le dislipidemie 16° congresso s.i.m.g. firenze 3 dicembre 1999 gerardo medea
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LE DISLIPIDEMIE
16° Congresso S.I.M.G.
Firenze 3 dicembre 1999Gerardo Medea
DIMENSIONE DEL PROBLEMA IN MG19% della popolazione generale: 250-300 paz x
1500 assistiti
Primitive45%
Secondarie55%
Forme più frequentiIpercolesterolemia fam. poligenica 65 \ 1.500Iperlipemia familiare combinata 15 \ 1500Ipertrigliceridemia familiare 2-15 \ 1500
Obesità FarmaciDiabete tipo 2Alcolismo
> colesterolo > trigliceridi < HDL
Contraccettivi + ++
Betabloccanti +++ +
Diuretici tiaz.Clortalidone
++ ++
Steroidi anab. ++
Ciclosporina ++
Nota: gli alfa bloccanti riducono colesterolo etrigliceridi e aumentano l’HDL-C
FARMACI CON EFFETTO SUI LIPIDI PLASMATICI
COMPITI DELLA M.G...... • Elaborazione (da parte delle Società Scientifiche) ed
utilizzo di linee guida diagnostiche, gestionali e terapeutiche in MG – Note CUF
• Strategia (individuale e di popolazione)– Educazione sanitaria ed alimentare
– Controllo dei fattori di rischio CV
– Prevenzione primaria e secondaria coi farmaci• Costo \ beneficio
• EBM
A chi e quando il 1° dosaggio? a digiuno, colesterolo (trigliceridi?)
* nel sospetto di ipercolesterolemia fam.il dosaggio andrebbeeffettuato sul sanguedel cordone ombelicale
Qualsiasi età, in occasione di esami
effettuati per altri motivi
Presenza di: -fattori di rischio -cause secondarie-familiarità per dislipidemia (*)-segni di dislipidemia (xantomi, arco corneale)
Donne: periodo menopausa Maschi: > 35 anni
NO
Qualsiasi età
SI
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (1)
FATTORI DI RISCHIO
• Fumo
• Sesso maschile > 35 anni
• Sesso femminile in età menopausale
• Ipertensione arteriosa
• IGT - Diabete
• Storia familiare di coronaropatia precoce (<55 anni maschi, <60 anni donne)
• Obesità o sovrappeso (forme secondarie)
1° dosaggioColesterolo
NORMALE< 200 mg\dl
CONTROLLOOGNI 5 ANNI
Consigli dietetici ecomportamentali
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (2)
FOLLOW-UPalmeno fino a 79 anni
Profilo lipidicocompleto
Controlli ogni 3-6-12 mesi a seconda -i fattori di rischio-l’entità della dislipidemia-la fase della terapia
se fattori di rischio
ALTERATO> 200 mg\dl
ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (1)
> colesterolo e\o trigliceridi
Possibile forma secondaria?
SI
Intervento sulla causa
Efficace
Follow-up CONTINUA
NO
Non efficacePossibile forma
primaria
ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (2)
POSSIBILE FORMA PRIMARIA
XantomiSI NO
> colesterolo
Ipercolesterolemia familiare 3\1.500Iperlipemia da deficit di apo B 1\1.500
> trigliceridi Chilomicronemia familiare 0,1\1.500
> colesteroloe trigliceridi
Iperlipoproteinemia tipo III 0,01\1.500
> colesteroloIpercolesterolemia poligenica 65\1.500
> trigliceridiIpertrigliceridemia familiare 5-15\1.500
> colesteroloe trigliceridi
Iperlipemia combinata 15\1.500
OBIETTIVI TERAPEUTICI• LDL < 160 mg\dl
– rischio basso• nessun fattore di rischio
• LDL < 130 mg\dl – rischio moderato per CAD
• > 1 fattore di rischio • coronaropatia
• LDL < 100 mg\dl– rischio elevato per CAD
• soggetti operati per by-pass coronarico
• IMA
IN GENERALE
La terapia farmacologica è ammessa in prevenzione primaria e secondaria
solo dopo 3 mesi di dieta!
LIMITI DELLA NOTA 13
• PREVENZIONE PRIMARIA– considera solo l’ipercolesterolemia familiare– esclude forme di ipercolesterolemia secondaria
che non cedono alla terapia dietetica (obesità)– solo valori di LDL > 200 mg\dl (Studio
WOSCOPS = minimo 155 mg\dl)– esclude soggetti con alto rischio CV
• fumo, ipertensione, diabete, IGT, IVSn, claudicatio, danno d’organo (in particolare proteinuria)
LIMITI DELLA NOTA 13
• PREVENZIONE SECONDARIA– solo per valori di LDL-C > 130 mg\dl– solo in caso di pregresso infarto o intervento di
rivascolarizzazione (esclude pazienti coronaropatici es.: angina)
– solo soggetti < 75 anni (per mancanza di dati)– solo sinvastatina e pravastatina
LIMITI DELLA NOTA 13
PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE
Dieta
• Controllo del sovrappeso
• Aumento grassi mono e poliinsaturi
• Riduzione grassi saturi e colesterolo
• Aumento carboidrati complessi e fibre
• Aumento del pesce
• Riduzione alcolici (trigliceridi)
• Riduzione grassi semplici (trigliceridi)
DIETA E DISLIPIDEMIE
OK!
DIETA Distribuzione della quota calorica die
• COLAZIONE da RE
• PRANZO da PRINCIPE
• CENA da POVERACCIO
GrissiniCrakersFette biscottateBiscottiMerendimeCreme da spalmareProdotti di pasticceriaCioccolataSalseRivestimenti di filetti surgelati
di pesce pronti per friggere
SENSODI
SAZIETA’
LA DIETA
DIETA MEDITERRANEAE PREVENZIONE RISCHIO C-V:
una favorevole “congiunzione”
PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE
Controllo fattori di rischio
PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE
Farmaci
• Statine
• Resine
• Fibrati
• Acido nicotinico
• Probucol
INIBITORI HMG-CoA
REDUTTASI
Riduzione media del colesterolo LDLcon le statine
Dosaggio die in mg
5 10 20 40 80
Lovastatina -22% -27% -31% -39%
Pravastatina -22% -25% -30%
Sinvastatina -23% -28% -34% -41%
Fluvastatina -15% -22% -27% -34%Atorvastatina -41% -44% -50% -61%
Cerivastatina* -15% -20% -25% -30%
*dividere x 100 la dose della cerivastatina
PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE E
DISLIPIDEMIE (1)
Gli eventi coronarici si riducono abbassando la colesterolemia e tale effetto è più evidente
in caso di prevenzione secondaria rispetto alla primaria
END-POINT in studi di prevenzione primaria e secondaria
WOSCOPS 4S
NNT NNT 1 anno
NNT NNT1 anno
Mortalitàtotale
111 544 30 164
IMA nonfatale + mortecardiaca
40 196 15 80
IMA nonfatale
53 260 21 114
CABG PTCA 125 613 17 92
Costo anno divita salvata
£ 24 milioni * £ 11 milioni
PTCA= angioplastica coronaricaCABC = bypass aortocoronarico
* dati anglosassoni
60
120
180
240
300
360
160 180 200 220 240 260 280
0
140
.
Colesterolemia mg\dl
.
Prevenzioneprimaria
Eventi coronaricix 1000 paz. in 5 anni
CARE-20%
-24%
4S
-30%
-25%
WOSCOPS
-30%
-20%
Prevenzionesecondaria
PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE E
DISLIPIDEMIE (2)
Il maggior determinante del
successo terapeutico
è il rischio assoluto del paziente
TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
RISCHIO
RISCHIO ASSOLUTO
BENEFICIORIDUZIONE
RISCHIOASSOLUTO
0
10
20
30 0
10
20
Rischio cardiovascolare assoluto(% di eventi in 5 anni)
2
5
10
10 20 300
Riduzione assoluta del rischio(% di eventi in 5 anni)
1
LRC
LIPID
4S
POSCH
CAREWOSCOPS
Helsinki
Helsinki= gemfibrozilLRC = colestiraminaWOSCOPS = pravastatinaCARE = pravastatinaLIPID = pravastatina4S= sinvastatinaPOSCH = by-pass ileale
Verde: prev. Prim.Rosso: prev. Sec.
COSTO \ EFFICACIA PREVENZIONE
PRIMARIA
STUDI DI INTERVENTO PREVENZIONE PRIMARIA
WOSCOPS 1998
I dati si riferiscono all’end-point: IMA non fatale + morte cardiaca
Costo per prevenire un evento in un anno:385 milioni di £
PREVENZIONE PRIMARIACOSTO\EFFICACIA
196 uomini dovrebbero ingoiare in un anno 71.540 cpr di pravastatina (40 mg )
per un costo di 385 milioni di £, perché a uno di essi sia evitato
un infarto e un decesso permalattia coronarica, senza sapere
chi tra questi 196 trarrà giovamento
PREVENZIONE PRIMARIACOSTO\EFFICACIA (WOSCOPS)
Per ogni 200 pazienti trattati in 1 anno con 40 mg di pravastatina si spendono 395 milioni e si risparmiano (costi diretti):
- 1 evento fatale per morte cardiaca - 0,8 eventi per IMA non fatale - 0,3 eventi di rivascolarizzazione
Per gli alti costi la prevenzione primaria, sia pur efficace, dovrebbe essere destinata soprattutto ai soggetti più a rischio
sicuramente > 30% a 10 anni
* Nel Regno Unito
COSTO \ ANNO DI VITA GUADAGNATO: 24 milioni £ *
COSTO \ EFFICACIAPREVENZIONE SECONDARIA
PREVENZIONE SECONDARIACOSTO\EFFICACIA (4S)
* Nello studio 4S il dosaggio era per il 53% 20 mg, e per il 47% 40 mg
Per ogni 27 pazienti trattati per 5,4 anni con sinvastatina a 20 mg die (*) si spendono 147 milioni e si risparmiano (costi diretti):- un infarto fatale del miocardio- due infarti non fatali del miocardio- due interventi di rivascolarizzazione
COSTO \ ANNO DI VITA RISPARMIATO: 10 milioni £
Costo \ efficacia di alcuni interventi sanitari
Vaccinazione antiinfluenzale
Terapia dell'ipertensione
0
5000000
10000000
15000000
20000000
25000000
30000000
35000000
40000000
45000000
costo medio/anno di vita salvata in £
Vaccinazione antiinfluenzale Campagna contro il fumo
Riduzione colesterolo in coronaropatici Terapia dell'ipertensione
Angioplastica By-pass aortocoronarico
CONCLUSIONICOSA FAREMO?
• Concordare ed applicare linee guida (EBM)
• Formazione
• Strategie individuali (stratificazione del rischio CV)
• Strategie di popolazione
• Ricerca
DISLIPIDEMIERUOLO DEL MMG
screening diagnosi
educazione sanitariaed alimentare
terapia
follow-up
assenza di CIassenza di FR
Iniziare il trattamento dieteticoRivalutare ogni 6-12 mesi
Colesterolo 200-239
Presenza di CI o di 2 FR
Colesterolo 240
Analizzare i livelli di lipoproteineEscludere forme secondarie
CONTINUA
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (3)
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (4)
LDL < 130desiderabile
-Ripetere una colesterolemia ogni 5 anni-Dietoterapia-Consigli comportamentali
LDL 130-159rischio moderato
No CINo FR
-Dieta-Rivalutare ogni 6-12 mesi
LDL 160ad alto rischio
Si CISi FR
-Raccogliere dati anamnestici-Valutare forme familiari e secondarie-Fissare livelli LDL
- < 160- < 130 se CI o FR
Analisi lipoproteine - dopo 12 ore di digiuno - fare la media di 2 determinazioni
continua
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (5)
Obiettivi raggiunti
SI
Controlli annuali
Valutaz. RCV
NO
LDL 160-189senza CI e FR
Intensificare dieta; ev. terapia
farmacologica
-Associazione farmacologica-Specialista
no
LDL 190 o 160 con CI o 2 FR
Dieta + farmaco
Controllo 1-2 mesi
Obiettivo raggiunto
-Controllo CT ogni 3-4 mesi-LDL ogni anno
si
Valutare la risposta del LDL-Cal trattamento dietetico per 3-6 mesi
continua
STATINE:MOLECOLE DISPONIBILI
• Lovastatina 1987
• Sinvastatina 1991
• Pravastatina 1991
• Fluvastatina 1993
• Atorvastatina 1997
• Cerivastatina 1997
Colesterolotot
LDLcolesterolo
Trigliceridi HDLcolesterolo
Basso < 35
Desiderabile <200 <130 <200
Bordeline alto 200-239 130-159 200-400
Alto 240 160 400-1000 60
Molto alto > 1000
VALORI DELLE LIPOPROTEINE PLASMATICHENELL’ADULTO (in mg\dl )
Nazional Cholesterol Education Program JAMA 1993
SELEZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO
• Età
• Sesso
• Livelli di colesterolo totale
• Livelli di colesterolo HDL
• PAS
• PAD
• Fumo
• Diabete
• Segni ECG di IVSn