le dosage du peptide natriurétique b est - il intéressant aux urgences ?
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Le dosage du peptide natriurétique B est - il intéressant aux Urgences ?. Jérôme ALLARDET-SERVENT DESC Réanimation Médicale MARSEILLE – Décembre 2004. Introduction. La Famille des Peptides Natriurétiques . Levin et al.NEJM.1998. Biosynthèse. Wall Stretch. Stretch activated ion channels. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Le dosage du peptide natriurétique B est - il
intéressant aux Urgences ?
Jérôme ALLARDET-SERVENTDESC Réanimation MédicaleMARSEILLE – Décembre 2004
Introduction
La Famille des Peptides Natriurétiques ...
Levin et al.NEJM.1998.
Biosynthèse
proBNP
NT-proBNPBNP
pre-proBNP1341
1
1 7677 108
108
Stretch activated
ion channelsVoltage dependant
Ca ++ channels
Furin
Wall Stretch
Physiologie
Levin et al.NEJM.1998.
GFR
Na+ reabsorption
Tonus veineux Tonus artériel
Antiprolifératif
Lusitropie +
AntifibrotiqueAntiprolifératif
Tonus vagal Activité SNS Aldostérone Rénine
HOMEOSTASIE
BNP ou NT-proBNPCharacteristic BNP NT-proBNP
Molecular weight 3,5 KDa 8,5 KDa
Hormonally active Yes No
Genesis from NT-proBNP
Release by myocytes
Half-life 20 min 120 min
Clearance mechanism NEP - NPR Renal Clearance
Increases with normal aging + +++
Correlation with estimated GFR - 0,20 - 0,60
Approved cutoff(s) for CHF diagnosis > 100 pg/mL < 75 ans : 125> 75 ans : 450
McCullough et al.2003.
Triage BNP assay
Maisel et al. JACC.2003.
-Tube EDTA-Analyse dans les 4 heures (stable pendant < 24 heures)-Echantillon 250 µL-SandwichImmunoassay-Signal fluorescent-Résultats : 15 min-Range : 5 – 1300 pg/mL
Physiopathologie
20 -
50 -
100 -
250 -
Age
BNP
(pg/
mL)
Normal
Symptomatic CHF
Asymptomatic LV
dysfunction
30 -
60 -
90 -
McCullough et al.2003.
Quel Rôle ?
Diagnostic
Pronostic Thérapeutique
Monitorage
Quelles pathologies ?
Urgences
Syndrome coronarien aigu
Dyspnée aiguë Pleurésie
ACR EP
IVG
HTAP
Dyspnée aiguë
Morrison et al. JACC.2002.
321 patients. Diagnostic rétrospectif par deux experts.
Dyspnée aiguë
Morrison et al. JACC.2002.
Receiver Operating Characteristic Curve
Dyspnée aiguë
Morrison et al. JACC.2002.
BNP Levels
(pg/mL)
Sensitivity%
Specificity%
Positive Predictive
value%
Negative Predictive
Value%
Accuracy%
94 86 (80-90) 98 (94-99) 98 (95-99) 83 (76-88) 91
105 86 (80-90) 94 (89-97) 95 (91-98) 83 (76-88) 89
135 90 (85-94) 90 (84-94) 93 (88-96) 87 (80-92) 90
195 94 (89-96) 85 (78-90) 90 (85-93) 90 (84-95) 90
240 96 (92-98) 79 (71-85) 86 (81-91) 93 (87-97) 89
321 patients. Diagnostic rétrospectif par deux experts.
Dyspnée aiguë
Morrison et al. JACC.2002.
321 patients. Diagnostic rétrospectif par deux experts.
Dyspnée aiguë
Morrison et al. JACC.2002.
321 patients. Diagnostic rétrospectif par deux experts.
Dyspnée aiguë
Morrison et al. JACC.2002.
Variable 276 Cases Chi-Square
Significance
Sensitivity%
Specificity %
Accuracy%
History of CHF 94,3 < 0,001 76 81 79
Chest X ray enlarged
33 < 0,001 89 76 82
Jugular Venous Pressure
12,9 < 0,001 81 81 81
Pulmonary venous hypertension
6,4 0,011 68 91 80
Rales 4,3 0,038 74 88 82
BNP 119,6 < 0,001 87 95 91
Multivariate Analysis of factors used for differentiating between patients with and those without Congestive Heart
Failure
Dyspnée aiguë
Maisel et al. NEJM.2002.
1586 patients. Diagnostic rétrospectif par deux experts.
Dyspnée aiguë
Maisel et al. NEJM.2002.
1586 patients. Diagnostic rétrospectif par deux experts.
Dyspnée aiguë
Maisel et al. NEJM.2002.
Receiver Operating Characteristic Curve
Dyspnée aiguë
Maisel et al. NEJM.2002.
BNP Levels
(pg/mL)
Sensitivity%
Specificity%
Positive Predictive
value%
Negative Predictive
Value%
Accuracy%
50 97 (96-98) 62 (59-66) 71 (68-74) 96 (94-97) 79
80 93 (91-95) 74 (70-77) 77 (75-80) 92 (89-94) 83
100 90 (88-92) 76 (73-79) 79 (76-81) 89 (87-91) 83
125 87 (85-90) 79 (76-82) 80 (78-83) 87 (84-89) 83
150 85 (82-88) 83 (80-85) 83 (80-85) 85 (83-88) 84
Operating caracteristics for various cutoff levels of BNP in differentiating between Dyspnea due to Congestive Heart Failure and Dyspnea due to
other cause
Dyspnée aiguë
Maisel et al. NEJM.2002.
Predictor P Value Odds Ratio (95 % CI)
Age 0,04 1,02 (1,00 - 1,03)
History of congestive heart failure
< 0,001 11,08 (6,55 – 18,77)
History of myocardial infarction < 0,001 2,72 (1,63 – 4,54)
Rales < 0,001 2,24 (1,41 – 3,58)
Cephalization of vessels < 0,001 10,69 (5,32 – 21,47)
Edema < 0,001 2,88 (1,81 – 4,57)
Jugular venous distension 0,04 1,87 (1,04 – 3,36)
BNP > 100 pg/mL < 0,001 29,60 (17,75 – 49,37)
Multiple Logistic regression Analysis of factors used for differentiating between patients with and those without Congestive
Heart Failure
Dyspnée aiguë
Maisel et al. JACC.2003.
36,5 % 63,5 %
452 patients avec diagnostic rétrospectif de CHF. FEVG réduite ( < 45 % ) vs FEVG conservée ( > 45 %)
Dyspnée aiguë
Maisel et al. JACC.2003.
ROC curve : Dysfonction Systolique vs Diastolique.
OAP
Ray et al. ICM.2004.
388 patients > 65 ans avec diagnostic rétrospectif d’expert.
Usefulness of BNP in elderly patients with acute dyspnea
0
100
200
300
400
500
600
BNP
(pg/
mL)
CPE no CPE n=141 n=167
OAP
Ray et al. ICM.2004.
Usefulness of BNP in elderly patients with acute dyspnea
Comparison of the efficiency of various threshold values of BNP in the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in acute dyspnea in patients
older than 65 years
BNP Levels
(pg/mL)
Sensitivity%
Specificity%
Positive Predictive
value%
Negative Predictive
Value%
Accuracy%
100 90 59 65 88 72
150 85 71 71 85 78
200 82 84 81 85 83
250 78 90 87 83 84
300 72 92 88 80 82
350 67 92 88 77 80
400 60 95 90 74 79
OAP
Ray et al. ICM.2004.
Usefulness of BNP in elderly patients with acute dyspnea
Multiple forward logistic regression analysis of factors used for differentiating between patients with cardiogenic pulmonary edema (CPE)
and those without CPE
Predictor P Value Odds Ratio (95 % CI)
BNP 250 pg/mL < 0,001 24,4 (12 - 49,6)
Lower extremity edema < 0,001 4,6 (2 – 10,6)
Rales 0,001 3,1 (1,6 – 6)
History of cardiac disease 0,005 2,9 (1,4 – 6,1)
OAP
Ray et al. ICM.2004.
Usefulness of BNP in elderly patients with acute dyspnea
Comparison of the efficiency of the emergency physician and BNP level (value 250 pg/ml)
Emergency Physician
BNP Level
Sensitivity, % 0.74 (0.66–0.80) 0.78 (0.71–0.84)
Specificity, % 0.80 (0.73–0.85) 0.90 (0.84–0.93)*
Positive predictive value, % 0.75 (0.68–0.82) 0.87 (0.80–0.91)*
Negative predictive value, % 0.78 (0.71–0.84) 0.83 (0.77–0.88)
Accuracy, % 0.77 (0.72–0.81) 0.84 (0.80–0.88)*
Positive likelihood ratio 3.62 (2.64–4.97) 7.66 (4.84–12.12)
Negative likelihood ratio 0.33 (0.25–0.44) 0.24 (0.18–0.33)
Dyspnée aiguë
Mueller et al. NEJM.2004.
456 patients randomisés en deux groupes de stratégie diagnostique
Age, sexe et race
Maisel et al. Am Heart J.2003.
1586 patients. Diagnostic rétrospectif par deux experts.
BNP et GFR B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart
failure.
McCullough et al. Am J Kidney Dis. 2003.
0100200300400500600700800900
> 90 89 - 60 59 - 30 < 30
CHFno CHF
BNP
(pg/
mL)
GFR (mL/min/1,73m²)
1452 patients avec diagnostic retrospectif CHF. Exclusion Hemodialysé et GFR < 15 mL/min/1,73m²
BNP et GFR B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart
failure.
McCullough et al. Am J Kidney Dis. 2003.
1452 patients avec diagnostic retrospectif CHF. Exclusion Hemodialysé et GFR < 15 mL/min/1,73m²
GFRmL/min/1,73m²
BNPCutoff
AUC
> 90 70,7 0,91
89 - 60 104,3 0,9
59 – 30 201,2 0,81
< 30 225 0,86
BNP en pratique
Maisel et al.2003.
BNP en pratique
Maisel et al.2003.