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Le Infezioni Urinarie: strategie terLe Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesiapeutiche - Dott. Bellesi

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Le Infezioni Urinarie: Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutichestrategie terapeutiche

Dott. Paolo BellesiDott. Paolo Bellesi

Hotel Relais Certosa – 24 aprile 2010


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Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie

Le infezioni delle vie urinarie (UVI - IVU) rappresentano un importante capitolo nella Medicina Generale / MCA, collocandosi tra le più importanti cause di morbilità, di visita ambulatoriale e di costi sanitari (al 3° posto dopo infezioni delle alte e basse vie respiratorie). Si stima che in Italia le infezioni urinarie trattate con antibioticoterapia siano fino a 6,5 milioni/anno (150 m. nel mondo) con impatto sulla spesa sanitaria ulteriormente aggravato dai costi di ospedalizzazione per comparsa di complicazioni e cronicizzazione.


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Infezione vie urinarieInfezione vie urinarieDefinizione di IVUDefinizione di IVU

• Urinocoltura positiva (>100.000 UFC/mm3)

• L’urina è un liquido usualmente sterile

• Si parla di batteriuria quando i batteri sono < 100.000 UFC/mm3


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Il MMG viene a confrontarsi più frequentemente con infezioni delle basse vie urinarie non complicate, prevalentemente cistiti, che rappresentano l’ 80% di tutte le I.V.U.

L’I.V.U., da un punto di vista clinico - pratico, si può distinguere in:

• acuta (90% nel sesso femminile): almeno il 20% presenta un episodio di cistite ogni anno.


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Le acute non complicate rappresentano una delle più comuni diagnosi nei paesi occidentali. Il 40 -50% delle donne ne subiscono un episodio durante la loro vita; il 20% dopo un primo episodio acuto presenterà episodi ricorrenti.


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• ricorrente

• complicataLa classificazione è importante: sempre piùfrequentemente la forma acuta è trattata inmaniera empirica (l’es. urine non è più effettuato di routine), in accordo con leLLGG internazionali.



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IVU complicata o non complicata ?IVU complicata o non complicata ?IVU complicata: - sesso maschile- età avanzata- anomalie morfo funzionali delle vie urinarie- durata sintomatologia>7gg- diabete mellito- recente ospedalizzazione- cateterismo urinario- gravidanza- recente uso di AB o intervento chirurgico



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IVU complicata o non complicata ?IVU complicata o non complicata ?IVU non complicata: - sesso femminile- età non avanzata- assenza di anomalie urinarie- durata sintomatologia < 7 gg- assenza di condizioni metaboliche e/o

immunitarie favorenti- sintomi limitati alle vie urinarie inferiori- sistema genito urinario pervio- nessuna recente manovra strumentale



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IVU ricorrenti : sono caratterizzate, nella donna in età fertile e

non in gravidanza, da tre o più episodi/anno.

Profilassi prolungata ?Profilassi prolungata ?

Quali schemi terapeutici?Quali schemi terapeutici?



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I.V.U. complicata: sempre più spesso nell’ambito delle Cure Primarie vi è incidenza di tale patologia;

FATTORI DI RISCHIO:allettamento, diabete, cardiopatia, BPCO, cateterismo vescicale, cerebrovasculopatie (incontinenza),

uropatie (IPB, patologie del pavimento plevico ).

Profilassi ?Profilassi ?Quali schemi terapeutici? Quali schemi terapeutici?



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Batteriuria asintomatica in:gravidanza, diabete,nefropatie, cardiopatie,immunodepressione:

Chi trattare ? Chi trattare ?

Profilassi ?Profilassi ?

Quali schemi ?Quali schemi ?



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Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarieFattori predisponenti nella donnaFattori predisponenti nella donna

• Uretra corta

• Variazioni ciclo ormonale (pillola)

• Dislocazione funzionale

• Funzione intestinale


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• Uretra lunga e prostata (maggiori cause ostruttive)

• Ghiandole bulbo uretrali• Funzione intestinale• Patologie anorettali

Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarieFattori predisponenti nell’uomoFattori predisponenti nell’uomo


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Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinariecateterismo vescicale / 1cateterismo vescicale / 1

Circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali riguarda le

vie urinarie, di cui l’ 80% si verifica nei portatori di

catetere vescicale. I pazienti con c.v. sviluppano

batteriuria con incidenza che va dal 3% al 10% per ogni

giorno di permanenza in situ del catetere; pertanto dopo

un mese di cateterizzazione la quasi totalità dei pz

presenta batteriuria.


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Complicanze – criticità:

• I.V.U.

• occlusione (concrezioni – dislocamento)

• torsione – trazione (ematuria)

• perforazione vescicale – lesione uretrale

• decubito all’angolo penieno – scrotale, del meato e dell’ uretra

Infezione vie urinarieInfezione vie urinariecateterismo vescicale / 2cateterismo vescicale / 2


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EziopatogenesiEziopatogenesi• L’ IVU è sempre la conseguenza di una complessa interazione tra fattori relativi all’ospite e fattori relativi al microorganismo aggressore;• Nella maggior parte dei casi è di natura ascendente, vale a dire conseguenza della infezione di siti normalmente sterili da parte di microorganismi residenti nella flora batterica urtetrale e periuretrale;• La contaminazione per via ematogena

è rara e generalmente associata a

batteriemia da agenti particolarmente virulenti quali Salmonellao S. aureus.


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IVU - Principali agenti eziologiciIVU - Principali agenti eziologiciGram negativi:E.coli (il germe più frequentemente isolato)KlebsiellaProteusCitrobacterPseudomonas aeruginosaEnterobacter SerratiaNeisseria gonorrheaeGram positivi: Staphilococcus aureus, epidermidisStreptococcus faecalis, bovis, gruppo BAltri: ChlamydiaMycoplasma (ureaplasma urealyticum) Candida


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IVU - Fattori di virulenzaIVU - Fattori di virulenza


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IVU - Fattori di virulenzaIVU - Fattori di virulenza

• Adesione all’epitelio delle vie urinarie (pili, fimbrie) e conseguente neutralizzazione del flusso di urina quale meccanismo di difesa

• Emolisina, proteina acida responsabile della lisi delle cellule epiteliali e dei fagociti

• Endotossine, inducendo infiammazione rendono più vulnerabile l’epitelio all’aggressione batterica

• Resistenza dei batteri


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Ruolo dei fattori geneticiRuolo dei fattori genetici• Dal gruppo sanguigno dipende la presenza del

fenotipo secretore.

• I soggetti con fenotipo secretore producono una maggiore quantità della proteina di Tamm-Horsfall a livello dei tubuli distali. La proteina contiene recettori per le fimbrie.

• In tali soggetti è stato dimostrato anche un maggior numero di glicosaminoglicani sulla superficie dell’urotelio con maggiore capacità di legame alle adesine batteriche e agglutinazione dei germi poi rimossi col flusso urinario.


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Stato secretorio dell’ospiteStato secretorio dell’ospite

• E’ il fattore che maggiormente influenza l’aderenza batterica all’uroepitelio

• Il fenotipo secretore presenta nel plasma e nei secreti mucosi e ghiandolari sostanze con componente oligosaccaridica simili a quelle presenti negli antigeni eritrocitari e cellulari

• La presenza o l’assenza di queste sostanze dipende dall’espressione di geni secretori strettamente affini ai geni che codificano i gruppi sanguigni

• Esiste una significativa correlazione tra IVU ricorrenti e gruppi sanguigni B e AB


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Premessa.....Premessa.....

Le infezioni urinarie in soggetti non a rischio sono destinate a guarire spontaneamente; la terapia antimicrobica serve solo ad abbreviarne il decorso.In casi particolari, come nei bambini in età pre-scolare con reflusso vescico-ureterale, o nelle donne gravide o nei soggetti con IVU nosocomiali, la terapia andrà invece condotta non solo per porre fine ai sintomi, ma anche per impedire seri esiti a distanza nel caso in cui il germe patogeno non sia eradicato definitivamente.


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Misure Terapeutiche Misure Terapeutiche AspecificheAspecifiche

Acidificazione delle urine

Idratazione

•Succo di mirtillo•Riduzione di sostanze alcalinizzanti (latte, frutta, ecc.)•Riduce la carica batterica•Può essere controproducente(modifica pH e concentrazione urinaria del farmaco, aggrava un eventuale reflusso v.u.)


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Terapia antimicrobica: come? / Terapia antimicrobica: come? / 11La terapia antimicrobica dovrà quindi essere

attuata con farmaci diversi a seconda della sede dell’infezione e della situazione del singolo caso.

Si dovranno prendere allora in considerazione: a) le diverse forme cliniche in atto (cistite acuta,

pielonefrite, sepsi ed ascesso renale, infezione recidivante, reinfezione e batteriuria asintomatica);

b) l’età e il sesso del paziente; c) l’eventuale presenza di fattori di rischio

(gravidanza in atto, diabete, ostruzione); d) la eventuale contrazione dell’infezione in

ambiente ospedaliero.


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Terapia antimicrobica: come? / Terapia antimicrobica: come? / 22

Altro problema è quello dei dosaggi dei singoli farmaci. La preoccupazione per infezioni non complicate come le cistiti sarà quella di verificare la sensibilità del germe alle Concentrazioni urinarie dei farmaci; in caso di batteriemie e/o sepsi si dovranno prendere in considerazione i tassi sierici raggiunti dai vari farmaci a disposizione; in caso di infezioni parenchimali (es. pielonefriti o prostatiti) andranno valutate le concentrazioni tessutali degli stessi (nella midollare per il rene).


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Terapia antimicrobica: come? / Terapia antimicrobica: come? / 33Ulteriore problema è quello della modalità di

somministrazione del farmaco.Nelle infezioni delle basse vie urinarie la monosomministrazione per alcuni di essi si è rivelata efficace in almeno il 55-60% dei casi.Il ricorso nelle stesse condizioni ad una somministrazione per 3 gg ha dato risultati sovrapponibili a quelli ottenibili con somministrazione classica per 7 gg: in soggetti a rischio la mancanza di un numero adeguato di studi sull’eventuale efficacia di regimi diversi fa consigliare la seconda modalità.


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Risposta al trattamento / 1Risposta al trattamento / 1

La guarigione va intesa in questo ambito come scomparsa del patogeno al termine della terapia e nel follow-up (1-2 settimane).La ricorrenza dell’infezione è rappresentata dalla possibilità di isolare lo stesso germe dopo 48 ore di trattamento per resistenza di questo agli antibiotici utilizzati (batteriuria non risolta).


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La recidiva o persistenza dell’infezione, altra forma di ricorrenza, è la ripresa di questa entro 1-2 settimane ad opera dello stesso germe per una infezione del parenchima renale, una anomalia dell’apparato urinario od una prostatite cronica.La reinfezione è la ricomparsa della batteriuria dopo un periodo di documentata sterilizzazione delle urine, ad opera di un germe diverso da quello responsabile del precedente episodio.

Risposta al trattamento / 2Risposta al trattamento / 2


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Farmaci di riferimento..... / 1Farmaci di riferimento..... / 1Nelle forme cliniche meno impegnative:•Ampicillina•Cotrimossazolo

•Cefalosporine per os•Fluorochinoloni

Nel sospetto di pielonefrite contratta a domicilio:•Aminoglicosidi•Ureidopenicilline

•Fluorochinoloni•Cefalosporine di III generazioneNelle infezioni nosocomiali in pazienti a

rischio:•Cefalosporine di III generazione•Fluorochinoloni

•Aminoglicosidi•Piperacillina/tazobactam•Carbapenemici


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AmpicillinaCefalosporine 1^

genGentamicinaCotrimossazoloCefalosporine 3^

genFluorochinoloni

576095709598

305181639595

Forme non complicateForme complicate

Johnson JR, Stamm WE. Infect Dis North Am , 1987

Farmaci di riferimento..... / 2Farmaci di riferimento..... / 2

Pielonefrite acuta


3131

...ed i costi?...ed i costi?

Bactrim FAugmentinMacrodantin 100Levoxacin 250Ciproxin 250NoroxinUniquin

2c2c2c1c2c2c1c

2.67018.000

4.20018.30017.40010.00024.000

Prodotto

Dose media/die* Costo x 3gg

* Per infezioni di entità medio-lieve


3232

Nella pratica.....Nella pratica.....Pielonefrite acuta

nell’adulto(con sintomatologia modesta)Giorni di terapia:

Farmaci*:Da 2 a 3 settimaneCotrimossazoloBactrim F 160/800mg/die Cefalosporine oraliKeforal 1.5gr/dieAmoxicillina-Ac. ClavulanicoAugmentin 1.5-3.0gr/375-

750mg/dieFluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die,

Levofloxacina 0.25gr/die* a dosaggi pieni, per os


3333

Giorni di terapia:

Farmaci*:

Da 2 a 3 settimane

Cefalosporine di 3^ generazioneCeftazidimaoCefotaxime1-2gr/

die e.v. AminoglicosidiGentamicina 160mg/die e.v.FluorochinoloniPefloxacina 0.8g/die e.v. Levofloxacina 0.5gr/die e.v.

* a dosaggi pieni, per via parenterale prima e per os poi; spesso paziente da ospedalizzare

Nella pratica.....Nella pratica.....Pielonefrite acuta

nell’adulto(con sintomatologia severa)


3434

Giorni di terapia:

Farmaci*:

Da 2 a 4 settimane

FluorochinoloniPefloxacina 0.8g/die e.v. Levofloxacina 0.5gr/die e.v.Ciprofloxacina 1gr/die per osCefalosporine di 3^ generazioneCeftazidime 1-2gr/die e.v. o i.m Cefotaxime 1-2gr/die e.v. o i.m.AminoglicosidiGentamicina 160mg/die e.v. o

i.m.* a dosaggi pieni, per via parenterale o per os; talora paziente da ospedalizzare

Nella pratica.....Nella pratica.....Prostatite acuta


3535

Giorni di terapia:

Farmaci*:

Almeno 7-10 giorni

FluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/dieCefalosporineCefalexina 1-2gr/die

* a dosaggi pieni, per os

Nella pratica.....Nella pratica.....Uretro-Cistite acuta

nell’uomo


3636

Giorni di terapia:Farmaci*:

Almeno 3 giorniCotrimossazoloBactrim F 160/800mg/die FluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/dieNitrofurantoinaMacrodantin 200mg/dieAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 2gr/dieCefalexinaKeforal 1-2gr/die

* a dosaggi pieni, per os

Nella pratica.....Nella pratica.....Cistite acuta nella donna


3737

Giorni di terapia:

Farmaci*:

Almeno 2 settimane

CotrimossazoloBactrim F 160/800mg/dieFluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/dieNitrofurantoinaMacrodantin 200mg/dieAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 2gr/die

* a dosaggi pieni, per os, da ripetere per 4-6 settimane in caso di precoce recidiva

Nella pratica.....Nella pratica.....Cistite ricorrente nella

donna


3838


Almeno 3 giorniCotrimossazoloBactrim F 160/800mg/die FluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/dieNitrofurantoinaMacrodantin 200mg/dieAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 2gr/die

* a dosaggi pieni, per os (come le forme acute)

Nella pratica.....Nella pratica.....Cistite da reinfezione infrequente nella donna


3939


Almeno 6-12 mesiCotrimossazoloBactrim F 80/400mg/die FluorochinoloniCiprofloxacina 250mg/die, Levofloxacina 250mg/dieNitrofurantoinaMacrodantin 50mg/dieAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 0.5gr/125mg/die

* a dosaggi ridotti, per os, continuativamente oppure con assunzioni per 3 gg la settimana

Nella pratica.....Nella pratica.....Cistite da reinfezione

abituale nella donna


4040


Almeno 3ggCotrimossazolo Bactrim F 160/800mg 2c in dose sing. NitrofurantoinaMacrodantin 100mg 2c in dose sing.Macrodantin 100mg x 4/die per 3ggAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 500mg/125mg x 3/die per 7ggCefalexinaKeforal 1gr 3c in dose singola

* se l’urinocoltura di controllo persiste positiva, altro ciclo di 7gg e poi profilassi fino a 4-6 settimane post-partum

Nella pratica.....Nella pratica.....Batteriuria asintomatica

nella gravida


4141

Giorni di terapia:Farmaci*:(parenterale d’attacco,successivamente per os)

Da 2 a 3 settimaneCefalosporine di 3^ generazioneCeftazidima 1-2gr/die e.v. Cefotaxime 1-2gr/die e.v. AminoglicosidiGentamicina 160mg/die e.v.Amoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 0.5-1gr/125-250mg/die e.v.Amoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 500mg/125mg x 3/die per os

*quando l’urinocoltura di controllo si negativizza, profilassi a bassi dosaggi fino a 4-6 settimane post-partum

Nella pratica.....Nella pratica.....Infezione urinaria nella

gravida


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Giorni di terapia:

Farmaci*:

Da aumentare rispetto ai trattamenti per gli adulti

Gli stessi utilizzati nelle diverse forme cliniche degli adulti, tenendo presente che le infezioni contratte a domicilio sono solitamente da enterococco (ampicillina o piperacil-lina), meno spesso da germi G- (cefalosporine di 3^ generazione o aminoglicosidi o fluorochinoloni)

* in caso di resistenza, considerare la presenza di un’ostruzione

Nella pratica.....Nella pratica.....Infezione urinaria negli

anziani

le infezioni urinarie: strategie terapeutiche - dott. bellesi1 le infezioni urinarie: strategie...

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