le fond d’achat des services de santÉ dans le kasaÏ...
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LE FOND D’ACHAT DES SERVICES DE SANTÉ DANS
LE KASAÏ OCCIDENTAL
Mise en place, constats et perspectives
Olivier Barthès, Didier Ramanana
Plan de la présentation
• Description sommaire du PS9FED • Les Principes • Indicateurs et montants• Quelques Résultats• Éléments de comparaison avec le Rwanda• Conclusion
Description sommaire du PS9FED
Prestations
Régulation Financement
POPULATION
CS
HGR
CS
État
Public privé
L’Avant projet
IPS
ECZS
Prestations
Régulation Financement
POPULATION
CS
HGR
CS
ECZ
IPS
État Apport PS9FED
FASS FDSS
DCE
FINANCEMENTAMELIORE
PERFORMANCEAMELIOREE
ACCESSIBILITEAMELIOREE
ONG d’ATP
Achat De
Prestation
Dvl.Des Services
Quelques principes adoptés par le PS9FED
• Combinaison de l’achat en MEG et l’achat en cash (là où c’est possible)
• Séparation des fonctions • Contractualisation à tous les niveaux• Institutionnalisation du mécanisme
Modalités d’achat • Achat « en MEG » de prestations curatives:
– Mise en place de lignes de crédits à la CDR par Formation sanitaire
– Incrémentées par nombre de Nouveaux cas enregistrés (déclaration au SNIS)
– Décrémentés lors de la livraison de la commande de MEG par la Formation sanitaire au prix de vente de la CDR (assurance de qualité)
• Achat en Cash via la « fiduciaire » de prestations de tous types (curatif + préventif) (*)
•Fiduciaire en cours de mise en place; •grâce à CORDAID un préfass est en place dans 3 ZS du Kasaï depuis juillet 2007
Séparation des fonctions• Prestations
– Formations sanitaires (CS ou Hôpitaux)– Publiques ou privées
• Régulation – ZS & ONG d’assistance Technique Périphérique – Inspection Provinciale; – C Pilotage FASS
• Financement – Via de Lignes de crédits positionnées à la Centrale
de distribution de MEG)– Via le PréFASS et l‘EUP FASS
Rôle de la régulation et de l’encadrement (“séparation des fonctions”)
• Comité de Pilotage FASS (IPS, Partenaires, Société civile)– Sélection des Indicateurs à acheter et détermination de leur
montants – Définition des critères d’éligibilité – Définition des critères d’exclusion (sanctions)– Définition des méthodologies d’application des sanctions
• Zone de Santé appuyée par l’ONG d’assistance Technique Périphérique – Assurance de qualité (« s’assurer que ce qu’on achète a vraiment de la
valeur »)
– Vérification de la véracité des déclarations au SNIS
Une vérification au niveau de la population est également prévue (par échantillonnage)
Contractualisation• Contrats d’achats de prestations avec la
Formation sanitaire– en MEG (« contrats d’intégration »)
– en Argent + MEG (« contrats de progression »)
• Contrats de performance avec les instances de régulation impliquées dans le Projet (Équipe Cadre de ZS)
• Conventions diverses – ex1: Administration/ Centrales de Distribution de MEG – ex2: Administration /ONG d’appui technique aux ZS)
Institutionnalisation du mécanisme d’achat
• Mise en place au niveau provincial, d’un organisme autonome chargé « d’acheter les prestations »
• Établissement d’Utilité Publique « FASS » (*)– Fondation de droit congolais – Investit d’une mission de service public par le MS – Gestionnaire des Fonds de l’UE (+ autres ?)
Joue le rôle d’une « fiduciaire »
(*) mise en place également d’un EUP FDSS pour le développement des services
Indicateurs et montants
Type d’indicateurs et montants
Contrat d’intégration CS (MEG)
1 NC acheté 1.5 USD
Type d’indicateurs et montants
Contrat de progression CS• Curatif
– En MEG: 1.3 USD– En Cash: 0,2 USD
• Préventif + Obstétrique– DTC 3 en Cash: 0.2 USD– VAR en Cash: 0.5 USD– CPN 3 en Cash: 0.3 USD – Accouchement au CS en Cash: 2 USD– Contraception moderne: 1 USD
Le PS9FED au Kasaï Occidentalquelques chiffres prévisionnel:
• Population : 3.500.000 habitants
• Le FDSS:– Fonctionnement et activités de régulation: maximum 100.000 € par
mois pour une province (Inspection Provinciale et 24/44 ZS)– Investissements:
• Équipements: 550.000 € • Réhabilitations: 840.000 €
• Le FASS:– CASH: maximum 80.000 € par mois – MEG: maximum 100.000 € par mois– Fonctionnement de l’EUP: 30.000 € y compris la vérification en
population (14% du budget FASS)
• Montant total par habitants/an: environ 0,85 € (*)
(*) Attention: toutes les ZS et toutes les Fosa ne seront pas appuyées de la même façon
Situation dernier semestre 2008
Quelques Résultats
Typologie des Fosa déjà appuyées (PréFASS Cordaid + FASS MEG)
2 HGR56 5687126 22813CS
POPULATIONCOUVERTE
PRIVEES à but non lucratif
POPULATIONCOUVERTEETAT
TYPE DE STRUCTURE
ZS MIKALAYI
1 HGR
57 252949 5727CS
POPULATIONCOUVERTE
PRIVEES à but non lucratif
POPULATIONCOUVERTEETAT
TYPE DE STRUCTURE
ZS TSHIKULA
Utilisation CuratifZones de Santé FASS CASH+ MEG
FASS MEG et CASHEVOLUTION TAUX D'UTILISATION CENTRE SANTE
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
ZS TSHIKULA ZS MIKALAYI ZS BUNKONDE
ZONES DE SANTE
TAUX
T x Ut ju ille t T x Ut J anv 08 T x Ut ju ille t 08 T x Ut s ep tem b re 08
• Augmentation progressive de la couverture: (de 320.232 à 387.780 hab.)
• subvention: 1.3 $ en MEG 0.2 $ en CASH / NC
• Population et utilisation
6742
85753652
2605
2084 1251
Tarif au patient Acte: 0.4 USD MEG: 1.4 USD
Utilisation CuratifZones de Santé FASS MEG
TAUX D'UTILISATION MENSUEL SOINS CURATIFS (MEG)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
ZS MASWIKA ZS BENA LEKA ZS TSHIBALA
ZONES DE SANTE
TxU juillet TxU janvier 08 TxU juillet 08 TxU septembre 08
intégration progressive de nouvelles Fosa
Subvention: passée de1$ à 1.5$ / NC au cours de la période
2645
5526
5588
4621
6653
2479
Tarif au patient Acte: 0.4 USD MEG: 1.4 USD
Accouchements assistésFASS MEG et CASH
TAUX D'ACCOUCHEMENTS ASSISTES
0,00%
50,00%
100,00%
150,00%
ZS TSHIKULA ZS MIKALAYI ZS BUNKONDE
ZONES DE SANTE
TAUX
T x Ut ju ille t T x Ut J anv 08 T x Ut ju ille t 08 T x Ut s ep t em b re 08
?
Nombre de chirurgies majeures
0
20
40
60
80
100
120
140
HGR BUNKONDE HGR MIKALAYI HGR TSHIKULA
Juillet 2007 Janvier 2008 Juillet 2008 Septembre 2008
Efficience vérification?
Effets pervers???: myomes, kystes, goitres
Revenus des CS
Difficultés
SNIS non intégré
Constats
Augmentation progressive des recettes mensuelles
Recettes mensuellesZONES DE SANTE
141$Minimum
1684$Maximum
464$MoyenneMaswika(MEG)
111$Minimum
1072$Maximum
456$Moyenne
Tshibala(MEG)
251$Minimum
1133$Maximum
498$MoyenneBunkonde(MEG + Cash)
Qualité des soins Niveau d’investissements :
besoins +++ (réhabilitation/construction et équipements surtout)
Processus :
Niveau de départ très médiocre
Importance du FDSS (supervision, formation, revue …..)
Importance de la sensibilisation du personnel
Importance de l’apport de MEG
Perception de la population:
Mauvaise (suivie à travers les enquêtes de vérification)
?
Quelques éléments de comparaison entre le Rwanda et la
RDC
Comparaison Rwanda RDC
+++++Niveau de pauvreté
Horrible excellenteAccessibilité physique
Inexistante dans de nombreux endroits de la RDC
Existe Participation communautaire effective
Non prévueEffective (autonomie de gestion des Fosa)
Décentralisation technique vers la Fosa
Théorique et bloquée au niveau des 11 provinces
Efficace et vers un niveau de taille raisonnable
Décentralisation politique
Très faible ForteTutelle Gouvernement
50 à 70 M 1 province du Congo Population
5 fois la France1 province du Congo Taille du pays
RDCRwanda
Comparaison Rwanda RDC
absentesLargement développéesMutuelles
4 USD / hab ? Niveau de Financement du secteur
….
En développement Organisé Système d’appro en MEG
En décroissance En croissanceNiveau de compétence du personnel
Estimé à 70.000 pers Dont 10% « mécanisés »
Personnel MS (nombre)
RDCRwanda
Conclusion • On ne peut comparer les deux expériences car
même si les méthodes « d’achat » se rapprochent, les contextes sont fondamentalement différents
• On pourrait presque dire que le contexte du Rwanda est un contexte « expérimental »
• Et dans des conditions optimales le PBF fonctionne! Mais ce n’est pas surprenant!
• Deux questions méritent d’être désormais posées – Quelle sont les conditions minimales pour que cela
fonctionne – Quelles sont les conditions permettant d’institutionnaliser
le système et le retourner à l’échelle
Nous vous remercions