le domande

Le domande

1. Come si possono generare diseguaglianze di salute in ambito sanitario?

2. Esistono evidenze dell’esistenza di tali diseguaglianze in Italia?

3. Esistono evidenze di efficacia di interventi/azioni in ambito sanitario per la riduzione di tali diseguaglianze?

Incidenza e mortalità per tutte le cause tumorali, per genere e titolo di studio. Torino, 1985-2006, età 30-84 anni.

Sede Tumorale Titolo di Studio n RR n RRTutti tumori Laurea 4258 1 2039 1

Scuola Superiore 7104 1.11 1.07 1.15 3770 1.26 1.19 1.33

Scuola Media 15112 1.21 1.17 1.25 9023 1.52 1.44 1.59

Scuola Elementare 21814 1.26 1.22 1.30 15247 1.77 1.69 1.85

Nessun titolo 3959 1.13 1.08 1.18 2980 1.65 1.56 1.75

RII RIIGradiente 1.23 1.19 1.27 1.76 1.69 1.83

IC 95% IC 95%

INCIDENZA MORTALITA'

IC 95% IC 95%

uomini

Sede Tumorale Titolo di Studio n RR n RR

Tutti tumori Laurea 2671 1 866 1

Scuola Superiore 4854 1.01 0.97 1.06 2056 1.29 1.19 1.39

Scuola Media 13493 1.02 0.98 1.06 6507 1.38 1.29 1.49

Scuola Elementare 18892 0.96 0.92 1.00 11623 1.45 1.36 1.56

Nessun titolo 4767 0.88 0.84 0.92 3145 1.31 1.22 1.42

RII RII

Gradiente 0.88 0.84 0.91 1.18 1.12 1.24

INCIDENZA MORTALITA'

IC 95% IC 95%

IC 95% IC 95%

donne

Zengarini et al., 2010

Incidenza e mortalità per tumore della mammella, per titolo di studio. Torino, 1985-2006, età 30-84 anni.


n RR n RRUniversity 1131 1 229 1

High school 1920 0.97 0.90 1.04 506 1.23 1.05 1.44

Middle School 4875 0.92 0.87 0.99 1540 1.35 1.18 1.56

Primary school 5226 0.76 0.71 0.81 2142 1.31 1.14 1.50

No education 1099 0.63 0.57 0.69 488 1.15 0.97 1.35

RII RII0.62 0.58 0.66 1.06 0.94 1.19

IC 95% IC 95%

IC 95% IC 95%

INCIDENCE MORTALITY

Colon cancer – Incidence and mortality by level of education. Torino 1985-2006, 30-85 years old.


Men

n RR n RRUniversity 445 1 199 1High school 672 1.03 0.91 1.16 332 1.16 0.97 1.38

Middle School 1346 1.03 0.93 1.15 707 1.25 1.06 1.46

Primary school 1832 0.95 0.85 1.05 1093 1.27 1.09 1.48

No education 289 0.71 0.61 0.83 163 0.90 0.72 1.11

RII RII0.82 0.74 0.91 1.10 0.95 1.27

IC 95% IC 95%

IC 95% IC 95%

INCIDENCE MORTALITY

Differenze tra i gradienti sociali nell’incidenza e nella mortalità

dimostrano che c’è un potenziale per la riduzione

delle disuguaglianze all’interno del sistema sanitario

Puliti et al., 2011

Pacelli et al., submitted

Pacelli et al., 2012

Louwman et al., 2007

Indicatori SQTM riguardanti l’appropriatezza di diagnosi ed intervento - RR d'insuccesso

Periodo n RR4 n RR4 n RR4

1995-1998 271 1 129 1 134 11999-2002 920 0.93 (0.89-0.97) 431 0.84 (0.81-0.86) 570 1.01 (0.97-1.06)2003-2006 784 0.84 (0.80-0.88) 389 0.57 (0.55-0.60) 582 1.01 (0.96-1.05)2007-2008 372 0.83 (0.78-0.87) 201 0.55 (0.53-0.57) 285 1.00 (0.95-1.05)TIS 458 1 0 2381mic\ 1A-1B 757 0.93 (0.90-0.97) 443 1 468 1.00 (0.96-1.04)1C 826 0.83 (0.80-0.86) 582 0.91 (0.86-0.96) 637 0.98 (0.95-1.02)2\3\4 306 0.84 (0.80-0.88) 125 0.96 (0.91-1.01) 228 1.01 (0.96-1.06)Volume di attività>150 1,550 1 758 1 1,06351-149 582 1.04 (1.01-1.08) 284 1.08 (1.05-1.12) 365 0.97 (0.94-0.99)<50 215 1.00 (0.96-1.05) 108 1.14 (1.08-1.19) 143 0.95 (0.92-0.98)IstruzioneAlta 494 1 242 1 325Media 881 0.96 (0.93-1.00) 422 0.97 (0.93-1.01) 601 1.01 (0.97-1.04)Bassa 972 0.97 (0.93-1.01) 486 0.99 (0.95-1.03) 645 1.04 (1.00-1.07)OccupazionaleOccupata 536 1 256 381Non Occupata 898 1.03 (0.99-1.07) 443 1.03 (0.98-1.07) 592 0.98 (0.94-1.01)Ritirata dal lavoro 913 1.02 (0.98-1.07) 451 1.05 (1.00-1.09) 598 0.97 (0.93-1.01)Tip. abitativaAgiata 965 1 479 660Media 963 1.02 (0.99-1.05) 462 0.97 (0.94-1.00) 642 1.00 (0.97-1.03)Disagiata 419 1.04 (1.00-1.08) 209 1.01 (0.97-1.05) 269 0.98 (0.95-1.01)

Diagnosi preoperatoria positiva1 Linfonodo sentinella nei casi pN02 Un solo intervento dopo diagnosi3

4 RR dal modello in cui tutte le variabili sono aggiustate reciprocamente e per età

1 diagnosi preoperatoria citologica o istologica positiva per cancro C5 o B5 al momento del primo intervento2 stadiazione ascellare effettuata con solo linfonodo sentinella sul totale dei casi pN0 (CDIS e invasivi ≤30mm)3 un primo intervento non eseguito da ulteriori interventi locali per escissione incompleta


Indicatori SQTM riguardanti la tempestività - RR d'insuccesso

Periodo n Model 1 * Model 2** n Model 1 * Model 2**1995-1998 276 1 1 264 1 11999-2002 922 1.06 (1.02-1.11) 1.04 (0.99-1.09) 900 1.13 (1.08-1.18) 1.10 (1.05-1.16)2003-2006 786 1.14 (1.09-1.19) 1.11 (1.06-1.16) 768 1.16 (1.11-1.21) 1.13 (1.08-1.19)2007-2008 373 1.12 (1.07-1.18) 1.10 (1.04-1.16) 369 1.14 (1.09-1.20) 1.13 (1.07-1.19)TIS 460 1 1 452 1 11mic\ 1A-1B 760 0.98 (0.95-1.02) 0.98 (0.94-1.02) 747 0.93 (0.90-0.96) 0.93 (0.90-0.96)1C 829 0.95 (0.92-0.99) 0.95 (0.92-0.99) 815 0.93 (0.90-0.96) 0.93 (0.90-0.96)2\3\4 308 0.90 (0.85-0.94) 0.90 (0.86-0.95) 287 0.92 (0.88-0.96) 0.93 (0.90-0.98)Volume di attività>150 1553 1 1 1513 1 151-149 585 1.00 (0.97-1.03) 1.00 (0.97-1.03) 577 0.92 (0.89-0.94) 0.92 (0.89-0.95)<50 219 1.02 (0.97-1.06) 1.02 (0.98-1.07) 211 0.82 (0.78-0.86) 0.82 (0.79-0.87)IstruzioneAlta 495 1 1 485 1 1Media 887 0.95 (0.92-0.99) 0.97 (0.94-1.01) 857 1.04 (1.00-1.07) 1.02 (0.99-1.06)Bassa 975 0.98 (0.94-1.01) 1.02 (0.98-1.06) 959 1.06 (1.02-1.09) 1.03 (0.99-1.07)OccupazionaleOccupata 537 1 1 521 1 1Non Occupata 902 0.97 (0.93-1.00) 0.98 (0.95-1.02) 883 1.03 (1.00-1.07) 1.03 (1.00-1.07)Ritirata dal lavoro 918 0.96 (0.93-1.00) 0.99 (0.95-1.04) 897 1.02 (0.98-1.05) 1.04 (1.00-1.08)Tip. abitativaAgiata 969 1 1 943 1 1Media 967 0.96 (0.93-0.99) 0.95 (0.92-0.98) 941 1.04 (1.01-1.07) 1.02 (0.99-1.05)Disagiata 421 0.95 (0.92-0.99) 0.94 (0.90-0.98) 417 1.03 (1.00-1.07) 1.00 (0.96-1.03) *Each indicator adjusted by age **Each indicator adjusted by age and all the other indicators simultaneously

21 gg da mammografia ad approfondimento 30 gg da prescrizione ad intervento IRR (95% Conf. Interval ) IRR (95% Conf. Interval )


Eccesso di mortalità tra i meno istruiti rispetto ai più istruiti,

in persone con diabete e senza diabete per causa di morte

Torino, 1991-99 - Uomini

Gnavi et al., 2004

Eccesso di mortalità tra i meno istruiti rispetto ai più istruiti,

in persone con diabete e senza diabete per causa di morte

Torino, 1991-99 - UominiEsempio virtuoso:Esempio virtuoso:

i soggetti diabetici più i soggetti diabetici più vulnerabili beneficiano vulnerabili beneficiano

di un’assistenza di un’assistenza diabetologica intensiva diabetologica intensiva

che li protegge dalle che li protegge dalle complicazioni?complicazioni?

Gnavi et al., 2004

Obiettivo

Valutare il ruolo della condizione sociale in differenti modelli assistenziali per mortalità e incidenza dei maggiori eventi cardiovascolari della popolazione diabetica

Materiali e Metodi – Identificazione della coorte

SDO 1997-2001Dimissioni con

diagnosi ICD9CM 250

Prescrizioni Farmaceutiche 2001Almeno 2 prescrizioni

di antidiabetici

RRD 1998-2001Esenzioni per farmaci e

prestazioni specialistiche per diabete

Anagrafe Comunedi Torino/Censimento

2001• Posizione anagrafica• Data di nascita• Genere• Titolo di studio

Diabetici residenti a Torino al 1/1/2002 >20 anni

N=32964

MODELLI ASSISTENZIALI(1/1/2002-31/12/2002)

MMG

MMG + Diabetologia

MMG + GCI*

MMG + Diabetologia + GCI*

Materiali e Metodi – Definizione dei modelli assistenziali

MODELLI ASSISTENZIALI(1/1/2002-31/12/2002)

MMG

MMG + Diabetologia

MMG + GCI*

MMG + Diabetologia + GCI*

GCI (Guidelines Composite Indicator):

HbA1C

+

almeno 2 tra

colesterolo -microalbuminuria -

valutazione oculistica

Sopravvivenza per modello di assistenza

MMG + Diabetologia + GCI

MMG MMG + GCI MMG + Diabetologia

Giorda et al., 2012

Rischi relativi di mortalità e incidenza di eventi cardiovscolari per modalità di assistenza; 2003-2006

Giorda et al., 2012

Risultati – Modello di Poisson per MORTALITÀ

Modello di Poisson, aggiustato per genere, età, terapia, CVD, ASL residenza

n RR n RR n RR n RRMortalità - Tutte le cause

Alto 329 1 24 1 185 1 67 1Medio 593 1.27 1.11 1.46 54 1.15 0.71 1.86 393 1.03 0.87 1.23 148 0.99 0.74 1.32Basso 1634 1.30 1.15 1.47 107 1.44 0.91 2.29 1220 1.15 0.98 1.34 423 1.11 0.85 1.45

Mortalità - CVAlto 124 1 11 1 58 1 27 1Medio 240 1.36 1.09 1.70 20 0.91 0.43 1.92 155 1.23 0.91 1.67 58 1.00 0.63 1.59Basso 690 1.34 1.10 1.64 46 1.29 0.65 2.55 444 1.17 0.88 1.54 150 0.96 0.63 1.48

Mortalità - CHDAlto 49 1 7 1 20 1 11 1Medio 93 1.34 0.94 1.90 11 0.81 0.31 2.12 70 1.66 1.01 2.74 27 1.21 0.59 2.46Basso 207 1.10 0.79 1.52 24 1.17 0.49 2.81 177 1.56 0.97 2.50 65 1.13 0.58 2.20

Mortalità - StrokeAlto 38 1 1 1 17 1 8 1Medio 66 1.23 0.82 1.83 4 2.19 0.24 20.03 37 1.02 0.57 1.81 15 0.85 0.36 2.03Basso 235 1.39 0.97 1.98 9 2.00 0.24 16.61 98 0.82 0.48 1.39 35 0.71 0.32 1.59

Mortalità - TumoriAlto 66 1 7 1 55 1 19 1Medio 152 1.65 1.23 2.21 14 1.06 0.42 2.65 113 1.06 0.77 1.47 54 1.21 0.71 2.05Basso 318 1.46 1.11 1.92 30 1.55 0.66 3.64 316 1.20 0.90 1.62 122 1.16 0.70 1.91

Livello d'istruzione





MODELLI ASSISTENZIALIMMG MMG + GCI MMG + Diab MMG + Diab + GCI

95% CI 95% CI 95% CI 95% CI

MMGMMG +

Diab + GCI

Picariello et al., 2012

Risultati – Modello di Poisson per INCIDENZA

Modello di Poisson, aggiustato per genere, età, terapia, CVD, ASL residenza

n RR n RR n RR n RRInfarto

Alto 65 1 11 1 53 1 18 1Medio 128 1.31 0.97 1.78 24 1.17 0.57 2.42 106 0.95 0.68 1.32 52 1.25 0.73 2.14Basso 274 1.30 0.98 1.73 35 1.15 0.56 2.36 292 0.99 0.73 1.35 122 1.27 0.76 2.12

IctusAlto 61 1 7 1 47 1 15 1Medio 87 0.95 0.68 1.32 12 0.90 0.35 2.31 90 0.92 0.65 1.32 41 1.12 0.62 2.04Basso 304 1.31 0.98 1.74 20 0.85 0.34 2.10 244 0.90 0.65 1.24 107 1.20 0.69 2.09

AmputazioniAlto 11 1 1 1 7 1 1 1Medio 25 1.61 0.78 3.29 5 2.76 0.31 24.83 19 1.43 0.60 3.40 9 4.61 0.58 36.86Basso 31 0.93 0.46 1.92 2 1.42 0.12 17.17 44 1.73 0.76 3.93 14 2.90 0.37 22.87

MODELLI ASSISTENZIALIMMG + Diab + GCIMMG + DiabMMG + GCIMMG




95% CI95% CI95% CI95% CIMMG

MMG + Diab + GCI

Picariello et al., 2012

aderenza a linee guida e un modello

assistenziale integratotra specialisti e MMG

portano ad esiti di salute più favorevoli maggiore equità

negli esiti di salute

esiti di salute miglioricostano come (o meno)

di quelli peggiori

Gnavi et al., 2012

Programma regionale approvato con DGR n. 301 del 24 aprile 2008, in cui si prevede di definire ed elaborare indicatori di esito e fornire gli strumenti necessari ad un loro possibile impiego sistematico nel SSR

RISULTATI IN CHIARO ACCESSO LIBERO

oltre 70 indicatori di esito (80% assistenza ospedaliera)

Colais et al., 2013

Azioni 2008:1. Condivisione dei risultati con i clinici2. Adozione di protocolli condivisi di audit clinico3. Delibera regionale di istituzione del percorso/linee guida per

la frattura del femore4. Delibera regionale per la rideterminazione delle tariffe5. Pubblicazione online dei risultati per struttura

Colais et al., 2013

In sintesi

Approcci alla diagnosi/cura pro-attivi e modelli di gestione integrata del paziente appaiono efficaci nel ridurre le disuguaglianze negli esiti

Un intervento di assunzione di responsabilità a livello centrale e di diffusione dei risultati si è rivelato efficace nel migliorare la qualità delle cure e nel ridurre disuguaglianze di accesso ed esiti

Le domande

1. Come si possono generare diseguaglianze di salute in ambito sanitario?

2. Esistono evidenze dell’esistenza di tali diseguaglianze in Italia?

3. Esistono evidenze di efficacia di interventi/azioni in ambito sanitario per la riduzione di tali diseguaglianze?

4. Qual è l’impatto atteso e il peso relativo di tali interventi?

IMPACT model: effetti delle modifiche nei trattamenti e nei fattori di rischio individuali sulla riduzione di mortalità

per infarto

Proporzione del declino osservato nel periodo 2000-2007 nella mortalità per CHD,

per causa del declino e quintile di deprivazioneAccesso

equo ai trattamenti

Maggiore potenziale di

riduzione delle disuguaglianze

nella prevenzione

In sintesi

Approcci alla diagnosi/cura pro-attivi e modelli di gestione integrata del paziente appaiono efficaci nel ridurre le disuguaglianze negli esiti

Un intervento di assunzione di responsabilità a livello centrale e di diffusione dei risultati si è rivelato efficace nel migliorare la qualità delle cure e nel ridurre disuguaglianze di accesso ed esiti

Le stime sull’impatto atteso e il peso relativo di interventi sanitari sono ancora lacunose e discordanti

le domande

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