsquoanalyse geacuteneacutetique deux eacuteleacutements propres agrave cette technique
Dans une seconde partie ce meacutemoire preacutesentera les reacutesultats de
lrsquoeacutetude reacutetrospective reacutealiseacutee sur dossiers dans le centre drsquoAMP du centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere concernant les grossesses uniques issues du DPI
depuis le deacutebut de cette pratique en France compareacutees aux grossesses
FIVICSI obtenues et suivies dans ce mecircme centre
Une troisiegraveme partie explicitera et discutera les reacutesultats de lrsquoeacutetude
afin de reacutepondre aux hypothegraveses poseacutees et de faire des propositions quant
au suivi de ces grossesses afin que ces derniegraveres soient prises en charge
drsquoune maniegravere adapteacutee
Peu drsquoeacutetudes ont eacuteteacute publieacutees concernant les grossesses issues du
DPI ce meacutemoire pourrait apporter des eacuteleacutements de prise en charge
speacutecifique
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
3
PREMIERE PARTIE
Introduction au Diagnostic
preacuteimplantatoire
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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Paris Editeur 2008 [Consulteacute en Octobre 2009]
httpwwweuroperistatcom
70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
4
1 Probleacutematique Hypothegraveses Objectifs
Le recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation est devenu de nos
jours un pheacutenomegravene de socieacuteteacute En effet dans lrsquoenvironnement de la vie
moderne les couples programment leur deacutesir drsquoenfants et deviennent donc
rapidement impatients quand la grossesse ne survient pas degraves lrsquoarrecirct du
moyen de contraception De plus la meacutediatisation des problegravemes de fertiliteacute
lieacutes agrave lrsquoacircge et agrave la baisse des paramegravetres spermatiques et ovariens ne fait
qursquoaccentuer ce pheacutenomegravene
Outre les problegravemes drsquoinfertiliteacute ou drsquoinfeacuteconditeacute auxquels certains couples
doivent faire face drsquoautres doivent affronter un problegraveme lieacute agrave leur
patrimoine geacuteneacutetique
Le Diagnostic preacuteimplantatoire est une technique proposeacutee aux patients afin
drsquoacceacuteder agrave ce deacutesir de donner naissance agrave un enfant non atteint drsquoune
maladie drsquoune particuliegravere graviteacute ou incurable
Le geste laquo agressif raquo de la biopsie embryonnaire neacutecessaire agrave la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire et qui consiste agrave preacutelever un
quart de la masse cellulaire de lrsquoembryon nous questionne
Cette micromanipulation qui se rajoute agrave lrsquoICSI sur un embryon de 4 agrave 8
cellule et qui deacutetient le potentiel neacutecessaire agrave son deacuteveloppement ulteacuterieur
nrsquoa-t-elle pas un impact
Lors de la reacutealisation des premiers diagnostics preacuteimplantatoires le reacutesultat
sur lrsquoobservation du deacuteveloppement in vitro des blastocystes apregraves la biopsie
et de leur morphologie a eacuteteacute encourageant Cependant cela ne semble pas
ecirctre le reflet du potentiel implantatoire de lrsquoembryon et de son deacuteveloppement
in vivo
La biopsie des cellules embryonnaires lors de la reacutealisation du diagnostic
preacuteimplantatoire a-t-elle une incidence sur la grossesse agrave venir et sur
lrsquoenfant agrave naicirctre
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
5
Hypothegraveses
Hypothegravese1 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a un
impact sur le deacuteroulement de la grossesse
Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaires lors du DPI a une
incidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance
Objectifs
Lrsquoobjectif de ce meacutemoire est ainsi drsquoeacutetudier reacutetrospectivement sur
dossier lrsquoimpact de la biopsie sur le deacuteroulement de la grossesse lrsquoapparition
de complications placentaires pendant la grossesse et lrsquoaccouchement ainsi
que les issues neacuteonatales en comparaison aux grossesses obtenues par FIV
ICSI Ces deux techniques ne se distinguant que par la preacutesence de la
biopsie embryonnaire dans le cadre du DPI
Ainsi lors de cette eacutetude nous avons collecteacute par lrsquointermeacutediaire des dossiers
meacutedicaux de patientes les donneacutees neacutecessaires afin de reacutepondre aux
diffeacuterentes hypothegraveses preacutealablement poseacutees
Afin de pouvoir comprendre lrsquointeacuterecirct de cette eacutetude il est neacutecessaire
dans un premier temps de donner quelques notions sur la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee puis drsquoeacutetudier ce qui a deacutejagrave eacuteteacute observeacute lors de la
pratique de la FIVICSI sur les paramegravetres qui nous inteacuteressent
2 Cadre conceptuel
21 Concept historique
Depuis la premiegravere naissance apregraves feacutecondation in vitro (FIV) en
Angleterre en 1978 puis en France en 1982 [29] la procreacuteation
meacutedicalement assisteacutee est devenue un veacuteritable pheacutenomegravene de socieacuteteacute On
estime en effet que pregraves drsquoun quart des couples consulteront au moins une
fois pour infertiliteacute et cette tendance devrait continuer agrave srsquoaccentuer au vu de
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
6
la baisse des paramegravetres spermatiques en 50 ans On estime qursquoen 2005 il a
eacuteteacute reacutealiseacute en Europe 118 074 FIV et 203 329 ICSI permettant drsquoobtenir
respectivement 29 302 et 55 305 grossesses eacutevolutives [15]
Ce domaine a connu un deacuteveloppement technique rapide avec la premiegravere
injection intra cytoplasmique (ICSI) en 1992 la congeacutelation embryonnaire
proposeacutee deacutes 1983 la premiegravere maturation in vitro (MIV) deacutecrite en 1965
avec la premiegravere naissance rapporteacutee en 1983 La vitrification drsquoovocytes
pour la preacuteservation de la fertiliteacute a eacuteteacute annonceacutee en 1987 mais nrsquoeacutetait
jusquagrave tregraves reacutecemment qursquoune meacutethode expeacuterimentale du fait des taux
deacutecevants de grossesse obtenue Plus reacutecemment en 2004 une premiegravere
grossesse a eacuteteacute obtenue apregraves une autogreffe ovarienne [26]
Les progregraves reacutealiseacutes en parallegravele dans le domaine de la geacuteneacutetique avec en
particulier lrsquoidentification des gegravenes responsables de pathologies
transmissibles ont permis drsquoouvrir une nouvelle indication en reacutealisant le
premier diagnostic preacute- implantatoire (DPI) en Angleterre en 1990 En
France cette pratique nrsquoest autoriseacutee que depuis 1999
22 Cadre leacutegislatif
Depuis la premiegravere naissance apregraves DPI la demande des couples est
croissante pour cette technique dont les indications srsquoeacutetendent
Paradoxalement le nombre de centres agreacutees pour la pratique du DPI est
encore limiteacute agrave 3 en France
Lrsquoabsence de regraveglementation dans certains pays y autorise toutes les
pratiques faisant surgir de nombreuses questions eacutethiques avec en
particulier lrsquoapparition du spectre de lrsquoeugeacutenisme puisque certains centres agrave
lrsquoeacutetranger commencent agrave proposer des enfants sur mesure
En France le DPI est tregraves encadreacute par la loi de bioeacutethique de 1994 qui
nrsquoautorise cette pratique qursquo laquo en cas de pathologies drsquoune particuliegravere graviteacute
reconnue comme incurable au moment du diagnostic raquo afin drsquoeacuteviter toutes
deacuterives eugeacutenistes Seuls les centres agreacutees ont le droit de pratiquer cette
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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httpwwweuroperistatcom
70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
7
technique En France trois centres y sont autoriseacutes le CHU de Clamart le
CHU de Montpellier et le CHU de Strasbourg
Chaque demande de prise en charge doit drsquoabord ecirctre accepteacutee au cours drsquoun
staff multidisciplinaire validant lrsquoindication du DPI et sa faisabiliteacute Une fois
accepteacutee le couple est alors reccedilu en consultation multidisciplinaire
regroupant les gyneacutecologues en charge de la feacutecondation in vitro les
geacuteneacuteticiens et un psychiatre
Toute lrsquoactiviteacute DPI est transmise de faccedilon nominative agrave lrsquoAgence de
Biomeacutedecine qui a la charge du controcircle du bon fonctionnement de cette
pratique
23 Deacutetail de la Feacutecondation In Vitro
La FIV consiste agrave recueillir les gamegravetes du couple ovocytes et
spermatozoiumldes afin de reacutealiser une feacutecondation en dehors du corps puis
dans un second temps agrave transfeacuterer le ou les embryons obtenu(s) dans la
caviteacute uteacuterine
Des eacutetapes cliniques essentielles guident la pratique de cette technique
drsquoAMP la ponction ovocytaire apregraves un processus de stimulation ovarienne
lrsquoappreacuteciation de la qualiteacute embryonnaire et le transfert embryonnaire
231 Protocoles de stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est drsquoobtenir un nombre drsquoovocytes
matures suffisant afin de reacutealiser dans un second temps la feacutecondation et
ainsi de multiplier les chances drsquoobtenir des embryons
Avant sa prise en charge la patiente beacuteneacuteficie drsquoun bilan preacute-theacuterapeutique
comprenant des seacuterologies des dosages hormonaux au troisiegraveme jour du
cycle (FSH LH oestradioleacutemie inhibine b et plus reacutecemment AMH) une
eacutechographie avec compte des follicules antraux au troisiegraveme jour du cycle et
une hysteacuteroscopie diagnostique entre le 8egraveme et le 13egraveme jour du cycle Le
conjoint quant agrave lui reacutealise au laboratoire des seacuterologies un
spermogramme un spermocytogramme une spermoculture et un test de
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
8
migration survie afin drsquoeacutetudier la vitaliteacute de ses spermatozoiumldes Ce bilan preacute-
theacuterapeutique permet de seacutelectionner le protocole de stimulation ovarienne le
plus adapteacute et la dose de gonadotrophines approprieacutee
Du fait drsquoun risque drsquoovulation preacutematureacutee estimeacute agrave 20-30 selon les
auteurs (29] les protocoles de stimulation associent le plus souvent aux
gonadotrophines des laquo agonistes raquo de GnRH ou des laquo antagonistes raquo de la
GnRH visant agrave preacutevenir ou interrompre le pic de LH et ainsi bloquer
lrsquoovulation
Le choix des protocoles de stimulation doit prendre en compte plusieurs
facteurs qui sont (29]
- lrsquoacircge des patientes
- le poids et lrsquoindice de masse corporel (IMC)
- la consommation eacuteventuelle de tabac
- lrsquoexistence drsquoun syndrome des ovaires polykystiques
- la reacuteserve ovarienne eacutevalueacutee gracircce agrave lrsquoeacutechographe et aux dosages
biologiques
- le statut endometrial morphologie vasculaire
- La reacuteponse agrave drsquoeacuteventuelles tentatives anteacuterieures
Le protocole laquo agoniste raquo consiste agrave bloquer les seacutecreacutetions de
lrsquoanteacutehypophyse agrave lrsquoaide drsquoun agoniste de la GnRH (Decapetpyl ou
Gonapeptyl) trois semaines avant le deacutebut de la stimulation ovarienne
Celui-ci doit ecirctre deacutebuteacute entre le J20 de la phase luteacuteale et J2 du cycle de
stimulation Au terme des trois semaines un dosage de lrsquooestradioleacutemie
(infeacuterieur agrave 50 ngml) une LH (infeacuterieure agrave 2 UIL) ainsi qursquoune eacutechographie
confirmant lrsquoabsence de kyste permet de veacuterifier lrsquoefficaciteacute du blocage de
lrsquoanteacutehypophyse La patiente recevra alors des gonadotrophines drsquoactiviteacute
FSH seule (Gonal-F Puregon) en association avec de la LH seule (Luveris)
ou drsquoactiviteacute mixte FSH et LH (Meacutenopur) en injection sous cutaneacutee en
continu afin drsquoobtenir la croissance et la maturation des follicules Cette
croissance est alors monitoreacutee par des eacutechographies et des dosages reacuteguliers
9
Le protocole laquo antagoniste raquo consiste agrave donner un preacutetraitement agrave la
patiente pendant 3 semaines agrave base drsquoœstrogegravenes soit une pilule soit du
provames Cela permet drsquoharmoniser la cohorte folliculaire cest-agrave-dire
drsquoobtenir des follicules de la mecircme taille Ce point eacutetant veacuterifieacute par une
eacutechographie avant le deacutebut de la stimulation ovarienne La stimulation
ovarienne consiste en des injections quotidiennes de gonadotrophines (FSH
et LH) et agrave partir du 6egraveme ou du 8egraveme jour on introduit toutes les 48 heures
une injection de lrsquoantagoniste qui va empecirccher lrsquoovulation drsquoavoir lieu en
inhibant la seacutecreacutetion de LH par lrsquoanteacutehypophyse Srsquoensuivent alors les
mecircmes gestes agrave pratiquer que le protocole laquo agoniste raquo avec lrsquoinjection de
gonadotrophine puis la ponction
Une fois qursquoau moins 4 follicules atteignent un diamegravetre moyen supeacuterieur agrave
16 mm la patiente fera alors une injection de gonadotrophines chorioniques
qui gracircce agrave son effet LH-like va initier lrsquoovulation dans les 48 heures
suivantes Trente quatre agrave trente six heures apregraves cette injection les
ovocytes sont recueillis dans le liquide folliculaire lors de la ponction
drsquoovocytes sous controcircle eacutechographique Celle-ci peut ecirctre reacutealiseacutee soit sous
anestheacutesie locale soit sous anestheacutesie geacuteneacuterale
232 Feacutecondation In Vitro et eacutetude de la morphologie
embryonnaire
Le jour de la ponction ovocytaire lors de la FIV classique le sperme
traiteacute est mis en contact avec les ovocytes preacuteleveacutes et la feacutecondation se fera
par peacuteneacutetration du spermatozoiumlde dans lrsquoovocyte sans action exteacuterieure
Dans le cas de lrsquoICSI un spermatozoiumlde est seacutelectionneacute sur sa morphologie et
sa mobiliteacute Il est alors immobiliseacute et aspireacute dans une pipette de micro
injection Celle-ci va alors peacuteneacutetrer dans le cytoplasme de lrsquoovocyte par
ponction et deacuteposer le spermatozoiumlde agrave lrsquointeacuterieur De nos jours du fait des
performances des techniques (ICSI notamment) des embryons sont obtenus
dans 95 des cas [29] Ceux-ci sont ensuite observeacutes et eacutevalueacutes sur des
10
critegraveres morphologiques les meilleurs seront alors transfeacutereacutes ou destineacutes agrave
la congeacutelation pour une utilisation ulteacuterieure
La qualiteacute des embryons obtenus deacutepend de plusieurs critegraveres bien deacutefinis
depuis quelques anneacutees et dont deacutependra en partie le potentiel implantatoire
de ces derniers
Les points majeurs drsquoobservation sont [26]
- Le nombre de blastomegraveres Le pronostic est favorable lorsqursquoil y a la
preacutesence de 4 blastomegraveres agrave J2 et 8 blastomegraveres agrave J3 de la ponction
- La taille des blastomegraveres qui traduit la distribution des organelles et
produits drsquoexpression entre les blastomegraveres
- Le niveau de fragmentation ayant une influence peacutejorative sur le
potentiel implantatoire Elle est deacutefinie par le pourcentage du volume
total de lrsquoembryon occupeacute par les exsudats ou fragments
Une classification a eacuteteacute reacutealiseacutee tenant compte de la reacutegulariteacute des
blastomegraveres et de la preacutesence de fragments cytoplasmiques [26]
Les embryons de meilleur pronostic (Type A) nrsquoont pas de fragments et
possegravedent des blastomegraveres de taille homogegravene
Ceux du type B ont des fragments qui occupent moins de 20 du volume
embryonnaire total
Les embryons de type C ont entre 20 et 50 de leur volume occupeacute par des
fragments ou leurs blastomegraveres ne sont pas homogegravenes
Ceux du type D en ont plus de 50 ou ne se sont pas suffisamment diviseacutes
Figure 1 Embryon agrave j2
11
Une autre classification agrave 3 chiffres (BLEFCO) est aussi retrouveacutee dans
certains services drsquoAMP
-1er chiffre nombre de blastomegraveres geacuteneacuteralement de 4 agrave J2 et 8 agrave J3
-2egraveme chiffre forme des blastomegraveres 1 typique (normale) 2 atypique
-3egraveme chiffre Taux de fragmentation de 1 infeacuterieur agrave10 agrave 3 supeacuterieur agrave
50
Figure 2 Classification BLEFCO
211
221
311
321
411
411
422
423
421
511
611
711
811
embryon retardataire pour un transfert agrave J2
embryon atypique
embryon typique
embryon atypique
embryon typique - (si transfert agrave J2)
embryon typique mais peu fragmenteacute (inf agrave 10)
embryon fragmenteacute (entre 10 et 30)
embryon tregraves fragmenteacute (sup agrave 30)
embryon atypique
embryon typique
embryon typique
embryon typique
embryon typique - (si transfert agrave J3)
12
Au jour drsquoaujourdrsquohui il est difficile cependant de hieacuterarchiser les
paramegravetres entre eux et de trouver un lien direct dans le pronostic
drsquoimplantation ceci du fait drsquoun nombre eacuteleveacute de paramegravetres intervenant
tant sur le plan de lrsquoembryon que sur celui de la patiente
233 Transfert de lembryon
Le transfert du ou des embryons in utero a lieu habituellement agrave 48
heures post ponction Il peut ecirctre effectueacute agrave 72h sans qursquoil nrsquoy ait de
modifications des taux drsquoimplantation
Dans certaines indications la culture embryonnaire peut ecirctre prolongeacutee
jusqursquoau 5egraveme jour pour obtenir des blastocystes Ces derniers preacutesentent un
potentiel drsquoimplantation supeacuterieur expliqueacute en partie par le fait qursquoagrave ce stade
de deacuteveloppement de lrsquoembryon le transfert est synchrone avec la
maturation endomeacutetriale Cependant la culture prolongeacutee ne permet
drsquoobtenir que 40 agrave 50 de blastocystes en contrepartie la seacutelection des
embryons est plus aiseacutee [29]
Le transfert est un geste doux preacutecis et efficace il doit ecirctre reacutealiseacute par
un meacutedecin confirmeacute Crsquoest en effet la derniegravere eacutetape du processus de FIV
Ce geste conditionne directement les chances de grossesse
Pour faire ce transfert on utilise un catheacuteter au bout duquel est fixeacutee
une seringue de 1 ml remplie du milieu de culture de lrsquoembryon et avec
lequel le catheacuteter a eacuteteacute preacutealablement rinceacute Le ou les embryons sont alors
placeacutes agrave lrsquoextreacutemiteacute de ce catheacuteter [26]
Lrsquoorifice interne du col est preacutealablement nettoyeacute avec du seacuterum
physiologique ou du milieu de culture et la glaire cervicale est doucement
aspireacutee en effet celle-ci peut ecirctre responsable drsquoune reacutetention de ou des
embryons dans le catheacuteter
Une fois le catheacuteter dans la caviteacute uteacuterine via le canal cervical (sans avoir
toucheacute le fond uteacuterin) une leacutegegravere pression sur le piston de la seringue
permet de deacuteposer lrsquoembryon
13
Le transfert se fait preacutefeacuterentiellement sous guidage eacutechographique par voie
abdominale afin de suivre le trajet du catheacuteter utiliseacute
24 Injection Intra Cytoplasmique dun Spermatozoide et
biopsie embryonnaire au cours du Diagnostic
Preacuteimplantatoire
Depuis 1993 lrsquoICSI a reacutevolutionneacute le traitement de lrsquoinfertiliteacute
masculine elle permet agrave des hommes ayant peu de spermatozoiumldes dans
leur eacutejaculat ou bien mecircme ayant des anomalies spermatiques bien deacutecrites
drsquoassurer une feacutecondation par une micro injection drsquoun spermatozoiumlde dans
le cytoplasme de lrsquoovocyte agrave distance du globule polaire afin de ne pas alteacuterer
le fuseau meacuteiotique Cette technique est pratiqueacutee eacutegalement pour la
reacutealisation du diagnostic preacuteimplantatoire afin drsquoeacuteviter le risque de
contamination de lrsquoembryon par de lrsquoADN paternel du agrave la preacutesence de
spermatozoiumldes autour de lrsquoovocyte
Les taux de feacutecondation obtenus suite agrave cette pratique atteignent de
bons reacutesultats Celle-ci est indiqueacutee en cas drsquoinfertiliteacute masculine drsquoeacutechecs
reacutepeacuteteacutes en feacutecondation en FIV classique et de DPI
Figure 3 Maintient de lrsquoovocyte Figure 4 ICSI
14
241 Biopsie des cellules embryonnaires
Deux agrave trois jours apregraves la feacutecondation in vitro les embryons sont
classeacutes en fonction de leur morphologie Ne pourront ecirctre biopsieacutes que les
embryons posseacutedant six agrave huit cellules de la mecircme taille
Cette technique agrave eacuteteacute montreacutee pour la premiegravere fois par Handyside A
et son eacutequipe en 1989 [27] Afin de savoir si la biopsie eacutetait sans
conseacutequence sur lrsquoembryon ils ont eacutetudieacute diffeacuterents paramegravetres de lrsquoembryon
in vitro jusqursquoau 5egraveme jour post ponction ovocytaire crsquoest-agrave-dire jusqursquoau jour
ougrave les embryons sont normalement transfeacutereacutes dans la caviteacute uteacuterine de la
patiente Ils ont conclu que preacutelever un quart de la masse cellulaire de
lrsquoembryon au stade 8 cellule nrsquoavait pas de conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le
deacuteveloppement de lrsquoembryon in vitro jusqursquoau stade blastocyste Ils ont
ainsi suggeacutereacute cette meacutethode pour les couples preacutesentant une anomalie
geacuteneacutetique
La technique est la suivante les embryons sont immobiliseacutes par une
pipette de contention On veacuterifie lrsquoabsence de cellules de la granulosa ou de
spermatozoides autour de la zone pellucide La zone pellucide est ouverte sur
une petite zone par un laser Les cellules seront alors aspireacutees dans des
pipettes et les embryons replaceacutes dans leurs eacutetuves En moyenne le nombre
drsquoembryons biopsieacutes par couple est de 4(29] Il est possible de preacutelever une
ou deux cellules Ne preacutelever qursquoune cellule rend le diagnostic geacuteneacutetique
moins fiable car il nrsquoy alors qursquoune seule cellule analyseacutee Preacutelever deux
cellules permet de confirmer le diagnostic sur deux cellules mais augmente
le risque de blocage de lrsquoembryon apregraves la biopsie [27]
15
Figure 5 Biopsie embryonnaire
242 Analyse Geacuteneacutetique
Les cellules sont alors transfeacutereacutees dans le laboratoire de geacuteneacutetique
pour leur analyse La technique utiliseacutee deacutepend alors de lrsquoindication
- Analyse cytogeacuteneacutetique dans le cas des diagnostics de sexe ou des
translocations lrsquoanalyse se fera par la technique FISH Cette technique
consiste agrave utiliser des sondes marqueacutees par un fluorescent qui iront se
fixer sur les zones transloqueacutees ou sur les chromosomes sexuels Le
nombre de laquo spots raquo visibles et leur position permettra de classer les
embryons
o en eacutequilibreacutes si le nombre de spots deacuteseacutequilibreacutes est un multiple
de deux
o En deacuteseacutequilibreacutes si pour une zone de chromosome il nrsquoest observeacute
qursquoun seul spot ou au contraire trois
16
Figure 6 Reacutesultat Fish
- Analyse moleacuteculaire dans le cadre des maladies geacuteneacutetiques par mutation
drsquoun gegravene comme la mucoviscidose LrsquoADN embryonnaire est alors
extrait et amplifieacute par PCR Lrsquoanalyse geacuteneacutetique pourra alors si le couple
est dit laquo informatif raquo identifier la mutation
Figure 7 Amplification drsquoun allegravele speacutecifique
Cette technique connait par ailleurs des limites
- le temps le diagnostic doit ecirctre rendu dans un maximum de 48 heures
or pour certaines pathologies il nrsquoexiste pas encore de techniques
permettant un diagnostic aussi rapide Contrairement au diagnostic
preacutenatal ougrave le laboratoire dispose de plusieurs jours voire semaines pour
rendre le diagnostic
17
- Lrsquoinformativiteacute du couple pour faire un DPI la mutation doit ecirctre
facilement identifiable par les sondes utiliseacutees en diagnostic direct
Certains couples ne le sont pas crsquoest agrave dire qursquoil est malaiseacute de localiser
la mutation ou alors qursquoil nrsquoest pas possible de distinguer un sujet sain
drsquoun sujet atteint Dans ce cas pour certaines pathologies on se limitera
agrave un diagnostic de sexe ou alors le couple ne pourra ecirctre pris en charge
en DPI
- Le faible nombre de cellules dans le cas du diagnostic preacutenatal le
laboratoire de geacuteneacutetique dispose de plusieurs millions de cellules pour
chercher lrsquoanomalie Dans le cas du DPI toutes les cellules ne sont pas
utilisables certaines cellules ne fixeront pas les sondes utiliseacutees ou
nrsquoauront pas de noyaux agrave analyser rendant le diagnostic impreacutecis voire
impossible
- Le risque de contamination pour faire lrsquoanalyse il faut amplifier lrsquoADN
de lrsquoembryon or dans certains cas lrsquoADN amplifieacute provient drsquoun autre
individu En effet lrsquoembryon et par conseacutequent la biopsie peuvent ecirctre
contamineacutes soit par des cellules de la granulosa (contenant donc lrsquoADN
maternel) soit par des spermatozoiumldes (contenant lrsquoADN paternel)
Normalement ce risque est quasiment nul du fait de lrsquoutilisation
systeacutematique de lrsquoICSI La contamination peut venir des cellules du
geacuteneacuteticien lui-mecircme ou de lrsquoamplification de lrsquoADN drsquoun autre embryon
lrsquoADN amplifieacute devenant volatile Pour lutter contre ce pheacutenomegravene
diffeacuterentes mesures sont prises comme lrsquoutilisation de laboratoire
speacutecifique avec des flux drsquoair en continu le port de casaque de gants de
masques et de charlottes Enfin il est deacuteconseilleacute de reacutealiser deux DPI le
mecircme jour pour deux couples diffeacuterents de crainte de contaminer le
second par lrsquoADN amplifieacute du premier En cas de contamination quand
le laboratoire srsquoen rend compte lrsquoembryon est rendu sans reacutesultat donc
inutilisable
- Le risque drsquoerreur lrsquoembryon agrave un stade aussi preacutecoce preacutesente
freacutequemment des anomalies chromosomiques qui se corrigeront pour la
plupart au cours de sa croissance Ces anomalies ne sont drsquoailleurs pas
18
preacutesentes dans toutes les cellules crsquoest le problegraveme des mosaiumlques
Aussi existe-t-il toujours un risque drsquoerreur lors du rendu des reacutesultats
Au final quand le laboratoire rend les reacutesultats il distingue les embryons agrave
transfeacuterer atteints ou non identifiables Pour les embryons agrave transfeacuterer le
geacuteneacuteticien preacutecisera pour chaque embryon srsquoil y aura besoin drsquoun DPN pour
confirmer le diagnostic Dans tous les cas au moment de la naissance du
sang sera preacuteleveacute au cordon afin de confirmer le diagnostic eacutetabli en DPI
Le couple ne saura pas si lrsquoembryon est sain ou porteur sain dans le cas des
DPI moleacuteculaires de mecircme concernant les embryons sains ou transloqueacutes
eacutequilibreacutes dans le cas des DPI en cytogeacuteneacutetiques
243 Placentation et biopsie embryonnaire
Preacutelever un quart de la masse cellulaire drsquoun embryon au stade 8
cellules est une manipulation difficile et la question que lrsquoon se pose est de
savoir si cette derniegravere peut avoir des conseacutequences sur le deacuteveloppement
futur de lrsquoembryon et ou du fœtus
Nous connaissons de nombreuses pathologies lieacutees agrave lrsquoimplantation et la
placentation Pour notre part nous allons juste deacutevelopper le point sur la
placentation
Un deacutefaut preacutecoce de la placentation peut ecirctre agrave lrsquoorigine des maladies
hypertensives de la grossesse en particulier la preacute-eacuteclampsie (PE) et du
retard de croissance intra-uteacuterin (RCIU) drsquoorigine vasculaire [24] Ces
pathologies restent rares mais deacutevoilent des conseacutequences en termes de
morbiditeacute et de mortaliteacute neacuteonatale et maternelle De plus des anomalies
drsquoinsertions placentaires telles que placenta praeligvia percreta ou accreta
sont observeacutees lors de certaines grossesses et megravenent aussi agrave de graves
conseacutequences sur les eacutetats maternels et neacuteonataux
La biopsie des cellules embryonnaires intervient agrave J3 post ponction
ovocytaire au stade ougrave lrsquoembryon nrsquoest pas diffeacuterencieacute Ses cellules sont
dites laquo totipotentes raquo
19
Le premier eacuteleacutement agrave se diffeacuterencier dans la morula est le
trophectoderme Lorsque le blastocyste (embryon agrave J5) est formeacute on peut
distinguer le bouton embryonnaire agrave lrsquoun de ses pocircles alors que le
trophectoderme forme la couche externe de celui-ci [24] Au contact de la
muqueuse uteacuterine agrave J6-J7 ce dernier se diffeacuterencie et donnera apregraves
plusieurs eacutetapes le trophoblaste puis le placenta
On peut comprendre alors qursquoune leacutesion sur les cellules proches des cellules
biopsieacutees lors des manipulations pourrait ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune
diffeacuterenciation anormale de ces cellules entrainant par la suite une anomalie
placentaire
20
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE
LA RECHERCHE
21
1 Mateacuteriel et Meacutethode
11 Mateacuteriel
Nous avons reacutealiseacute une eacutetude reacutetrospective agrave partir de dossiers de
patientes suivies dans le centre de procreacuteation meacutedicalement assisteacutee du
centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere agrave Clamart
Les dossiers eacutetudieacutes concernent les patientes ayant eu une FIVICSI et un
DPI sur la peacuteriode de 1999 agrave 2009 (le deacutebut de la peacuteriode drsquoeacutetude
correspondant au deacutebut de la pratique du DPI dans ce centre drsquoAMP)
De Mai 2009 agrave Septembre 2009 nous avons pu exploiter 86 dossiers dans le
groupe DPI et 115 dossiers dans le groupe FIVICSI A noter 4 patientes ont
obtenu 2 grossesses singleton apregraves DPI
12 Meacutethode
121 Seacutelection de la population de leacutetude
Les critegraveres drsquoinclusion ont eacuteteacute eacutetablis avant le deacutebut de la recherche
afin drsquoavoir un minimum de biais lors de lrsquoexploitation des reacutesultats
Nous avons deacutecideacute de limiter cette eacutetude aux grossesses singletons afin
drsquoeacuteviter les diffeacuterents biais pouvant ecirctre induits par les grossesses multiples
Les patientes acircgeacutees de moins de 41 ans et ayant une grossesse unique
eacutevolutive agrave lrsquoeacutechographie de 12SA ont eacuteteacute seacutelectionneacutees parmi une base de
donneacutees regroupant toutes les femmes ayant eacuteteacute prises en charge en AMP de
1999 agrave 2009
Concernant le groupe de patientes DPI tous les dossiers des patientes ayant
eu recours agrave cette technique et correspondant aux critegraveres drsquoinclusion ont
eacuteteacute eacutetudieacutes Le suivi de ces patientes en AMP srsquoest reacutealiseacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere et la grossesse a eacuteteacute suivie dans lrsquohocircpital de
choix de la patiente selon son lieu drsquohabitation Les rapports de grossesse et
drsquoaccouchement eacutetaient systeacutematiquement reacutecupeacutereacutes et classeacutes dans leur
dossier
22
Concernant le groupe de patiente ICSI ont eacuteteacute seacutelectionneacutees seules les
patientes ayant accoucheacute agrave Antoine Beacuteclegravere et correspondant aux critegraveres
preacutealablement citeacutes
122 Critegraveres de la Grille de donneacutees
Lrsquoeacutelaboration de la grille de donneacutees a eacuteteacute reacutealiseacutee en fonction des
critegraveres principaux essentiels et neacutecessaires pour reacutepondre au mieux aux
hypothegraveses (Annexe 1)
Apregraves avoir eacuteteacute eacutelaboreacutee elle a eacuteteacute valideacutee par Mr le Dr Lamazou Freacutedeacuteric
directeur de ce meacutemoire et Mme Meacuteninat Catherine sage-femme et guide de
ce meacutemoire
Les critegraveres eacutetudieacutes nous renseignent dans un premier temps sur la
population drsquoeacutetude et par la suite eacutenumegraverent les diffeacuterentes complications
rencontreacutees en cours de grossesse et drsquoaccouchement les facteurs de
risques ainsi que les issues neacuteonatales
123 Logiciel de statistique
Lrsquoanalyse statistique a eacuteteacute effectueacutee agrave lrsquoaide du logiciel Statview
Les tests utiliseacutes sont ceux de Student et de Fisher Exact
Un p lt 005 eacutetait consideacutereacute comme statistiquement significatif
23
2 Preacutesentation des reacutesultats
21 Caracteacuterisation de la population
211 Age
Drsquoapregraves le test de Student lrsquoacircge des patientes dans les deux
populations est comparable avec un acircge meacutedian de 33 ans pour la
population FIVICSI et 32 ans pour la population DPI
Un pourcentage eacuteleveacute de patientes sont acircgeacutees de 30 agrave 35 ans (47
pour les patientes ayant eu recours au DPI versus 5340 pour les
patientes du groupe ICSI) Toutes les patientes du groupe DPI ont
moins de 40 ans
24
212 Origine geacuteographique des patientes
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistique significative concernant lrsquoorigine
ethnique des deux populations eacutetudieacutees (p= 05)
Les patientes sont en majoriteacute caucasiennes (8570 pour le groupe
DPI versus 8260 pour le groupe ICSI) 1070 des patientes du
groupe DPI viennent drsquoAfrique et aucune nrsquoest drsquoorigine asiatique
contre 820 et 1 des patientes issues du groupe ICSI
213 Anteacuteceacutedents obteacutetricaux
Tableau 1 Comparaison GestiteacutePariteacute des patientes
ATCD Obsteacutetricaux ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
Gestiteacute 0 (0-3) 1 (0-6) plt 0001
Pariteacute 0 (0-3) 0 (0-5) plt 0001
25
Tableau 2 ATCD Obsteacutetricaux des patientes issues des deux groupes
ICSI DPI
ATCD IVG 5 5
ATCD FCS 4 47
ATCD MFIU 0 290
ATCD IMG 0 58
ATCD Grossesse 12 44
Il existe une diffeacuterence significative (plt0001) concernant la gestiteacute et
la pariteacute des patientes issues des deux populations (Tableau 1) 44
des patientes issues du groupe DPI ont un anteacuteceacutedent de grossesse
versus 12 pour le groupe ICSI (Tableau 2)
De mecircme il existe une diffeacuterence statistiquement significative (avec p lt
0001) concernant le nombre de FCS de MFIU drsquoIMG et sur le
nombre de grossesses ulteacuterieures (Tableau 2) Dans le groupe de
patientes DPI 47 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent de fausse couche
spontaneacutee preacutecoce et 58 drsquoentre elles ont un anteacuteceacutedent drsquoIMG
(Tableau 2)
26
La diffeacuterence de pourcentage concernant les anteacuteceacutedents de grossesse
srsquoexplique par le fait que 6420 des patientes suivies en FIVICSI
dans notre groupe ont une infertiliteacute primaire en comparaison des
patientes prise en charge en DPI qui sont en grande majoriteacute fertiles
4580 des patientes du groupe DPI sont multipares (anteacuteceacutedent de
deux accouchements au moins supeacuterieurs agrave 22 SA)
214 Bilan dinfertiliteacute
Les patientes des deux groupes eacutetudieacutes ont toutes obtenu un bilan
drsquoinfertiliteacute du fait de la reacutealisation drsquoune FIV inheacuterente aux techniques
drsquoICSI et de DPI
Voici la comparaison des reacutesultats obtenus dans chacun des deux groupes
27
Tableau 3 Paramegravetres de la reproduction
ICSI DPI
Meacutediane Extrecircme Meacutediane Extrecircme
FSH (UImL) 61 (33-150) 59 (36-98)
LH (UImL) 42 (05-204) 43 (11-39)
E2 (ngmL) 25 (71-114) 32 (5-108)
AMH (ngmL) 349 (04-141) 370 (044-1530)
CFA (n) 18 (3-66) 19 (8-50)
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative au
niveau des diffeacuterents paramegravetres eacutetudieacutes
Tableau 4 Protocole de stimulation utiliseacute et reacuteponse observeacutee
ICSI DPI p
Meacutediane Extrecircmes Meacutediane Extrecircmes
Dose de
gonadotrophines 2500 (150-4200) 2500 (750-3900) 06
Ostradioleacutemie le jour de l HCG
2356 (182-5756) 2656 (1147-5830) lt0001
Taux de LH le jour de lHCG
14 (01-66) 13 (01-63) 047
Taux de Progesteacuterone le jour de lHCG
071 (01-30) 079 (01-24) 008
Nombre follicules le jour
de lHCG
7 (1-17) 95 (3-23) lt0001
Epaisseur de lEndomegravetre le jour de l hCG
10 (45-16) 104 (63-14) 038
Nombre dovocytes
ponctionneacutes
10 (1-30) 14 (2-26) lt0001
Nombre dovocytes matures
8 (1-26) 12 (1-26) 02
Nombre dembryons
obtenus
6 (1-18) 9 (1-22) lt0001
Nombre dembryons
biopsies
6 (1-16)
Nombre dembryons transfeacutereacutes
2 (1-3) 2 (1-3) 08
Les protocoles de stimulation utiliseacutes sont comparables
28
Les doses de stimulation utiliseacutees sont comparables
La reacuteponse agrave la stimulation est significativement diffeacuterente On
retrouve un nombre supeacuterieur de follicules matures dans la population
DPI ainsi qursquoun nombre drsquoovocytes ponctionneacutes plus eacuteleveacute
De mecircme on retrouve un nombre plus eacuteleveacute drsquoembryons obtenus
apregraves FIV chez la population DPI
Le nombre meacutedian drsquoembryons transfeacutereacutes est eacutegal dans les deux
populations
215 Type de DPI utiliseacute
536 des patientes prises en charge en DPI preacutesentaient un problegraveme
cytogeacuteneacutetique contre 464 une pathologie moleacuteculaire
29
22 Issues obsteacutetricales
221 Complications obsteacutetricales rencontreacutees en cours de
grossesse
30
Il existe une diffeacuterence statistiquement significative (p= 0014)
concernant le nombre drsquohospitalisations pendant la grossesse
2330 des patientes du groupe ICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees en cours de
grossesse contre 1280 dans le groupe DPI
Aucune patiente des deux groupes nrsquoa preacutesenteacute de pyeacuteloneacutephrite
drsquoeacuteclampsie drsquoHeacutematome reacutetro placentaire (HRP) ou de HELLP
syndrome
Les patientes du groupe ICSI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de menace
drsquoaccouchement preacutematureacute (MAP) de diabegravete gestationnel et
drsquohypertension arteacuterielle gravidique Une diffeacuterence statistiquement
significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces diffeacuterentes pathologies
Les patientes du groupe DPI ont un pourcentage plus eacuteleveacute de
meacutetrorragies du 1er trimestre de placenta praeligvia et de preacute eacuteclampsie
sans diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
222 Issues obsteacutetricales agrave laccouchement
Tableau 5 Voie drsquoaccouchement
Mode daccouchement DPI ICSI
Ceacutesarienne (avant travail + en urgence)
2910 3220
Ceacutesarienne avant travail
2000 2430
Ceacutesarienne en urgence
8000 7570
Accouchements voie basse (instrumentaux +
spontaneacutes) 7090 6780
Voie basse instrumentale
1470 2051
Accouchement voie basse spontaneacute
8530 7950
31
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes voies drsquoaccouchement lors de la
comparaison des deux populations eacutetudieacutees (p= 068)
Une grande majoriteacute des ceacutesariennes concernent les ceacutesariennes en
urgence (76 chez la population DPI versus 6760 chez la population
FIVICSI)
32
La principale cause de ceacutesarienne en urgence dans les deux groupes de
population eacutetudieacutee est lrsquoanomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail ou pendant la surveillance de la grossesse
Aucune cause de pathologie fœtale ou de preacutesentation dystocique nrsquoa
eacuteteacute retrouveacutee dans les causes de ceacutesarienne en urgence concernant la
population DPI
Les dystocies dynamiques comprennent dans notre cas les
stagnations de la dilatation les eacutechecs de deacuteclenchement Les
dystocies meacutecaniques prennent en consideacuteration dans notre cas les
disproportions fœtaux-pelviennes les non progressions de la
preacutesentation Le pourcentage de dystocies dynamiques retrouveacutees dans
33
les deux groupes de lrsquoeacutetude est comparable Concernant les dystocies
meacutecaniques on observe une diffeacuterence (bien que statistiquement non
significative) entre les deux groupes de lrsquoeacutetude Avec un taux plus
important de dystocies meacutecaniques pour le groupe DPI (22 versus 8
pour le groupe FIVICSI)
Dans laquo Autre raquo notons les ceacutesariennes de convenance associant deacutesir
maternel et uteacuterus cicatriciel dans notre cas
23 Issues neacuteonatales
231 Voie daccouchement
Tableau 6 Terme et poids moyen de naissance
DPI ICSI
Terme meacutedian de naissance (en SA)
39SA+5 J 278 39SA+4 J 277
Extrecircmes (en jours)
(193-295) (189-294)
Poids de naissance (en grammes)
3415 (970-4360) 3300 (630-4420)
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative retrouveacutee
concernant le terme de naissance dans les deux populations (p=1)
Le poids moyen de naissance est de 3415g pour les nouveau-neacutes issus
de la population de patientes DPI et de 3300g pour les nouveau-neacutes
issus de la population FIVICSI
34
232 Terme de naissance et preacutematuriteacute
Dans les deux groupes le taux drsquoaccouchements agrave terme et celui
drsquoaccouchements preacutematureacutes sont comparables
On ne retrouve pas de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute dans les deux
groupes (p= 1)
35
233 Poids de naissance
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les poids de naissance dans les deux populations eacutetudieacutees
(p= 096)
36
234 Evaluation de leacutetat neacuteonatal
Tableau 7 Evaluation de leacutetat neacuteonatal agrave la
naissance
Evaluation du score dAPGAR DPI DPI ICSI ICSI
APGAR M1
Enfants APGAR M1 lt3 1 120 1 090
Enfants APGAR M1 entre 3 et 5 1 120 3 250
Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 6 69 6 520
Enfants APGAR M1 SUP agrave 7 78 9070 105 9140
AGPAR Meacutedian 10 (1-10) 10 (2-10)
APGAR M3
Enfants APGAR M3 lt3 0 0 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0 2 170
Enfants APGAR entre 5 et 7 1 120 2 170
Enfants APGAR sup agrave 7 85 9880 111 9650
APGAR meacutedian (range) 10 (7-10) 10 (5-10)
APGAR M5
Enfants APGAR M5 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0 1 090
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 114 9910
APGAR meacutedian (range) 10 (8-10) 10 (6-10)
APGAR M10
Enfants APGAR M10 lt3 0 0
Enfants APGAR entre 3 et 5 0 0
Enfants APGAR entre 5 et 7 0 0
Enfants APGAR sup agrave 7 86 100 115 100
APGAR meacutedian (range) 10 (10-10) 10 (8-10)
PH 9 1040 36 31
PH infeacuterieur agrave 70 0 0
PH meacutedian 724 (709-737) 723 (703-739)
Lactates 3 350 36 31
Lactates supeacuterieur agrave 10 0 0
Lactates meacutedian 52 (28-953) 45 (18-91)
BB hospitaliseacutes en neacuteonatologie 7 810 3 260
BB hospitaliseacutes en reacuteanimation 5 580 4 340
Malformations fœtales 3 350 1 090
37
Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de diffeacuterence statistiquement significative
concernant les scores drsquoAPGAR agrave M1 et agrave M3 de vie (respectivement
p= 085 et p= 064)
38
Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
taux drsquohospitalisations des nouveau-neacutes en uniteacute de Neacuteonatologie
(p= 01) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 4 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
Le pourcentage drsquohospitalisations en uniteacute de Reacuteanimation est
comparable dans les deux populations (p= 05)
Il nrsquoexiste pas de diffeacuterence statistiquement significative concernant le
pourcentage de malformations fœtales observeacutees dans lrsquoeacutetude (p=
032) bien que ce pourcentage soit multiplieacute par 3 pour le groupe de
nouveau-neacutes issus du DPI
39
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
40
1 Critique de leacutetude
Cette eacutetude est une eacutetude reacutetrospective Elle en preacutesente donc les biais
inheacuterents agrave ce type drsquoeacutetude
Les informations recueillies dans les dossiers des patientes deacutependent des
personnes qui remplissent le dossier meacutedical aussi nous a-t-il eacuteteacute difficile
par moment de retrouver des eacutetiologies de certaines pathologies Concernant
les patientes FIVICSI les donneacutees neacutecessaires on eacuteteacute recueillies sur le
rapport drsquoaccouchement informatiseacute ce qui diminue les pertes
drsquoinformations Pour les patientes ayant eu un DPI les donneacutees ont eacuteteacute
recueillies soit sur le rapport meacutedical drsquoaccouchement informatiseacute quand ces
derniegraveres ont accoucheacute au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere soit recueillies
par la sage-femme du service drsquoassistance meacutedical agrave la procreacuteation aupregraves
des hocircpitaux ougrave ont accoucheacute les patientes
Dans cette eacutetude il nrsquoy a pas de perdus de vue en effet tous les DPI de la
base de donneacutee de lrsquohocircpital ont eacuteteacute pris en compte dans lrsquoeacutetude Concernant
les patientes ayant eu une FIVICSI seules celles ayant accoucheacute au centre
hospitalier Antoine Beacuteclegravere ont eacuteteacute prises en compte
Cette eacutetude concerne une longue peacuteriode novembre 1999 agrave novembre 2009
ainsi elle preacutesente un biais En effet la prise en charge neacuteonatal et le suivi
des grossesses ont eacutevolueacute depuis 10 ans
Lrsquoinconveacutenient majeur de cette eacutetude concerne lrsquoeffectif Dans les deux
populations eacutetudieacutees le nombre de patientes incluses est faible le DPI eacutetant
encore une pratique tregraves minoritaire de lrsquoAMP De plus il existe un biais de
seacutelection concernant les patientes ayant eu une FIVICSI par lrsquoinclusion
unique de celles ayant accoucheacutees au centre hospitalier Antoine Beacuteclegravere
materniteacute de type 3
41
2 Population de leacutetude
Lrsquoeacutetude repose sur la comparaison de grossesses issues de deux
techniques drsquoAMP dont la seule diffeacuterence est la biopsie de cellules
embryonnaires lors du DPI
Deux populations sont donc agrave distinguer La population de patientes ayant
eu une FIVICSI drsquoune part et la population de patientes ayant eu un DPI
drsquoautre part
Drsquoapregraves les reacutesultats obtenus nos deux populations sont comparables selon
les critegraveres de lrsquoacircge de lrsquoorigine ethnique et des paramegravetres de la
reproduction Lrsquoindice de masse corporelle est comparable dans les deux
populations (p=015) avec une valeur meacutediane de 2126 kgmsup2 pour les
patientes prise en charge en ICSI et de 2213kgmsup2 pour les patientes prise
en charge en DPI Un controcircle du poids est systeacutematiquement pris en
compte lors des deacutecisions de prise en charge du couple en AMP Les
patientes ayant un BMI se situant dans la zone maigreur ou obeacutesiteacute sont
dans un premier temps dirigeacutees en consultation dieacuteteacutetique ougrave le problegraveme de
poids sera exploreacute et pris en charge par lrsquouniteacute fonctionnelle du service de
chirurgie visceacuterale Ce parcours permet une mise au point au niveau
dieacuteteacutetique psychologique endocrinien cardiologique Le cas eacutecheacuteant une
prise en charge en chirurgie digestive peut ecirctre proposeacutee dans les contextes
drsquoobeacutesiteacute morbide De la mecircme faccedilon le sevrage tabagique est le preacutealable
indispensable agrave toute prise en charge au moyen drsquoune lettre signeacutee par un
tabacologue confirmant lrsquoarrecirct total de ce produit
Les deux populations ne sont cependant pas comparables sur lrsquoensemble des
critegraveres retenus En effet en ce qui concerne les anteacuteceacutedents obsteacutetricaux il
existe une diffeacuterence statistiquement significative (plt 0001) La population
de patientes prises en charge en DPI est en effet fertile On peut degraves lors
expliquer cette diffeacuterence retrouveacutee Les couples qui se preacutesentent en AMP
pour une demande de DPI ont pour la majoriteacute un anteacuteceacutedent
drsquoaccouchement supeacuterieur agrave 22SA (453 versus 31 pour les couples pris
en charge en FIVICSI) Les nulligestes ne repreacutesentent en DPI que 337
42
des patientes versus 642 en ICSI Lrsquoabsence de grossesse preacutealable dans
le groupe DPI peut ecirctre lieacutee soit agrave une infertiliteacute primaire lieacutee ou non agrave la
pathologie geacuteneacutetique soit au deacutesir du couple de ne pas srsquoexposer au risque
drsquoIMG ou drsquoavoir un enfant atteint Notons que sur lrsquoensemble de notre
population de patientes prises en charge en DPI 8 preacutesentaient un
anteacuteceacutedent de fausses couches spontaneacutees preacutecoces agrave reacutepeacutetition dont la
cause eacutetait une translocation deacuteseacutequilibreacutee Ajoutons eacutegalement que 58
preacutesentaient un anteacuteceacutedent drsquoIMG pour malformation fœtale ou existence
drsquoune pathologie diagnostiqueacutee par eacutechographie etou amniocentegravese
Cette constatation peut eacutegalement expliquer la diffeacuterence de reacuteponse agrave la
stimulation observeacutee dans cette eacutetude Les protocoles eacutetaient identiques tant
pour les produits administreacutes que pour les doses injecteacutees Cependant on
remarque une diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la reacuteponse de
ces patientes Cette diffeacuterence srsquoobserve sur le nombre de follicules matures
le jour de lrsquoinjection de la gonadotrophine chorionique qui de ce fait
entraine une diffeacuterence sur le nombre drsquoovocytes ponctionneacutes La diffeacuterence
est aussi observeacutee sur le nombre drsquoembryons obtenus apregraves la FIVICSI
3 Discussion des hypothegraveses
31 Hypothegravese 1 La biopsie des cellules embryonnaires agrave
trsquoelle une incidence sur le deacuteroulement de la grossesse
Le nombre de jours passeacutes en hospitalisation en GHR peut ecirctre un bon reflet
de la pathologie obsteacutetricale Or comme nous pouvons le voir drsquoapregraves nos
reacutesultats le pourcentage de patientes hospitaliseacutees eacutetait significativement
plus eacuteleveacute dans la population FIVICSI 2330 versus 1280 dans la
population DPI (p=0014) Ces chiffres correspondent agrave ce qui est rapporteacute
dans la litteacuterature avec un taux moyen de 20 [40]
Cette diffeacuterence pourrait ecirctre lieacutee aux pratiques de la materniteacute en termes de
surveillance de la grossesse et de prise en charge de la pathologie Les
grossesses issues de la FIVICSI ont toutes eacuteteacute suivies en materniteacute de type
3 en comparaison aux grossesses DPI qui ont eacuteteacute suivies en materniteacute de
43
type 1 2 ou 3 dans notre eacutetude Ainsi la diffeacuterence observeacutee peut ecirctre lieacutee agrave
une influence du contexte obsteacutetrical lieacute au type 3
311 HTA Gravidique Preacute-eacuteclampsie Hellp Syndrome Heacutematome reacutetro
placentaire et Retard de croissance intra uteacuterin
Au sein de cette eacutetude nous pouvons constater qursquoil existe une
diffeacuterence statistiquement significative en ce qui concerne lrsquoHTA gravidique
(6 (n=7) en FIVICSI versus 0 en DPI) (p=002) La preacutevalence de lrsquoHTA
gravidique dans la litteacuterature est retrouveacutee agrave 460 Ce taux est infeacuterieur agrave
celui retrouveacute en FIVICSI dans notre eacutetude Cela peut ecirctre lieacute expliqueacute par
la faible puissance de notre eacutetude
Dans le groupe ICSI parmi les 7 patientes ayant eu une HTA gravidique
1 avait une HTA chronique preacutealablement traiteacutee qui a neacutecessiteacute un passage
en tritheacuterapie au cours de la grossesse Elle a par ailleurs deacuteveloppeacute un
diabegravete gestationnel bien eacutequilibreacute sous reacutegime Cette patiente a eacuteteacute
ceacutesariseacutee en urgence pour HTA deacuteseacutequilibreacutee au terme de 37SA+4 Jours
Parmi les 6 autres patientes 3 avaient comme facteur de risque un BMI
supeacuterieur agrave 25 Une drsquoentre elles avait deacutejagrave eu une grossesse ougrave aucun
anteacuteceacutedent drsquoHTA gravidique nrsquoavait eacuteteacute signaleacute Les autres facteurs de
risque rapporteacutes dans la litteacuterature sont les anteacuteceacutedents familiaux
drsquohypertension arteacuterielle lrsquoacircge infeacuterieur agrave 18ans ou supeacuterieur agrave 40ans un
diabegravete preacuteexistant associeacute une neacutephropathie [10] nrsquoont pas eacuteteacute retrouveacutes au
sein de cette population
Il est cependant surprenant drsquoobserver une absence drsquoHTA gravidique dans
le groupe DPI Ce fait peut ecirctre reacuteel mais est probablement lieacute agrave un biais de
lrsquoeacutetude Si lrsquoHTA gravidique a bien eacuteteacute controcircleacutee sous traitement il est
possible qursquoelle nrsquoait pas eacuteteacute inscrite sur les comptes rendus drsquoaccouchement
et de grossesse
Concernant la preacute-eacuteclampsie il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de diffeacuterence
statistiquement significative entre les deux groupes Les taux retrouveacutes
correspondent agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature (2-7 des femmes) [36]
44
Selon les donneacutees retrouveacutees dans la litteacuterature de nombreux facteur de
risques peuvent ecirctre associeacutes agrave lrsquoapparition de cette pathologie Il a eacuteteacute
reporteacute que la preacute-eacuteclampsie apparaissait le plus souvent chez les femmes
nullipares acircgeacutees de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans De plus le risque
augmente chez les femmes dont lrsquoexposition au sperme du conjoint est de
courte dureacutee De ce fait deacutecoule lrsquoaugmentation du risque chez les femmes
acircgeacutees de moins de 20 ans ou chez les femmes ayant recours agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave la procreacuteation avec sperme du donneur Dans notre eacutetude 1
patiente a eu recours au sperme du donneur dans la population FIVICSI
cette derniegravere nrsquoa pas deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie mais un œdegraveme important
des membres infeacuterieurs au terme de 38SA+ 4 jours sans HTA ni proteacuteinurie
associeacutee Parmi les autres facteurs de risque retenus notons une HTA
chronique ou une maladie vasculaire ou reacutenale preacute existante ainsi qursquoun
diabegravete insulino deacutependant preacute existant et ou une obeacutesiteacute Parmi les
patientes en surpoids ou obegraveses de notre eacutetude (n=33) aucune nrsquoa deacuteveloppeacute
de preacute-eacuteclampsie Il en va de mecircme pour les patientes souffrant soit drsquoun
diabegravete preacuteexistant agrave la grossesse soit drsquoune pathologie vasculaire ou reacutenale
ou encore drsquoune HTA chronique
Les 4 patientes ayant deacuteveloppeacute une preacute-eacuteclampsie dans le groupe DPI
nrsquoavaient pas de facteur de risque pour cette pathologie agrave lrsquoexception du fait
que 3 drsquoentre elles eacutetaient nullipares Concernant le groupe FIVICSI 2
patientes ont deacuteveloppeacute cette pathologie en cours de grossesse dont une
avait un anteacuteceacutedent drsquoaccouchement agrave terme drsquoun enfant eutrophe sans
pathologie rapporteacutee pendant la grossesse
A noter que sur la totaliteacute des patientes ayant eu une preacute-eacuteclampsie deux
drsquoentre elles ont eu un RCIU diagnostiqueacute pendant la grossesse Deux
nouveau-neacutes issus de megravere ayant deacuteveloppeacute cette pathologie ont preacutesenteacute un
poids de naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 nouveau- neacute a preacutesenteacute
un poids de naissance infeacuterieur au 10egraveme percentile Toutes les patientes
ayant deacuteveloppeacute cette complication obsteacutetricale pendant la grossesse ont eu
soit une ceacutesarienne en urgence (lorsque que le terme eacutetait trop preacutecoce et
ou que les conditions locales nrsquoeacutetaient pas favorables) soit un
45
deacuteclenchement artificiel du travail pour sauvetage maternel ducirc agrave
lrsquoaggravation de la pathologie
Degraves lors nous pouvons constater que peu de femmes parmi nos deux
populations drsquoeacutetudes preacutesentaient des facteurs de risques concernant cette
pathologie En outre parmi celles ayant des facteurs de risque aucune nrsquoa
deacuteveloppeacute de preacute-eacuteclampsie Ni la FIVICSI ni le DPI ne semble agrave la vue
de ces reacutesultats augmenter la preacutevalence de survenue de preacute-eacuteclampsie
pendant la grossesse
Nous noterons eacutegalement qursquoaucun HELLP syndrome nrsquoa eacuteteacute retrouveacute
dans nos deux populations drsquoeacutetude Cette pathologie est une complication
majeure de la preacute-eacuteclampsie seacutevegravere (4-12 des preacute-eacuteclampsies) qui reste
cependant tregraves rare Lrsquoabsence de HELPP Syndrome est probablement lieacutee
aux faibles effectifs des deux populations eacutetudieacutees Mais lagrave encore le DPI ne
semble pas ecirctre un facteur favorisant la survenue drsquoun HELLP Syndrome
En ce qui concerne lrsquoHRP aucune de nos patientes nrsquoa deacuteveloppeacute cette
complication obsteacutetricale La freacutequence de survenue de cette complication
est de 1 des naissances [21]
Les facteurs de risques qui augmentent cette freacutequence de survenue sont
nombreux On note la preacute-eacuteclampsie en premiegravere ligne suivie par lrsquoHTA en
fin de grossesse Un anteacuteceacutedent drsquoHRP lors drsquoune grossesse preacuteceacutedente
augmente aussi cette freacutequence avec un risque de reacutecurrence de 10 De
plus la grande multipariteacute lrsquoacircge maternel eacuteleveacute les traumatismes
lrsquoamniocentegravese sont drsquoautres facteurs pouvant favoriser la survenue drsquoun
HRP
Nos reacutesultats retrouveacutes peuvent srsquoexpliquer par le fait que notre population
drsquoeacutetude en FIVICSI est pour la majeure partie nullipare Qui plus est 99
de ces patientes ont moins de 40 ans 14 on eu une amniocentegravese reacutealiseacute
en cours de grossesse et aucune nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee pour traumatisme
Pour la population prise en charge en DPI aucune de nos patientes nrsquoest
acircgeacutee de plus de 40ans
46
Les pathologies preacuteceacutedemment citeacutees ne semblent pas avoir de
preacutevalence augmenteacutee lors de notre eacutetude ce qui est en faveur de
lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
312 Le Diabegravete
Le diabegravete dit laquo gestationnel raquo apparait chez 1 agrave 4 des femmes
enceintes Ceci ne peut cependant revecirctir qursquoune estimation du fait drsquoun taux
extrecircmement variable drsquoune origine ethnique agrave une autre [35] Dans notre
eacutetude une diffeacuterence significative du taux de diabegravete gestationnel est
observeacutee entre nos deux populations (p=0008) avec un pourcentage plus
important dans la population FIVICSI (1040 versus 120)
Le facteur de risque de lrsquoobeacutesiteacute (BMIgt30) ou du surpoids (BMIgt25) est
retrouveacute chez 22 de nos patientes FIVICSI (1913 de notre population
drsquoeacutetude) Sur ce nombre de patientes 1 preacutesentait un diabegravete preacuteexistant et
6 autres ont deacuteveloppeacute un diabegravete gestationnel Concernant le groupe DPI
11 de nos patientes eacutetaient caracteacuteriseacutees par une obeacutesiteacute ou un surpoids
stipuleacute sur le dossier et aucune drsquoentre elles nrsquoa deacuteveloppeacute cette complication
obsteacutetricale 1 patiente du groupe FIVICSI et 1 du groupe DPI avaient un
anteacuteceacutedent de macrosomie fœtale La patiente du groupe ICSI a deacuteveloppeacute
un diabegravete gestationnel
Les anteacuteceacutedents familiaux ne peuvent ecirctre pris en compte dans lrsquoexplication
de la diffeacuterence retrouveacutee car ils nrsquoont pas eacuteteacute retranscrits de maniegravere
systeacutematique dans les rapports de grossesse et drsquoaccouchement
Cette diffeacuterence ne peut pas non plus srsquoexpliquer par lrsquoorigine ethnique des
patientes En effet nous savons que les populations drsquoorigine asiatique
indienne et africaine risquent davantage de deacutevelopper cette complication
obsteacutetricale Or dans nos populations lrsquoorigine ethnique de nos patientes
est comparable
Il semblerait que le pourcentage important de patientes consideacutereacutees comme
obegraveses soit le principal eacuteleacutement expliquant cette diffeacuterence retrouveacutee
Dans notre population de patientes prises en charge en DPI le pourcentage
de patientes ayant deacuteveloppeacute cette complication en cours de grossesse est
47
comparable aux chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cet eacuteleacutement rassurant
peut nous faire tendre agrave lrsquoinfirmation de notre premiegravere hypothegravese
313 Menace daccouchement preacutematureacutee
139 (n=16) de nos patientes en FIVICSI ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP durant leur grossesse Aucune drsquoentre elles nrsquoa eacuteteacute hospitaliseacutee une
seconde fois pour la mecircme raison Parmi ces patientes 3125 (n= 8) ont
accoucheacute preacutematureacutement Ces patientes ont toutes eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP associeacutee agrave une RPM Pour les autres patientes aucune autre eacutetiologie
nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Dans le groupe DPI 46 (n=4) des patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees pour
MAP toutes associeacutees agrave une RPM Ces derniegraveres ont toutes accoucheacute
preacutematureacutement
La diffeacuterence significativement retrouveacutee entre nos deux populations peut
srsquoexpliquer par le fait que notre population en FIVICSI preacutesentait davantage
de facteurs de risque drsquoaccouchement preacutematureacute Effectivement deux des
patientes avaient un anteacuteceacutedent de fausse couche tardive et ces deux
patientes ont eacuteteacute hospitaliseacutees tregraves preacutecocement au cours de leur grossesse
(agrave 20SA+ 5 jours toutes les deux) Aucune patiente du groupe DPI nrsquoavait
drsquoanteacuteceacutedent de fausse couche tardive ou drsquoaccouchement preacutematureacute De
plus nous savons que la conseacutequence drsquoune menace drsquoaccouchement
preacutematureacute est lrsquoaccouchement preacutematureacute Or il a eacuteteacute montreacute dans la
litteacuterature qursquoune maladie pendant la grossesse tel qursquoun diabegravete ou une
hypertension eacutetait associeacutee agrave une augmentation du risque drsquoaccouchement
preacutematureacute dont la plupart eacutetait causeacute pour une indication maternelle mais
pas la totaliteacute [16] Rappelons que dans notre eacutetude une diffeacuterence
statistiquement significative a eacuteteacute retrouveacutee concernant ces deux
pathologies Concernant les autres facteurs de risque nos deux populations
drsquoeacutetude eacutetaient comparables tant au niveau du BMI drsquoune eacuteventuelle sur
distension uteacuterine lieacutee agrave lrsquoapparition drsquoun hydramnios qursquoagrave lrsquoapparition de
meacutetrorragies au 1er et au 2nd trimestre et non lieacutees agrave une anomalie
48
drsquoinsertion placentaire ou bien mecircme concernant les meacutetrorragies du 3eme
trimestre associeacutees agrave une anomalie drsquoinsertion placentaire [19]
Nous ne pouvons cependant prendre en compte les facteurs de risques
lieacutes aux caracteacuteristiques socio-eacuteconomiques du fait que nous nrsquoavons pas
rassembleacute ces donneacutees lors de notre recueil de donneacutees
Selon lrsquoenquecircte peacuterinatale effectueacutee en France en 1998 [5] le taux de MAP
correspondait agrave 38 des hospitalisations en cours de grossesse Les chiffres
retrouveacutes dans lrsquoeacutetude sont un peu moins eacuteleveacutes (263 en DPI versus
364 en FIVICSI) tout en eacutetant peu diffeacuterents cependant
La diffeacuterence observeacutee concernant les chiffres obtenus pour les patientes
prises en charge en DPI peut srsquoexpliquer par lrsquoimpact psychologique
important de ces grossesses En effet lrsquoattitude preacuteventive des meacutedecins qui
proposent des arrecircts de travail tregraves preacutecoce ainsi qursquoun entourage familial
tregraves preacutesent lors de la grossesse sont autant de conditions qui diminuent le
risque de MAP
Aussi pouvons-nous conclure que selon nos reacutesultats le DPI nrsquoaugmente pas
lrsquoincidence de MAP Au contraire une tendance diminueacutee est mecircme
observeacutee
314 Anomalies dinsertion placentaire
Dans notre eacutetude nous ne retrouvons pas de placenta accreta
Cependant nous notons 1 patiente ayant un placenta praeligvia dans la
population de patientes prises en charge en DPI La diffeacuterence retrouveacutee
nrsquoest pas statistiquement significative et cela du au fait du faible effectif de
nos populations ainsi que de la faible incidence de cette complication
obsteacutetricale geacuteneacuteralement observeacutee dans la litteacuterature (1 placenta praeligvia sur
200 grossesses [9]
Dans une eacutetude de Liv Bente Romundstad parue en Mai 2006 [3] il a eacuteteacute
observeacute une augmentation du risque de placenta praeligvia chez les patientes
ayant recours agrave lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et cela certainement
ducirc aux traitements utiliseacutes Ici nous ne retrouvons pas drsquoaugmentation du
49
risque de placenta praeligvia Le faible effectif de nos populations drsquoeacutetude en
est probablement la raison
A la vue des reacutesultats ainsi observeacutes le DPI nrsquoaugmenterait pas le risque de
placenta praeligvia ce qui tend agrave infirmer notre premiegravere hypothegravese
315 Terme de naissance
Dans cette partie nous comparerons nos reacutesultats avec des eacutetudes
reacutealiseacutees parmi une population de femmes nrsquoayant pas drsquoanteacuteceacutedents
drsquoinfertiliteacute et ayant conccedilu spontaneacutement ainsi que par rapport agrave des femmes
ayant eu recours agrave des techniques drsquoAMP et plus speacutecifiquement la FIVICSI
Le terme meacutedian drsquoaccouchement pour les deux groupes de notre eacutetude
est comparable avec un terme drsquoaccouchement agrave 39SA+5 jours pour le
groupe DPI et un terme agrave 39SA+ 4jours pour le groupe FIVICSI
Dans la litteacuterature le terme meacutedian drsquoaccouchement pour la
population ayant conccedilu spontaneacutement est retrouveacute agrave 40SA et pour la
population FIVICSI agrave 39SA+4 jours [2]
Une autre eacutetude [12] rapporte un terme moyen de naissance agrave 38SA+5
jours pour les grossesses issues de FIVICSI versus 38SA+6 jours pour les
grossesses spontaneacutees (p=006) Les termes moyens de naissance de notre
eacutetude sont respectivement de 39SA+2 jours pour le groupe DPI et de 38SA+6
jours pour le groupe FIVICSI
Nos reacutesultats sont comparables agrave ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
Si nous nous inteacuteressons aux diffeacuterentes classes de preacutematuriteacute nous
observons des reacutesultats statistiquement comparables agrave nos deux groupes
drsquoeacutetude Nous observons effectivement 35 de grande preacutematuriteacute (lt 32SA)
dans le groupe DPI versus 26 dans le groupe FIVICSI (p=073) La
moyenne preacutematuriteacute (32SA-36SA) est de 35 pour le groupe DPI versus
26 pour le groupe FIVICSI (p=080) Concernant le taux de preacutematuriteacute (lt
37SA) on observe les reacutesultats suivants 105 et 7 (p=030) La
preacutevalence concernant les grossesses issues des techniques drsquoAMP
retrouveacutee dans la litteacuterature est la suivante 13-21 pour la grande
50
preacutematuriteacute 65-92 pour la moyenne preacutematuriteacute et 58-15 pour la
preacutematuriteacute en geacuteneacuteral [18] Nous pouvons constater un taux plus eacuteleveacute de
grande preacutematuriteacute dans notre population DPI Cependant il faut savoir que
dans lrsquoeacutetude citeacutee la distinction de la part de preacutematuriteacute due agrave
lrsquointervention obsteacutetricale et au travail spontaneacute nrsquoa pas eacuteteacute reporteacutee Dans
notre eacutetude nous savons que pour la population DPI 222 des
accouchements preacutematureacutes eacutetaient dus agrave un travail spontaneacute 333 agrave
lrsquointervention obsteacutetricale pour causse maternelle ou fœtale et 445 agrave un
RPM Dans le groupe FIVICSI on note respectivement 125 25 et 625
Concernant la grande preacutematuriteacute dans le groupe DPI il srsquoagissait en
particulier de deux RPM preacutecoces et drsquoun sauvetage maternel et fœtal pour
preacute eacuteclampsie seacutevegravere et RCIU associeacute
Travail preacutematureacute spontaneacute 45
Accouchement provoqueacute pour
pathologie maternelle ou fœtale
30
Accouchement preacutematureacute dans un
contexte de rupture preacutematureacute des
membranes
25
Figure 8 Tableaux extrait de Obstetric precursors of preterm birth [16]
Drsquoapregraves ces reacutesultats nous pouvons dire que lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute ne semble pas augmenteacutee dans le groupe DPI par rapport au
groupe ICSI
Lrsquohypothegravese 1 se trouve donc infirmeacutee pour ce critegravere
Cependant la part drsquoaccouchements preacutematureacutes due aux RPM semblerait
plus importante dans les deux populations de lrsquoeacutetude contrairement aux
chiffres retrouveacutes dans la litteacuterature Cette diffeacuterence peut srsquoexpliquer par le
fait que les RPM sont plus preacutecoces dans nos populations que dans celles
observeacutees dans la litteacuterature De ce fait lrsquoincidence drsquoaccouchement
preacutematureacute augmenterait directement
Concernant les accouchements preacutematureacutes dus agrave une deacutecision
obsteacutetricale pour pathologies maternelle ou fœtale les chiffres de notre
51
eacutetude sont comparables agrave ceux retrouveacutes pour la population geacuteneacuterale dans la
litteacuterature Il semblerait donc que lrsquoincidence de cet interventionnisme
obsteacutetricale ne soit pas augmenteacutee dans la population DPI et ICSI
316 Voie daccouchement
29 des patientes du groupe DPI ont accoucheacute par ceacutesarienne versus
32 dans le groupe FIVICSI Ces reacutesultats sont comparables (p=060) La
petite diffeacuterence observeacutee cependant entre nos deux groupes peut srsquoexpliquer
par un pourcentage plus eacuteleveacute de complications obsteacutetricales dans le groupe
FIVICSI neacutecessitant ainsi une deacutecision de ceacutesarienne en urgence De plus
on peut noter un pourcentage plus eacuteleveacute de preacutesentations dystociques
preacutesentations du siegravege qui ont neacutecessiteacute une ceacutesarienne programmeacutee dans
ce groupe
En outre selon lrsquoenquecircte peacuterinataliteacute [40] le taux de ceacutesariennes en
France avoisine les 30 Aussi les reacutesultats de lrsquoeacutetude sont-ils en rapport
avec ceux retrouveacutes dans la litteacuterature Cependant les reacutesultats de lrsquoenquecircte
concernent toutes les grossesses confondues cest-agrave-dire spontaneacutees ou
non singleton ou multiples Or nous savons que le taux de ceacutesariennes est
plus eacuteleveacute chez les patientes ayant eu recours aux techniques drsquoAMP
notamment pour les grossesses singletons Ces reacutesultats ont eacuteteacute retrouveacutes
dans la grande majoriteacute des eacutetudes publieacutees sur les techniques drsquoAMP [18]
Ainsi il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas drsquoaugmentation de lrsquoincidence de
ceacutesarienne dans le groupe de patientes prises en charge en DPI
Drsquoapregraves tous les critegraveres eacutetudieacutes preacuteceacutedemment il semblerait que la
manipulation embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI ne serait pas la cause
directe drsquoapparition de complications obsteacutetricales en cours de grossesse
Notre hypothegravese 1 est donc infirmeacutee
52
32 Hypothegravese 2 La biopsie des cellules embryonnaire
reacutealiseacutee lors du DPI agrave une incidence deacutefavorable sur lrsquoeacutetat
neacuteonatal agrave la naissance
De nombreuses eacutetudes ont suggeacutereacute que les grossesses singletons
issues de la FIV et de lrsquoICSI comportaient davantage de risque de bas poids
de naissance et de preacutematuriteacute par rapport aux grossesses conccedilues
spontaneacutement [30] Les raisons pour lesquelles les auteurs ont retrouveacute des
diffeacuterences restent encore inconnues agrave ce jour Neacuteanmoins il se pourrait
qursquoelles srsquoexpliquent par diffeacuterents facteurs tels que les diffeacuterentes technique
in-vitro utiliseacutees les traitements de stimulation employeacutes ou encore les
facteurs drsquoinfertiliteacutes retrouveacutes chez les couples
Etudions agrave preacutesent les diffeacuterents critegraveres de lrsquoeacutetat neacuteonatal afin de savoir
si une diffeacuterence est observeacutee concernant nos deux groupes de population
eacutetudieacutee
321 Poids de naissance
Le poids meacutedian de naissance dans le groupe drsquoenfants DPI est de
3415g versus 3300g pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI dans notre eacutetude
La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement significative (p= 051)
Dans la litteacuterature Bonduelle et al (1994 1995) Wisanto et al (1995 1997)
ainsi que Wennerholm et al (1996) [7] ont eacuteteacute les premiers agrave srsquointeacuteresser aux
conseacutequences neacuteonatales de lrsquoICSI versus FIV classique Ils retrouvent des
reacutesultats similaires dans les deux groupes concernant les bas poids de
naissance la preacutematuriteacute les malformations congeacutenitales et les diffeacuterentes
variables de lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance (Apgar Ph Lactates) Bonduelle et
al en 2003 [7] ont retrouveacute un poids moyen de naissance pour les enfants
neacutes apregraves FIVICSI eacutegal agrave 3292+- 5123g pour les grossesses singletons
Cette mecircme eacutetude indique qursquoil nrsquoy aurait pas de diffeacuterence de poids entre
lrsquoICSI et la FIV classique et que les risques associeacutes concernant les facteurs
masculins drsquoinfertiliteacute ne joueraient pas de rocircle deacutetermineacute De plus lrsquoeacutetude
53
drsquoOmbelet et al en 2005 [30] a reacuteveacuteleacute un poids moyen de naissance agrave
3227g+- 585g
Dans notre eacutetude les poids moyens retrouveacutes sont respectivement de 3299g
pour les enfants neacutes apregraves DPI et de 3239g pour les enfants neacutes apregraves
FIVICSI Par conseacutequent la similariteacute de nos reacutesultats avec ceux de la
litteacuterature tendrait agrave prouver que le DPI nrsquoaugmente pas plus le risque drsquoun
poids de naissance infeacuterieur aux grossesses spontaneacutees que la FIVICSI
Cependant nous veillerons agrave deacutecrire en deacutetail les diffeacuterentes classes de poids
de naissance retrouveacutes dans lrsquoeacutetude avant de tirer toute conclusion quant agrave
ce critegravere de poids
3211 Les bas poids de naissance (poids lt 2500g)
58 (n=5) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g versus 7 (n=8) dans la population drsquoenfants neacutes apregraves
FIVICSI (p=074) La diffeacuterence retrouveacutee nrsquoest pas statistiquement
significative
Dans la litteacuterature Omvelet et al relegravevent une incidence agrave 79 concernant
les poids de naissance infeacuterieurs agrave 2500g pour les enfants issus de lrsquoICSI
(30] Bonduelle et al observent une incidence agrave 72 [6] Dans la litteacuterature
il est retrouveacute un taux compris entre 29 et 157 pour les enfants issus
de lrsquoAMP [18] Dans une reacutecente eacutetude meneacutee par Liebaers et al en 2010
[22] lrsquoincidence des poids de naissance infeacuterieur agrave 2500g pour les enfants
neacutes apregraves DPI est observeacutee agrave 74
Bien qursquoune petite diffeacuterence srsquoobserve entre nos reacutesultats sur les enfants
DPI et ceux retrouveacutes par Liebaers ils demeurent cependant comparables
54
3212 Les tregraves bas poids de naissance (poids lt 1500g)
Dans notre eacutetude 35( n=3) des enfants neacute de DPI versus 17 (n=2)
des enfants neacutes de lrsquoICSI ont un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g Cette
diffeacuterence nrsquoest pas statistiquement significative (p= 043)
Selon toutes les eacutetudes parues concernant les enfants issus des diffeacuterentes
techniques drsquoAMP le taux varie entre 15 et 39 [18] En outre Liebaers et
al [22] retrouvent un taux agrave 08 concernant les enfants issus du DPI Bien
que nos taux drsquoaccouchements preacutematureacutes soient comparables pour ces
grossesses DPI nous ne connaissons cependant pas la part
drsquoaccouchements preacutematureacutes infeacuterieurs agrave 32SA dans lrsquoeacutetude publieacutee par I
Liebaers Ce fait pourrait expliquer en partie cette diffeacuterence observeacutee
Ainsi nos reacutesultats sont comparables et tendent agrave dire que le DPI
nrsquoaugmenterait pas lrsquoincidence drsquoapparition des poids de naissance infeacuterieurs
agrave 2500g et infeacuterieurs agrave 1500g
Rappelons cependant que pour les enfants issus de grossesse spontaneacutee la
freacutequence est de 03 agrave 27 En comparant les grossesses issues de
lrsquoassistance meacutedicale agrave la procreacuteation et les grossesses obtenues
spontaneacutement les chiffres de freacutequence produisent un risque relatif de 3
[18]
Si lrsquoon compare FIVICSI et DPI le risque nrsquoest pas donc augmenteacute
Toutefois agrave la vue de ces reacutesultats nous ne pouvons pas conclure que le DPI
diminuerait lrsquoincidence drsquoapparition des bas et des tregraves bas poids de
naissance en comparaison aux grossesses spontaneacutees Les reacutesultats
retrouveacutes dans la litteacuterature sont en correspondance avec le terme de
naissance observeacute dans notre eacutetude En effet poids et terme de naissance
sont directement lieacutes et nous nrsquoavons pas observeacute de diminution de la
freacutequence des accouchements preacutematureacutes dans la population DPI de notre
eacutetude par rapport agrave la population geacuteneacuterale
55
3213 Hypotrophie neacuteonatale
Lrsquohypotrophie neacuteonatale met en relation le poids de naissance et le
terme de naissance
139 (n=12) des enfants neacutes apregraves DPI ont un poids de naissance
infeacuterieur au 10egraveme percentile versus 121 (n=14) des enfants neacutes drsquoICSI
dans notre eacutetude Il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative
retrouveacutee
Parmi ces enfants 2 ont eu un RCIU sans eacutetiologie retrouveacutee dans le groupe
DPI versus 3 dans le groupe ICSI Aucune preacute-eacuteclampsie nrsquoeacutetait associeacutee agrave la
grossesse dans le groupe drsquoenfants DPI hypotrophes versus 2 dans le groupe
ICSI (avec 1 RCIU associeacute) Dans la litteacuterature la freacutequence de lrsquohypotrophie
fœtale est de 16-130 dans la population geacuteneacuterale et est retrouveacutee agrave un
taux de 16 et 163 dans la population drsquoenfants neacutes apregraves AMP sans
qursquoaucune theacuteorie ne puisse lrsquoexpliquer agrave ce jour
Les chiffres observeacutes dans notre eacutetude sont donc comparables agrave ceux
retrouveacutes dans la litteacuterature
Notons cependant un pourcentage eacuteleveacute drsquoenfants issus du DPI avec un
poids infeacuterieur au 5egraveme percentile (6 des enfants hypotrophes DPI versus 8
enfants issus drsquoICSI) Parmi ces enfants 50 des femmes avaient eu un
anteacuteceacutedent drsquoIVG avec curetage dans le groupe DPI contre aucune patiente
prise en charge en FIVICSI Cette constatation est peut ecirctre la conseacutequence
drsquoun endomegravetre alteacutereacute et ainsi moins apte agrave un deacuteveloppement placentaire de
bonne qualiteacute Une diffeacuterence constateacutee entre le poids de naissance entre
SET et DET dans les grossesses singletons a eacuteteacute observeacutee dans lrsquoeacutetude de
Petra De Sutter [14] Cette diffeacuterence nrsquoeacutetait pas lieacutee agrave lrsquoacircge gestationnel car
la diffeacuterence eacutetait seulement en moyenne de 3 jours Selon les auteurs elle
pourrait srsquoexpliquer par un deacuteveloppement placentaire de moins bonne
qualiteacute dans les grossesses singletons apregraves DET du fait drsquoun endomegravetre
ayant un plus faible pouvoir implantatoire que dans les grossesses
singletons apregraves SET Rappelons en effet que le pouvoir implantatoire
deacutepend de lrsquoembryon et des paramegravetres de lrsquoendomegravetre agrave la fois
56
Par conseacutequent la biopsie des cellules embryonnaires reacutealiseacutee lors du
DPI ne serait pas agrave la vue de nos reacutesultats un facteur de risque agrave
lrsquohypotrophie fœtale constateacutee agrave la naissance En effet le pourcentage chez
les enfants issus drsquoICSI est voisin de celui retrouveacute en DPI
Notre hypothegravese 2 est donc infirmeacutee quant au critegravere du poids de
naissance des enfants
322 Evaluation du Score dApgar agrave M1 M3 M5 M10 pH Lactates
Le score drsquoApgar a une valeur meacutediane agrave 10 pour chacun de nos deux
groupes drsquoeacutetude agrave M1 M3 M5 et M10 de vie
Pour chaque classe eacutetudieacutee (Enfants APGAR M1 lt3 Enfants APGAR
M1 entre 3 et 5 Enfants APGAR M1 entre 5 et 7 Enfants APGAR M1 SUP agrave
7) il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacutee de diffeacuterence statistiquement significative entre
nos deux groupes de population eacutetudieacutes et cela agrave M1 M3 M5 et M 10 de
vie
Dans la litteacuterature un score drsquoApgar meacutedian est observeacute agrave 9 pour les
enfants issus de FIVICSI avec des valeurs extrecircmes atteignant 8 et 9 [39]
Dans notre population agrave M1 les valeurs extrecircmes pour le groupe DPI sont
(1-10) versus (2-10) pour le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI Pour
essayer de comprendre cette diffeacuterence observeacutee on notera que dans la
population drsquoenfants DPI ayant un Apgar infeacuterieur agrave 7 agrave M1 de vie 45 sont
neacutes par ceacutesarienne en urgence pour preacute-eacuteclampsie et anomalies du RCF et
35 sont des preacutematureacutes Autant de facteurs de risque menant agrave un Apgar
diminueacute agrave la naissance Pour la population drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI
3 6 sont neacutes apregraves ceacutesarienne dont deux en urgence pour deacutegradation de
lrsquoeacutetat maternel avec une preacute-eacuteclampsie seacutevegravere et anomalies du RCF 26 sont
des preacutematureacutes Dans une autre eacutetude [30] 04 des enfants neacutes apregraves
FIVICSI preacutesentent un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie Respectivement
23 et 26 ont un Apgar infeacuterieur agrave 5 agrave M1 de vie dans notre population
drsquoenfants neacutes apregraves DPI et FIVICSI La diffeacuterence retrouveacutee par rapport aux
chiffres de la litteacuterature est notable cependant aucune diffeacuterence nrsquoest agrave
57
relever entre nos deux groupes drsquoeacutetude ce qui est rassurant quant agrave lrsquoeffet
de la biopsie embryonnaire sur lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance La diffeacuterence
observeacutee peut ecirctre due agrave un manque de puissance de notre eacutetude et au taux
un peu plus eacuteleveacute de grande preacutematuriteacute dans notre population DPI
compareacutee agrave la population de lrsquoarticle (32 dans notre eacutetude versus 16
drsquoapregraves la litteacuterature)
35 (n=3) des enfants neacutes apregraves DPI ont une valeur de pH infeacuterieure
agrave 720 versus 95 (n=11) des enfants neacutes apregraves FIVICSI Aucun cas
drsquoenfants nrsquoa eacuteteacute observeacute dans nos deux populations drsquoeacutetude concernant une
valeur de pH infeacuterieure agrave 700 La comparaison de ces reacutesultats est difficile agrave
faire du fait du faible nombre retrouveacute de preacutelegravevements dans la population
DPI (105 des enfants DPI versus 31 dans la population drsquoenfants
FIVICSI) Or la comparaison des complications pendant le travail et
lrsquoaccouchement qui sont des indications de reacutealisation de pH est semblable
dans nos deux populations de lrsquoeacutetude
323 Hospitalisation en Reacuteanimation
580 (n=5) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation versus 340 (n=4) des enfants issus drsquoICSI Bien que lrsquoon
observe une diffeacuterence drsquoapregraves ces reacutesultats elle nrsquoest pas significative
(p=050) Cela reacutesulte certainement du faible effectif de nos deux populations
drsquoeacutetude
Afin de comprendre un peu mieux cette diffeacuterence observeacutee nous
observerons agrave preacutesent les critegraveres drsquohospitalisation de ces enfants
hospitaliseacutes en reacuteanimation
Dans le groupe drsquoenfants DPI 5 enfants ont eacuteteacute hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation 4 drsquoentre eux eacutetaient preacutematureacutes (tous infeacuterieur agrave 32SA) et 3
de ces 4 enfants sont neacutes dans un contexte de RPM supeacuterieur agrave 72H drsquoougrave
un risque infectieux associeacute Sur les 5 enfants hospitaliseacutes dans lrsquouniteacute de
reacuteanimation tous ont reccedilu des gestes de reacuteanimation pratiqueacutes en salle de
naissance
58
Dans le groupe drsquoenfants neacutes apregraves FIVICSI 4 ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation neacuteonatale La totaliteacute de ces enfants ont beacuteneacuteficieacute des gestes de
reacuteanimation pratiqueacutes en salle de naissance Tous ces enfants sont neacutes
preacutematureacutement (entre 27SA et 33SA) deux drsquoentre eux avaient un poids de
naissance infeacuterieur au 3egraveme percentile et 1 seul de ces enfants sur les 4
avait un risque infectieux associeacute agrave une RPM
Si lrsquoon compare ces deux groupes drsquoenfants on constate que les enfants
issus du DPI et hospitaliseacutes en reacuteanimation neacuteonatale sont des enfants dont
la preacutematuriteacute est grande et ougrave le risque infectieux ducirc agrave la rupture
prolongeacutee des membranes est important
Notons que 4444 des enfants DPI preacutematureacutes ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
reacuteanimation (versus 50 pour les enfants issus drsquoICSI) Pour ce groupe
drsquoenfants DPI les hospitalisations en reacuteanimation ne concernent que les
grands preacutematureacutes (infeacuterieurs agrave 32SA) Bien que ces enfants soient
eutrophes ils preacutesentent tous un poids de naissance infeacuterieur agrave 1500g ce
qui neacutecessite une prise en charge adapteacutee
Dans la litteacuterature [31] on retrouve un taux de preacutematuriteacute infeacuterieur agrave
32SA de 16 pour la population ICSI versus 15 pour les grossesses
obtenues spontaneacutement Dans notre cas ce taux est leacutegegraverement augmenteacute
notamment pour la population DPI (35 pour les DPI versus 26 pour les
ICSI) ce qui pourrait expliquer les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude
concernant les hospitalisations en reacuteanimation dont le critegravere principal
drsquoadmission est la grande et lrsquoextrecircme preacutematuriteacute
Drsquoapregraves ces reacutesultats les enfants issus du DPI ne semblent pas
preacutesenter davantage de risques drsquoecirctre hospitaliseacutes en uniteacute de reacuteanimation
neacuteonatale
Notre deuxiegraveme hypothegravese semble donc infirmeacutee sur ce critegravere
59
324 Hospitalisation en Neacuteonatologie
810 (n=7) des enfants issus du DPI ont eacuteteacute hospitaliseacutes en
Neacuteonatologie versus 260 (n=3) des enfants issus de FIVICSI Cette
diffeacuterence bien que notable nrsquoest cependant pas significativement diffeacuterente
mais peu reacuteveacuteler une tendance (p=01) A nouveau le faible effectif de nos
populations de lrsquoeacutetude explique sans doute ce fait
Dans le groupe drsquoenfants FIVICSI tous avaient un poids de naissance
infeacuterieur agrave 2500g et se trouvaient dans la tranche de la moyenne
preacutematuriteacute (34SA- 35SA+ 6 Jours) 1 enfant avait un Apgar agrave 68910 agrave
la naissance et 1 enfant eacutetait neacute par ceacutesarienne pour ARCF et Diabegravete
insulino deacutependant mal eacutequilibreacute Tous ces facteurs neacutecessitent une
surveillance adapteacutee en uniteacute de neacuteonatologie
Dans le groupe drsquoenfants DPI les facteurs de risques qui favorisent une
hospitalisation dans un tel service sont moins eacutevidents On retrouve 1 seul
enfant sur les 7 enfants hospitaliseacutes ayant un poids de naissance infeacuterieur agrave
2500 g Deux enfants sur les 7 hospitaliseacutes sont des moyens preacutematureacutes
Notons que 6 enfants sur 7 ont connu des anomalies du RCF pendant le
travail ce qui a conduit agrave une ceacutesarienne en urgence ou agrave un accouchement
instrumental De plus 2 des 7 enfants hospitaliseacutes dans cette uniteacute de soin
preacutesentaient une malformation fœtale (Lipome du cou et Teacutetralogie de Fallot)
Cette diffeacuterence observeacutee est difficilement explicable En effet les
accouchements des enfants DPI nrsquoont pas eu lieu dans les mecircmes
materniteacutes De plus chacune obeacuteit agrave des critegraveres drsquoadmission et de
surveillance des nouveau-neacutes diffeacuterents dont nous nrsquoavons pas
connaissance Rappelons eacutegalement que les motifs drsquohospitalisation des ces
enfants dans cette uniteacute de soins ne sont pas connu dans notre eacutetude
Dans la litteacuterature [31] un pourcentage de 195 des enfants issus de
FIVICSI est retrouveacute concernant les hospitalisations dans les diffeacuterents
services (Reacuteanimation neacuteonatale + Neacuteonatologie) Nos reacutesultats reacutevegravelent une
freacutequence moins importante (116 pour les enfants DPI versus 520 pour
les enfants issus de la FIVICSI)
60
A la vue de ces reacutesultats il semble se deacutegager une tendance que les
enfants issus du DPI neacutecessitent plus freacutequemment une hospitalisation en
neacuteonatologie que les enfants issus de la FIVICSI mecircme si le seuil de
significativiteacute nrsquoest pas atteint Il conviendrait drsquoeacutetudier ce point par des
eacutetudes ulteacuterieures agrave plus large effectif
325 Malformations
Nous distinguons dans les malformations deux groupes distincts les
malformations majeures et les malformations mineures
Dans les deux groupes aucune des malformations toutes diagnostiqueacutees
preacutealablement aux eacutechographies nrsquoa conduit agrave une interruption meacutedicale de
grossesse
Le pourcentage de malformations toutes confondues dans le groupe
drsquoenfants DPI est de 35 (n=3) versus 09 (n=1) chez les enfants issus de
la FIVICSI (p= 032) Bien que cette diffeacuterence ne soit pas significative il
reste cependant notable que le pourcentage de malformations dans le groupe
drsquoenfants DPI est plus important Dans ce groupe on note 2 malformations
mineures qui sont un pied varus eacutequin associeacute agrave un souffle au cœur et un
lipome cutaneacute du cou ainsi qursquo1 malformation majeure qui est une
Teacutetralogie de Fallot
Tregraves peu drsquoeacutetudes sur la santeacute des enfants agrave la naissance neacutes apregraves
DPI ont eacuteteacute publieacutees Une eacutetude tregraves reacutecente de Liebaers I et al en 2009 [22]
a montreacute un taux de 209 de malformations majeures pour les enfants
singletons neacutes apregraves DPI versus 306 pour les enfants neacutes apregraves FIVICSI
Leurs reacutesultats sont comparables aux nocirctres concernant la population
drsquoenfants DPI Le faible taux retrouveacute chez les enfants ICSI peu ecirctre ducirc au
faible effectif de notre population
Nos reacutesultats en comparaison de ceux retrouveacutes dans la litteacuterature
sont rassurants sur le fait que les malformations observeacutees nrsquoeacutemanent pas
directement de la biopsie embryonnaire reacutealiseacutee lors du DPI
61
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee sur ce critegravere
Sur les diffeacuterents items eacutetudieacutes il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute un taux
significativement augmenteacute de complications neacuteonatales dans le groupe
drsquoenfants DPI
Notre hypothegravese 2 est infirmeacutee
4 Propositions
Il apparait au terme de notre eacutetude que les grossesses issues du DPI
sont des grossesses sans augmentation de lrsquoincidence de pathologies De
plus lrsquoeacutetat neacuteonatal agrave la naissance est comparable agrave celui des grossesses
issues de la FIVICSI ainsi que des grossesses obtenues spontaneacutement
Ainsi le suivi de ces grossesses peut ecirctre reacutealiseacute par tout personnel meacutedical
compeacutetent cest-agrave-dire aussi bien les meacutedecins gyneacutecologues obsteacutetriciens
que les sages-femmes Une surmeacutedicalisation des ces grossesses semble
inutile agrave la vue de nos reacutesultats et ne ferai qursquoaugmenter le stress maternel
Un suivi eacutechographique normal peut ecirctre proposeacute au couple une fois le
diagnostic de grossesse mono eacutevolutive poseacute et une consultation mensuelle
dans une materniteacute de leur choix peut leur ecirctre proposeacutee
Cependant une surveillance attentive en salle de travail de ces enfants par
la sage-femme semblerait ecirctre justifieacutee agrave la vue de nos reacutesultats concernant
les hospitalisations en neacuteonatologie Une surveillance en couveuse par
exemple et ou un examen attentif pendant la peacuteriode du post-partum
immeacutediat pourrait ecirctre envisageacute Une seacutelection des critegraveres de risques de
mauvaise adaptation agrave la vie extra-uteacuterine serait justifieacutee et preacutefeacutereacutee pour
ces enfants pour lesquels nous observons dans notre eacutetude une tendance agrave
lrsquoaugmentation drsquohospitalisations en neacuteonatologie
Notre eacutetude srsquointeacuteressait au versant meacutedical de la grossesse
Cependant il semble important de ne pas oublier que le parcours des ces
couples est souvent difficile du fait de lrsquoanomalie geacuteneacutetique preacutesente En effet
62
une grande majoriteacute des couples on veacutecu une IMG ou un deacutecegraves peacuterinatal
Ainsi un suivi psychologique pourrait ecirctre mis en place et cela tregraves
preacutecocement afin que le couple vive au mieux cette grossesse Le rocircle des
sages-femmes prendrait alors toute son importance
Dans les centres drsquoAMP les meacutedecins ont un rocircle dans les gestes techniques
de la stimulation ovarienne au transfert de lrsquoembryon La sage-femme quant
agrave elle pourrait rencontrer les couples avant toute intervention meacutedicale au
cours drsquoun entretien Ou bien une fois les protocoles deacutebuteacutes elle leurs
proposerait une entrevue afin drsquoavoir leur ressenti quant agrave cette situation
Car nrsquooublions pas qursquoune des compeacutetences de la sage-femme est le
deacutepistage des situations pathologiques de la grossesse La preacutesence de
sages-femmes dans les consultations drsquoAMP parait donc tregraves pertinente pour
une meilleure prise en charge des patientes
De mecircme il pourrait ecirctre proposeacute de maniegravere systeacutematique agrave ces derniers
lrsquoentretien du 4egraveme mois Au cours de celui-ci la sage-femme recueillerait des
informations sur leur eacutetat eacutemotionnel leurs attentes vis-agrave-vis de cette
grossesse et de lrsquoenfant agrave venir Un accompagnement adapteacute serait alors mis
en place
63
Conclusion
Ce travail de recherche se proposait drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de la biopsie
embryonnaire reacutealiseacutee in vitro sur lrsquoincidence des pathologies rencontreacutees
au cours de la grossesse ainsi que lrsquoincidence sur lrsquoeacutetat neacuteonatal des enfants
neacutes de cette technique
Notre eacutetude a mis en avant un eacuteleacutement essentiel pour le suivi de ces
grossesses En effet drsquoapregraves nos reacutesultats la biopsie nrsquoaurait pas de
conseacutequences deacuteleacutetegraveres sur le deacuteroulement de la grossesse et les pathologies
eacuteventuellement rencontreacutees De plus elle nrsquoaffecterait pas lrsquoeacutetat de santeacute des
enfants agrave la naissance
Il est eacutevident que ces reacutesultats sont agrave nuancer du fait drsquoun faible
effectif de notre population Il serait donc inteacuteressant drsquoeffectuer une eacutetude
avec un nombre plus important de patientes afin de confirmer la validiteacute de
nos reacutesultats
De plus nous avons axeacute notre recherche sur lrsquoadaptation agrave la vie
extra uteacuterine de ces enfants et les malformations fœtales eacuteventuelles Il
serait inteacuteressant drsquoeacutetudier le deacuteveloppement psychomoteur et staturo-
pondeacuteral agrave plus long terme de ces derniers Une eacutetude meneacutee en 2008 agrave
tenteacute drsquoeacutevaluer ces derniers critegraveres sur 49 enfants compareacute agrave 66 enfants
conccedilus spontaneacutement Il semblerait qursquoil nrsquoy ait pas de problegravemes de santeacute
majeurs retrouveacutes mais encore une fois une eacutetude sur un eacutechantillon plus
large serait neacutecessaire afin de valider ces reacutesultats
64
Le DPI semblerait une technique drsquoAMP avec de belles perspectives
drsquoavenir et un nouvel espoir pour les couples concerneacutes Cependant la
notion drsquoeugeacutenisme doit rester preacutesente dans les esprits afin de ne pas
observer dans le futur des deacutebordements de comportement
65
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70
Annexes
71
Annexe 1 Critegraveres de recueil de
donneacutees
Renseignements geacuteneacuteraux
Nom de la
patiente
Meacutethode PMA
Anneacutee
Age
Indication
DPI
BMI
FSH
AMH
CFA
Nombre
drsquoovocytes Taux de
feacutecondation
Nombre
drsquoembryons
transfeacutereacutes
Qualiteacute embryonnaire
Gestiteacute
Pariteacute
Anteacuteceacutedents obsteacutetricaux
Grossesse
pathologies
eacuteventuelles
issue obsteacutetricale
poids naissance
Grossesse actuelle
Prise de poids
Complications
Terme dapparition de la complication
Cerclage eacuteventuel
RAC
Echographie T1
Echographie T2
Echographie T3
Hospitalisation
Terme dhospitalisation
Mode dentreacutee en travail
Cause de deacuteclenchement
Voie daccouchement (voie basse ceacutesarienne ou
Instrumentale)
Motif de la voie daccouchement
Issues neacuteonatales
Poids de naissance
Percentiles
APGAR M1
APGAR M3
APGAR M5 APGAR M10
pH
Lactates
Gestes de reacuteanimation
pratiqueacutee
Hospitalisation en reacuteanimation
Hospitalisation en
neacuteonatologie
Malformations
72
Annexe 2 Abreacuteviations
AMH Hormone antimuumllleacuterienne
AMP Assistance meacutedicale agrave la procreacuteation
CHU Centre hospitalier universitaire
DET Double embryon transfert
DPI Diagnostic preacuteimplantatoire
E2 Œstradiol
FIVICSI Feacutecondation in vitro avec injection intra cytoplasmique drsquoun
spermatozoiumlde
FSH Hormone de la stimulation folliculaire
HRP Heacutematome reacutetro placentaire
HTA Hyper tension arteacuterielle
IMC BMI Indice de masse corporel
IMG Interruption meacutedicale de grossesse
LH Lutheacutenil Hormone
MAP Menace drsquoaccouchement preacutematureacute
PE Preacute-eacuteclampsie
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCIU Retard de croissance intra-uteacuterin
SA Semaine drsquoameacutenorrheacutee
SET Single embryon transfert
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience acquise
