le magazine du praticien hospitalier

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le magazine du praticien hospitalier

n ° 1 e n s e c t e u r m é d i c a l h o s p i t a l i e r p u b l i cN°5

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« le juge, le patron et le praticien » : le débat choc des 5es rencontres Convergences santé hôpital à Lille •« nouvelle gouvernance » : le diagnostic de trois présidents de CME •

un regard sociologique sur les réformes hospitalières •

« le juge, le patron et le praticien » : le débat choc des 5es rencontres Convergences santé hôpital à Lille •« nouvelle gouvernance » : le diagnostic de trois présidents de CME •

un regard sociologique sur les réformes hospitalières •

S O M M A I R ECPPAP n° 1211 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : BERNARD VIAL SA - 04 CHATEAU ARNOUX

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 8 ET 9

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 50Juin / Juillet 2010

RÉDACTEUR EN CHEF :FRANÇOIS AUBART

DOSSIER SCIENTIFIQUE :PR YVES PIRSON ET PR MICHEL JADOUL

PR PATRICE DETEIX

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION SA)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

6 Editorial Bouclier syndical, bouclier médicalpar le Dr François Aubart, président de la CMH

9 Actualités 7 MMééddeecciinnee eett ddrrooiitt :: uunn ffaaccee àà ffaaccee iinnééggaallpharmaceutiques par Marie-Hélène Bertocchio, CH Montperrin

10 55èèmmeess RReennccoonnttrreess CCoonnvveerrggeenncceess SSaannttéé HHôôppiittaallProgramme

15 JJuussttiiccee eett hhôôppiittaall :: mmêêmmee ccoommbbaatt ??par Marie-Blanche Regnier, vice-présidente du syndicat de la magistrature

17 DDiirreecctteeuurr dd’’hhôôppiittaall :: nnee ttiirreezz ppaass ((ttrroopp)) ssuurr llee ppiiaanniissttee !!

18 AARRSS :: llaa ppoottiioonn dd’’uunn «« ssuuppeerr ppaattrroonn »»par Daniel Lenoir, ARS Nord-Pas-de-Calais

19 PPllaaccee eett rrôôllee dduu sseerrvviiccee ppuubblliicc hhoossppiittaalliieerr ddaannss llaa pprriissee eenn cchhaarrggeedduu ccaanncceerr àà ll’’hhoorriizzoonn 22001155par le Pr J.P. Escande, Ligue nationale contre le Cancer

20 AAccttuuaalliittééss ddee llaa ssoocciiééttéé ffrraannççaaiissee ddee rraaddiioollooggiiee

22 AAccttuuaalliittééss ddee llaa ssoocciiééttéé ffrraannççaaiissee dd’’aanneetthhééssiiee eett ddee rrééaanniimmaattiioonnpar le Dr L. Jouffroy, président de la SFAR

23 VVoouuss aavveezz ddiitt «« NNoouuvveellllee GGoouuvveerrnnaannccee »» ??……par le Pr O. Claris/CME Lyon, le Dr J.C. Paquet/CME Longjumeauet par le Dr Y. Halimi/président des CME des CHS

25 FFiinnaanncceemmeenntt ddeess hhôôppiittaauuxx :: ppoouurr uunnee mmuuttaattiioonn éétthhiiqquueepar François Aubart

26 LLeess nnoouuvveelllleess ggrriilllleess ssaallaarriiaalleess ddeess PPHH eett PPUUPPHH aauu 2233//0077//22001100

28 AA pprrooppooss ddee qquueellqquueess eeffffeettss ppeerrvveerrss ddeess rrééffoorrmmeess ddee ll’’hhôôppiittaallpar F. Pierru, CNRS/RISSO, U. Paris-Dauphine

30 MMiissee aauu ppooiinntt ddee llaa pprriissee eenn cchhaarrggee ffiinnaanncciièèrree ddee llaa tteecchhnniiqquueedduu rreemmppllaacceemmeenntt vvaallvvuullaaiirree aaoorrttiiqquuee ppeerrccuuttaannééeepar le Pr G. Aulagner et par le Dr X. Armoiry

35 DDiiaaggnnoossttiicc ddee ll’’iinnssuuffffiissaanncceess rréénnaallee cchhrroonniiqquuee cchheezz ll’’aadduullttee

41 Editorial 42 EEddiittoorriiaall ddeess PPrrss YY.. PPiirrssoonn eett MM.. JJaaddoouullComité d’organisation du congrès SN/SFD

43 NNaannootteecchhnnoollooggiiee :: llee ffuuttuurr ddee llaa ddyyaalliissee ??par le Pr B. Canaud, CHRU Montpellier

47 TTéélléémmééddeecciinnee eett ddiiaallyyssee :: uuttiilliittééss eett rreeccoommmmaannddaattiioonnsspar le Dr A. Caillette-Beaudouin/CALYDIALle Dr J. Chanliau/ALTIR et par M. P. Simon/ANTEL

54 CCoommmmeenntt mmiieeuuxx pprréévveenniirr eett rraalleennttiirr ll’’IIRRCCpar le Pr M. Laville, CHU Lyon

58 LLaa ttrraannssppllaannttaattiioonn rréénnaallee àà ppaarrttiirr dd’’uunn ddoonnnneeuurr vviivvaanntt ::ooùù eenn ssoommmmeess--nnoouuss ddaannss nnooss ppaayyss ??par le Pr M.N. Peraldi, Saint Louis/APHP

60 CCoommmmuunniiccaattiioonn mmééddiiccaallee :: eexxppéérriieennccee eenn nnéépphhrroollooggiiee ffrraannccoopphhoonneepar les Prs Z. Massy, L. Frimat et le Dr Q. Meulders

Dossier scientifique NNéépphhrroollooggiiee

Officiel Santé • juin/juillet 2010 • 3

du Pr Patrice Deteix

LLiillllee,, aalllleerr,, rreettoouurr..Au moment où ces lignesseront publiées, nousserons un bon millierreprésentant l’ensemblede la communauté hos-pitalière réunis à Lillepour les 5es rencontresConvergences Santé-Hôpital dont le thème

phare est « Le juge, le patron et le praticien ».Ce numéro d’Officiel Santé plante le décor dece débat où s’articulent les tendances fortes dumoment que sont la judiciarisation de la santé etla redistribution des pouvoirs au sein de l’insti-tution hospitalière…Les absents auront tort ! Pour se rattraper, ils peuvent compter sur notreprochain numéro qui ne manquera pas de faireun large écho aux échanges de ce rendez-vous,aussi unique en son genre que cette revue,Officiel Santé.L’un et l’autre en effet offrent aux différentsacteurs du monde hospitalier un lieu pourconfronter leurs points de vue, sans s’en tenir àl’entre-soi ordinaire des experts de l’expertise etdes spécialistes de la spécialité.Car nous sommes tous sur le même bateau.Défions-nous des itinéraires trop bien balisés parles certitudes paresseuses et les décrets du secta-risme. Occupons-nous plutôt d’accorder nos bous-soles pour mieux faire route ensemble vers un capque nous partageons tous, peu ou prou au-delà desclapotis des vicissitudes du quotidien, celui d’unecertaine ambition pour l’avenir de l’hôpital.

François Aubart,président de la CMH

Le mot du Rédacteur en chef

4 • Officiel Santé • juin/juillet 2010

Officiel Santé : Quelle est la placeaujourd’hui du syntocinon dans la straté-gie thérapeutique actuelle?Dr Elie Azria : « Syntocinon a plusieurs indi-cations très distinctes les unes des autres. Jepense qu’il a sa place dans chacune d’elles entant que produit de référence, voire exclusif.Ces quatre indications sont : le déclenche-ment du travail, l’augmentation de la dyna-mique utérine en cours de travail, la préven-tion de l’hémorragie du post partum (HPP) etle traitement de l’atonie utérine qui peut êtreresponsable de l’HPP.Aujourd’hui pour le déclenchement du tra-vail Syntocinon a aujourd’hui une place cen-trale. Pour ce qui est de l’amélioration de ladynamique utérine, l’augmentation descontractions pendant le travail, c’est le seulproduit actuellement disponible dans cetteindication. Quant à la prévention et le traite-ment de l’HPP, il est le produit de référenceet de première intention ».Le Pr Vassilis Tsatsaris confirme avecconsensus : « Il y a deux types d’indications

du syntocinon dans la prise en charge desfemmes enceintes. Avant la naissance, il estutilisé soit pour déclencher le travail soit pouractiver et diriger le travail. En pratique l’ocy-tocine est utilisée en première ligne dans ledéclenchement du travail chez les patientesayant un col favorable le plus souvent pourdes indications médicales, mais parfois aussipour des déclenchements de convenance.Lorsque le col est défavorable, le syntoci-non peut également être utilisé en premièreligne en raison de contre indications à l’uti-lisation des prostaglandines. Toujours dansla partie avant la naissance, l’ocytocine estutilisée pour activer la dynamique utérinelorsque celle-ci est insuffisante, soit en termede fréquence soit en terme d’intensité. Cetteindication est en pratique très fréquente carla proportion d’accouchements totalementphysiologiques, sans avoir recours au syn-tocinon, est de l’ordre de 40 %.Après l’accouchement, le syntocinon est uti-lisé pour la prévention des hémorragies de ladélivrance. Nous l’utilisons pour assurer larétraction utérine soit de manière préventive,c’est ce que nous appelons la délivrance diri-gée, soit de manière curative lorsque qu’unepatiente présente une hémorragie de la déli-vrance. Le traitement de première ligne estalors le syntocinon ».

Officiel Santé : Quel est l’apport de synto-cinon dans l’arsenal thérapeutique?Le Pr Vassilis Tsatsaris souligne son rapportcoût/qualité: « Du fait de son faible coût et deson efficacité démontrée, c’est le traitementde première ligne pour le déclenchementavec col favorable et pour l’hémorragie dela délivrance ». Une définition acceptée etétayée par le Dr Elie Azria : « C’est une molé-cule à plusieurs titres indispensable et fon-damentale, en obstétrique ».

Officiel Santé : Comment l’utilisez-vous enpratique ? Y a-t-il une hétérogénéité ouvariabilité de la pratique en France?Dr Elie Azria ne manque pas de développer« Pour le déclenchement du travail dans lesconditions fixées par les recommandationsdu Collège National, c’est soit un déclenche-ment pour une indication médicale soit c’estun déclenchement à terme dans des condi-tions de col favorable.Le déclenchement du travail mobilise à lafois l’utilisation de l’ocytocine (Syntocinon)et l’amniotomie (rupture artificielle des mem-branes) si celle ci n’a pas eu lieu avant etn’est pas par elle même le motif du déclen-chement.

Aussi bien pour le déclenchement que pourl’augmentation des contractions, il estaujourd’hui recommandé d’utiliser des régu-lateurs de débit. Un des intérêts majeur desyntocinon, c’est qu’il a une demi-vie trèscourte et donc que l’on a une capacitéd’adaptation des doses qui est très intéres-sante. De plus cela permet d’éviter un certainnombre d’effets secondaires foetaux liés aupassage de doses trop élevées.Dans le service dans lequel je travaille, nousutilisons systématiquement des pompespour contrôler les débits et doses adminis-trées. Concernant les doses, il ne s’agit pasd’administrer à toutes les femmes les mêmesdoses suivant un schéma préétablit etd’effectuer toujours la même chose. L’idéec’est de démarrer avec une dose initiale de2,5 MU/min et d’augmenter progressivementles doses jusqu’à l’obtention d’une bonnedynamique utérine. La dose finale que nousallons utiliser sera différente d’une patiente àune autre. L’intérêt étant surtout d’adapterles doses sachant que nous essayons de nepas dépasser la dose maximale recomman-dée qui est de 20 MU/min.

Cependant malgré un certain nombre derecommandations, il existe aujourd’hui uneassez grande variabilité de pratiques et toutle monde n’utilise pas le syntocinon de lamême façon.En effet les conditions d’exercice ne sont pasles mêmes de partout et ces différences peu-vent expliquer l’hétérogénéité des modesd’utilisation de l’ocytocine. Pour exemple, ilpoursuit : « Je prends l’exemple de la déli-vrance dirigée. Il n’est pas possible danstoutes les maternités, pour des raisons deressources en personnel variables, d’avoirune personne dédiée à la délivrance dirigée,c’est-à-dire à l’injection de 5 Unité de synto-cinon au moment du dégagement desépaules du bébé. Cette disparité de res-sources explique ainsi que malgré ce quel’on sait de son intérêt dans la prévention del’HPP, cette injection de syntocinon ne soitpas systématique partout.Il faut de plus reconnaitre que sur certainspoints les connaissances sont encore insuf-fisantes et ne permettent pas de dire « c’estcomme cela qu’il faut faire et pas autre-ment » et ainsi d’unifier les pratiques. Il y aun certain flou autour des doses à utiliser,par exemple, pour augmenter les contrac-tions pendant le travail ou celles dans lepost-partum et je pense que les situations oùles professionnels mettent leur expérience àcontribution à défaut de savoirs évidence

SYNTOCINON, LA RÉFÉRENCE ?Afin de mieux comprendre les tenants et aboutissants de syntocinon et les perspectives d’évolution,

Officiel Santé s’est intéressé à l’expérience des médecins : Elie Azria et Vassilis Tsatsaris.

Dr Elie Azria est praticienHospitalo-Universitaire dans le Service

de Gynécologie Obstétrique du Groupe hospi-talier Bichat Claude Bernard, Paris.

Pr Vassilis Tsatsaris est Gynécologue obsté-tricien à la maternité de Port Royal, Groupe

Cochin, Paris.


based, sont dans ce domaine très fré-quentes. Cela génère une hétérogénéitéimportante surtout pour les doses utiliséesen post-partum.Via des travaux récemment publiés, oncommence cependant à avoir des connais-sances plus précises sur les modalités opti-males de déclenchement du travail par ocy-tocine et celles d’augmentation des doses etainsi pouvoir répondre à des interrogationssur la vitesse à laquelle les doses d’ocyto-cine doivent être augmentées, le tempsséparant les paliers ou encore le momentoptimal pour introduire l’ocytocine en coursde travail, ces problématiques ayant étéjusqu’à présent traitées de façon purementempiriques. Un gros travail d’évaluationreste cependant à faire dans ce domaine ».

Un questionnement permanent qui touchel’ensemble des acteurs du monde médical.Le Pr Vassilis Tsatsaris, dans son service,explique « Avant l’accouchement, pour ledéclenchement du travail ou pour diriger letravail on utilise une ampoule de 5 UI desyntocinon qui est diluée dans un flacon de500CC de sérum glucosé que l’on admi-nistre avec une pompe à un débit de5ml/heure à 120 ml/heure.Il existe une grande hétérogénéité dans lamanière de prescrire le syntocinon. Cer-tains le prescrivent, dans des pompesmécaniques, d’autres par un système deDial-a-flow qui est moins précis et d’autresl’utilisent en seringue électrique. Il y a doncd’importantes variations de prescription quipeuvent malheureusement être sourced’erreurs de posologie. Nous devons tou-jours être vigilants car une simple erreurde débit peut avoir d’importantes consé-quences sur le bien-être fœtal.Pendant l’accouchement par les voies natu-relles une injection de 5 à 10 unités de syn-tocinon est réalisée en IVD lente au momentdu dégagement des épaules, c’est la déli-vrance dirigée. Par ailleurs, en cas d’hémor-ragie de la délivrance les premières mesuresthérapeutiques comprennent une injectionde syntocinon IVD avec un relai IVL (10 uni-tés dans un litre) en perfusion à débit lentsur quelques heures ».

Officiel Santé : L’efficacité de syntocinonest reconnue, que pouvez vous en dire ?« En effet l’efficacité du syntocinon estreconnue. C’est le traitement de premièreligne pour le déclenchement avec col favo-rable et pour l’hémorragie de la délivrance »précise le Pr Tsatsaris

Officiel Santé : De par sa longue expé-rience, peut-on aujourd’hui parler de« produit de Référence » ?Pour le Dr Elie Azria le constat est clair :« Oui, incontestablement. C’est un produit

de référence déjà du simple fait qu’il estun analogue de l’ocytocine naturelle. Deplus, il n’y a pas d’autres molécules,si ce n’est dans une seule indicationqui est la prévention de l’hémorragieaprès post-partum après césa-rienne. Il s’agit d’une molécule quià une structure légèrement dif-férente de l’ocytocine qui luiconfère une demi vie pluslongue. Cette molécule estcependant beaucoup plus chèreet n’a pas pour l’instant démon-tré une quelconque supérioritésur le syntocinon ».

Officiel Santé : Qu’en est-il de satolérance ?Dr Elie Azria rappelle ses effets secon-daires : « C’est un médicament quipeut induire un certain nombred’effets indésirables, qui sont plusde l’ordre du désagrément. Ils’agit notamment des nauséeset des vomissements. Cela estpour beaucoup lié aux modalitésd’utilisation; quand nous l’admi-nistrons rapidement, ses effets sont plusimportants qu’en perfusion lente. L’ocyto-cine peut aussi induire des troubles durythme cardiaque maternel, mais ceux cirestent assez rares.Il y a un effet secondaire qui mérite d’êtresignalé, il est assez rare mais de part lastructure de l’ocytocine, nous avons unemolécule qui est très proche d’une autrehormone qui s’appelle la vasopressine etqui a un effet antidiurétique. Lorsque l’ocy-tocine est utilisée à des doses importantes,celle ci peut provoquer un effet antidiuré-tique et provoquer une « intoxication àl’eau » avec des hyponatrémies voire mêmeavec des conséquences chez le nouveau né.C’est un effet secondaire sur lequel il fautsensibiliser les utilisateurs ».Le Pr Vassilis Tsatsaris nuance et poursuit :« La tolérance est habituellement bonne.Avant la naissance la tolérance maternelleest bonne. C’est la tolérance fœtale qui peutêtre moins bonne. Un débit trop importantpeut être responsable d’hypertonie et/oud’hypercinésie utérine, ce qui peut com-promettre les échanges entre la circulationmaternelle et fœtale et être responsable detroubles d’oxygénation du fœtus et d’ano-malies du rythme cardiaque fœtal. Celaimplique une surveillance très rigoureuseet continue du rythme cardiaque fœtal, etune rigueur très stricte dans la manière deprescrire le syntocinon.Apres la naissance, le syntocinon est parfoisadministré en IV ce qui peut être respon-sable de douleurs au niveau de la perfusionet parfois des hypotensions maternelles ».

Officiel Santé : peut-on parler de perspec-tive d’avenir ?Le Pr Vassilis Tsatsaris conclut sur uneréflexion : « Il y a des perspectives d’ave-nir dont l’objectif est d’essayer de modifierla conformation de la molécule pour modi-fier la durée d’action du produit. Ainsi cer-tains laboratoires ont développé des pro-duits apparentés au syntocinon qui ont unedurée d’action plus longue ce qui pourraitsimplifier l’utilisation en pratique et avoirune efficacité accrue. Des études sont encours pour déterminer le bénéfice de cesmolécules ».Dr Elie Azria et Vassilis Tsatsaris s’accor-dent sur l’avenir : « C’est une moléculepour lequel on a trouvé et on trouveencore un nombre important de vertus.Elle a été appelé « l’hormone de l’amour »ou « l’hormone de la sociabilité » du faitde son implication présumée dans desmécanismes neuro-psychologiques et avoir la place de l’ocytocine dans de nom-breux travaux de neuro-physiologies oudans des essais cliniques, il n’est pasimprobable qu’elle puisse à l’avenir entrerdans la composition de traitement demaladies neurologiques ou psychia-triques. Pour revenir au champ qui nousoccupe, celui de l’obstétrique, les pers-pectives viennent d’évaluations et d’essaisqui permettront de préciser au mieux lesmodalités pratiques d’utilisation du Syn-tocinon dans ses différentes indications »précise le Dr Elie Azria.

AS.L.

‘eL’actuelle gouvernance des hôpitaux concentreles responsabilités et les pouvoirs entre quelques

mains : Celles du patron-directeur et cellesdu président de CME. Le directoire ajoute

quelques intervenants médicaux dans la décisionmais d’une façon générale on peut dire que

la place et le rôle de la communauté médicalese trouve marginalisée au plan institutionnelle

par les décrets publiés ces derniers mois.

Un des exemples les plus explicites de cette marginalisation porte sur la nouvelle

composition et le nouveau rôle des CME. Dans sa composition les CME ne comporteront

plus la présence de droit des chefs de servicemédicaux. Cette présence était pourtant le garant

que toutes les spécialités étaient représentées à la CME. Ce ne sera plus le cas. Quant aux missions de la CME elles se concentrent sur

la qualité. Exit la gestion des recrutements ; exitles avis sur les décisions médico-économiques.La communauté médicale et sa représentation

que constitue la CME ne peuvent même pasdonner un avis sur une partie essentielle

de la décision hospitalière.

Cette logique ne peut que favoriser repliet démotivation. C’est la raison pour laquelle

la CMH et le SNAM-HP ont demandé

l’abrogation du décret CME. Cette exigence à été reprise, de façon unitaire, par l’ensembledes intersyndicales. Pour autant rien ne bouge !Alors il nous faut partout porter cette exigence et faire savoir dans les CME et ailleurs que cette gouvernance doit être amendée. Si nécessaire nous devront, ensemble, témoigner de notre refus.

Face aux nouveaux pouvoirs de l’ARS, à ceux du patron directeur, face à la mise à l’écart de la CME, la communauté médicale a besoin de se rassembler pour défendre son éthique ainsi que la place et le rôle de premier interlocuteur du malade à l’hôpital.Le syndicalisme médical se retrouve en premièreligne pour servir de lieu de rassemblement médical, de débat et de communication. Pour cela il doit trouver de nouveaux modes de services aux praticiens, de nouveaux modesd’action dans les régions et dans les hôpitaux, de nouvelles organisations au plus près de vos préoccupations. Plus que jamais ce bouclier syndical est essentiel pour l’expression des médecins et pharmaciens hospitaliers.

Dr François AubartPrésident de la CMH


editorial‘ bboouucclliieerr ssyynnddiiccaall,,bboouucclliieerr ssyynnddiiccaall,,

bbbboooouuuuccccllll iiiieeeerrrr mmmmééééddddiiiiccccaaaallll


Cette société de consom-mation a besoin decoupables. Lorsqu’un

préjudice arrive il faut trouverune cause et de préférence unecause extérieure à soi-même.La volonté divine n’ayant pluscourt, la société d’assistés et devictimes qui est la nôtrecherche celui qui a provoquél’injustice. Dans un contexte oùla médecine se technicise, oùelle est maintenant le fruit del’« evidence based medecine »,où le colloque singulier a étéremplacé par l’équipe pluridis-ciplinaire et la réunion deconcertation pluridisciplinaire,où le droit à l’erreur n’existeplus, la maladie ne peut gagneret tout échec médical estdevenu erreur humaine. Noussommes loin de « Je le pansai,Dieu le guérit 1 ».L’acte de soin est un acte péna-lement répréhensible a priori.En effet, toute atteinte au corpshumain est de nature à enga-ger la responsabilité pénale deson auteur. Le droit pénalconsidère que les coups etblessures faits à autrui sontpunissables toutes les fois qu’ilsne sont pas commandés pardes faits justificatifs ou causesobjectives d’irresponsabilitépénale. L’article 122-4 duCode pénal dispose : « N’estpas pénalement responsable lapersonne qui accomplit un

acte prescrit ou autorisé pardes dispositions législatives ouréglementaires ». La loi peutde ce fait faire obstacle auxqualifications pénales des actesde soins et légitimer l’atteinteau corps. Cette autorisationrésulte de l’article 16-3 duCode civil qui permet celle-cien cas de nécessité médicale.Dans sa rédaction initiale,l’article 16-3 énonçait le prin-cipe suivant : « Il ne peut êtreporté atteinte à l’intégrité ducorps humain qu’en cas denécessité thérapeutique pourla personne. Le consentementde l’intéressé doit être recueillipréalablement hors le cas oùson état rend nécessaire uneintervention thérapeutique àlaquelle il n’est pas à même deconsentir. » Au moment duvote de la loi relative à la cou-verture maladie universelle, unamendement visant à rempla-cer l’adjectif thérapeutique parcelui de médical a été entérinépar le Parlement. Le termemédical, plus large, vise ainsinon seulement le traitementdes maladies mais égalementleur prévention. C’est égale-ment une ouverture sur unemédecine de confort. Cela per-met en outre le don d’organesur donneur vivant.Les acteurs de soins, quel quesoit leur mode d’exercice, sontainsi protégés par la loi desfoudres du juge pénal. Celaimplique que, pour tous les

actes qui ne sont pas prévuscomme étant autorisés oulorsque les conditions spéci-fiques de cette autorisation nesont pas remplies, l’activité desprofessionnels de santé lesexpose directement au droitpénal. On peut ainsi considérerque l’activité de soins (qui légi-time l’atteinte au corpshumain) est une exception àl’application de la loi pénale.Pour Xavier Labbée 2, « lejuriste et le médecin sont desprofessionnels qui ont dans lasociété un rôle identique: celuide rétablir un ordre perturbé. »Pour cet auteur, les deux pro-fessions ont évolué de la mêmemanière au fil du temps. Lemédecin et le juge étaientinvestis d’une mission quasidivine, leurs solutions n’étaientpas remises en cause. Cettevision du rôle social de cesacteurs, empreinte d’un cer-tain fatalisme, a laissé la placeà d’autres types de relationsfaisant une large part à lanotion de responsabilité. Ledroit, notamment le droitpénal, a évolué grâce aux tech-niques médicales en matièrede recherche de preuve(recherche ADN…) parexemple. Il semblerait qu’à sontour, l’exercice médical setransforme sous la pression dela justice.Ainsi, de plus en plus fréquem-ment, santé et justice se trou-vent liées. Cette rencontre dudroit et de la médecine est rela-tivement récente. Pendant long-temps en effet, juristes et méde-cins se sont ignorés. Larégulation du domaine de la

santé s’effectuait en vertu deprincipes moraux. Ce temps estrévolu, et les professionnels desanté ont le sentiment de la pré-gnance de plus en plus forte dela règle juridique, tout man-quement à celle-ci étant géné-rateur d’une sanction. La miseen jeu de leur responsabilitéjuridique se heurte, cependantà leur certitude du caractèreindéfinissable de la santé.Les règles du droit dans ledomaine de la santé ont long-temps été établies à partir desprofessionnels de santé.Aujourd’hui le droit de la santése définit à partir de la situationdes patients. Le Code de déon-tologie n’est plus suffisant. Lesprofessionnels de santé seretrouvent ainsi, dans uncontexte qu’ils maîtrisent peu,voire pas du tout, face à desrègles non harmonisées éma-nant de juridictions multiples.Parmi celles-ci, celles de la jus-tice pénale sont les plus redou-tées. Quel que soit leur moded’exercice : libéral, salariés ouagents publics, les soignantspeuvent être confrontés au jugepénal.La volonté sécuritaire exacer-bée depuis l’affaire du sangcontaminé pousse les différentsgouvernements à augmentersans cesse les contraintes régle-mentaires mettant les acteursde santé en position de devoir,cependant les moyens de cettesécurité manquent, les servicesde contrôle de l’Etat hoquettentet les professionnels confon-dent arguments qualité etcontraintes réglementaires.Ainsi dans ce débat le juge setrouve naturellement en posi-tion d’arbitre. Il n’est pas cer-tain que le « patron » voulu parnotre Président arrive à redres-ser la situation. �

55ee RENCONTRESRENCONTRES CCONVERGENCESONVERGENCES SSANTÉANTÉ HHOPITOPITALAL

LLILLEILLE - S- SEPTEMBREEPTEMBRE 20102010

Médecine et drMédecine et droitoit : : un face à face inégalun face à face inégal

par Marie-Hélène Bertocchio,Docteur en droit. CH Montperrin, Aix-en-Provence.

« On ne peut être victime d’une injustice s’il n’y a personne pour vous la faire subir »

(Aristote – Ethique à Nicomaque). Cette citation résume la mentalité actuelle de notre société qui, alors qu’elle continue de développer une pensée anti juridique,

croit trouver dans le droit la justice morale à laquelle elle aspire.

1. Ambroise Paré.

2. Xavier Labbée, LPA, 7 mai2004 n° 92, p. 67 Juristes etmédecins condisciples d’unemême loi naturelle ?

LES PARTENAIRES D’OFFIC

CCCCOOOO OOOO RRRR DDDD IIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉ DDDD IIII CCCC AAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29e-mail : Franç[email protected]

Vice-Présidents : Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse,

Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. VetelSecrétaires :

Dr M. Vaubourdolle Hôpital St Antoine /APHP

184, rue Saint Antoine - 75012 ParisTél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70

e-mail : [email protected] JP Garnier - Hôpital Saint Louis /APHP

Délégués généraux :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected](Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP

Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96e-mail : [email protected]

Dr B. Mangola - CH Mâcone-mail : [email protected]

Trésorière :Dr S. Peyron - CH V. Dupouy

Tél : 01 34 23 28 92

Fédération nationale dessyndicats de praticiens biologistes hospitaliers

et hospitalo-universitaires FNSPBHUPrésident : Pr J.-G. Gobert


Syndicat national des pneumologueshospitaliers SNPEH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50

e-mail : [email protected]

Syndicat nationalde gérontologie clinique SNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88

e-mail : [email protected]ésidente : Dr Marie D. Lussier

Syndicat national despraticiens attachés SYNPA

Président : Dr M. MarchandTél : 01 40 03 24 71


LES PARTENAIRES D’OFFIC

DDDDÉÉÉÉ LLLL ÉÉÉÉ GGGG UUUU ÉÉÉÉ SSSS RRRRÉÉÉÉ GGGG IIII OOOO NNNNAAAAUUUU XXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMMHHHH

Alsace Dr Philippe GUIOT [email protected] 03 89 64 61 26Alsace Dr François STIERLE [email protected] 03 89 64 86 12Alsace Dr Jean Philippe LANG [email protected] Dr Denis PILLETTE [email protected] 05 57 25 49 71Aquitaine Dr Jean Luc CASTAING [email protected] 05 53 45 26 20 Auvergne Pr Denis CAILLAUD [email protected] 04 73 75 16 53Basse-Normandie Pr François BUREAU [email protected] 02 31 06 65 40Basse-Normandie Dr Thierry VASSE [email protected] 02 31 06 44 28Bourgogne Dr Alain LAROME [email protected] 03 80 42 48 48Bourgogne Dr Alain NAOURI [email protected] 03 85 27 54 91Bretagne Dr Bernard LENOT [email protected] 02 96 01 70 55Bretagne Dr Dominique SEBBE [email protected] 02 97 28 40 40Centre Dr Thierry DUFOUR [email protected] 02 38 51 47 24Centre Dr Giuseppe CACACE [email protected] 02 54 55 65 45Centre Dr Philipe MEUNIER [email protected] 02 47 47 38 59Champ.-Ardennes Pr Moncef GUENOUNOU [email protected] 03 26 91 37 24Champ.-Ardennes Pr François BLANCHARD [email protected] Champ.-Ardennes Dr Paul MEEKEL paul.meekel@ch-troyes 03 25 49 70 27Corse Dr Jacques AMADEI [email protected] 04 95 55 11 11Corse Dr François CICHERI [email protected] 04 95 47 29 18Franche-Comté Dr Christian FLORIOT [email protected]é Dr Dominique FREMY [email protected] 03 81 88 86 62Franche-Comté Dr Adèle KARA [email protected] 03 84 58 15 15Guadeloupe Dr Lydia MERAULT [email protected] 05 50 89 11 64Haute-Normandie Dr Christian NAVARRE [email protected] 02 32 95 11 01Haute-Normandie Dr Loïc FAVENNEC [email protected] 02 32 88 66 39Ile-de-France Dr François AUBART [email protected] 01 34 06 61 20Ile-de-France Dr Remy COUDERC [email protected] 01 44 73 63 01Ile-de-France Dr Michelle RAJNCHAPEL [email protected] 01 69 49 80 69Ile-de-France Dr Norbert SKURNIK [email protected] 01 44 64 30 50La Réunion Dr C. CHAUMEIL-SERIGNAT [email protected] 02 62 45 35 71La Réunion Dr P. N’GUYEN THI-BORDIER [email protected] 02 62 28 40 07Langu.-Roussillon Dr Charles ALEZRAH [email protected] 04 68 84 66 40Langu.-Roussillon Dr Jean Louis DELARBRE [email protected] 04 66 68 32 47Limousin Dr Michel HABRIAS [email protected] 05 55 54 51 44Limousin Pr Bruno MELLONI [email protected] 05 55 05 68 81Lorraine Dr Alain PIDOLLE [email protected] 03 87 03 07 00Martinique Dr Jean Luc FANON [email protected] 05 96 55 23 64Midi-Pyrénées Dr Agnès CAUDRILLIER [email protected] 05 62 99 55 70Nord Dr Mohamed Moncef KANOUN [email protected] 03 21 88 73 30Nord Dr Philippe LEVEQUE [email protected] 03 21 21 10 71

Nord Dr Dany WAMBERGUE [email protected] 03 21 63 66 00

Pays-de-Loire Dr Pierre BARBIER [email protected] 02 40 84 62 87Pays-de-Loire Dr Afid TALHA [email protected] 02 41 35 33 40Picardie Dr Charles JELEFF [email protected] 03 44 23 62 14Picardie Dr Francis MARTIN [email protected] 03 44 23 62 64Picardie Dr Simona SPADA [email protected] 03 23 23 79 13Poitou-Charentes Dr Marie Dominique LUSSIER [email protected]ôt.Azur Dr Marie Hélène BERTOCCHIO [email protected] 04 42 16 16 38Prov.Alp.Côt.Azur Dr Stéphane BOURGET [email protected] 04 94 22 77 66Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER [email protected] 04 72 35 73 07Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO [email protected] 04 72 11 06 22Rhône-Alpes Dr Patrick BRIANT [email protected]


IEL SANTEIEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitaires SNPHPUPrésident : Pr Philippe Arnaud

Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected]

Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitaires CMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCHPrésident : Dr T. Dufour


Syndicat national des gynécologues,obstétriciens de France SYNGOF

Président : Dr G.M. CousinTél : 02 40 95 92 63

e-mail : [email protected]étaire Général : G. Behar

Syndicat des psychiatres de secteurs SPSPrésident : Dr N. Skurnik


Syndicat des urgences hospitalières SUHPrésident : Dr F. Stierlé

Tél : 03 89 64 62 70 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publics SNMRHP

Président : Dr F. FraisseTél : 01 42 35 61 07


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privés SNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Syndicat des gériatres des hôpitaux de Paris SGHPPrésident : Dr G. Sebbane

Tél : 01 41 52 57 05e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20

ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES


12e réunion commune SN/SFDTélémédecine: un nouveau projet de décret énumère cinqtypes d’actes PARIS, 28 mai 2010 (APM) - Une nouvelle versiondu projet de décret relatif à la télémédecine ajoute la réponsemédicale donnée dans le cadre de la régulation médicale auxquatre types d’actes relevant de la télémédecine.Ce projet de décret d’application de la loi du 21 juillet 2009 por-tant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé etaux territoires (HPST), dont APM a eu copie, a été remanié parrapport au texte soumis à concertation fin 2009 et qui décrivaitquatre types d’actes médicaux relevant de la télémédecine (cf.dépêche APM VGMK9001).La loi définit la télémédecine comme une “forme de pratiquemédicale à distance utilisant les technologies de l’information etde la communication [qui] met en rapport, entre eux ou avec unpatient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquelsfigure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant,d’autres professionnels apportant leurs soins au patient”, rap-pelle-t-on.Le projet de décret précise que relèvent de la télémédecine “lesactes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif uti-lisant les technologies de l’information et de la communication”,et définis comme la “téléconsultation”, la “téléexpertise”, la “télé-surveillance médicale”, la “télé-assistance médicale” et “la réponsemédicale donnée dans le cadre de la régulation médicale” desurgences ou de la permanence des soins.La définition de certains de ces actes a été reformulée maisdemeure quasiment identique par rapport au projet de décretdaté d’octobre 2009, à l’exception de la notion de “conseil médicalà distance” qui a été supprimée au profit de la réponse médicaledonnée dans le cadre de la régulation médicale (type centre 15).

DROIT COMMUN DE L’EXERCICE MEDICALLa télésurveillance médicale consiste en un “acte de surveillance oude suivi continu ou non continu” et “a pour objet de permettre à unprofessionnel médical d’interpréter les données nécessaires ausuivi médical d’un patient et le cas échéant, de prendre des décisionsrelatives à la prise en charge de ce patient, sur la base de ces don-nées”.Le texte précise que “l’enregistrement et la transmission des don-nées peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-mêmeou par un professionnel de santé. L’interprétation par le profes-sionnel médical peut être réalisée, selon la nécessité médicale,en direct ou différée dans le temps”.Il dispose que l’acte de télémédecine “est exercé sous la respon-sabilité d’un professionnel médical” à charge pour lui de vérifierque les conditions de mise en oeuvre de l’acte sont respectées.“Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentementlibre et éclairé de la personne”, selon le texte, qui inscrit ainsicette pratique dans le droit commun de l’exercice médical et dudroit des patients.Il précise que “les organismes et les professionnels de santé quiorganisent une activité de télémédecine s’assurent que les pro-fessionnels de santé et les psychologues concernés par l’utilisationdu dispositif de télémédecine ont la formation et les compétencesrequises pour l’utilisation de ce dispositif”.La mention relative à la transmission de protocoles sur la télé-médecine par l’agence régionale de santé (ARS) à la Haute auto-rité de santé (HAS) a été supprimée dans cette version du projetde décret.Toutefois, il précise que cette activité, lorsqu’elle implique desprofessionnels de santé non médicaux, doit faire l’objet de proto-coles de coopération tels que prévus par la loi HPST, soumis pouravis à la HAS.

Suite page 12

Le programmePlace du pharmacien dans les RCPModérateur : Pr JL Cazin

Dr Nicolas Penel (Centre Oscar Lambret)Dr Agnès Bellanger (Pitié-Salpétrière, AP-HP)Dr Danielle Prebay (CLCC Strasbourg)

Epidémiologie et diagnostic biologique des cancersModérateur: Pr Jean-Michel Bidart (Institut Gustave-Roussy, Villejuif)Dr Claude Houdayer (Institut Curie) - Prédisposition génétique au

cancerJoëlle Le Moal (Institut de Veille Sanitaire) - Interactions gènes-

environnement en cancérologieDr Ludovic Lacroix (Institut Gustave-Roussy Villejuif) - Quelle spé-

cificité pour le bilan biologique en cancérologie ?Dr Ivan Bièche (Centre René Huguenin, Paris) - Place de la biolo-

gie dans la prise en charge du cancer colorectalFrédérique Nowak (INCa) - Plateformes hospitalières de génétique

moléculaire labélisées INCa

Evaluation des stratégies thérapeutiques en cancérologie,apport de l’imagerie TEP/TDM et TEP/IRMModérateurs : Pr Roland Rymer (Lariboisière, AP-HP), Dr Matthieu

Tafani (CHU Toulouse)Pr Jean-Philippe Vuillez (CHU Grenoble) - Comment utiliser au

mieux la TEP-TDM pour évaluer la réponse à la chimiothérapie

Dr Eric Leblanc (Centre Oscar Lambret - Lille) - Stratégie d’image-rie dans le bilan pré-thérapeutique des cancers gynécologiques

Pr Alain Rahmouni (CHU Henri Mondor / AP-HP), Pr Eric Lartigau(CHU Lille) - IRM corps entier et stratégie thérapeutique

Le patient d’Onco-Hématologie en RéanimationModérateurs : Pr Jean-Luc Diehl (HEGP / AP-HP), Dr Christophe

Burtin (CH Bayonne)Dr Francois Blot (Institut Gustave-Roussy Villejuif) - Stratégie dia-

gnostique des pneumopathies infectieuses des patients d’onco-hématologie

Dr Mickaël Darmon (CHU St Etienne) - Atteintes respiratoires noninfectieuses des patients d’onco-hématologie

Dr Antoine Rabbat (Hôtel-Dieu / AP-HP) - Stratégies d’assistanceventilatoire des patients d’onco-hématologie en réanimation

Dr Arnauld Cabelguenne (CHU Toulouse) - Toxicité rénale deschimiothérapies

Dr Alexandre Lautrette (CHU Clermont-Ferrand) - Syndrome delyse tumorale (de la prévention au traitement)

Dr Frédéric Pene (Cochin / AP-HP) - Critères d’admission despatients d’onco-hématologie en réanimation

Session chirurgieModérateurs : Pr Jean-Pierre Triboulet (CHU Lille), Dr Jean Chris-

tophe Paquet (CH Longjumeau)

Opérer à la lumière de la sécurité aérienne : Stop or Go?Etienne Lichtenberger (Directeur de la sécurité aérienne d’Air

France) - Les principes de la sécurité aérienne et ses limitesPr Thierry Perniceni (Institut Mutualiste Montsouris) - Sécurité chi-

rurgicale / sécurité aérienne : copier / coller ?Dr Bernard Lenot (CH Saint Brieuc) - Sécurité au bloc opératoire :

émoi et moi…

Séance de simulateur de blocDr Alain Séghir (CH Cherbourg) - Check list vu par un utilisateurDr Philippe Cabarrot - Check-list vu par l’HAS (Direction Amé-

lioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins, HAS)Pr Jean-Pierre Triboulet (CHU Lille), Dr Alain Séghir (CH Cher-

bourg) - Chirurgie : Process industriel ou conception artisanale

Le couple chirurgien anesthésiste : Je t’aime, moi non plus !Modérateur : Dr François Aubart (CNC)Dr Laurent Jouffroy (Président de la SFAR)Pr Guy Vallancien (CNC)

Symposium GENZYME - Biotechnologies et maladies raresModérateurs : Pr Philippe Arnaud (Bichat / AP-HP), Dr Marie-

Noëlle Lefebvre (CHU Lille)Dr Ségolène Aymé (Orphanet) - L’organisation de la prise en charge

des maladies rares en FranceDr René Thomas (Genzyme) - Genzyme: l’innovation au service

des maladies raresDr Jean-Louis Prugnaud (Saint-Antoine / AP-HP) - Protéines recom-

binantes : la complexité de la bioproduction

Traitement localisé et pluridisciplinaire des cancers, apportdes innovations technologiquesModérateur : Dr Dominique Goeury, AGEPS / AP-HPPr Jacques Chiras, Dr Catherine Fargeot (Pitié Salpêtrière / AP-HP)

Chimiohyperthermie, sondes de radiofréquence, technique dechimioembolisation et microsphères radiochargées





Traitement médico-chirurgical du cancer bronchiqueModérateur : Pr Pascal Le Corre (CHU Rennes)Pr Christos Chouaid (Saint Antoine / AP-HP) - Point sur la prise en

charge médicale du cancer bronchiquePr Alain Astier (Henri Mondor / APHP) - Thérapies ciblées dans le

cancer bronchiquePr Elie Fadel (CH Le Plessis Robinson) - La chirurgie ultime des

cancers bronchiquesPr Arnaud Scherpereel (CHU Lille) - Possibilités de la thérapie cel-

lulaire dans le traitement du cancer bronchique

Oncogériatrie - Soins de supportModérateurs : Dr François Lemare (Institut Gustave-Roussy Ville-

juif), Dr Michel Guizard (CH Meaux)Pr Pierre Dechelotte (CHU Rouen) - Cancer et problèmes nutri-

tionnelsDr Jeanne-Marie Brechot (INCa) - Point sur le développement

actuel de l’oncogériatrie et ses perspectivesDr François Lemare (Institut Gustave-Roussy Villejuif) - Place du

pharmacien dans soins de support

Table ronde-débat : coût-bénéfice des traitements/prise en chargepar collectivitéModérateur : Pr Jean Pierre Escande (administrateur national de la

ligue contre le cancer)Pr Eric Pujade Lauraine (Hôtel-Dieu / AP-HP) - OncologueDr Bruno Cazin (CHU de Lille) - HématologuePr Samuel Limat (CHU Besançon) - PharmacienDr François Lemare (Institut Gustave-Roussy Villejuif) - PharmacienDr Sylvie Burnel (Oncorif IDF) - Réseau cancérologieJocelyn Courtois (CNAMTS) - Assurance MaladieChristine Bouchet - Directeur Prix et Economie de la Santé / NovartisPascal Forcioli - ARS Nord-Pas-de-Calais

Communications orales courtesModérateurs: Pr Pascal Le Corre (CHU Rennes), Dr Michel Guizard

(CH Meaux)

Ouverture du CongrèsAllocutions de Mme Martine Aubry - Maire de Lille,

Pr Philippe Arnaud (SNPHPU), Dr François Aubart (CMH), Dr Damien Bruel (SNRPH), Pr Roland Rymer (SNAM-HP)

Conférence de PrestigePr Dominique Maraninchi (INCa)

Essais cliniques : éthique et oncopédiatrie

Allocution officielleAllocution du Ministre de la Santé et des Sports,

Mme Roselyne Bachelot

Symposium AMGEN - Système RANK/RANK-L, Os, Ostéopo-rose… et thérapie ciblée…Pr Philippe Orcel (Lariboisière / AP-HP) - Le systèmeOPG/RANK/RANKL de la découverte au développement clinique(fondamental, thérapie ciblée,...)Pr Bernard Cortet (CHU Lille) - Le développement clinique dudenosumab (premières études jusqu’à l’AMM)Pr Christian Roux (Cochin / AP-HP) - Dépistage des patientes ostéo-porotiques au sein d’un centre hospitalier

Session organisée conjointement avec le Syndicat de la Magistrature

Entre HPST, restructurations et contraintes budgétaires…Un cas dramatique à l’hôpital, face à l’administration et au jugepénal, quels risques et quel avenir pour le praticien hospitalier ?

Le Juge : Clarisse Taron (Présidente) ou Marie-Blanche Regnier duSyndicat de la Magistrature.

Le Patron d’hôpital : Christian Queyroux, ancien Directeur Géné-ral Adjoint de CHU et actuel Secrétaire Général de l’EHESP.

Le Praticien: Jean Christophe Paquet, Président de CME, Chirurgien.Le représentant des patients : Christian Saout, Président du CISS.Des praticiens, des personnels para-médicaux et administratifs: des

acteurs dans la salle.Et un « animateur » : Pr Philippe Arnaud, Président du SNPHPU…

Préparations des cytotoxiques et sécurisation / Réseaux-HAD-HPSTModérateur : Dr Fréderic Pinguet (CRLCC Montpellier)Intervenants : Dr Jean-Marie Canonge (CHU Toulouse), Dr Jean-

François Latour (CRLCC Lyon)

Session Psychiatrie (MG) - Garde à vue / psychiatre / médecinelégale : problèmes éthiquesModérateur : Pr Patrick Hardy (Bicêtre / AP-HP)Intervenants: Dr Norbert Skurnik (CH Maison Blanche), Dr Bertrand

Becour (Hôtel Dieu / AP-HP), Dr François Stierle (CH Mul-house), Pr Jean-Louis Senon (CHU Poitiers)

Assemblée Générale du SNRPH - Assemblée Générale duSNPHPU

Session médico-chirurgicale - La Gestion des conflitsDanielle Toupillier (Centre National de Gestion)Pr Dominique Bertrand (Centre National de Gestion)Dr Marie-Hélène Bertocchio (CH Montperrin, Aix en Provence)

Session BiologieDr Agnès Mailloux / Biologiste, Dr Anne Cortey / Pédiatre (Saint-

Antoine / AP-HP) - Médicalisation de la biologie après la réforme:relations biologico-cliniques et étude de cas

Dr Christophe Marzac (Saint- Antoine / AP-HP) - Du génotype à lathérapeutique en hématologie : exemple des leucémies aiguës

Atelier radiopharmacieModérateurs: Dr Sophie Bonnot-Lours (Henri Mondor / AP-HP), Dr

Catherine Le Meur-Ringard (HP d’Antony)Systèmes automatisés de préparation des doses de médicaments

radiopharmaceutiques : revue et retour d’expériences

Session des Pharmaciens des Hôpitaux des ArméesPr Gilles Grelaud (HIA Desgenettes, Lyon), Pr Xavier Bohand (HIA

Percy, Clamart)Développement continu en pharmacie hospitalière : les pistes

explorées par les pharmaciens militaires« e-learning » pour la préparation à l’exercice pharmaceutique en

opérations extérieuresFormation intégrée sur le risque médicamenteuxL’apprentissage en réseau pour la préparation des médicaments

cytotoxiques »

Remise des prix et synthèse des journées

CMH et SNAM-HP:Réunion commune des délégués régionaux

CINQ CONDITIONSPOUR LA REALISATION DES ACTESLe texte fixe cinq conditions à la réalisa-tion des actes de la télémédecine: authen-tification des professionnels, identificationdu patient, formation ou préparation dupatient à l’utilisation du dispositif, accèsdes professionnels de santé aux donnéesmédicales du patient nécessaires à l’acte,et mise à jour du dossier patient incluantnotamment le compte rendu de l’acte etles prescriptions effectuées.Les organismes et professionnels de santéexerçant une activité de télémédecine (saufréponse médicale dans le cadre de la régu-lation) devront conclure une conventionorganisant leurs relations “et les condi-tions dans lesquelles ils mettent en oeuvreles exigences” prévues par le code de lasanté publique.Le financement de l’activité de téléméde-cine s’inscrit dans le droit commun dufinancement des structures et profes-sionnels de santé et médico-sociaux, ledécret renvoyant aux dispositions légis-latives en vigueur pour l’assurance mala-die, les établissements, et sur les missionsd’intérêt général et d’aides à la contrac-tualisation (Migac) et le Fonds d’inter-vention pour la qualité et la coordinationdes soins (Fiqcs).L’activité de télémédecine devra être ins-crite dans un contrat pluriannuel d’objec-tifs et de moyens (CPOM) ou dans uncontrat ayant pour objet d’améliorer laqualité et la coordination des soins, spé-cifique à l’activité de télémédecine, conclusavec l’ARS, à moins d’un contrat nationalconclu avec les ministres chargés de lasanté, des personnes âgées et de l’assu-rance maladie.Les dispositifs techniques de télémédecinedevront être conformes aux référentielsd’interopérabilité et de sécurité arrêtéspar le ministre chargé de la santé aprèsavis de l’Agence des systèmes d’informa-tion partagés de santé (Asip santé).Le texte donne aux structures et profes-sionnels exerçant une activité de télémé-decine un délai de 18 mois (deux ans dansla version précédente) pour se mettre enconformité avec ces dispositions régle-mentaires.

Paris, le 16 juin 2010Celgene est fier d’annoncer que Vidaza®

(azacitidine) a remporté le Prix Galien2010 dans la catégorie « maladies rares ».Cette reconnaissance témoigne de l’enga-gement de Celgene pour la recherche etle développement de produits novateursvisant à améliorer la survie de patientsatteints de maladies incurables.Vidaza® 25 mg/ml, poudre pour sus-pension injectable, est le seul médi-cament autorisé dans le traitementdes syndromes myélodysplasiques(SMD) de haut risque et a démontréd’importants effets thérapeutiquespour des patients dont le pronosticvital est sombre.


Compte rendu du XLVIIe congrès ERA-EDTA àMunich du 25 au 28 juin 2010. Il a été le théâtred’un large éventail de nouvelles données cliniques.Les résultats des essais cliniques suivants ont étéprésentés au :

“Late-Breaking Clinical Trials, Session I”.Prada/étude de l’évérolimus

PPrrooffeesssseeuurr GGeerrdd WWaallzz ((FFrreeiibbuurrgg,, AAlllleemmaaggnnee))L’objectif principal de cette étude contre placebo a été de démontrer que l’évérolimus a une efficacité supé-rieure par rapport au placebo dans la réduction moyenne du volume totale des reins à 24 mois de traitementchez les patients, et si l’administration de 5 mg d’évérolimus/jour est sûr et bien toléré.Environ 400 patients ont été inclus. Le critère principal était le volume total moyen du rein telle que détermi-née par imagerie par résonance magnétique.LLeess rrééssuullttaattss ::L’étude a montré que les kystes de la croissance ont progressé plus lentement sous l’évérolimus que sous pla-cebo. À 12 mois la différence était encore importante, mais étonnamment la différence n’a pas de significationstatistique à 24 mois - probablement en raison du grand nombre d’abandons en raison des effets secondaires.

Etudes ADVANCEPPrrooffeesssseeuurr PPaaoolloo RRaaggggii ((GGaaiinneessvviillllee,, UUSSAA))L’étude ADVANCE est une étude randomisée pour évaluer les effets du cinacalcet à plus faible dose de vita-mine D sur la calcification vasculaire chez les sujets ayant une maladie rénale chronique sous hémodialyse.360 patients sous hémodialyse ont été inclus et randomisés (cinacalcet à faible dose de vitamine D par rap-port à la norme des soins sans cinacalcet). Le critère principal de l’étude était le changement en pourcentagedu score Agatston CAC du début à la semaine 52. Bien que le critère d’évaluation n’a pas atteint une signifi-cation statistique, une tendance à la progression plus lente de la calcification vasculaire à tous les sites éva-lués a été observée chez les patients randomisés dans le bras cinacalcet.

4D Haute- étude LDLPPrrooff MMaaeerrzz WWiinnffrriieedd ((EEppppeellhheeiimm,, AAlllleemmaaggnnee))Une analyse post-hoc de l’étude allemande 4D Diabetes Study dialyse a été effectuée pour déterminer si le tauxde cholestérol LDL à l’inclusion est un facteur prédictif d’événements cardiovasculaires et la mortalité toutescauses confondues chez ces patients atteints de diabète de type 2 traités par hémodialyse, et si l’effet del’atorvastatine sur les résultats cliniques dépend de LDL au départ.RRééssuullttaattss ::Des niveaux élevés de cholestérol LDL ont montré une tendance à augmenter les risques de paramètres car-diaques et la mortalité toutes causes confondues. Cette analyse post hoc montre également que l’atorvasta-tine diminue significativement les événements cardiaques négatifs mortels et non mortels et la mortalité,toutes causes confondues par rapport au placebo chez les patients avec une base de C-LDL supérieur à145 mg/dl. Aucun effet significatif de l’atorvastatine n’a été observé lorsque le LDL-C était inférieur à ce seuil.Ceci fournit, la première indication repose sur une étude prospective visant à ce que l’abaissement du LDL-Cchez les patients dialysés peuvent revêtir une valeur clinique potentielle si les concentrations de pré-traitementsont suffisamment élevés.

“Late-Breaking Clinical Trials, Session II”.IDEAL de première instance

PPrrooffeesssseeuurr BBrruuccee AA.. CCooooppeerr ((SSaaiinntt--LLééoonnaarrdd,, AAuussttrraalliiee)),, llee pprrooffeesssseeuurr DDaavviidd CCHH HHaarrrriiss ((SSyyddnneeyy,, AAuussttrraalliiee))Les néphrologues dans le monde entier ont la crainte qu’un démarrage tardif de la thérapie pourrait aggraverle pronostic des patients. L’étude IDEAL, une étude prospective, randomisée, multicentrique, menée en Aus-tralie et en Nouvelle-Zélande, pourrait maintenant conduire à un changement de cette idée. 828 patients ontété randomisés lors du commencement de la dialyse à un taux de filtration glomérulaire soit 10-14 ml/min/1.73m2 (“démarrage rapide”) ou 5-7 ml/min/1.73m2 (« début tardif »).Dans cette étude, il estprévu l’initiation précoce de la dialyse (elle n’était pas associée à une amélioration de la survie ou des résul-tats cliniques) chez les patients au stade de la maladie rénale chronique V. En outre, il n’y avait pas de diffé-rence dans les coûts totaux entre les deux groupes, ni une amélioration de la qualité de vie chez les patientsayant commencé la dialyse précédente. Les initiateurs de l’etude concluent que la dialyse peut être retardéejusqu’à ce que la fonction rénale est inférieure à 7 %.

PLANET essaisPPrrooff DDiicckk ddee ZZeeeeuuww ((GGrroonniinnggeenn,, PPaayyss--BBaass))La protéinurie est un facteur prédictif fort de la progression de la fin de l’insuffisance rénale. La réduction de la pro-téinurie en réponse à un médicament particulier pourrait appuyer son utilisation chez les patients CKD protéinurie(protéinurie Chronic kidney disease/maladie rénale chronique). Il y avait eu des preuves que les statines pourraientréduire la protéinurie et même d’améliorer la DFG. Les études Le PLANET I et II (“l’évaluation prospective de la pro-téinurie et la fonction rénale chez les patients non diabétiques présentant une insuffisance rénale progressive”) ontcomparés l’effet de deux statines, la rosuvastatine (VRS dans deux dosages, 10 mg et 40 mg) et l’atorvastatine (80 mg)sur l’excrétion de protéines urinaires, fonction rénale et les paramètres lipidiques chez les diabétiques (PLANET I)et chez les patients non diabétiques (PLANET II). L’étude randomisée, en double aveugle ont montré que: L’ator-vastatine réduit significativement la protéinurie, mais la rosuvastatine n’a pas (avec une dose). GFR a diminué beau-coup plus en vertu de la rosuvastatine que sous atorvastatine. La question maintenant soulevée est de savoir si l’ator-vastatine a un effet rénoprotecteur, ou si la rosuvastatine peut avoir un effet néfaste sur les reins. Malheureusement,la commission d’éthique n’a pas permis un bras placebo dans cette étude.

Pour tout renseignements: http://www.eraedta2010.org.

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Officiel Santé: quelle est l’incidence du cancer del’ovaire? Quels en sont les facteurs pronostiques?Pr Eric PUJADE-LAURAINE: « En termes d’inci-dence du cancer de l’ovaire, Il y a, environ 4400nouveaux cas par an et l’incidence standardisée estde 10,7/100000 habitants par an. La mortalité resteimportante avec 3100 décès, par an.Le facteur pronostique essentiel est le stade com-prenant les stades localisés et les stades avancésavec le plus souvent une atteinte péritonéale. Ils serepartissent de la manière suivante: 25 % de loca-lisés et 75 % d’avancés. Chez les patientes quiprésentent un cancer avancé, le pronostic est hau-tement dépendant du fait que l’exérèse chirurgicalea été complète ou non ».

Officiel Santé: Comment s’envisage la prise encharge thérapeutique d’un cancer de l’ovaireavancé?Pr Eric PUJADE-LAURAINE: « Concernant le cancerde l’ovaire avancé, un bilan clinique et radiologique,notamment un scanner thoraco-abdomino-pelvien,doit être pratiqué avec ou sans une IRM pelvienne.A la suite de ce bilan se discute en réunion deconcertation pluridisciplinaire la question: devonsnous débuter par une chirurgie ou une chimiothé-rapie? La chirurgie première reste le standard, maisdans certains cas il apparaît préférable de débuterpar 3 cycles de chimiothérapie afin de pratiquer unechirurgie la plus complète possible.Le traitement standard de la chirurgie abdomino-pelvienne de première ligne se décompose de lamanière suivante: une hystérectomie (ablation del’utérus), une annexectomie bilatérale (ablation destrompes et des ovaires, une omentectomie (ablationdu grand épiploon) et une appendicectomie. Ensuitenous pratiquons l’exérèse du plus grand nombrede masses péritonéales et, se dispute, l’ablation desganglions lombo-artique ou pelvien ».La chimiothérapie comporte, de manière tradition-nelle, six cycles de carboplatine/paclitaxel (Taxol)(association) toutes les trois semaines et ensuiteune surveillance.

Officiel Santé: y a-t-il un traitement standard ducancer de l’ovaire en rechute? (Il inclut égale-ment à la question): L’étude pivotale a comparél’association de Yondelis-Doxorubicine Liposo-male Pégylée à la doxorubicine liposomale pégy-lée seule. Quels en sont les résultats que l’onpeut retenir?Pr Eric PUJADE-LAURAINE: « Malheureusement,environ? des patientes, en stade avancé, vont rechu-ter. Ici se pose la question, pour elles, de savoir sinous pratiquons de nouveau une chirurgie (envisa-geable uniquement pour une minorité, soit 25 %)avant la chimiothérapie.Le type de chimiothérapie dépendra des toxicitésantérieures, du désir de la patiente, mais aussi defaçon essentielle de l’intervalle qu’il y a eu entre le der-nier cycle de chimiothérapie et la rechute. Cet inter-valle est appelé « intervalle libre sans traitement ».Si ce dernier est de moins de 6 mois, nous consi-dérons que les patientes sont résistantes au pla-

tine. Dans ce cas, nous leur proposons différentsmédicaments à notre disposition, généralement uti-lisés en monothérapie, en excluant le platine. L’unedes chimiothérapies standard que l’on prescrit chezces malades résistantes est le Caelyx ou DLP, Doxo-rubicine liposomale pégylée.Nous pouvons considérer que les patientes sontsensibles au platine si « l’intervalle libre sans traite-ment » est de plus de 6 mois. Dans ce cas, nousdéfinissons usuellement deux catégories, lesrechutes 6-12 mois qui sont « partiellement sen-sibles » aux sels de platine et les plus de 12 mois quisont considérés « totalement sensibles ».Le standard admis pour traiter des femmes atteintesd’une tumeur en rechute « totalement sensible » estde proposer des associations à base de carbo-platine qui pourront être une association carbopla-tine/paclitaxelou encore l’association carboplatine/DLP. Actuellement, en raison d’un meilleur rapportbénéfice/risque que la combinaison carboplatine/paclitaxel qui a été démontré dans l’essai CALYPSO,l’association carboplatine/DLP est considéréecomme le meilleur choix pour traiter ces patientes« totalement sensibles au DLP.Pour les patientes présentant une rechute avectumeur partiellement sensible, la question non-réso-lue reste: faut-il les traiter avec une monothérapie ouavec une association?L’essai OOVVAA330011 a randomisé 672 patientes entreDLP seule et DLP/Trabectédine (Yondelis), le dérivémarin. Cette association s’est révélée supérieure à laDLPou Caelyx seul chez les malades présentant unetumeur sensible (rechute après 6 mois), La DLP enmonothérapie n’est pas un standard de prise encharge pour les patientes avec rechute sensible et parvoie de conséquence, la discussion de l’intérêt de latrabectédine associée à la DLP s’est naturellementconcentrée sur la population avec rechute partielle-ment sensible au platine. Le bénéfice avec l’asso-ciation Trabectédine/DLP est évident car il est définipar une réduction de 35 % du risque de rechute, etde 41 % du risque de décès. Soit une survie sansprogression de 7,4 versus 5,5 mois (association ver-sus monothérapie), P = 0,0152, et une survie globalede 23,0 versus 17,1 mois, P = 0,0015. Une tendanceforte nous permet de considérer que l’associationest nettement meilleure que la DLP seule, dans lapopulation de patientes en rechute entre 6-12 mois.N’oublions pas l’étude CCAALLYYPPSSOO qui chez les mêmespatientes avait montré une survie sans progressionde 9,4 mois pour carboplatine/DLP supérieure à cellede 8,8 mois obtenue par carboplatine/paclitaxel., P= 0,004. mais nous ne disposons pas à ce jour chezces patientes rechutant entre 6 et 12 mois de don-nées comparant une association avec platine(comme CALYPSO) avec une association sans pla-tine (comme OVA 301 avec la trabectédine). Un essaiva démarrer bientôt chez ces pateintes et compa-rera trabectédine/DLP versus Carboplatine/DLP. Unequestion intéressante dans cet essai sera: est-il pos-sible de repousser l’« intervalle libre » sans platine parune association sans platine à base de trabectédine,dans l’espoir d’obtenir à la rechute suivante unemeilleure sensibilité au platine?

Quoi qu’il en soit et avant d’obtenir un réponse àces questions, nous considérons aujourd‘huil’association Trabectédine/DLP très intéressante,pour les patientes rechutant entre 6 et 12 mois etpour toutes les patientes ayant expérimenté unetoxicité importante avec une ligne antérieure àbase de carboplatine, et notamment les patientesayant présenté une hypersensibilité au carbopla-tine. Chez ces patientes en rechute sensible qui onteu une allergie au carboplatine difficile à Control-ler, l’association trabectédine/DLP est une alter-native incontournable pour les patientes.

Officiel Santé : la trabectédine (Yondelis) faitpartie des rares nouveaux traitements approu-vés dans cette pathologie ; d’où vient-elle etquel est son mécanisme d’action?Pr Eric PUJADE-LAURAINE: « La trabectédine estune molécule qui a obtenu en juillet 2007 uneAMM européenne sous le nom de Yondelis dansl’indication sarcome avancé des tissus mous,notamment liposarcomes et leiomyosarcomes,après échec d’une première ligne de traitement.La trabectédine appelée aussi ecteinascidine, estune molécule qui a été isoléede de Ecteinascidiaturbinata, (ascidie du groupe des tuniciers quisont des organismes marins) et obtenue ulté-rieurement par synthèse. Il s’agit d’une moléculecomplexe, dérivée de la tetrahydro-isoquinoline,de poids moléculaire 761,8. C’est une moléculedont le mécanisme d’action, original, interfère surle procédé de réparation de l’ADN ».

Officiel Santé: L’association présente-t-elle unetoxicité particulière? Quelles sont les contre-indications ou les précautions d’emploi?Pr Eric PUJADE-LAURAINE: « La principale toxi-cité de cette association est hématologique com-prenant, particulièrement des neutropénies et par-fois des thrombopénies. L’autre toxicité est d’ordrehépatique comprenant, essentiellement, une aug-mentation des transaminases. Elle est transitoireaprès l’administration du traitement et est le plussouvent résolue avant le cycle précédent. Toutefois,le bilan hépatique mérite d’être particulièrementsuivi. Cette toxicité hépatique n’est pas cumula-tive mais relève plutôt de la faculté d’adaptationde l’organisme aux xénobiotiques, avec une dimi-nution de l’hypertransaminasémie avec le temps.

Officiel Santé : selon vous, y a-t-il un profil par-ticulier de patientes qui bénéficierait le mieuxdu traitement par Yondelis associé à la doxoru-bicine liposomale pégylée?Pr Eric PUJADE-LAURAINE : « Les patientes quirechutent entre 6 et 12 mois, ne présentant pas,auparavant, d’hémato-toxicité, dépourvus de pro-blèmes hépatiques, sont les plus aptes, à rece-voir cette association Yondelis associé à la doxo-rubicine liposomale pégylée. Nous pouvonségalement rajouter les patientes allergiques auplatine »

AS.L.

Du nouveau dans le traitement du cancerde L’ovaire en rechute?

Le cancer de L’ovaire est synonyme de mortalité encore trop importante. Relativement peu fréquent, il est découvertsouvent trop tard, Les traitements standard initiaux associent chirurgie et chimiothérapie, mais n’empêchent pas un fortrisque de récidive. Le traitement du cancer de l’ovaire en rechute a beaucoup progressé ces dernières années aveccomme but de contrôler la maladie pendant plusieurs années sous une forme « chronique ».La Trabectédine (Yondelis), dérivé marin, associée à la Doxorubicine Liposomale Pégylée ou DLP, apporte une amé-lioration significative comparée à la DLP utilisée seule, qu’en est-il? La spécialité a obtenu en octobre 2009, une nou-velle indication dans le cancer des ovaires. Yondelis se présente en flacon de 0,25 mg et 1 mg.

Sur ces différentes questions, Officiel Santé interroge Le Professeur Éric Pujade-Lauraine, oncologue et Président du GINECO (Groupe d’Inves-tigateurs Nationaux pour les Etudes des Cancers de l’Ovaire).

Le Professeur Eric Pujade-Lauraine est professeur des universités en Oncologie Médicale et chef du service d’Oncologie Médicale del’Hôtel-Dieu à Paris, APHP.


Les SMD sont un groupe d’affectionsmalignes qui touche environ 11 600patients en France. Généralement, lesSMD affectent les personnes âgées, lamajorité des patients ayant plus de 65 ans.Les SMD sont des maladies de la moelleosseuse. La moelle osseuse produit troissortes de cellules sanguines : les globulesrouges ou hématies, les globules blancs ouleucocytes et les plaquettes. La moelleosseuse des patients atteints de SMD fonc-tionne de façon anormale et ne peut plusproduire suffisamment une, deux ou lestrois sortes de cellules sanguines. LesSMD se manifestent quand les cellulessanguines restent à l’état immature ou« blastique » dans la moelle osseuse ; nedevenant pas des cellules adultes, ellessont incapables d’assurer leurs fonctions.Les patients souffrent alors d’anémiessévères et peuvent également présenterdes infections graves avec ou sans risqueshémorragiques. À la longue, la moelleosseuse est envahie de cellules blastiqueset le développement des cellules normalescesse (stade de leucémie aiguë). L’espé-rance de vie moyenne des patients pré-sentant un SMD de risque élevé est com-prise entre cinq mois et un an.Au-delà de la diminution de l’espérancede vie, les patients atteints de SMDconnaissent aussi une grande détériora-tion de leur qualité de vie liée aux symp-tômes et aux recours fréquents aux trans-fusions sanguines.

Hutchinson SantéDepuis 2004, Hutchinson Santéfabrique et commercialise en Franceles gants médicaux G-VIR® qui per-mettent de protéger le personnel soi-gnant des risques de contaminationvirale lors d’une coupure ou unepiqûre. Ces gants, constitués de troiscouches, contiennent dans leur couche cen-trale un liquide désinfectant dispersé sousforme de microgouttelettes. En cas de per-foration ou lacération, le liquide désinfec-tant est concentré au point d’impact etexpulsé sur les surfaces interne et externede l’objet vulnérant. Ce comportement« dynamique » du matériau couplé à l’action« flash » du liquide désinfectant permet deréduire très significativement le nombrede virus enveloppés (tels que le SIDA,

l’Hépatite C…) transmis par l’objet vulné-rant en cas d’Accident Exposant au Sang.Ces gants existent en version chirurgicale(stérile) ou d’examen (non stérile).Aujourd’hui présent dans 200 établisse-ments de soin français et 25 pays, Hut-chinson Santé est devenu un acteurreconnu dans le domaine de la préventionà l’hôpital, grâce à ses gants G-VIR®. Pourmieux servir ses clients, Hutchinson Santéa décidé de compléter son offre et de dis-tribuer les produits uniques et brevetésde la société Cleanis dans les cliniques ethôpitaux français :Sacs hygiéniques absorbants CareBag®:ils s’adaptent sur les bassins de lits ouseaux de chaise et remplacent les haricotsou urinoirs. Ces sacs contiennent des tam-pons super-absorbants qui gélifient lesmatières et liquides, et bloquent lesodeurs. Ce système sécurise le recueil, letransport et l’élimination des excrétashumains. Les risques de contaminationcroisée, dus aux projections lors du trans-port et aux résidus de bactéries (tels queClostridium difficile, Escherichia Coli, etc)non éliminées lors du nettoyage des sup-ports inertes, sont ainsi supprimés.Super-Absorbants GelMax®: ils solidifientles liquides, captent les odeurs et évitentles éclaboussures ou renversements. Ilsexistent sous forme de poudre, sachet outampon. Ces super-absorbants permettentun nettoyage et une élimination plus sécu-risés des liquides biologiques.Gant de toilette pré-imbibé Aqua®: il estcomposé d’un non-tissé « gaufré » trèsrésistant et ultra-doux imbibé d’une lotionlavante non irritante qui ne nécessiteaucun rinçage. Ce gant permet d’assurerune toilette sans germe (produit à usageunique) et de simplifier l’acte de nettoyagepour les soignants. Cette gamme de pro-duits complémentaires permet donc à Hut-chinson Santé de se spécialiser dans lalutte contre les risques infectieux à l’hôpi-tal et de proposer des solutions adaptées.Pour tout renseignements :www.hutchinson.fr/accueil/marques/hut-chinson-sante-84.html

Paris, le 21 juin 2010A l’occasion de la journée nationale deréflexion sur le don d’organes et la greffedu 22 juin, l’association Renaloo annoncela parution de la brochure « Greffe rénaleà partir d’un donneur vivant : et si on en

parlait ? », réalisée avec le soutien deNovartis Pharma. Conçue par des méde-cins, des donneurs vivants et des patientstransplantés, cette brochure a pour objec-tif d’informer les personnes en attented’une greffe rénale et leur entourage surtous les aspects de ce type de greffe. En2009, près de 11000 patients étaient ins-crits sur la liste d’attente pour une greffede rein, seulement 2826 d’entre eux ontpu être transplantés. Très peu développéeen France, la greffe rénale à partir de don-neur vivant constitue une réelle optionpour les patients et leur entourage. Ils’agit, au plan médical, du meilleur trai-tement de l’insuffisance rénale terminale.La brochure est téléchargeable sur :www.renaloo.com, www.novartis.fr,www.prochedemalade.comDe plus en plus de malades inscritssur liste d’attente, des greffes rénalesen recul en 2009 On estime à 3 millionsle nombre de Français concernés par unemaladie des reins. Environ 37000 d’entreeux sont soumis à un lourd traitement pardialyse, tandis que 31000 ont pu retrouverune vie pratiquement normale grâce à unegreffe de rein. La greffe de rein est vitale :la dialyse permet certes une survie pro-longée, mais dans des conditions très dif-ficiles et au prix d’une réduction considé-rable de l’espérance de vie.Malheureusement, le rein est l’organe qui

LE POLYNEPHRON« Fort de son expérience dans le métier de l’hémo-dialyse, Nipro se veut aujourd’hui innovateur enoffrant aux prescripteurs une nouvelle technolo-gie à travers la fabrication d’une membrane exclu-sive : LE POLYNEPHRON TM.Afin de garantir une qualité optimale du traite-ment de l’insuffisance rénale, Nipro a égalementdéveloppé un nouveau générateur de dialyse ainsiqu’une gamme annexe (aiguilles, cathéters, pan-sements, bicarbonates…) répondant au confortdu patient. »

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Société Francophone de TransplantationLa réunion annuelle de la Société Francophone de Transplantation se tiendra cette année à Genève.Elle sera organisée par le Centre Universitaire Romand de Tranplantation, qui comprend les Ser-vices de Transplantation des sites hospitaliers de Genève et Lausanne, représentant la Suisse fran-cophone.Nous sommes honorés du choix fait par la Société, qui confirme notre sentiment d’appartenanceà une communauté linguistique et culturelle qui nous est chère.Nous avons voulu pour ce congrès organiser des séances plénières qui abordent des sujets com-muns ou transversaux, afin que les différents spécialistes d’organes puissent partager leur expé-rience et leurs connaissances au sein de ce forum.Avec l’aide du Conseil d’Administration de la Société, nous avons la volonté d’initier un programmede formation continue qui s’adresse au personnel paramédical (infirmiers-ères, coordinateurs-trices) car a l’heure actuelle il y a très peu d’offres de ce type de formation en langue française.Au nom du Comité local d’organisation je vous souhaite une cordiale bienvenue à Genève, en espé-rant que ces journées soient une source d’enrichissement pour tous les participants.


Ainsi, à travers unerapide revue desréformes mises en

place dans la justice et lemonde hospitalier, il devientpossible d’en déceler les fon-dements et de mesurer à quelpoint elles heurtent de front laconception dite « française »du service public, garant dulien social. Par ailleurs, le paral-lèle entre les conséquences deces réformes dans le secteur dusoin comme dans celui de lajustice permettra de voir que cesont les structures de ces ser-vices publics qui sont touchées,et enfin que la conceptionmême des métiers et leurs fina-lités sont remises en cause.

Deux mouvements de fond quisont en réalité de véritables idéo-logies sous-tendent les réformesmises en œuvres dans les ser-vices publics et plus générale-ment dans l’ensemble du champsocial: la rationalité néo-libéraleet la logique sécuritaire.La première est fondée sur l’ins-tauration d’un ordre de laconcurrence et une extensiondu modèle marchand dans lesecteur public. Ainsi, on assistedepuis les années 1980 à unemétamorphose de l’Etat quiintègre dans son propre fonc-tionnement les normes et lesmodes d’organisation de l’entre-prise. Ce processus qui construitun « Etat entrepreneurial »

s’effectue au moyen de tech-niques, un « management de laperformance » égalementnommé « nouvelle gestionpublique » dont la RGPP estdirectement issue. C’est dans lecadre de cette politique quel’objectif de réduction dunombre de fonctionnaires avecle principe de non remplace-ment d’un fonctionnaire surdeux partant à la retraite a étéfixé. La justice comme l’hôpitalpublic se trouvent soumis à cetteconception managériale fondéesur le dogme de la « rationali-sation des moyens de l’Etat ».

La seconde lame de fond quiinspire les réformes actuellesest portée par l’idéologiquesécuritaire. Au nom de l’ordrepublic et de la lutte contre ladélinquance, voire parfois sousprétexte du combat contre leterrorisme international, uneavalanche de lois particulière-ment répressives ont été votéesdepuis 2001: loi sur la sécuritéintérieure, loi instaurant lespeines planchers prévoyantl’automaticité d’une peineminimale d’emprisonnementen cas de récidive, loi sur lesbandes violentes et pas moinsde quatre lois sur la récidive enquatre ans, etc…

La justice est au cœur de ce pro-jet sécuritaire qui remet profon-dément en cause les principes

fondamentaux du droit pénalissus des Lumières et de laDéclaration des droits del’homme et du citoyen de 1789.

A la responsabilité individuelleface aux actes délictueux com-mis, on substitue insidieuse-ment une logique de risquedont la société doit se préva-loir. C’est ainsi que le conceptde dangerosité a fait son appa-rition dans le champ pénal,avec la caution scientifique desexperts psychiatres exigée parle législateur.Dans la même optique, lapeine qui sanctionne unereconnaissance de culpabilitése voit supplanter par la mesurede sûreté censée protéger lasociété des individus potentiel-lement dangereux. La loi sur larétention de sûreté du 25 février2008 marque à cet égard untournant décisif : les personnescondamnées pour des crimesgraves qui auront exécuté leurlongue peine d’emprisonne-ment et qui seront considéréescomme dangereuses à l’issued’expertises, pourront êtreenfermées sans limitation dedurée. Pour la première foisdans notre droit, une personnepourra être privée indéfinimentde sa liberté, non pas en raisond’un acte commis, mais sur lapotentialité présumée de ceuxqu’elle pourrait commettre dufait de ce qu’elle est.

Le monde médical n’est pasépargné par cette vague sécu-ritaire. A l’occasion de terriblesfaits divers qui ont mis en causedes patients de la psychiatrie,le président de la Républiquedans son discours du2 décembre 2008 a stigmatiséles « malades potentiellementdangereux » et développé uneconception sécuritaire del’hôpital et des soins psychia-triques : créations d’unités fer-mées et de chambres d’isole-ment, annonce d’une réformede l’hospitalisation d’office,promotion des « soins ambula-toires sans consentement » dupatient, restrictions des sortiesde patients hospitalisés au nomdu principe de précaution. Undiscours programmatique quia provoqué l’indignation denombreux praticiens et d’asso-ciations de patients mais quis’est néanmoins largementconcrétisé à travers les réformesrécentes du secteur hospitalier.

Si l’on poursuit le parallèleentre les réformes menées dansla justice et dans le monde hos-pitalier, on constate, au plandes conséquences, une pro-fonde remise en cause des struc-tures et institutions qui touchede manière assez similaire cesdeux services publics.Ainsi, en ce qui concerne la jus-tice, la RGPP a entraîné la sup-pression de 347 juridictions sur



JJustice et hôpitalustice et hôpital : : même combatmême combat ??par Marie-Blanche Regnier,

vice-présidente du syndicat de la magistrature

Depuis juillet 2007, les services publics subissent de plein fouet la logique implacable de la Révision générale des politiques publiques(RGPP), qui, sous couvert d’impératifs d’efficience et de rationalisation des finances publiques, consacre une véritableidéologie de l’homme économique.Le Syndicat de la magistrature - deuxième organisation syndicalereprésentative chez les magistrats - dénonce cette logique de « modernisation » sans concertation ni débat public démocratiquequi menace dans leurs missions même la justice, l’éducation, l’hôpital,la culture, le travail social et la recherche.


l’ensemble du territoire national(tribunaux d’instance et degrande instance, conseils deprud’hommes, tribunaux decommerce), dans le cadre d’uneréforme de la carte judiciairemenée avec brutalité, sansaucune concertation et selondes critères contestables. La jus-tice de proximité constituée destribunaux d’instance et desconseils de prud’hommes quitraitent souvent dans des délaisrapides les litiges du quotidien(loyers, licenciements, crédits àla consommation, tutelles despersonnes âgées ou vulnérables,etc…) a été véritablement sac-cagée. Des centaines de milliersde justiciables, résidant dansdes zones rurales ou mal des-servies par les voies de com-munication, sont désormais pri-vés d’un accès facile, rapide etdirect à la justice, les modalitésde saisine et de représentationdans ces juridictions étant sim-plifiées. Sans compter que dansces mêmes territoires, d’autresservices publics ont bien sou-vent disparu: l’école, le bureaude poste, l’hôpital… La protec-tion judiciaire de la jeunesse etl’administration pénitentiairequi font partie du ministère de lajustice connaissent elles aussides suppressions de services etde postes.En outre, le fonctionnement desjuridictions se trouve profondé-ment affecté par la situationd’asphyxie budgétaire : réduc-tions des effectifs de greffiers,d’éducateurs pour mineurs,diminution constante des placesau concours d’entrée à l’Ecolenationale de la magistrature,insuffisance criante de moyensaffectés aux frais de justice pourpayer les experts et à l’aide juri-dictionnelle pour les avocatsintervenant au soutien des justi-ciables les plus démunis.

L’hôpital public connaît égale-ment des réformes qui boule-versent ses structures et sonorganisation. La loi Hôpital,Patients, Santé, Territoire (HPST)remet gravement en question lanotion de service public hospi-talier au profit de simples mis-sions de service public qui peu-vent être assumées tant par unétablissement public que parune clinique privée.

La mise en concurrence perma-nente des services et des éta-blissements conduit à survalori-ser les activités et actes« rentables ». Les suppressionsde lits ou d’hôpitaux se font sou-vent au nom de la seule logiquecomptable au détriment d’unvéritable projet de santépublique. Le système de la tari-fication T2A (tarification àl’activité) valorise les actes tech-niques codifiés au détrimentdes thérapeutiques médicalessouvent utilisées pour leslongues maladies, ce qui abou-tit à la création de deux caté-gories de malades, qui, en fonc-tion de la pathologie qui lesaffecte, sont « rentables » ou« non rentables ».A travers ces quelquesexemples, on voit bien commele service public est atteint nonseulement dans ces structures,mais plus profondément, dansles principes dont il était jusqu’àprésent porteur. Et c’est peut-êtrecela qui est le plus grave,l’atteinte portée à cette concep-tion ambitieuse du « bienpublic », commune à tous lesagents des services publics etqui les lient, dans un pactedémocratique et républicain, àl’ensemble des citoyens.

Les métiers et les missions deshommes et des femmes qui tra-vaillent dans nos servicespublics sont en effet remis encause dans leurs spécificitésmêmes.La relation entre le magistrat et lejusticiable, comme celle dupatient avec son médecin, n’estpas réductible à une relationentre un consommateur et unprestataire de services. Le soinn’est pas une marchandise dontil faudrait veiller en permanenceà la rentabilité. De même, lejuge n’a pas pour fonctionexclusive d’être le bras armé dela politique sécuritaire de l’Etat,alors que la Constitution luidonne pour mission d’être legarant de la liberté individuelle.Les professionnels que noussommes perdraient leur âme s’ilsacceptaient définitivement ladéshumanisation à l’œuvre dansl’exercice de leurs métiers.Médecins, infirmiers, soignants,magistrats, avons à connaître desituations humaines difficiles

faites de douleurs physiques etde souffrances psychiques. Nospratiques professionnelles met-tent en jeu des valeurs, uneéthique: respect d’autrui, impar-tialité, indépendance, respect dusecret professionnel, égalitéd’accès de tous aux soins et à lajustice. Le sacrifice de la sub-stance de nos métiers sur l’auteldu contrôle social et de la ren-tabilité n’est pas acceptable. Unseul exemple, mais ô combiensignificatif de ce mépris del’humain, pris dans un projet deloi en cours au Parlement et quiconcerne l’exercice des fonc-tions judiciaires: au nom de pré-tendues économies de temps defonctionnaires, il est envisagé derendre obligatoire, sauf excep-tion à justifier, l’utilisation de lavisioconférence lorsqu’unmagistrat ou un tribunal doiventprocéder à l’audition d’un jus-ticiable détenu ou étranger setrouvant en centre de rétentionadministrative. Rendre des déci-sions touchant à la liberté despersonnes à travers un écrand’ordinateur, tel est l’horizon quise dessine pour la justice… Unecirculaire de la chancellerieimpose d’ores et déjà aux juri-dictions un objectif chiffré deréduction du nombre des extra-ctions judiciaires (escortes depolice ou de gendarmerie) à réa-liser grâce à la visioconférence,sanction financière à la clef.

Par ailleurs, les méthodes demanagement utilisées dans lesservices publics contribuent lar-gement à cette remise en causede nos métiers et de nos pra-tiques professionnelles. Onassiste ainsi à une concentrationdes pouvoirs de direction dansles établissements publics. Dansles tribunaux et cours, la hiérar-chie judiciaire relaie avec unzèle certain les exigences pro-ductivistes imposées à la justice.Elle n’hésite pas à utiliser lespouvoirs exorbitants qui sont lessiens pour organiser les servicesdes juridictions afin de mieuxchoisir les magistrats les plus« loyaux »… Depuis 2007, lareprise en main de la magistra-ture par l’exécutif s’est accélé-rée avec la complicité de l’auto-rité hiérarchique. Le projet desuppression du juge d’instruc-tion, magistrat indépendant,

visant à confier tous les pouvoirsd’enquête à un parquet vassa-lisé, dont le statut ne garantit pasl’indépendance vis-à-vis del’exécutif, est à cet égard parti-culièrement signifiant.En ce qui concerne l’hôpital, laloi HPST intronise un « patron »unique ayant tout pouvoir sur lecorps médical et définissant lesorientations médicales de l’éta-blissement. S’ajoute à ce mana-gement autoritaire un outil decontrôle puissant : l’évaluation.Le travail des professionnels dela justice, de l’éducation, du soinet d’autres secteurs encore estainsi passé au crible des critèresappliqués dans l’entreprise. Ils’agit donc d’une évaluation quis’inscrit dans une culture durésultat et qui est essentiellementquantitative: le travail des agentsdu service public est ainsidécomposé en unités quanti-fiables, mesuré à l’aune d’objec-tifs de production, au détrimentde la substance humaine ou dela valeur sociale de ce travail.Dans la mesure où l’évaluationconditionne la carrière et influesur la rémunération (exemple dela prime modulable pour lesmagistrats), elle devient un puis-sant facteur d’intégration, par lesfonctionnaires eux-mêmes, desnormes et impératifs de « l’Etatentrepreneurial ».

Au regard de ces constats, leSyndicat de la magistrature estplus que jamais engagé dansune défense du service publicqui, pour être porteuse de sens,doit être transversale. C’est laraison pour laquelle le Syndi-cat s’inscrit depuis longtempsdans des mobilisations collec-tives aux côtés d’autres organi-sations (partenaires associatifs,syndicaux réunis en Entente,Collectif Liberté Egalité Justice,Appel des appels,…). Ce mou-vement de résistance auxlogiques destructrices en coursn’est pas un refus de principede la réforme ou de la moder-nisation, comme certains seplaisent à le dire pour dévaluernos luttes contre les réformesactuelles: il est au contraire uneexigence éthique qui replacel’homme au cœur de nos pra-tiques professionnelles et faithonneur à notre conceptionpartagée du bien public. �


Le thème du débat ducongrès ConvergencesSanté Hôpital 2010 : « Le

médecin, le juge et le patron »,sorte de remake du film « le bon,la brute et le truand », a un côtéun peu inachevé pour le rôle du« patron ». Patron, selon l’expres-sion désormais célèbre de Nico-las Sarkozy dans son discours deBordeaux, mais patron qui doit(va?) peut être céder la vedette àun grand acteur « oublié », le« raminagrobis » des hôpitaux etcliniques: l’ARS.C’est en effet, l’ARS qui donneles moyens, qui décide de l’orga-nisation de la structure, quicontrôle les dépenses (avant laCour Régionale des Comptes) etqui a la possibilité de « défaire »le Directeur-patron de ses fonc-tions en le « confiant » au CNG.Lui, en revanche, ne peut le faireque difficilement pour le chef deservice rétif qu’il a nommé. Ilpeut comme le chef de serviceconfier un « ph » au CNG maisla procédure est longue et mar-ginale et celui là doit avoir vuson sort scellé par le Directoirece qui rend impossible de factotoute procédure. Le Juge, jusqu’àprésent, ne peut lui non plus êtresanctionné dans les faits, commel’a démontré l’affaire d’Outreau.Seul, le directeur, moi en l’occur-rence, peut être remercié facile-ment, du jour au lendemain, parl’ARS et par le Conseil desministres pour seulement troisDG de CHU. Voilà pour le grandvirtuel d’aujourd’hui de la distri-bution du nouveau pouvoir: ledirecteur d’ARS.Le directeur est responsable: jesuis responsable des choix stra-tégiques qui ont des consé-

quences financières, des consé-quences médicales, des consé-quences humaines, des consé-quences politiques.Je suis responsable de l’activitémédicale, par mes choix organi-sationnels. Quelques exemples.C’est le directeur qui va chercherà recruter des praticiens. Il a alorsdes choix cornéliens à arbitrer. Ila dans son hôpital 8 postesvacants en moyenne (3 500)dans toute le France. Et si dansles grandes structures renom-mées des CHU, on pourvoitassez facilement, sous laconduite d’une CME qui met unpoint d’honneur à maintenir laqualité des équipes, au rempla-cement d’un « bon » par un« bon », dans les structures unpeu à l’écart, on n’y parvientqu’au forceps, pénurie et inté-rêts particuliers se conjuguant.A une heure de TGV de Parisdans mon hôpital, disposantd’une IRM, de plusieurs scan-ners et d’un Pet-scan, moi, lepatron et le président de la CMEn’avons pas trouvé de radio-logue public et nous noussommes rabattus sur un parte-nariat avec des radiologueslibéraux pour assurer le bonfonctionnement du pôle, ce quin’est pas unique en France !Comme « patron » je dois alorstrouver les bons choix de stra-tégie, appuyé sur le projetmédical pas toujours réalisablemême s’il est réaliste. Et queprivilégier ? La sécurité despatients bien évidemment. Etpas seulement sur le papier, carsi les textes imposent parexemple, tant d’anesthésistes,d’obstétriciens, de pédiatres degarde ou d’astreinte, le bon

directeur aura à cœur de ne pasfaire appel à des mercenairesou même à des officines derecrutement comme celles quel’on retrouve citées dans le bul-letin du conseil de l’Ordrecomme n’étant pas « totalementéthiques ». Et pour le reste desdisciplines d’un hôpital, quelschoix? La pénurie règne en mai-tresse et les conservatismesmédicaux un peu aussi.Le Président de la Haute Auto-rité de Santé écrit dans unerécente tribune libre sur la chi-rurgie ambulatoire. « Huit opé-rations chirurgicales sur dix pour-raient être faites en chirurgieambulatoire, prise en chargeinnovante permettant au patientde ne rester hospitalisé que lestrict temps nécessaire et deretourner chez lui le jour mêmede son intervention. Mais enFrance, à peine plus de trois surdix le sont effectivement, alorsque les autres pays développésaffichent des résultats bien plusélevés: environ huit sur dix auxEtats-Unis et en Grande-Bre-tagne, 7 sur dix en Norvège eten Suède. Un différentiel impres-sionnant: 2,5 millions d’opéra-tions chirurgicales françaises –réalisées aujourd’hui en hospi-talisation traditionnelle avecnuits d’hospitalisation – pour-raient être transférées en chirur-gie ambulatoire. » Et il ajoute quecette chirurgie ambulatoire per-mettrait de réduire notablementle risque d’infections nosoco-miales, le traumatisme de l’hos-pitalisation tout en augmentant laspécialisation des médecins,anesthésistes et chirurgiens pourréduire au maximum les suitesopératoires génératrices de jour-nées d’hospitalisation coû-teuses ».Selon le Pr Degos, cette trans-formation offrirait des marges demanœuvre par la transformation

possible de 30 000 lits pourcontinuer de prendre en chargeles nouveaux patients chro-niques, financer le progrès et larecherche et améliorer la qualitédes soins. Nous y sommes. Onpourrait aujourd’hui marier effi-cacité économique, qualité dessoins, lutte contre les mortsindues à l’hôpital et perfor-mance médicale. Ce n’est pas àl’aimable pression des ARS quel’on devra cette transformation,si elle se produit, mais auxdirecteurs et aux médecins.Le directeur est responsable dela gestion économique et finan-cière : je suis surtout, bien évi-demment, responsable des res-sources humaines. Là est lemoteur de la qualité à l’hôpi-tal. On m’accuse aujourd’huide réduire drastiquement lesemplois mais, force est deconstater que l’emploi à l’hôpi-tal a cependant continué régu-lièrement à croître, y comprisces dernières années! Le Direc-teur n’est pas là, même si lejuge lui en demandera descomptes – normes de person-nel en main mais sans lamoindre idée du « nécessaireet suffisant médical » - pourcaler ses emplois sur desnormes mais pour se caler surune seule logique, celle del’éthique médicale qui com-mande à un hôpital d’offrir ceque la collectivité demande(réglementairement) et, surtout,ce que collectivement monéquipe de direction et la col-lectivité médicale d’établisse-ment ont arrêté comme néces-saire et suffisant à la qualité dessoins, aux progrès de la méde-cine et à l’équité.Lorsqu’une « bavure » se pro-duit, elle est le plus souvent laconséquence d’une cascade deresponsabilités : celle du prati-cien qui est pressé de partir,



DirDirecteur decteur d’hôpital’hôpital : : ne tirne tirez pas (trez pas (trop) sur le pianiste !op) sur le pianiste !

Par E-N. Espée, directeur de l’hôpital de Sainte France.

Sous le masque d’un pseudonyme, un patron d’hôpital analyse son rôle dans le scénario dicté par la nouvelle

distribution des pouvoirs.

celle du soignant qui commetun oubli, celle du pharmacienqui n’a pas organisé de façonpertinente la distribution desmédicaments, la mienne qui ailaissé ou ai recruté le « merce-naire » inadapté, et surtout cellecollective d’une « institution »qui se trouve aujourd’huidémotivée. Je dois donc assu-mer ma part de responsabilités;mais, avec un engagementmédical fort à mes côtés, lesévénements indésirables gravesseraient d’autant diminués. Neparlons pas des vraies bavuresque l’information moderne metcertes en lumière mais ne serapporte pas aux proportionsdu passé où la médecine entre-tenait le secret. Il me faut iciplaider pour un Directeurmédical aux côtés du Directeurou bien à une formation aumanagement généralisée pourles médecins.Venons en donc à la dernièreresponsabilité du Directeur : laresponsabilité politique. Lorsde l’élection des nouveauxdirectoires, seulement deux outrois ont élu des personnes qua-lifiées nommées par le pouvoir,les autres sont demeurées lesélus des communes. Et là sejoue une partie biaisée. Si onentre dans les batailles poli-tiques comme dans certains« Clochemerle » qui ontdéfrayé la chronique, lespatients finiront par penser quel’hôpital est dangereux ou souséquipé, qu’il n’y a pas lieu de lefermer. La responsabilité duDirecteur est alors de formeravec le corps médical une« communauté hospitalière »informée et soudée pourdéfendre la santé publique plu-tôt que la succession des inté-rêts privés. C’est ce à quoi nousaspirons. La responsabilitécommune sera alors de parlerd’une seule voix pour expliquerque les restructurations sontgénératrices de qualité, derichesses de demain et d’éco-nomie.Hospitaliers, vous ne voulezpas vous retrouver devant unjuge qui regardera les textes ?Alors, composez avec les soi-gnants et les personnels des« équipes » où la responsabi-lité sera commune et les suc-cès aussi. �




Officiel Santé : Quel premierbilan d’étape pouvez-vousdresser de votre action à la têtede l’ARS du NPdC?Daniel Lenoir : C’est un peu tôtpuisque L’ARS est officielle-ment en place depuis le 1er avrildernier. Il a fallu d’abord pro-céder au regroupement de nosservices sur un seul site, mettreen place nos structures - leConseil de surveillance présidépar le préfet et la Conférencerégionale de la santé et del’autonomie -, tout en assurantla continuité du service public.

O. S.: Comment abordez-vousle cœur de votre mission quiest réorganisation/restructura-tion du système de soins?D.L. : Nous devons faire leschoses dans l’ordre: notre feuillede route est premièrement deconsolider le service public hos-pitalier autour des « commu-nautés hospitalières de territoire» dans la logique décrite par lerapport Larcher. Ce travail a déjàété largement préparé parl’ARH, et je suis assez confiantdans la capacité des acteurs àdévelopper des coopérations etfavoriser les synergies en par-tant du principe que « tout lemonde ne peut pas tout faire »et que « on ne fait bien que ceque l’on fait souvent » (cf. ledécret sur la chirurgie). Lesesprits me semblent prêts,

même s’il existe des réticences,plus que des blocages, à sur-monter chez certains acteurscomme chez les élus locaux.L’enjeu dépasse la seule défensede tel ou tel hôpital local: il fautintégrer la logique de groupepratiquée dans le privé.Le deuxième axe est le déve-loppement de partenariatpublic/privé chaque fois quecela est nécessaire, ce qui neveut donc pas dire « toujours »puisque la concurrence peut sejustifier quand elle n’est pasnéfaste et contre-productive. Surce plan, nous avons réussi, etcela me fait plaisir, à dépasserles clivages pour mettre en placeune projet médical commun,symbolique des possibilités decoopération public/privé autourde la radiothérapie à Boulognesur mer. Un autre exemple àsuivre dans ce domaine est celuide la filière unique « chirurgiede la main » à Lille.

O. S.: Pour mener à bien cetteréorganisation, utiliserez-vousl’incitation ou la contrainte?…D.L. : Je ne vois pas les chosescomme ca : nous disposonscertes de moyens budgétaireset réglementaires (par exempleen matière d’autorisations),mais on ne peut pas imposerun partenariat à des acteurs quin’en veulent pas : notre rôle estdonc de convaincre.

O. S.: Le tableau sanitaire dela région Nord-Pas-de-Calaisn’est guère enviable: commentfaire pour l’améliorer?D.L.: A deux exceptions près, les

indicateurs de santé de notre régionsont les plus mauvais relevésdans l’hexagone. On va doncessayer de réduire cet écart per-sistant entre notre région et lereste de la France. Le diagnos-tic indique que ces écarts neproviennent pas tant d’un défi-cit de l’offre de soins mais prin-cipalement de déterminantssociaux, environnementaux etculturels défavorables qui sontpropres à cette ancienne régionindustrielle. Nous avons misaussi en évidence un facteurmoins connu : le recours plustardif au soin. D’où la néces-sité d’améliorer l’organisationdes soins de premier recours.Un autre facteur, qui n’est passpécifique à notre région, faitressortir la nécessité d’unemeilleure coordination dessoins, ce qui va nous inciter àtravailler sur le dossier médicalpersonnel, qui est aussi un dos-sier médical partagé Il faut aussirenforcer l’attractivité médicaledu territoire, et j’espère déve-lopper le projet d’Institut hos-pitalo-universitaire de la régionqui peut être une bonneréponse en ce sens.

O. S.: Cette situation régionaleparticulière vous incite-elle àréclamer plus de moyens?D.L. : Pour moi, ce n’est pas lesujet : avant de se poser cettequestion, il faut faire en sorted’optimiser les moyens dont ondispose, et la réorganisation duparcours de santé et du systèmede soins peut même générerdes économies qui peuvent êtreréinvesties. �

ARSARS ::la potion dla potion d’un «’un « super patrsuper patronon »»

un entretien avec Daniel Lenoir,directeur de l’agence régionale de santé du Nord-Pas-de-Calais

Après avoir dirigé la CNAM, puis la Mutualité Française, Daniel Lenoir est désormais le patron de l’ARS du Nord-Pas-de-Calais. Il répond à nos questions sur sa feuille de route et sa façon de travailler avec les acteurs de la région.


Avant de se projeter en2015, un rapideretour en arrière pour

examiner ce qui s’est passédans notre univers de la can-cérologie depuis une dizained’années. En 1998, les EtatsGénéraux des maladesatteints de cancer organiséspar la LIGUE NATIONALECONTRE LE CANCER, fût lepremier évènement qui a misle cancer et ses malades aucentre des préoccupationsnationales en terme de santépublique, ce qui a provoquéde la part des pouvoirspublics la mise en place du 1er

Plan Cancer (2003-2007)avec pour conséquencespositives la création de l’Inca(Institut National du Cancer),la mise en place des cancéro-pôles en ce qui concerne laRecherche. De cette premièreaction des orientations ont étéconcrétisées par un arsenal dedispositions législatives etréglementaires permettant deconstruire une véritable poli-tique « opérationnelle » enmatière de lutte contre cettemaladie, qui est aujourd’hui

la première cause de mortali-té en France, avec 150 000décès par an et 350 000 nou-veaux cas.

Dès maintenant, le 2e PlanCancer a été lancé pour lapériode 2009/2013. Quellessont les mesures phare quel’on peut retenir aujourd’huiet qui nous permettronsd’extrapoler le devenir decette prise en charge ?Pour le malade, la premièremesure visible ce fut la géné-ralisation de la consultationd’annonce et la mise en placede la consultation pluridisci-plinaire dans l’initialisationdu parcours de soins, puis laprise en compte par l’Inca etla HAS du développementdes normes professionnellesen matière de radiothérapie etde seuil d’activité pour lesactes chirurgicaux. La loi plusgénérale relative à l’accrédi-tation en cancérologie pourles 3 grandes activités quisont la chirurgie, l’oncologie– chimiothérapie et la radio-thérapie a et va avoir pourconséquence des regroupe-

ments d’ordre technique etgéographique au niveau deshôpitaux qu’ils soient privésou publics. De plus, sur leplan des politiques de santé,la loi Hôpital Patients SantéTerritoire (HPST) du 21 juillet2009 avec la création desagences régionales de santé(ARS) n’est pas sans consé-quence directe sur la prise encharge de la maladie cancé-reuse.

Si maintenant nous essayonsd’extrapoler l’impact detoutes ces mesures, commentpeut-on imaginer le servicepublic hospitalier de cancé-rologie en 2015? Pour mieuxfixer les idées nous prendronsla démarche que je qualifieraide « parcours du combat-tant » du malade pris en char-ge pour une pathologie can-céreuse.On peut penser que la totalitédes centres hospitaliers agréésen cancérologie (ils serontprès de 900 en 2011) aurontmis en place la consultationd’annonce et que celle-ci seraréalisée dans des conditions

satisfaisantes pour le malade.Espérons que tous les soi-gnants auront pris consciencede l’importance que cetteapproche représente pourquelqu’un entendant le motCANCER… Il est à noterqu’aujourd’hui si le dispositifd’annonce est mis en place,(c’est une des conditionsd’accréditation) il n’est pastoujours appliqué avec dis-cernement.On peut également espérerque d’une manière plus glo-bale les 70 mesures du Plancancer 1 (2003-2007) serontcomplètement opération-nelles car à l’issue de l’année2007 seule la moitié desmesures étaient en place et ?n’avaient pas été commen-cées. Cette répartition étanttrès variable d’un secteur àl’autre (Prévention/dépista-ge//soins/accompagnementhumain et social/Rechercheet Formation). Le Plan cancer2 (2009-2013) se donnecomme premier objectif laconsolidation des acquis duPlan Cancer 1. Sans tomberdans l’angélisme, ont peutaugurer qu’en 2015 toutes lesmesures du Plan Cancer 1seront en place ou pour lesdernières auront un commen-cement d’application.

Si nous déroulons le parcoursde notre patient, on peut éga-lement considérer que lescentres hospitaliers réalise-ront la consultation pluridisci-plinaire, le programme per-sonnalisé des soins, la miseen place des centres de coor-dination en cancérologie (3C)



PPlace et rôle du serlace et rôle du ser vice public hospitaliervice public hospitalierdans la prise en charge du cancer à ldans la prise en charge du cancer à l ’horiz’horizon 2015on 2015

par le Pr Jean-Pierre Escande,administrateur national de la Ligue nationale contre le cancer,

membre du comité des proches et des usagers (CMPU) de l’Institut National du Cancer (INca).

Difficile travail que de se projeter dans l’avenir, même proche : c’est en effetune évidence que de dire que l’avenir par définition est incertain… et l’on saitd’expérience que ce genre d’exercice vaut à leurs auteurs bien des déconvenues. Par ailleurs, le rédacteur de cet article n’est qu’un observateur membre d’une asso-ciation qui se veut un interlocuteur, un incitateur mais non un décideur dans le monde de la cancérologie.

puisque là encore tout celafait partie des routines com-plètement intégrées par lemonde des soignants.Si nous continuons au niveaudes soins proprement dit nousallons nous heurter à un cer-tain nombre de difficultés liésaux contraintes financières,géographiques et population-nelles. En effet, le nouvelensemble législatif relatif aucancer, s’il vise à une rationa-lisation des moyens, unemeilleure spécialisation, viseégalement à des économiesqui se traduiront par l’appari-tion d’une série de problèmesde coordination, et la spécia-lisation va conduire pour cer-tains malades à des déplace-ments plus longs. Enrevanche, l’amélioration destechniques chirurgicales, sanspour autant conduire à unechirurgie ambulatoire, varéduire considérablement leséjour en hospitalisation avecpour conséquence une solli-citation plus forte des réseauxou des HAD, en souhaitantque ces organisations soientopérationnelles et ne se heur-tent pas à la contrainte de ladémographie sanitaire (la lec-ture de la synthèsed’avril 2010 de l’Inca sur lesréseaux fait état de difficultésde tous ordres effectifs, accèsaux dossiers, liaison avec lesgénéralistes…).

En ce qui concerne la radio-thérapie, le phénomène estidentique. La sophisticationdes matériels et leur coûtsentraîne une concentration(aujourd’hui 176 centres dont100 en 2010 répondront auxnouvelles normes de qualité),cela entraîne une multiplica-tion des déplacements pourles malades (ont peut remar-quer qu’aujourd’hui le coûtdes frais de transport desmalades est équivalent aubudget des molécules anti-cancéreuses utilisées pour leschimiothérapies), une dessolutions passe par l’utilisa-tion d’appartements théra-peutiques (mesure 26 du Plan

cancer II). Ceci, afin de rédui-re au maximum la fatigue desmalades (chimio, ou radiothé-rapie) et les coûts de trans-port, or aujourd’hui rien detrès concret n’a été lancé…où en serons-nous en 2015?

Le dernier point concerne lachimiothérapie qui là encorecompte-tenu de l’évolutiondes traitements se fait de plusen plus en ambulatoire etmême directement au domi-cile du patient quand il s’agitde transformer une chimio enune prise de médicaments peros.Pour conclure ce long déve-loppement, le rôle de l’hôpitalaccrédité en cancérologie gar-dera toute son importancequant à l’initialisation du par-cours de soins avec l’annoncedu diagnostic, la consultationd’annonce et en ce quiconcerne les soins, principale-ment la chirurgie. Après saphase aigüe, cette maladiedeviendra de plus en plus unemaladie chronique soumiseaux traitements au long courset aux contrôles périodiques.L’hôpital jouera son rôlenovateur de relais de larecherche, dans le développe-ment et l’extension des siteschargés d’essais cliniques. LePlan Cancer II insiste forte-ment sur l’augmentation dunombre de ces essais, que cesoit pour les nouvelles molé-cules anticancéreuses, les thé-rapies ciblées, les plateformesde génétique moléculaire, lestechniques chirurgicales inno-vantes (mesure 21 du PlanCancer).

C’est grâce à l’hôpital quel’amélioration des traite-ments pourra voir le jour etc’est le rôle fondamental quidevra s’affirmer à l’horizon2015. Mais l’enfer étant tou-jours pavé de bonnes inten-tions, malgré la volonté poli-tique et celle de la sociétécivile, la conjoncture écono-mique risque d’allongersérieusement les délais prévi-sibles : là- encore ce n’est pastant les coûts d’investisse-ments en immeuble ou enmatériel qui risquent desretards, mais les problèmesbeaucoup plus fréquent de ladémographie médicale quilaisse augurer une période decrise au-delà de 2015. Deuxgrandes interrogations : lerenouvellement des spéciali-tés existantes (ex : baisse en2010 des inscrits en 3 e annéed’internat en cancérologie –postes de PUPH ouvert auconcours en 2003 = 6 en2010 = 5 !) et la création denouvelles compétences infir-mières coordinatrices, dosi-mêtreurs physiciens, ana-pathe en génomique,formation des généralistes.Toutes ces nouvelles orienta-tions font bien sûr l’objet deréflexion et d’études… maissur le plan des recrutementset des modules de formationsqu’en est-il ? Il est peu pro-bable que tout cela soit résoluen 2015.

A nous d’agir pour faire queles 70 mesures du Plan CancerI et les 118 mesures/actions duPlan Cancer II soient une réa-lité pour tous. �


LEXIQUE

IInnccaa :: Institut National du Cancer

RR..RR..CC.. :: Réseaux régionaux de cancérologie (circulaire Ministère dela Santé 22.02.05.)

RRCCPP :: Réunion de concertation pluridisciplinaire

CC..CC..CC.. :: Centre de coordination en cancérologie

DD..AA.. :: Dispositif d’annonce – circulaire DHAS/300 2005 du 22.02.05.

LLooii HHPPSSTT :: Hôpital Patients Santé Territoire du 21 juillet 2009

Comme le soulignent lesorganisateurs,« L’accent sera mis sur

la recherche en imagerie.Notre spécialité est, en effet,une de celles qui a le plusbénéficié des avancées tech-nologiques ; la recherche ytrouve rapidement ses appli-cations. La radioprotection seraun autre thème fort de ces jour-nées ; l’exposition aux rayonsX doit être limitée au maxi-mum. Monsieur André-ClaudeLacoste, Président de l’Auto-rité de Sûreté Nucléaire, estinvité à s’exprimer sur cethème le dimanche 24 octobreau cours d’une conférence inti-tulée Constats et perspectivesen imagerie. Comme tous lesans, les diverses sociétés d’ima-gerie d’organe, affiliées à laSFR, feront état des avancéestechnologiques, diagnostiqueset thérapeutiques. Cette annéel’imagerie de la femme etl’imagerie cardio-thoraciqueauront une place primor-diale ».Organisé par la Société Fran-çaise de Radiologie, sociétésavante de la spécialité, cecongrès parmi les plus impor-tants en Europe, a réuni l’andernier près de 18000 partici-pants.Plateforme à la fois scienti-fique, d’informatique médi-cale, organisationnelle et tech-nologique, les JournéesFrançaises de Radiologieregroupent :

Du 22 au 26 octobreprochain s’ouvrira

l’édition 2010 des Journées

Françaises de Radiologie,

au Palais des Congrès de Paris,avec pour signature :

« La recherche en imagerie : notre

avenir à tous ».


– 116 séances scientifiques etdidactiques.

– 600 posters.– 300 heures d’enseignement

entre cours et ateliers pra-tiques.

– De nombreuses démonstra-tions et applications infor-matiques intégrées à lasanté.

– Une des expositions dematériel d’imagerie parmi lesplus importantes en Europeavec la participation de 140exposants et l’organisationd’une dizaine de sympo-siums.

Rendez-vous francophonemajeur de la spécialité, les Jour-nées Françaises de Radiologieréunissent pendant 5 jours,médecins radiologues, mani-pulateurs, médecins non spé-cialistes en imagerie, ingé-

nieurs, dirigeants hospitaliers etindustriels.Enfin, deux pays seront àl’honneur cette année, leCanada et la Corée.« Accueillir des membres dela Société Coréenne de Radio-logie, c’est reconnaître ledynamisme scientifique trèsimportant de ce pays et leurdésir de rapprochement avecles sociétés savantes euro-péennes. Quant au Canada,nous saluons la qualité desrelations déjà ancrées avec cepays. Des représentants desuniversités du Québec et del’Ontario seront présents pourdiscuter échanges d’étudiantset soutien à la recherche. LaSFR propose, en effet, desbourses pour que de jeuneschercheurs canadiens puissentvenir en France, ou que nos

jeunes chercheurs françaissoient accueillis au Canada »,comme le souligne le Pr Jean-François Meder, SecrétaireGénéral Adjoint de la SFR,chargé de la FMC et des JFR.

Vous pouvez déjà consulter leprogramme du congrès sur :http://www.sfrnet.org/portal/espacecongres/JFR2010/04-programme/01-par-jours/index.phtml �

La rLa recherecherche en imagerie médicaleche en imagerie médicaleau coeur desau coeur des JJourournées nées FF rançaises de rançaises de RRadiologieadiologie

Créée en 1934 sous lenom de Société Fran-çaise d’Étude de l’Anes-

thésie et de l’Analgésie, elledevient en 1957 la Société Fran-çaise d’Anesthésie, d’Analgésieet de Réanimation. En 1960,cette société se divise en deux,une nouvelle association étantcréée, qui prend le nom d’Asso-ciation des AnesthésiologistesFrançais. En 1982, ces deuxsociétés d’anesthésistes-réani-mateurs fusionnent et deviennentla Société Française d’Anesthésieet de Réanimation.De par nature, elle est à carac-tère résolument scientifique. Àses objectifs initiaux que sontl’étude, l’avancement et l’ensei-gnement de l’anesthésie et dela réanimation, elle a ajoutédeux objectifs innovants : en1988, la sécurité de tous lesgestes effectués par les anes-thésistes réanimateurs et, en2000, le soutien de la rechercheen anesthésie-réanimation.Géry BOULARD, président desdeux dernières années du XXe

siècle, rappelait la définitionque donnait Littré d’une sociétésavante : « association de gensqui se réunissent pour cultiverles sciences ». Il se plaisait àsouligner qu’au-delà de cetaspect scientifique premier quivise à rechercher un savoir poursoi même, la SFAR devait veiller

à garantir un exercice qui soitdigne d’une discipline qui estexigeante, surtout en despériodes de réforme structurelle.

La SFAR est composée d’organesinstitutionnels que sont sonConseil d’Administration de 24membres parmi lesquels 7d’entre eux forment le Bureau.La SFAR est par ailleurs animéepar plus de 300 membres actifsbénévoles, de tous les horizonsprofessionnels, qui sont lesréelles forces vives de l’asso-ciation. Ils conduisent laréflexion et l’action par leurparticipation aux travaux de 11Comités dont chacun assumeune mission précise dans leschamps respectifs de l’exercicede l’anesthésie réanimation :Comités des référentiels cli-niques, douleur et anesthésielocorégionale, réanimation,urgence, analyse et maîtrise durisque, vie professionnelle, etc.;le Comité scientifique veille,quant à lui, aux programmesscientifiques et à l’attributionde bourses et de contrats derecherche. Il existe également 3Commissions : Infirmier(e)sanesthésistes, d’urgence, deréanimation. C’est ainsi que setiennent plus de 100 réunionschaque année au siège socialsis à Paris. A travail soutenu,production importante en

termes de référentiels : recom-mandations formalisées d’expert,pour la pratique clinique, confé-rences d’experts et conférencesde consensus.En tant que partie prenante, laSFAR se fait représenter par desmembres qui sont mandatés enréponse aux nombreuses sollici-tations des Institutions commela Direction des Hôpitaux, laHaute Autorité de Santé, l’Assu-rance Maladie, le Conseil Natio-nal de Chirurgie ou diversesAgences Sanitaires : AgenceFrançaise de Sécurité Sanitairedes Produits de Santé, Agencede Biomédecine, Institut deVeille Sanitaire, ÉtablissementFrançais du Sang ou encore Éta-blissement Français des Greffes.

La SFAR organise :un Congrès National qui setient annuellement à Paris à lafin septembre et qui permet derassembler près de 6000 pro-fessionnels sur quatre jours(médecins anesthésistes réani-mateurs, infirmières anesthé-sistes, infirmières d’urgence etde soins intensifs).une Journée monothématiquequi se tient au printemps.une Journée Biotechnologie quise tient en fin d’année.

La SFAR publie :une revue scientifique, lesAnnales Françaises d’Anesthésieet de Réanimation, qui comporteune partie destinée aux articlesscientifiques originaux et unepartie « formation-information »;tout cela représente près de1500 pages annuelles.un magazine, « Vigilance », des-tiné à assurer la communicationdes activités de la société pourses membres et pour ses interlo-cuteurs et partenaires institu-tionnels.

Enfin, la SFAR a un site Internet:www.sfar.org qui a été complè-tement restructuré début 2010.

Les textes réglementairesimportants de 1994 et 1995avaient en particulier pourobjectif d’améliorer la sécuritéde l’activité d’anesthésie. Lorsde la mise en place du décretdu 8 décembre 1994, dit décret« sécurité anesthésique », il estrapidement apparu qu’une éva-luation précise de la pratiqueanesthésie, tant quantitativeque qualitative, était un préa-lable indispensable à touteétude sur la morbidité/morta-lité en rapport avec l’anesthé-sie.C’est pourquoi la SFAR s’estengagée à mener, grâce à lacollaboration active de tous lesanesthésistes-réanimateurs etau soutien de leurs instancesprofessionnelles représenta-tives, trois enquêtes majeureslors des 15 dernières années :la première a permis de brosserle tableau de « l’anesthésie enFrance en 1996 ». Elle est pluscommunément connue sous ladénomination d’enquête « 3jours d’anesthésie en France »(enquête SFAR-Inserm)la deuxième est une enquêtedémographique (enquête SFAR-CFAR-INED) visant à connaître« les médecins anesthésistesréanimateurs en France en1999 ». Elle a pour but de mieuxconnaître l’activité des anesthé-sistes-réanimateurs, et d’envisa-ger de préparer l’avenir.la troisième enquête s’est inté-ressée à la mortalité anesthé-sique en France (enquête SFAR-CépiDc-Inserm). L’analyse descertificats de décès de l’année1999 a permis d’estimer lenombre et la caractéristique desdécès liés à l’anesthésie.


La SFAR est, au niveau national, la seule société savante de l’anesthésie

et de la réanimation chirurgicale française et à ce titre elle représente, au niveau

international, l’anesthésie-réanimation française au sein de la fédération mondialedes sociétés d’anesthésie (WFSA). C’est une

association selon la loi 1901, reconnue d’utilité publique. Et enfin, c’est aujourd’hui

la société savante médicale la plus importante, forte de plus de 4000 membres.

La société française La société française dd’A’Anesthésie et de Réanimationnesthésie et de Réanimation

(SF(SFAR)AR)par le Dr Laurent Jouffroy, président de la SFAR (le 15e du rang)


Elles ont été extrêmement pré-cieuses pour se faire une imageprécise de la pratique anesthé-sique en France. Dès lors, quelsenseignements en tirer ? Autre-ment dit, comment la SFARpeut-elle répondre à la questionessentielle de savoir : quels sontles progrès qui restent à réali-ser, et comment y parvenir ?Cette réflexion a été engagéepar la SFAR lors des premiersEtats Généraux de l’Anesthésie-réanimation qui se sont dérou-lés au Collège des Bernardinsle 18 juin 2010. La thématiquepartagée par les participants, lefil rouge de cette journée est leconcept de sécurité globale enretenant que l’objectif estd’approcher un seuil risque de

l’ordre de 10-6, tel qu’il estobservé dans certaines organi-sations comme l’aviation oul’industrie nucléaire, en notant

que le niveau actuel est de 10-

5en anesthésie et en sachantqu’aucun système humain n’estparvenu à descendre au-des-

sous de 10-7. Ce concept doitpermettre de porter l’avenir desréflexions de la spécialité enfranchissant les barrières du seulpérimètre de la sécurité anes-thésique au bloc opératoire qui,au-delà d’une démarche sécu-ritaire, fondée sur la réglemen-tation et les recommandationsprofessionnelle, se doit d’êtreenrichie d’une démarche d’ana-lyse des incidents et accidents,avec un reporting qui soitapprenant pour la profession.Sécurité globale du fait de lanécessaire prise en compte detoute la transversalité de la priseen charge anesthésique. Sécu-rité globale de par l’indispen-sable prise en considération detout l’environnement et de tousles acteurs de cette prise encharge (chirurgien, IADE, ges-tionnaires, patient).

C’est pourquoi, dans la conti-nuité de sa participation activeà la préparation des « décretsde chirurgie », la SFAR a bienconscience que dessiner lescontours de cette nouvelleapproche de la sécurité dupatient opéré ne pourra s’envi-sager que dans un dialogueouvert avec les parties pre-nantes. �

Officiel Santé : Le volet “gou-vernance des hôpitaux”, telleque définie dans la loi HPST,concentre les critiques. Quelleest votre opinion sur le sujet?

Olivier Claris: Je sais que cetteopinion est plutôt minoritaire,mais je ne suis pas opposé à laphilosophie de la loi HPST. Jetrouve normal qu’il y ait un« chef » à la tête de chaque éta-blissement hospitalier commede tout autre organisme privé ouinstitutions publiques, et que cechef ait les moyens d’exercer samission. L’important selon moiest dans la bonne entente et labonne complémentarité de tra-vail entre ce directeur qui, pardéfinition, ne connaît pas lamédecine et la communautémédicale de l’établissement qui,elle, n’est pas au fait des procé-dures budgétaires et de gestion.

Jean-Christophe Paquet : Monopinion est elle de la majorité demes collègues, à savoir que nousavons été floués, pour ne pas direplus. Mais il ne faudrait pasoublier le reste du contenu decette loi, qui représente proba-blement encore plus de dangerspour les hôpitaux publics.Je pense en particulier au voletterritorial, avec les CHT, qui aété littéralement vidé de toutesubstance, et à l’absence de pro-grès réel dans le statut des méde-cins hospitaliers.Concernant la gouvernance des

hôpitaux, il est bien évident quela « concentration » des pouvoirssur une seule tête, sans « contrepouvoir » défini réglementaire-ment est une erreur.D’autant que cette tête sur quitout repose se retrouve très iso-lée, y compris dans proprecamp. Une communauté médi-cale responsable et adulte ne selaissera pas diviser et manipulerpar un directeur nommant seschefs de pôles contre son avis etne travaillant pas avec le prési-dent qu’elle aura élu.

Yvan Halimi: Si cette loi présentedes aspects très positifs dans sonapproche territoriale et de décloi-sonnement sanitaire/médico-social (décloisonnement parti-culièrement pertinent enpsychiatrie), force est de consta-ter que son « volet gouvernancedes hôpitaux » en constitue unpoint faible.En effet, dans la mesure où leséquilibres auxquels était parvenule conseil exécutif, étaient jugéssatisfaisant par l’ensemble desacteurs hospitaliers et commen-çaient à porter leurs fruits, on nepeut que s’interroger (y comprisde nombreux Directeurs) sur lesbénéfices attendus, l’opportunitéet le sens des modificationsactuelles.Alors que le Conseil Exécutif res-pectait le pouvoir décisionnel duDirecteur tout en associant àl’élaboration des décisions desacteurs médicaux reconnus par

VVous avous avez ditez dit“ N“ Nouvouvelle Gelle Gouvouverernance ” ?nance ” ? ......

entretien avec le Pr Olivier Claris, président de la CME des hospices civils de Lyon,

le Dr Jean-Christophe Paquet, président de la CME du CH de Longjumeau

et le Dr Yvan Halimi, président de la conférence nationale des présidents des CME des CHS

(centres hospitaliers spécialisés)

Officiel santé passe à la question trois présidents de CME de profils différents. Au menu : la nouvelle gouvernance à l’hôpital, la place laissée à la CME et l’étatd’esprit des collègues. Leurs opinions contrastées éclairent franchement le débat.

Pr Olivier Claris

Dr Jean-Christophe Paquet

Dr Yvan Halimi

leurs pairs et notamment le Pré-sident de la CME, celui-ci peut setrouver aujourd’hui dans la situa-tion où c’est le Directeur qui vadésigner les médecins qui, sansson aval, l’accompagneront auDirectoire. Et chacun peut ima-giner l’efficacité du climat de tra-vail engendré par cette procé-dure de désignation!D’une façon générale, on peutdire que sur ce plan, la Loitémoigne d’une méconnaissancedu fonctionnement réel d’unhôpital qu’on ne peut dirigercomme une armée ou une entre-prise ordinaire. Si la dimensionhiérarchique doit bien entendus’y exercer pleinement (et per-sonne ne conteste les préroga-tives du Directeur en la matière),le levier essentiel de son effi-cience restera toujours l’impli-cation d’un collectif humain faceà la souffrance et la maladie deleur prochain.C’est pourquoi, il m’arrive sou-vent de dire que le Directeurd’un hôpital est « le premier dessoignants » puisqu’il est le piloted’une institution dont la seulelégitimité est le soin. Je ne suispas sûr qu’en lui assignantaujourd’hui le registre séman-tique de « patron », on ne prennepas le risque de fragiliser cetéquilibre subtil « gestion-soin »au service de nos concitoyensqui s’appelle « une communautéhospitalière ».

Officiel Santé : Les nouvellesCME sont profilées pour être aucentre de la politique qualité.Par contre, elles deviennentmarginales, puisque seulement« informées » concernant la ges-tion des postes médicaux et lesresponsabilités médico-écono-miques. Qu’en pensez-vous?

Jean-Christophe Paquet : Laencore, il y a le réglementaireproprement honteux et détes-table, et le terrain. Le législateura abandonné les CME à ellesmêmes et donc aux règlementsintérieurs qui en fixeront le fonc-tionnement, du moment qu’ellesse conforment au cadre légal.Cela redonne une assez grandemarge de manœuvre à cette ins-tance qui au final pourra s’appro-prier ce qu’elle souhaite enterme de délibérations et d’avis(y compris sur la gestion despostes médicaux si le règlement

intérieur le prévoit). Certes ledirecteur n’aura pas à en tenircompte officiellement, mais aumoins les choses seront dites etécrites et la encore j’ai du mal àimaginer un directeur assumantsereinement des décisions allantsystématiquement à l’encontredes avis de la CME.Le volet Qualité qui est du ressortde la CME peut être une oppor-tunité de revoir la conceptionmême de notre système hospita-lier, en refondant notre systèmesur la qualité, et non pas en pla-quant de la pseudo qualité sur unsystème un peu à bout de souffle.L’exemple du système de santédes vétérans outre atlantiquepourrait peut être nous inspirerSi cette loi présente des aspectstrès positifs dans son approcheterritoriale et de décloisonne-ment sanitaire/médico-social(décloisonnement particulière-ment pertinent en psychiatrie),force est de constater que son« volet gouvernance des hôpi-taux » en constitue un pointfaible.En effet, dans la mesure où leséquilibres auxquels était parvenule conseil exécutif, étaient jugéssatisfaisant par l’ensemble desacteurs hospitaliers et commen-çaient à porter leurs fruits, on nepeut que s’interroger (y comprisde nombreux Directeurs) sur lesbénéfices attendus, l’opportunitéet le sens des modificationsactuelles.Alors que le Conseil Exécutif res-pectait le pouvoir décisionnel duDirecteur tout en associant àl’élaboration des décisions desacteurs médicaux reconnus parleurs pairs et notamment le Pré-sident de la CME, celui-ci peut setrouver aujourd’hui dans la situa-tion où c’est le Directeur qui vadésigner les médecins qui, sansson aval, l’accompagneront auDirectoire. Et chacun peut ima-giner l’efficacité du climat de tra-vail engendré par cette procé-dure de désignation!

Yvan Halimi: D’une façon géné-rale, on peut dire que sur ceplan, la Loi témoigne d’uneméconnaissance du fonctionne-ment réel d’un hôpital qu’on nepeut diriger comme une arméeou une entreprise ordinaire. Si ladimension hiérarchique doitbien entendu s’y exercer pleine-ment (et personne ne conteste

les prérogatives du Directeur enla matière), le levier essentiel deson efficience restera toujoursl’implication d’un collectifhumain face à la souffrance et lamaladie de leur prochain.C’est pourquoi, il m’arrive sou-vent de dire que le Directeurd’un hôpital est « le premier dessoignants » puisqu’il est le piloted’une institution dont la seulelégitimité est le soin. Je ne suispas sûr qu’en lui assignantaujourd’hui le registre séman-tique de « patron », on ne prennepas le risque de fragiliser cetéquilibre subtil « gestion-soin »au service de nos concitoyensqui s’appelle « une communautéhospitalière ».

Olivier Claris: Pour moi, le pre-mier problème est le change-ment de la composition de laCME: jusqu’à présent, en effet,j’estime que sa force et son ori-ginalité qui lui assurait une vraiereprésentativité démocratique etinstitutionnelle était d’être com-posée pour moitié d’hospitalo-universitaires et pour l’autred’hospitaliers. Maintenant, on ainstitué divers collèges qui cloi-sonnent le corps médical et fontdisparaître la parité PHPU/PH:cela, je le regrette.Le deuxième point concerne lerôle qui lui est dévolu: certes, laCME est seulement « consultée »sans droit de vote sur la gestiondes postes médicaux, mais paral-lèlement le président de la CMEdevient vice-président de l’ins-tance décisionnelle, le Direc-toire, qui est composé de 5médecins et 4 administratifs.S’agissant de la nomination deschefs de pôle, elle est pronon-cée par le directeur, mais sur pro-position du président de la CME.Dans la mesure où la CME estresponsable de la qualité et del’organisation des soins, son rôleest vraiment décisif dans le fonc-tionnement de l’hôpital. Alors,oui, il peut y avoir une situationconflictuelle entre le directeur etle président de la CME, mais lapossibilité de ce conflit n’est pasnouvelle. Qu’on le veuille ounon, nous sommes tous liés lesuns aux autres, en particulier dufait des contraintes budgétaires.A mon avis, ce qui est essentiel,c’est la qualité des hommes.Dans le contexte moderne de lagouvernance, l’enjeu n’est pas

l’exercice du pouvoir mais lacapacité d’influence. En défini-tive, je dirais que la loi renforcele directeur, mais qu’elle n’affai-blit pas la CME. L’équilibre estdonc maintenu…

Officiel Santé : Aujourd’hui,comment décririez- vous l’étatd’esprit de la communautémédicale dans votre service?…Dans votre hôpital ?… et engénéral?

Yvan Halimi : A l’évidence, levolet « gouvernance » de la loisuscite chez les médecins hospi-taliers un vécu de « mise àl’écart » du corps médical et deson instance représentative, laCME. Aujourd’hui, les sentimentsqui prévalent sont la colère ou ledésengagement et le repli sur sapropre trajectoire individuelleprofessionnelle. Cette tendancese traduit par un désinvestisse-ment du sentiment d’apparte-nance et de participation au des-tin collectif d’une institution - unesorte de posture qui pourrait rapi-dement dégénérer en posture de« mercenaire » et qui est évi-demment très inquiétante…Les médecins hospitalierss’étaient très impliqués dans lefonctionnement de leurs institu-tions soignantes si bienqu’aujourd’hui dépit et désillu-sion sont à la mesure de cetteimplication.Sur le terrain, on peut toutefoisêtre sûrs qu’ils sauront faire pré-valoir leur éthique profession-nelle pour que les malades quileur font confiance ne fassent pasles frais de cette législationinadaptée.Et puis aucune législation n’estgravée dans le marbre ! Alors,nous comptons sur la sagesse dulégislateur pour permettre à l’ins-titution hospitalière de s’inscriredans une politique de progrèsrespectant ses fondamentaux quireposeront toujours et avant toutsur l’implication et le dévoue-ment de son collectif humain.

Olivier Claris : Dans mon ser-vice, qui est relativement petit,l’état d’esprit est excellent, et j’enveux pour preuve que tous lespersonnels médicaux prennentleur part pour assumer unecharge de travail qui ne faiblitpas pendant les vacances!Dans mon hôpital, la situation


André Grimaldi a été unchef de service trèsreconnu en diabétolo-

gie à l’AP-HP. Depuis toujours,il a bataillé avec justesse,conviction et fougue contre uneévolution purement comptabledes choix hospitaliers. Depuis2009, il se rebelle contre le planstratégique de l’AP-HP et plusgénéralement contre l’étrangle-ment hospitalier.Dans une tribune récente intitu-lée: Financement des hôpitaux,le mauvais exemple allemand,André Grimaldi fait une démons-tration apparemment imparable.Il indique que « depuis son votecontroversé, la loi « hôpital,patient, santé, territoires » (HPST)conduit chaque hôpital à équili-brer son budget à partir derecettes issues de la tarification àl’activité (T2A) ». Et il ajoute, « unpays a déjà réalisé cette muta-tion pour le financement de seshôpitaux: l’Allemagne ». Il ana-lyse : « Qu’observe-t- on ?…qu’en Allemagne, la T2A a misen faillite la plupart des hôpitauxpublics au profit d’établissementsprivés dont le nombre a dou-blé ». CQFD : « L’Allemagnemontre à la France le chemind’une organisation et d’un finan-cement hospitalier qui n’apportede bénéfices clairs qu’auxactionnaires »!

L’objet d’une telle démonstra-tion, comme le faisaient lessophistes d’autrefois, et bonnombre de mathématiciens clas-siques, est de transformer uneconclusion, qui serait mainte-

nant démontrée, au rang desaxiomes et donc, de la rendredésormais incontestable. Quoderat demonstrandum!

Pour autant un débat est néces-saire. Mais la tâche de débattreest difficile. Nous sommes nom-breux à partager le sens du com-bat pour la défense de l’hôpitalpublic porté par André Grimaldi.Comme lui, j’encourage àbatailler contre les « cost killers »et autres « technoéconocrates »qui ignorent la réalité humaine etprofessionnelle de la prise encharge médicale à l’hôpital.

Mais, si on se doit d’être lucidesur les effets pervers de la T2A,doit-on la diaboliser? Tout sys-tème de financement des hôpi-taux mène à légitime contesta-tion. Ce fut le cas du système desprix de journée en son temps.Puis le budget global d’hiergénéra des rentes de situation etdes budgets immuables alorsmême que l’évolution de lamédecine nécessite une adapta-tion permanente. Depuis 2004enfin, la T2A finance l’activité etla nécessaire productivité aurisque du productivisme.

Dans ce contexte, la démonstra-tion d’André Grimaldi mérited’être enrichie de quelquesobservations: L’Allemagne n’estpas le seul pays à avoir mis enœuvre la T2A. Elle a été reprisepar la grande majorité des payseuropéens et même de l’OCDE.En France, ce n’est pas la T2Amais l’objectif national des

dépenses d’assurance maladie(ONDAM), voté par le parle-ment, qui détermine les limites,d’ailleurs souvent dépassées, desdépenses hospitalières. La T2Ane fait qu’assurer une régulationcomptable prix/volume et sertd’outil de redistribution. Alorscertes, en Allemagne le nombredes cliniques privées (non profithospitals) a effectivement dou-blé depuis 2004. Mais, enFrance, le nombre de cliniquesprivées (à but lucratif) a, en fait,diminué de 40 % (380) en 10ans. On voit même que certainesactivités hospitalières reprennentdu poil de la bête. Il en est ainside la chirurgie hospitalièrepublique. Les cliniques privéesne s’y trompent pas d’ailleurs,qui viennent de lancer une opé-ration trompeuse de communi-cation sur le tarif unique.

En réalité, l’hôpital publicn’échappe pas à l’impact de lacrise financière mondiale. Sur-tout, la transformation accélé-rée des modes de prise encharge et des thérapeutiques luiimpose un devoir de change-ment. L’hôpital doit savoircompter. Il doit être plus effi-cient. Si des craintes peuventse faire jour, s’agissant d’unegestion comptable des emploishospitaliers, force est de consta-ter que l’emploi à l’hôpital acependant continué de croître,y compris ces dernièresannées ! La question qui doitêtre posée est de savoir si entreune récurrente plainte dialec-tique et une politique de régu-lation libérale, il est possible deplaider pour une mutation del’hôpital public vers la méde-cine du XXIe siècle. Notreniveau d’exigence pourdéfendre le nombre des soi-gnants et leur compétenceauprès des patients serad’autant plus pertinent que lacommunauté médicale jouerace jeu et portera les mutationsindispensables. �


est marquée par l’importance dudéficit qui commence à se résor-ber peu à peu, mais qui atteindraencore 42 millions d’euros fin2010. Cela signifie que nousavons des efforts à faire, en par-ticulier sur la masse salariale, etdonc une plus forte intensité detravail à assumer par les person-nels titulaires. Mon rôle, c’est deveiller à ce que ces efforts nemettent pas en cause notre mis-sion et la qualité des soins enfixant la « ligne rouge » à ne pasdépasser.Concernant l’état d’esprit géné-ral, il est marqué d’abord par unepeur du changement, finalementassez banale… Ensuite, il y a unregistre d’opposition à la loi uni-quement fondé sur un parti-prispolitique anti Sarko/Bachelot quine m’intéresse pas et que je metsde côté. Enfin, il y a l’aspect syn-dicaliste de défense des intérêtscatégoriels qui est légitime dansson principe mais parfoisjusqu’au-boutiste dans ses reven-dications au mépris de l’intérêtgénéral. Dans le corps médical,le ras-le-bol, l’inquiétude et lalassitude éprouvés par certainss’alimentent aussi du sentimentque nos interlocuteurs cèdentplus facilement et plus de chosesaux syndicats des catégoriestechnico-administratives qui uti-lisent des méthodes « musclées »et jusqu’au-boutistes, alors que lecorps médical fait preuve de plusde retenue et de responsabilité.

Jean-Christophe Paquet: J’auraisenvie de parler de « Repli médi-cal », de ras le bol de l’implica-tion des PH dans l’extra médicalet la gestion que l’on a voulu leurfaire partager de l’hôpital. Ce rasle bol est identique au niveaudes structures internes, de l’hôpi-tal, du monde hospitalier.Les textes sur la CME sont venusles conforter dans l’idée qu’enfait on leur demandait de faireun travail dont on ne leur recon-naissait ni le droit d’en tirer béné-fice, ni le droit de se l’approprier.Pour ma part, Je pense que para-doxalement la dépossession parles textes d’une sorte de « pou-voir médical » compris commeun acquis inaliénable, devraitnous donner l’opportunité deprouver (à ceux qui l’ont sansdoute oublié) et de réaffirmerquel est notre place réelle dans lesystème hospitalier. �

TTRIBUNERIBUNE & D & DÉBAÉBATT

Financement des hôpitaux :Financement des hôpitaux :pour une mutation éthiquepour une mutation éthique

par François Aubart, président de la CMH

Dans une tribune récente intitulée« Financement des hôpitaux, le mauvais

exemple allemand », André Grimaldi faitune démonstration apparemment

imparable.Nous sommes nombreux à partager le sens du combat qu’il portepour la défense de l’hôpital public. Mais,

si on se doit d’être lucide sur les effets pervers de la T2A, doit-on la diaboliser ?


LLESES N NOUVELLESOUVELLES G GRILLESRILLES S SALARIALESALARIALES DESDES P PRARATICIENSTICIENS H HOSPITOSPITALIERSALIERS

Nous publions ci-après les nouveaux barèmes des émoluments et indemnités des personnelsmédicaux exerçant dans les établissements publics de santé fixés par un arrêté du ministère

de la santé daté du 10 juillet paru au Journal officiel daté du 23 juillet 2010.

MONTANTSPERSONNELS CONCERNÉS au 1er juillet 2010

(en euros)

I. – Emoluments

A. – Professeurs des universités-praticiens hospitaliers (montants bruts annuels) :Après 12 ans. ........................................................................................ 55 487,80Après 9 ans .......................................................................................... 48 895,86Après 6 ans .......................................................................................... 41 205,45Après 3 ans .......................................................................................... 37 909,50Avant 3 ans .......................................................................................... 33 515,06

B. – Maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers et chefs de travauxdes universités-praticiens hospitaliers (montants bruts annuels) :Après 18 ans. ........................................................................................ 44 490,31Après 15 ans. ........................................................................................ 41 606,60Après 9 ans .......................................................................................... 35 621,29Après 6 ans ........................................................................................... 32 628,59Après 3 ans .......................................................................................... 29 627,51Avant 3 ans ........................................................................................... 26 606,32

C. – Praticiens hospitaliers universitaires (montants bruts annuels) :8e échelon............................................................................................. 32 303,537e échelon............................................................................................. 31 305,976e échelon............................................................................................. 29 227,765e échelon............................................................................................. 27 315,724e échelon............................................................................................. 26 151,893e échelon............................................................................................. 25 486,912e échelon............................................................................................. 24 904,911er échelon. .......................................................................................... 24 489,30

D. – Chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux et assistants hospitaliersuniversitaires (montants bruts annuels) :2e échelon (après 2 ans de fonctions) .................................................... 20 437,451er échelon (avant 2 ans de fonctions) ................................................... 17 550,16II. – Indemnité de service public exclusif pour A, B, C et D(montant brut mensuel) ......................................................................... 487,49III. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements pour A et B(montant brut mensuel) ......................................................................... 415,86IV. – Indemnité d’activité sectorielle et de liaison pour A, B, C et D(montant brut mensuel) ......................................................................... 415,86


(en euros)

1. Mesures permanentesPersonnels enseignants et hospitaliers des centres de soins, d’enseignement et de recherchedentairesA. – Professeurs des universités-praticiens hospitaliers des centres de soins, d’enseignementet de recherche dentaires (montants bruts annuels) :Après 12 ans .......................................................................................... 55 487,80Après 9 ans ........................................................................................... 48 895,86Après 6 ans ............................................................................................ 41 205,45Après 3 ans ........................................................................................... 37 909,50Avant 3 ans............................................................................................ 33 515,06

B. – Maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers des centres de soins, d’enseignement et de recherche dentaires exerçant à temps plein (montants bruts annuels) :Après 18 ans .......................................................................................... 44 490,31Après 15 ans .......................................................................................... 41 606,60Après 12 ans .......................................................................................... 38 613,88Après 9 ans ............................................................................................ 35 621,29

Après 6 ans ................................................................................................. 32 628,59Après 3 ans ................................................................................................ 29 627,51Avant 3 ans................................................................................................. 26 606,32

Indemnité de service public exclusif pour A et B (montant brut mensuel) ...... 487,49

C. – Maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers des centres de soins,d’enseignement et de recherche dentaires exerçant à temps partiel (montants bruts annuels) :Après 18 ans ............................................................................................... 17 796,17Après 15 ans ............................................................................................... 16 642,78Après 12 ans ............................................................................................... 15 445,71Après 9 ans ................................................................................................ 14 248,67Après 6 ans ................................................................................................ 13 051,40Après 3 ans ................................................................................................ 11 850,93Avant 3 ans ................................................................................................ 10 642,75

D. – Assistants hospitaliers universitaires des centres de soins, d’enseignement et de recherche dentaires (montants bruts annuels) :

Temps plein :Après 2 ans ................................................................................................ 20 437,45Avant 2 ans................................................................................................. 17 550,16

Temps partiel :Après 2 ans ................................................................................................ 8 256,00Avant 2 ans................................................................................................. 7 100,95

2. Mesures transitoires

Personnels particuliers des centres de soins, d’enseignement et de recherche dentaires des centres hospitaliers universitaires

a) Personnel exerçant à temps plein (montants bruts annuels) :

Professeurs du premier grade de chirurgie dentaire-odontologistes des services de consultations et de traitements dentaires, chefs de service :

1re classe :6e échelon :Après 4 ans de grade hospitalier ................................................................. 40 883,93Avant 4 ans de grade hospitalier ................................................................. 33 252,53

5e échelon :Après 4 ans de grade hospitalier ................................................................. 40 924,46Avant 4 ans de grade hospitalier ................................................................. 33 299,27

Professeurs du premier grade de chirurgie dentaire-odontologistes des services de consultationset de traitements dentaires non chefs de service :

1re classe :6e échelon .................................................................................................. 31 679,335e échelon .................................................................................................. 31 720,18Indemnité d’engagement de service public exclusif (montant brut mensuel) . 487,49

b) Personnel exerçant à temps partiel (montants bruts annuels) :

Professeurs du premier grade de chirurgie dentaire-odontologistes des services de consultationset de traitements dentaires non chefs de service :1re classe à partir du 4e échelon ................................................................. 12 706,17

Professeurs du deuxième grade de chirurgie dentaire-odontologistes des services de consultationset de traitements dentaires non chefs de service :5e et 6e ..................................................................................................... 12 050,52

PERSONNELS CONCERNÉS au 1er juillet 2010(en euros)

I. – Emoluments hospitaliers (montants bruts annuels)13e échelon ................................................................................................ 88 939,4112e échelon ............................................................................................... 85 169,0911e échelon ............................................................................................... 74 915,2110e échelon ................................................................................................ 71 922,469e échelon .................................................................................................. 66 934,638e échelon .................................................................................................. 64 607,047e échelon .................................................................................................. 62 611,956e échelon .................................................................................................. 58 455,495e échelo .................................................................................................... 54 631,404e échelon .................................................................................................. 52 303,803e échelon .................................................................................................. 50 973,84

ÉMOLUMENTS HOSPITALIERS DES PERSONNELS ENSEIGNANTS ET HOSPITALIERSDES CENTRES HOSPITALIERS ET UNIVERSITAIRES

Décret no 84-135 du 24 février 1984 modifiéMMeessuurreess ppeerrmmaanneenntteess

ÉMOLUMENTS DES PRATICIENS HOSPITALIERSArticles R. 6152-1 à R. 6152-99 du code de la santé publique

Mesures permanentes

ÉMOLUMENTS HOSPITALIERS DU PERSONNEL ENSEIGNANT ET HOSPITALIERET DU PERSONNEL PARTICULIER DES CENTRES DE SOINS, D’ENSEIGNEMENT

ET DE RECHERCHE DENTAIRES DES CENTRES HOSPITALIERS ET UNIVERSITAIRESDécret no 65-803 du 22 septembre 1965 modifié

Décret no 90-92 du 24 janvier 1990


2e échelon .................................................................................................... 49 809,801er échelon.................................................................................................... 48 978,59II. – Indemnité d’engagement de service public exclusif (montant brut mensuel) 487,49III. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements(montant brut mensuel).................................................................................. 415,86IV. – Indemnité d’activité sectorielle et de liaison (montant brut mensuel)........ 415,86

2e niveau.................................................................................................... 31 644,191er niveau .................................................................................................. 27 476,46II. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements(montant brut mensuel) .............................................................................. 415,86


(en euros)

I. – Emoluments hospitaliers (montants bruts annuels) :7e niveau....................................................................................................... 47 079,286e niveau....................................................................................................... 44 261,125e niveau....................................................................................................... 42 205,064e niveau....................................................................................................... 38 928,223e niveau....................................................................................................... 34 449,09


(en euros)

I. – Emoluments hospitaliers correspondant à 10 demi-journées hebdomadaires(montants bruts annuels) :12e échelon ............................................................................................... 54 631,4011e échelon ............................................................................................... 52 303,8010e échelon ............................................................................................... 50 973,849e échelon .................................................................................................. 49 809,808e échelon. ................................................................................................. 48 978,597e échelon .................................................................................................. 47 079,286e échelon .................................................................................................. 44 261,125e échelon .................................................................................................. 42 205,064e échelon. ................................................................................................. 38 928,223e échelon .................................................................................................. 34 449,092e échelon .................................................................................................. 31 644,191er échelon ................................................................................................. 30 084,55II. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements(montant brut mensuel)............................................................................... 415,86

ÉMOLUMENTS DES PRATICIENS ADJOINTS CONTRACTUELSDécret no 95-569 du 6 mai 1995 modifié

Mesures permanentes

ÉMOLUMENTS DES PRATICIENS ATTACHÉSArticles R. 6152-601 à R. 6152-634 du code de la santé publique

Mesures permanentes


(en euros)

I. – Montants bruts annuels des indemnités allouées aux étudiants en médecine :– quatrième année du deuxième cycle ......................................................... 3 330,61– troisième année du deuxième cycle........................................................... 2 980,96– deuxième année du deuxième cycle.......................................................... 1 536,73II. – Montants bruts annuels des indemnités allouées aux étudiants en odontologie :– troisième cycle court................................................................................. 3 330,61– troisième année du deuxième cycle .......................................................... 2 980,96– deuxième année du deuxième cycle.......................................................... 1 536,73III. – Montant brut annuel de la rémunération des étudiants en pharmacie.... 2 980,96

RÉMUNÉRATION DES ÉTUDIANTS EN MÉDECINE,EN PHARMACIE ET EN ODONTOLOGIE

Articles R. 6153-46 à R. 6153-62, articles R. 6153-63 à R. 6153-76et articles R. 6153-77 à R. 6153-91 du code de la santé publique


(en euros)

I. – Montants bruts annuels de la rémunération :– des internes en médecine, des internes en pharmacie et des internes en odontologie :– des résidents en médecine :– internes de 5e année ............................................................................... 25 348,46– internes de 4e année ............................................................................... 25 348,46– internes et résidents de 3e année.............................................................. 25 348,46– internes et résidents de 2e année.............................................................. 18 273,81– internes et résidents de 1re année ............................................................ 16 506,09Montant brut mensuel de l’indemnité de sujétions particulières allouée :– aux internes et résidents pour les 1er, 2e, 3e et 4e semestres.................... 371,23– aux FFI ................................................................................................... 371,23II. – Emoluments forfaitaires alloués aux étudiants faisant fonction d’interne(montant brut annuel) ................................................................................. 15 105,87III. – Montant brut annuel de la rémunération des étudiants effectuant une année de recherche............................................................................... 24 038,50IV. – Montants bruts annuels des indemnités compensatrices d’avantages en nature pour les internes et les résidents en médecine et les étudiants en médecine et pharmacie désignéespour occuper provisoirement un poste d’interne :– majoration pour ceux qui sont non logés et non nourris ............................. 998,62– majoration pour ceux qui sont non logés mais nourris ............................... 332,32– majoration pour ceux qui sont non nourris mais logés .............................. 666,29

V. – Montant brut annuel de la prime de responsabilité :– internes en médecine de 5e année ........................................................... 4 020,00– internes en médecine de 4e année............................................................ 2 026,11

RÉMUNÉRATION DES INTERNES ET DES RÉSIDENTS EN MÉDECINE,DES INTERNES EN PHARMACIE ET DES INTERNES EN ODONTOLOGIE

Articles R. 6153-1 à R. 6153-45 du code de la santé publique


(en euros)

I. – Emoluments hospitaliers correspondant à des fonctions à temps plein(montants bruts annuels)Assistants généralistes :5e et 6e années ............................................................................................ 34 449,093e et 4e années ............................................................................................ 31 644,191re et 2e années ........................................................................................... 27 476,46Assistants spécialistes :5e et 6e années ............................................................................................. 38 928,223e et 4e années ............................................................................................. 34 449,091re et 2e années ........................................................................................... 31 644,19Assistants associés généralistes :5e et 6e années ............................................................................................ 32 749,533e et 4e années ............................................................................................ 30 084,551re et 2e années ............................................................................................ 25 860,92Assistants associés spécialistes :5e et 6e années ............................................................................................ 36 992,963e et 4e années ............................................................................................. 32 749,531re et 2e années ........................................................................................... 30 084,55II. – Prime d’engagement à exercer à plein temps (montant brut) :Pour une période de 2 ans .............................................................................. 5 329,34Pour une période de 4 ans .............................................................................. 10 658,70III. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements (montant brut mensuel) ................................................................................. 415,86

ÉMOLUMENTS DES ASSISTANTS DES HÔPITAUXArticles R. 6152-501 à R. 6152-541 du code de la santé publique

Mesures permanentes


(en euros)

Emoluments hospitaliers correspondant à un service normal hebdomadaire égal à six demi-journées (montants bruts annuels)13e échelon .................................................................................................. 53 363,6512e échelon ................................................................................................... 51 101,4511e échelon .................................................................................................. 44 949,1310e échelon ................................................................................................... 43 153,489e échelon ..................................................................................................... 40 160,778e échelon ..................................................................................................... 38 764,237e échelon ..................................................................................................... 37 567,186e échelon ..................................................................................................... 35 073,295e échelon ..................................................................................................... 32 778,834e échelon. .................................................................................................... 31 382,283e échelon ..................................................................................................... 30 584,302e échelon ..................................................................................................... 29 885,881er échelon. ................................................................................................... 29 387,15II. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements(montant brut mensuel).................................................................................. 415,86III. – Indemnité d’activité sectorielle et de liaison (montant brut mensuel) ....... 415,86

ÉMOLUMENTS DES PRATICIENS EXERÇANT LEUR ACTIVITÉ À TEMPS PARTIELArticles R. 6152-201 à R. 6152-277 du code de la santé publique

Mesures permanentes

Lorsque le sociologueinterroge les personnelshospitaliers, en particulier

soignants, sur les principalesdifficultés qu’ils rencontrentdans leur activité profession-nelle quotidienne, ceux-cipointent d’abord du doigt ladégradation des conditions detravail liée au manque demoyens humains et matériels.Les réformateurs de l’hôpitalont parfaitement entendu cetteplainte et l’ont retournée contrecelles et ceux qui, sur le terrain,tentent de faire face à un affluxde patients – surtout dans lesurgences -, de surcroît porteursde problèmes non seulementmédicaux, mais aussi familiaux,sociaux, professionnels. Pourles nombreux rapports officiels,l’hôpital est d’abord victimed’une désorganisation, voired’une « dysorganisation »1 nonseulement coûteuse économi-quement mais aussi facteur demoindre qualité des soins et destress au travail : les stratégiesdes acteurs hospitaliers entre-tiendraient des « cercles vicieuxorganisationnels » dont ilsseraient, in fine, les premièresvictimes. Il convient donc « ré-or-ga-ni-ser », non d’accroîtreles moyens et les personnels. Ily a évidemment une part de

vrai dans ce diagnostic et lesacteurs de terrain le saventdepuis longtemps. C’estd’ailleurs pourquoi nombred’entre eux se sont progressi-vement emparé des nouveauxoutils de gestion. Car contrel’idée largement reçue dans ledébat public selon laquelle leshospitaliers seraient empêtrésdans leurs routines et crispéssur la défense à courte vue deleurs intérêts catégoriels, il fautrappeler que l’hôpital s’estconsidérablement transformédepuis l’entrée dans l’ère descontraintes budgétaires audébut des années 1980. L’intro-duction du budget global en1984 a considérablementréduit les durées moyennes deséjour et donc accru lescadences et la productivité despersonnels ; de nombreusesrestructurations, notammentdes maternités et des servicesde chirurgie, ont été menées àbien depuis vingt ans ; le pro-gramme de médicalisation dessystèmes d’information a connuune montée en charge progres-sive et, plus généralement, lesacteurs hospitaliers ont tenté defaire vivre les outils de gestionqui leur étaient proposés : T2A,contractualisation, pôles, accré-ditation/certification, etc. Leurmérite est de l’avoir fait dansun environnement instable etpar conséquent insécurisant.Les réformes se sont en effetempilées, sans jamais que lesprécédentes n’aient été éva-

luées. Les règles du jeu ontchangé constamment tandisque l’intéressement aux progrèsréalisés se faisait attendre.

Gouverner l’hôpital par oukases

A cet égard, la dernière réformeen date, dite « Hôpital, Patient,Santé, territoires », est unmodèle du genre. Promue àl’aide d’une rhétorique niant lesefforts accomplis par les hospi-taliers et glorifiant l’« effi-cience » des cliniques, cetteénième réforme déstabilise lesprofessionnels de santé quiavaient accepté de jouer le jeude la réorganisation interne carelle hiérarchise et démédica-lise la « gouvernance » d’unhôpital désormais piloté par lechef d’établissement lui-mêmesubordonné au directeur del’Agence régionale de santé.L’on aurait voulu dissuader lesacteurs de terrain de jouer lejeu de la réforme que l’on nes’y serait pas pris autrement. Ilfaut être courageux désormaispour prendre la tête d’un pôle,plus ou moins artificiel dupoint de vue médical, si cerôle consiste à gérer la pénurieen moyens humains et maté-riels imposée par des diri-geants de plus en plus lointainset inaccessibles, sans marge demanœuvre, dans les étroiteslimites d’un « contrat d’objec-tifs » léonin, sans récompense à

la clé? Si donc les réformateursde l’hôpital ont partiellementraison en ce qui concerne lesdéfauts de l’organisation hos-pitalière, leurs brutales initia-tives viennent parfois aggraverle mal plutôt qu’y remédier. Unautre exemple est celui desfusions. On nous dit que l’épar-pillement des services, d’obs-tétrique et de chirurgie notam-ment, engendre des surcoûtspour une qualité de soinsinégale, voire, dans certainscas, franchement insuffisante.Soit, et les arguments avancés àl’appui de cette thèse sont sou-vent convaincants. Néanmoins,mener à bien des fusions de ser-vices, d’établissements, voired’hôpitaux et de cliniques estune tâche périlleuse et seméed’embûches. « On ne fusionnepas l’hôpital par décret » pourparaphraser un célèbre socio-logue des organisations, MichelCrozier 2, devenu le totem de« managers » qui s’empressentpourtant d’en oublier les leçonspour se gargariser de la seulenotion de « résistance au chan-gement » ! Les exemples abon-dent, dans les pays étrangers,de fusions hospitalières menéestambour battant par des« managers » persuadés de leurbon droit, sûrs de leurs recettestout-terrain, coupés des profes-sionnels de terrain, et mus pardes objectifs de rentabilité àcourt terme qui ont abouti à desfiascos financiers et humainsretentissants 3. Parfois, il amême fallu à nouveau scinder,pour des coûts exorbitants, lesentités fusionnées. Nos réfor-mateurs ont-ils tiré les leçonsde ces échecs, eux qui se plai-


AA P PROPOSROPOS DEDE Q QUELQUESUELQUES E EFFETSFFETS P PERERVERSVERS

DESDES R RÉFORMESÉFORMES DEDE LL’H’HOPITOPITALAL

par Frédéric Pierru, CNRS / RISSO, université Paris-Dauphine

Primum non nocere. Si les réformateurs de l’hôpital ont partiellement raison en ce qui concerne les défauts de l’organisationhospitalière, leurs brutales initiatives viennent parfois aggraver le mal plutôt qu’y remédier. L’examen dépassionné et rigoureux des réformes des systèmes de santé nous enseigne qu’il n’y a ni one best way, ni système idéal. Tout système de santé est un subtil compromis entre hiérarchie étatique, concurrence marchandeet pouvoir professionnel.

1. Robert Holcman, « la “dysor-ganisation“: un fonctionnementsous-optimal recherché par sesacteurs », Revue française de ges-tion, vol. 34, n° 184, mai 2008.

2. Michel Cozier, On ne changepas la société par décret, Paris,Fayard, 1979.3. Lire, par exemple, l’éclairanteétude de cas concernant la fusionde deux hôpitaux universitairesaméricains, Martin Kitchener,« Mobilizing the Logic of Manage-rialism in Professional Fields : TheCase of Academic Health CentreMergers », Organization Studies,vol. 23, n° 3, 2002.


sent à invoquer l’« evidencebased policy » et les « bonnespratiques » internationales? Passûr. Fusionner prend inévita-blement du temps, nécessite dela confiance et du dialogueavec les professionnels quiauront à faire vivre la nouvellestructure, suppose des récom-penses collectives (et non indi-viduelles, car celles-ci minentla solidarité des équipes).Fusionner par oukases dans uncontexte de resserrement descontraintes budgétaires, encourt-circuitant les équipes envue d’obtenir des économies àcourt terme est la plus sûre voievers certaines impasses des ges-tionnaires américains, britan-niques ou allemands.

Le nouveau productivismeun contre-sens historique ?

La focalisation des réformateurssur les problèmes d’organisationles conduit de surcroît à négligerde puissants effets de contexte.Tout n’est pas qu’affaire de bonnegestion car l’hôpital n’est pasune île. Comme l’école, il estconfronté à des souffrances quitrouvent à s’exprimer dans leregistre de la santé mais dont lagenèse est à rechercher ailleurs,en particulier dans l’aggravationdes inégalités sociales et écono-miques4. En effet, de nos jours,pour être entendu et pris encharge lorsque l’on est pris dansl’engrenage de la désaffilation5,mieux vaut exprimer ses difficul-tés sur le terrain de la santé et dela médecine : songeons parexemple à ces patients étrangersen situation irrégulière tentantd’obtenir la régularisation de leursituation en invoquant un état desanté dégradé et l’incapacité àêtre soignés correctement dansleur pays d’origine et qui seretrouvent en bout de coursedans les services d’urgence oudans les permanences d’accèsaux soins de santé. Or, cette« sanitarisation du social »6 per-

cute les transformations encours de l’organisation hospita-lière que les réformateurs sou-haiteraient voir fonctionner surle mode industriel de l’« usine àsoins ». Le passage à la tarifica-tion à l’activité, l’introductionde logiques concurrentielles etcontractuelles, les changementsqui ont affecté les modes demanagement – que l’on veutcaler sur les pratiques du sec-teur privé, supposées « perfor-mantes » – incitent au recen-trage sur les soins les plustechniques et spécialisés, c’est-à-dire aussi les plus rémunéra-teurs du point de vue de la T2A.Les missions sociales et de santépublique sont ainsi repousséesaux marges de l’hôpital et sontfinancées par des enveloppesbudgétaires MIGAC notoire-ment insuffisantes et qui serontpeut-être mêmes gelées dans unavenir proche en cas de nonretour à l’équilibre… Autrementdit, les réformes redoublent latendance déshumanisante de labiomédecine contemporaine :tout ce qui est afférent aux sin-gularités du patient,à son par-cours, à ses difficultés person-nelles, à ses attentes, à sonentourage peut rapidementdevenir un « problème » dèslors que cela vient perturber lesflux tendus du « processus deproduction » des soins. Lesassociations de malades ontdénoncé avec force lescarences produites par cedécouplage entre la personnemalade et sa maladie. Les plusfragiles, c’est-à-dire celles etceux qui ont le moins de res-sources culturelles et écono-miques pour « négocier » lestermes de leur prise en chargemédicale, sont les premièresvictimes de ce nouveau pro-ductivisme transféré du secteurindustriel au monde hospitalier,au moment même où ils sontchassés de la médecine de villedu fait de l’augmentation desrestes à charge (banalisation dela pratique des dépassementsd’honoraires, franchises, ticketsmodérateurs, etc.) 7. On entenddes voix pas très charitabless’élever pour dire que ces per-sonnes n’ont plus vocation à

être soignées à l’hôpital, commequelques temps auparavant onavait entendu certains porte-parole syndicaux affirmerqu’elles ne pouvaient être soi-gnées en médecine libérale. Aquand la réouverture des dis-pensaires pour les pauvres ?Cyniquement, l’on pourrait pen-ser que ces populations en dif-ficulté ont des effectifs modesteset que cela n’est pas bien grave.Mais que dire alors des maladeschroniques ? La transition épi-démiologique, on le sait, abou-tit à ce que les maladies chro-niques prennent le pas sur lesmaladies infectieuses et/ouaiguës. Or, les malades chro-niques nécessitent une prise encharge globale où le soin compteparfois moins que l’éducationthérapeutique et la mise en har-monie des temps professionnel,social, familial avec le tempsmédical8. Le productivisme et lerecentrage curatif constituent dece point de vue un contresenshistorique: la personne maladeest ici sommée de se plier auxcadences et exigences du pro-cess – pour parler comme lesingénieurs - qui n’intègre que lesdonnées strictement médicales.Les conséquences de ce contre-sens ne seront pas supportéesseulement par les malades; lespersonnels soignants vont devoirsans cesse, souvent de façoninformelle sinon « illégale »,palier à l’incapacité de l’organi-sation industrielle à intégrer desparamètres non strictementmédicaux pourtant décisifs pourune prise en charge adaptée etde qualité. S’ils n’y parviennentpas, faute de marges demanœuvre suffisantes, ils aurontl’impression de faire du « mau-vais boulot », perception dégra-dée de leur travail que ne man-queront pas de leur renvoyer desmalades (et leur famille) insatis-faits et parfois agressifs.

La réforme, «un contrat dedéfiance» ?

Confrontés à la dégradation deleurs conditions de travail, prisentre les pressions aux écono-mies tous azimuts d’un côté etdes patients qui rentrent de plus

en plus mal dans les cases dela T2A de l’autre, les soignantssont aussi fréquemment convo-qués devant des tribunaux quise démultiplient. Les médias,flairant la bonne affaire, se sontmis en tête de « classer » leshôpitaux dans des hit-paradesou des palmarès supposés don-ner (enfin) le pouvoir auconsommateur tout faisantrégulièrement les gros titres surles « bavures » et les « scan-dales » de la médecine. Lesjournalistes sont aiguillés parcertaines associations demalades qui ont tendance àcamper une posture critique,voire de défiance, à l’égard ducorps médical. L’une d’entreelles, et non des moindres, leCollectif interassociatif sur lasanté (CISS), a ouvertementsoutenu la réforme HSPT en ceque celle-ci mettait en cause le« pouvoir médical » des « man-darins » de l’hôpital. Il y a aussiet surtout, à côté des tribunauxmédiatiques et associatifs, lestribunaux, les vrais, civils,pénaux et administratifs, devantlesquels les soignants sont per-suadés d’être convoqués unjour ou l’autre pour « mauvaisepratique ». Les assureurs dra-matisent la menace judiciairepour réclamer des primes exor-bitantes. Bref, les soignants ontle sentiment d’être cernés detoutes parts et d’avoir à rendredes comptes à des publics deplus en plus variés et insaisis-sables pour des actes dont lamaîtrise tend à leur échapper.Ces injonctions contradictoiresalimentent leur ressentiment.Pour les réconforter, disons leurqu’ils ont parfois tendance àexagérer l’effectivité de ces tri-bunaux. Pour ce qui est du tri-bunal médiatique, des étudesréalisées après la parution despremiers palmarès ont montréque ces derniers avaient peud’impact sur le « choix » desétablissements. Loin de seconformer au « modèle » duconsommateur de soins avisés,les « usagers » et les patientsjugent moins la qualité de l’actemédical – sur laquelle ils sesentent plutôt incompétents –que celle de l’accueil, desconditions matérielles d’héber-gement, la disponibilité del’équipe… Autrement dit, pourle plus grand nombre, l’infor-mation version « liste noire des

4. Richard Wilkinson, L’égalité c’estla santé, Paris, Demopolis, 2010.5. Robert Castel, La montée desincertitudes, Paris, Seuil, 2009.6. Didier Fassin, « Politique descorps et gouvernement des villes.La production locale de la santépublique », dans Didier Fassin(Dir.), Les figures urbaines de lasanté publique, Paris, La Décou-verte, 1998, pp. 12 – 19.

7. Nicolas Belorgey, « Contraintebudgétaire, accès aux soins etinégalités sociales de santé »,Revue Savoir/Agir, n° 8, 2009.

8. André Grimaldi, L’hôpitalmalade de la rentabilité, Paris,Fayard, 2009.

hôpitaux » n’est guère perti-nente. Ce qui est vrai desmédias l’est aussi des tribu-naux. On n’entrera pas ici dansle détail des chiffres9. Il faut enretenir que le contentieuxpénal, globalement faible, eststable voire en régression, quele contentieux administratif eststable même s’il est vrai que lenombre des demandes en répa-ration devant les tribunauxcivils augmente (mais le mon-tant moyen de la réparationd’un sinistre reste modéré). Enrésumé, les chiffres disponiblesinfirment l’idée reçue d’explo-sion du contentieux, surtout siles chiffres sont rapportés àl’accroissement de l’activitémédicale. La « judiciarisationde la médecine » revêt doncune dimension quelque peumythique. Mais encore faut-ils’interroger sur l’emprise de cemythe : pourquoi les soignantsse montrent hypersensibles àces mises en cause, toutcompte fait encore marginales?Nous sommes là, me semble-t-il, au cœur du problème.L’irruption de ces nouveaux tri-bunaux est indexée sur la redé-finition du contrat entre lamédecine et l’Etat. La méde-cine n’a pu se constituer enprofession – bien avant d’être« scientifique » - dotée de « pri-vilèges » (l’autonomie, l’auto-régulation, le monopole dessoins) par rapport aux métiers« ordinaires » que parce qu’ellea réussi, à la fin du XIXe siècle,à obtenir la confiance des pou-voirs publics dans le jugementet la déontologie de l’expertmédical. C’est cette confiancequi est en train de lui être reti-rée. A tout le moins, la chargede la preuve est renversée.C’est aux médecins désormaisde prouver qu’ils méritent cetteconfiance, en se soumettant àdes dispositifs d’évaluation etdes standards qui prolifèrent.Pour faire un trait d’humour, etparaphraser une célèbre publi-cité, le « contrat de confiance »semble devoir être remplacépar un « contrat de défiance ».Si le temps de la confianceinconditionnelle semble défi-nitivement révolu, l’exigence

obsessionnelle de « transpa-rence » du New Public Mana-gement peut tourner assez viteà la tyrannie10, s’avérer contre-productive et, in fine, illusoire.Contre-productive, car lesenvahissants indicateurs deperformance favorisent lamontée en puissance de lamédecine défensive, coûteuseet invasive, détourne les pro-fessionnels de leur tâche pre-mière, les soins, au profit desobligations bureaucratiques etproduit de la démotivation, enrenvoyant en permanence auxacteurs de la suspicion et dela culpabilité (« je n’en faisjamais assez »). Illusoire, car,au final, aucun système expertne pourra remédier à l’« asy-métrie d’information » liée àla maîtrise d’un savoir com-plexe et ésotérique. Le travailprofessionnel, ici médical,possède des spécificités quifont obstacle à la standardisa-tion via une organisation dutravail qui se voudrait « scien-tifique » 11. Ce n’est pas unhasard si le pionnier américainde la sociologie de la profes-sion médicale, auteur, en1970, d’un ouvrage décapantsur les carences de la régula-tion professionnelle12, défen-dait, à la fin de sa vie, le pro-fessionnalisme contre lesréformes pro-marché promuespar les assureurs privés etpublics tant celles-ci, décidéesà en finir avec le « pouvoirmédical » et ses abus, produi-saient des effets pervers. Il fautle redire en conclusion :l’« evidence based policy » nedoit pas être un slogan de plusdans le répertoire déjà fournide la novlangue gestionnaire.L’examen dépassionné etrigoureux des réformes dessystèmes de santé nousenseigne qu’il n’y a ni onebest way, ni système idéal.Tout système de santé est unsubtil compromis entre hié-rarchie étatique, concurrencemarchande et pouvoir profes-sionnel. �


9. Anne Laude, « La judiciarisa-tion en France, sur les traces desEtats-Unis », Sève. Les tribunes dela santé, n° 26, 2010.

10. Marylin Strathern, « Thetyranny of transparency », BritishEducational Research Journal,26(3), 2000. 11. Florent Champy, Sociologie desprofessions, Paris, PUF, 2009.12. Eliot Freidson, La professionmédicale,

Le remplacement valvulaireaortique percutanée :Contexte

En cas de sténose valvulaire aor-tique serrée symptomatique, laprise en charge standard despatients consiste en une chirur-gie de remplacement valvulaireréalisée par sternotomie sous cir-culation extracorporelle (CEC).Pour les patients avec comorbi-dités associées et/ou d’âge élevé,le risque de mortalité opératoireassociée à cette chirurgie, estimépar le score de risque « Euros-core Logistique », peut fortementaugmenter, le rapport béné-fice/risque de la chirurgie deve-nant défavorable [1]. Un certainnombre de patients présententalors une contre-indication à lachirurgie. Selon les données del’EuroHeart Survey, 31,8 % despatients ayant une sténose aor-tique sévère (classe fonction-nelle NYHA de III ou IV) ne peu-vent bénéficier d’une chirurgie,principalement du fait descomorbidités associées [2]. C’estdans ce contexte que des tech-niques alternatives innovantesde remplacement valvulairesans CEC, ont été développéesdepuis 2002.

Description de la techniqueLa technique de remplacementvalvulaire aortique percutanéeconsiste dans le positionnementet le déploiement d’un stent surlequel est cousue une valvebiologique à l’emplacement dela valve native sous contrôleradioscopique.Actuellement, deux prothèsesdisposent d’un marquage CEpour cette approche : la pro-thèse Edwards Sapien™(Edwards Lifesciences) et la pro-thèse CoreValve™ (CorevalveInc). La bioprothèse EdwardsSapien™ est réalisée à partir detrois feuillets de péricarde bovin

Pr Gilles Aulagner

Dr Xavier Armoiry

Il y a bientôt 8 ans,une technique innovante de

remplacement des valves aortiques

sans circulation extra-corporelle a émergé dans

la prise en charge despatients avec sténose

aortique serrée. Le développement

clinique associé s’estconcrétisé par la mise

sur le marché européen en 2007 de deux prothèses

valvulaires permettantla mise en œuvre

de cette techniquemini-invasive.

Pour autant, sa diffusion dans les établissements desanté français est

restée problématiquejusqu’à une périodetrès récente compte

tenu du coût de cettenouvelle technologie.

MiMide la technde la techn

parservice

cellule innovation, délégati


sur une armature métalliquerecouverte de polyester surlaquelle est fixé le stent métal-lique (figure 1). La pose se fait àl’aide d’un système d’introduc-tion qui comporte un cathéterd’introduction, un systèmed’introducteur, un kit de dila-tateurs et un cathéter à ballon-net. La bioprothèse Core-Valve™ est réalisée enpéricarde porcin, montée surune armature auto-expansibleen nitinol. Elle est attachée àl’armature par des sutures enpoly-tétra-fluoro-éthylène. Lapose se fait à l’aide d’un cathé-ter qui dispose d’une poignéepermettant de monter la valvedans le cathéter, de dirigerl’extrémité distale et de libérerla valve. Enfin, un système decompression et de chargementpermet de comprimer la valve àun diamètre optimal et de lacharger à l’extrémité distale ducathéter de pose (figure 2).Plusieurs voies d’abord sont pos-sibles et sont choisies en fonc-tion des contraintes anatomiquespropres à chaque patient. Sontprincipalement utilisées la voietransfémorale, à partir delaquelle la prothèse et son sys-tème de larguage sont « ache-minés » le long de l’aorte jusqu’àl’anneau valvulaire aortique, et lavoie transapicale consistant enl’implantation de la bioprothèsedirectement depuis la pointe ducoeur. Dans les deux cas, lesprocédures impliquent une coor-dination étroite entre les cardio-logues médicaux et chirurgienscardiaques.

Données dévaluation cliniqueLa première implantation mon-diale chez l’homme d’unevalve aortique par voie percu-tanée a été réalisée en 2002 parl’équipe du Pr Cribier au CHUde Rouen [3]. Un développe-ment clinique complet a par lasuite été conduit dans le cadre

d’études prospectives multi-centriques et non comparatives.Pour la prothèse EdwardsSapien™, les principales études(REVIVE II, REVIVAL 2 etCANADA SPECIAL ACCESS)ont concerné un total de 105patients pour lesquels le suivia été d’au moins 6 mois [4]. Lescore de risque Euroscore deces patients était évalué entre28 et 34 %. Le taux de succèsd’implantation a été d’environ87 %. À 6 mois, le taux de sur-vie était compris entre 71 et84 % avec une amélioration dela fonction NYHA. La surfaceaortique valvulaire efficace estpassée d’environ 0,6 cm2 avantimplantation à environ 1,6 cm2

après 6 mois de suivi. Enfin, legradient transvalvulaire a étéamélioré (de 46 mmHg avanten moyenne à environ 10mmHg après).Concernant la prothèse Core-Valve™, les principales études(COR 2005-01 et 2006-02) ontconcerné un total de 121patients également suivis aumoins 6 mois [5]. L’Euroscoredes patients était estimé entre23 et 27 %. À 6 mois, le taux desurvie était compris entre 75 et76 % et la fonction NYHAaméliorée. La surface aortiquevalvulaire efficace est passéed’environ 0,7 cm2 avantimplantation à environ 1,8 cm2

après 6 mois de suivi pour lespatients de l’étude COR 2006-02. Le gradient transvalvulairea également été amélioré (de43 mmHg avant en moyenne àenviron 10 mmHg après).En 2007, la Commission d’Eva-luation des Produits et Presta-tions a considéré que cettetechnique apportait une amé-lioration majeure du serviceattendu (ASA de niveau I) dansla prise en charge de cespatients présentant un RA etnon éligibles à une chirurgieconventionnelle [4-5].

Plus récemment, les résultatsintermédiaires issus du registreFRANCE (French aortic natio-nal CoreValve and Edwardsregistry) ont été communiquésà l’occasion du Congrès 2009de l’American Heart Associa-tion [6]. Les données portentsur un total de 244 patients,âgés en moyenne de 83 ans etqui présentaient un score Euros-core moyen de 26 %. Le tauxde succès d’implantation a étéde près de 98 % et le taux demortalité à 30 jours a été de12,7 %, ce qui correspond à unrisque de mortalité diminué deplus 50 % par rapport au risquethéorique calculé par l’EUROS-CORE. Les paramètres écho-cardiographiques ont été large-ment amélioré (gradienttransvalvulaire de 46mmHgavant versus 10mmHg après ;surface valvulaire de 0,68 cm2

avant versus 1,74 cm2 après) demême que la classe fonction-nelle NYHA (76 % de patients

étaient en classe III ou plusavant procédure versus 86,1 %de patients en classe I ou II 6mois après).

Prise en charge financièrede la technique

Problématique initialeAlors que les bioprothèses val-vulaires aortiques par voie per-cutanée ont disposé d’un mar-quage CE dès 2007, la diffusionde cette technique, considéréepar beaucoup comme révolu-tionnaire, a été problématiquedans les établissements de santéfrançais pour plusieurs raisons.Premièrement, il n’existaitaucune disposition particulièrepermettant leur remboursementen l’absence d’inscription de cesdernières sur la liste des produitset prestations remboursables orleur coût est très important, del’ordre de 15000 à 20000 euros

Figure 1 : Prothèses EDWARDS SAPIEN, d’après documentation labora-toire EDWARDS.

Figure 2 : Système COREVALVE MEDTRONIC (valve et système de pose),d’après documentation laboratoire COREVALVE MEDTRONIC

se au point sur la prise en charse au point sur la prise en char ge financièrge financièr eeique du rique du r emplacement valvulairemplacement valvulair e aore aor tique pertique per cutanéecutanéeGilles Aulagner, PharmD, PhD, professeur de pharmacie clinique, hospices civils de Lyonpharmaceutique, GH Est, commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles

et par Xavier Armoiry, PharmD, PhD, hospices civils de Lyonon à la recherche clinique et à l’innovation, commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles

(pour la prothèse et système depose associé). La deuxième dif-ficulté était liée à l’absence,jusqu’à une période très récente,de cotation d’acte associé ausein de la classification com-mune des actes médicaux(CCAM) et donc l’absence degroupes homogènes de séjour(GHS) correspondant à cettetechnique.En janvier 2008, le service Eva-luation des Dispositifs/Evalua-tion des Actes Professionnels dela Haute Autorité avait émis unavis favorable à la création d’unacte de « pose de bioprothèsesvalvulaires aortiques par voieartérielle fémorale et par abordtransapical » [7] assorti de cer-tains pré-requis sur les centresimplantateurs (notamment for-mation des équipes, présencede centre médico-chirurgicalavec équipes de cardiologuesinterventionnels et chirurgienssur un même site, …). Comptetenu de ces différents enjeux(nécessité de définir une listelimitative de centres habilités etimportance d’une négociationsur le prix des bioprothèses), lamise en œuvre de l’acte et d’unGHS associé n’a pas été possiblerapidement.Par conséquent, en se basant surles seuls actes reconnus à cettepériode dans la CCAM, lespatients bénéficiant de cette nou-velle technique étaients regrou-pés dans un groupe homogènede malade (GHM) de type inter-ventionnel (05K13: Actes théra-peutiques par voie vasculairesauf endoprothèses avec patho-logie cardiovasculaire) valoriséà hauteur de 4000 euros, ce quiétait très largement insuffisant auregard du seul prix d’achat de labioprothèse.Le démarrage de cette activitéinnovante n’a pu être possibledans les établissements de santéque par le biais de fonds bud-gétaires propres à chaque struc-ture s’inscrivant généralementdans des enveloppes dédiéesaux Innovations. Certains ontentrepris des démarches avecles services de l’AssuranceMaladie pour obtenir, à titredérogatoire, une autorisationde cotation par assimilation,c’est-à-dire en utilisant celle duremplacement valvulaire aor-tique par thoracotomie avecCEC, le séjour des patients étantalors facturé dans un GHS chi-rurgical bien mieux valoriséque le GHS interventionnel.

Etapes du financementDevant les enjeux liés à la dif-fusion de la technique etcompte tenu de la la problé-matique économique, une pre-mière solution intermédiaire definancement a été trouvée endécembre 2008. Celle-ci aconsisté au versement par laDirection de l’Hospitalisationet de l’Organisation des Soins(DHOS) d’une enveloppeexceptionnelle, type MIGAC,de plus de 5 millions d’eurospermettant l’achat de 250 pro-thèses sur l’ensemble du terri-toire, ce financement devantassocié à la création d’unregistre national. Ce registre,qui concernait 16 établisse-ments de santé ayant démarrécette activité à fin 2008, s’estmis en place sous l’égide desdeux sociétés savantes concer-nées, la Société Française deCardiologie et la Société Fran-çaise de Chirurgie Thoraciqueet Cardio-Vasculaire, les inclu-sions des patients devant êtreréalisées entre janvier àjuin 2009.En mars 2009, la classificationdes GHM version 11 a étépubliée et a intégré plusieursGHM correspondant à la tech-nique de remplacement val-vulaire percutanée : il s’agissaitdes GHM 05C08 (niveaux 1 à4) correspondant aux “autresinterventions cardiothora-ciques, âge supérieur à 1 an,ou vasculaires quel que soitl’âge, sans circulation extra-corporelle” et 05K13 (niveaux1 à 4) correspondant aux“autres interventions cardio-thoraciques, âge supérieur à 1an, ou vasculaires quel que soitl’âge, sans circulation”. Cesderniers étaient valorisés par unGHS unique (n° 1522) dont letarif était de 23 395 euros. Enl’absence de publication desactes CCAM correspondant,ces GHM ne sont rentrés envigueur que plusieurs moisaprès.L’étape suivante a été le lance-ment en juillet 2009 d’un appelà candidature par la DHOSauprès des établissements desanté souhaitant figurer parmi laliste des centres habilités à la« pose de bioprothèses aortiquespar voie percutanée », confor-mément aux recommandationsde la HAS et comme le permet-tait désormais la Loi HôpitalPatient Santé Territoire du21 juillet 2009 (article 5, LX et XI).

Après cette enquête et une phasede sélection des centres, le Jour-nal Officiel du 31 décembre2009 a vu la publication d’unedécision de l’Union Nationalede Caisses d’Assurance Maladie[8] sur la création de l’acte depose de bioprothèses percuta-née (codes CCAM DBLF001pour la voie transcutanée etDBLA004 pour la voie transapi-cale) et d’un arrété du Ministèrede la Santé et des Sports fixantpour deux ans une liste de 33centres habilités à réaliser cetteacte [9].Par conséquent, depuis cettedate, les GHM associés à cettetechnique ont pu entrer envigueur permettant une valori-sation des séjours des patientsselon un tarif unique de23395 euros qui inclue le prixd’achat des bioprothèses.Compte tenu du prix actueld’achat des bioprothèses, de ladurée moyenne de séjour despatients, qui se situe aux envi-rons de 14 jours [10], cette

valorisation est encore insuffi-sante pour couvrir l’ensembledes coûts hospitaliers associés.La parution de la nouvelle grilletarifaire des GHS le 28 février2010 a enfin permis une valo-risation plus importante desséjours à hauteur de28652 euros.

Conclusion

En mars 2010, le financementde l’activité de remplacementvalvulaire aortique percutanéeest enfin assuré pour les éta-blissements de santé français.Les différentes étapes sur cesdeux années écoulées ayantpermis la reconnaissance et leremboursement de cette tech-nique ont cependant éténécessaires compte tenu de lanécessité d’encadrer au mieuxla diffusion de cette techniqueconsidérée comme révolu-tionnaire par de nombreuxaspects. �

1. Armoiry X, Huot L, Ranchon F, Aulagner G, Dispositifs médicaux stérilesen cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque et neuroradiologie,Actualités pharmaceutiques Hospitalières, n° 17, février 2009 : 43-49.

2. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, LevangOW, Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vaha-nian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease inEurope : The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J.2003 Jul ; 24(13):1231-43.

3. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Deru-meaux G,Anselme F, Laborde F, Leon MB. Percutaneous transcatheterimplantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis : firsthuman case description. Circulation. 2002 Dec 10 ;106(24):3006-8.

4. Avis de la Commission d’évaluation des produits et prestations du 12 décembre2007, Valve aortique péricardique porcine à implantation trans-fémoraleEWARDS SAPIEN, http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/applica-tion/pdf/cepp-1735sapien9000tfxtransfemorale.pdf, consulté le 18 février2010.

5. Avis de la Commission d’évaluation des produits et prestations du 12 décembre2007, Valve aortique péricardique porcine à implantation trans-fémoraleCOREVALVE, http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/cepp-1650corevalvetransfemorale.pdf, consulté le 18 février 2010.

6. Eltchaninoff H for the French Multicenter registry, Trans-catheter aorticvalve implantion in France: early results of the French multicenter registry.AHA 2009.

7. Evaluation des bioprotheses valvulaires aortiques implantees par voie retro-grade transfemorale et transapicale service evaluation des dispositifs, Ser-vice évaluation des actes professionnels, http://www.has-sante.fr/por-tail/upload/docs/application/pdf/rapport_devaluation_valves_transcutanees_08.pdf, consulté le 18 février 2010.

8. Décision du 28 septembre 2009 de l’Union nationale des caisses d’assu-rance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge parl’assurance maladie, Journal Officiel du 31 décembre 2009.

9. Arrêté du 29 décembre 2009 limitant la pratique de l’acte de pose de bio-prothèses valvulaires aortiques par voie artérielle transcutanée ou par voietransapicale à certains établissements de santé en application des disposi-tions de l’article L. 1151-1 du code de santé publique, Journal Officiel du31 décembre 2009.

10. Perchet MG, Armoiry X, Constant H, Rioufol G, Obadia JF, Aulagner G,Mise en œuvre de la technique de remplacement valvulaire aortique parvoie percutanée (RVAP) et bilan intermédiaire des premières implanta-tions aux Hospices Civils de Lyon (HCL), Communication Orale n°10H, 4e

Rencontres Convergence-Santé-Hôpital, Reims 2009.

RRééfféérreenncceess bbiibblliiooggrraapphhiiqquueess ::


Officiel Santé : D’après le rapport 2008de l’Agence de Biomédecine, la surviedes greffons ne semble pas s’améliorerdepuis ces 15 dernières années. En effet,malgré une meilleure connaissance desmécanismes immunologiques impli-qués dans la greffe, le taux de surviedes greffons des cohortes 1995-1999 et2000-2004 sont à 5 ans, respective-ment, de 79,8 % vs 80,4 % et à 8 ans,de 70,8 % vs 70 %. Comment expli-quez-vous ces résultats ?Pr Yvon Lebranchu : « Trois raisons nouspermettent de commenter ces résultats.Pour commencer, le progrès engendrédans ces cohortes est particulièrementtimide en termes de stratégies (oud’innovations) immunosuppressives. Lestraitements sont en réalité restés iden-tiques.Ensuite, l’âge des donneurs a augmenté etla qualité des greffons a diminué ce quireprésente un élément indiscutable.Enfin, le nombre de greffes a évolué alorsque le nombre de personnels, qualifiéspour suivre les patients, quant à lui, n’apas suivi (ou n’a pas été suivi d’effets)ce qui a entrainé une diminution de laqualité.

Officiel Santé :A votre avis, commentpourrait-on améliorer la survie des gref-fons à long terme?Pr Yvon Lebranchu : « Nous pourrionsaméliorer la survie des greffons à longterme en suivant les 3 éléments, précé-demment énoncés, qui sont :– augmenter le nombre des personnels

compétents et former les médecins ame-nés à suivre les patients transplantés.

– améliorer la qualité des greffons préle-vés dans la mesure où ils ne diminue-ront pas en « âge » (dans ce cas nousdiminuons l’ischémie froide par la suitenous utiliserons des machines de per-fusion et des moyens pharmacologiquespour « avant » et « pendant la greffe »améliorer la qualité du greffon).

– modifier l’immunosuppression demaintenance: elle est basée aujourd‘huiessentiellement sur l’administration desinhibiteurs de la calcineurine (ICN),pourvus d’avantages majeurs en termed’immunosuppression et de diminu-tion de l’incidence du rejet aigu. Enrevanche leur néphrotoxicité entraineune dégradation progressive de la fonc-tion du greffon.

Officiel Santé :Parmi les molécules uti-lisées en transplantation rénale, les inhi-biteurs de m-TOR ont fait l’objet ces der-nières années de plusieurs études quiont permis d’affiner leur place dans lastratégie thérapeutique. Pouvez-vousnous en dire plus?Pr Yvon Lebranchu: « Les inhibiteurs dem-TOR possèdent deux avantages majeursdans la mesure où ils ne sont pas néphro-toxiques.La fonction rénale de patients sous trai-tement par inhibiteurs de m-TOR restestable pendant les cinq premières annéesau moins (les études sur cinq ans l’attes-tent) alors que sous les inhibiteurs de laCalcineurine (ICN), la fonction rénale sedégrade. Cette absence de déclin pro-gressif considéré jusqu’à maintenantcomme irrémédiable de la fonction rénaleest un élément optimiste quant à l’amé-lioration progressive de la survie desgreffons. La deuxième cause d’échec degreffe est le décès avec un greffon fonc-tionnel, principalement causé par lescancers et les maladies cardiovascu-laires.Concernant les cancers, les inhibiteurs dem-TOR ont une activité antiproliférative(dont des molécules dérivées sont utili-sées en cancérologie) ce qui conduit à uneactivité positive par rapport aux ICN. Denombreuses études montrent que l’inci-dence des cancers chez des patients soustraitement par les inhibiteurs de m-TORest environ, entre 1/3 et la 1/2 de ce qu’elle

est sous traitement par ICN dans les cinqpremières années.Concernant les maladies cardiovasculaires,un nombre d’arguments montrent l’effetbénéfique des inhibiteurs de m-TOR parrapport aux ICN. Cependant cela est moinsbien démontré à long terme ».

Officiel Santé :Quel type de patient estsusceptible de bénéficier de cetteapproche ?Pr Yvon Lebranchu: « Cette approche estbien démontrée chez les patients à risqueimmunologiques faibles ou moyens, maispas chez les patients à fort risque ».

Officiel Santé :Quels nouveaux traite-ments attend-on en transplantation dansles prochaines années?Pr Yvon Lebranchu: « Nous attendons desalternatives aux ICN qui étaient jusqu’alorsla référence de la stratégie immunosup-pressive. Les ICN ont montré leurs avan-tages mais aussi leurs limites. Dans cesstratégies, sans ICN, nous retrouvons troisclasses de médicaments qui se distinguent:– Les inhibiteurs de m-TOR.– Les antiprolifératifs comme l’acide

mycophénolique dépourvus de néphro-toxicité.

– Les inhibiteurs du deuxième signald’activation, comme le belatacept, quiest une protéine de fusion. Elle inter-vient dans les interactions entre la celluledendritique et le lymphocyte T (LT).

Autour de ces classes médicamenteusesnous pouvons envisager les stratégiesd’avenir. Par exemple, l'utilisation du bela-tacept avec les inhibiteurs de m-TOR etles antiprolifératifs est aujourd'hui docu-mentée.D’autres molécules, extrêmement immu-nosuppressives, se profilent à l’horizon,les inhibiteurs de JAK3 qui n’ont pas deraison particulière, aujourd‘hui, d’êtrenéphrotoxique ».

AS.L.

L’amélioration de la surviedu greffon rénal à long terme

Afin de mieux comprendre le problème de pénurie de greffons et les solutions quis’offrent à nous, Officiel Santé s’est intéressé à l’expérience du Professeur YvonLebranchu (Tours).

PPrr YYvvoonn LLeebbrraanncchhuu est Professeur des Universités, Praticien hospitalier enImmunologie - Néphrologie au CHU de Tours. Il est ancien Président de laSociété Francophone de Transplantation (SFT)

DIAGNOSTICDE L’INSUFFISANCE RÉNALECHRONIQUE CHEZ L’ADULTE


RECOMMANDATIONS

Ces recommandations sur lediagnostic de l’insuffisancerénale chronique (IRC) chezl’adulte ont pour objectifd’aider le praticien à recon-naître l’insuffisance rénaledébutante et ainsi concourir àune prise en charge précocedes patients ayant une insuffi-sance rénale chronique non ter-minale.Les recommandations sontclassées en grade A, B ou Cselon les modalités suivantes :– une recommandation de

grade A est fondée sur unepreuve scientifique établie pardes études de fort niveau depreuve, par exemple essaiscomparatifs randomisés deforte puissance et sans biaismajeur, méta-analyse d’essaiscontrôlés randomisés, analysede décision basée sur desétudes bien menées ;

– une recommandation degrade B est fondée sur uneprésomption scientifiquefournie par des études deniveau intermédiaire depreuve, par exemple essaiscomparatifs randomisés defaible puissance, étudescomparatives non randomi-sées bien menées, études decohorte ;

– une recommandation degrade C est fondée sur desétudes de moindre niveau depreuve, par exemple étudescas-témoins, séries de cas.

En l’absence de précision, lesrecommandations proposéescorrespondent à un accord pro-fessionnel.

ContexteEn France, l’IRC est un pro-blème de santé publique :– Si la prévalence de l’insuffi-

sance rénale chronique nonterminale est encore mal pré-cisée à ce jour, la prévalencede l’insuffisance rénale chro-nique terminale (IRCT) traitée

par dialyse peut être estiméeà 400 par million d’habitantset son incidence à 100 parmillion d’habitants. Préva-lence et incidence sont enaugmentation. Les néphropa-thies vasculaires et diabé-tiques représentent 40 % descauses d’insuffisance rénaleterminale ;

– Le coût global du traitementde l’IRCT est estimé à 2 %de la totalité des dépenses desanté au bénéfice d’environ0,75 ‰ de la populationfrançaise globale ;

– 20 à 35 % des patients admisen dialyse sont adressés auxnéphrologues moins de 6mois avant la mise en dia-lyse (grade C). Cette prise encharge néphrologique tar-dive a des conséquencesnéfastes pour le patient :significativement plus de pre-mière dialyse en urgence,plus d’accès vasculaire tem-poraire lors de la premièredialyse, durée d’hospitalisa-tion initiale significativementplus longue (grade C).

Plusieurs facteurs expliquentcette prise en charge tardive: lecaractère volontiers asympto-matique de l’insuffisance rénale,l’âge élevé (grade C), l’existencede comorbidités (grade C), desfacteurs liés aux médecins etaux patients (peur de la dialyse,refus d’une consultation denéphrologie, première consul-tation à un stade avancé d’insuf-fisance rénale).L’ensemble de ces données etl’absence actuelle de consen-sus sur la définition de l’insuffi-sance rénale chronique non ter-minale justifient d’élaborer desrecommandations sur la défini-tion et le diagnostic de l’IRC.Ces recommandations n’abor-dent pas :– la prise en charge de l’IRC et

de ses complications ;– les facteurs de progression

de l’IRC.Les questions traitées sont lessuivantes :

I. Méthodes d’évaluation de lafonction rénaleII. Valeurs normales du débitde filtration glomérulaire etvariations liées à l’âgeIII. Définitions des maladiesrénales et de l’insuffisancerénaleIV. Diagnostic de l’insuffisancerénaleV. Organisation du suivi dupatientVI. Quand rechercher uneinsuffisance rénale ou unemaladie rénale ?

I. MÉTHODES D’ÉVALUATIONDE LA FONCTION RÉNALE

La fonction rénale est appré-ciée par l’évaluation du débitde filtration glomérulaire(DFG). Celui-ci peut êtremesuré ou estimé.Les méthodes de mesure duDFG (clairance de l’inuline,méthode isotopique, Iohexol)sont de réalisation complexe etnécessitent une infrastructurespécifique. Leur utilisation enpratique clinique courante enest ainsi limitée, d’où la néces-sité d’utiliser des méthodesd’estimation du DFG et plusparticulièrement, la mesure dela créatininémie et la formulede Cockcroft et Gault.

Il est recommandé, en pratiqueclinique courante, d’utiliser laformule de Cockcroft et Gaultpour estimer le DFG chez tousles patients.Chez l’adulte, la normalisationà la surface corporelle (cf.

Annexe I) améliore la perfor-mance de prédiction de l’équa-tion mais nécessite de connaîtrela taille du patient.La performance de la formulede Cockcroft et Gault est incon-nue chez l’obèse (IMC > 30kg/m2) et peu évaluée chez lesujet âgé (âge > 75 ans). Il estdonc nécessaire d’avoir desdonnées complémentaires demesure du DFG pour définir leseuil d’insuffisance rénale dansces deux populations (accordprofessionnel).

Il est recommandé au biolo-giste de donner une estimationdu DFG par la formule deCockcroft et Gault pourchaque demande de créatini-némie. Ceci suppose que luisoient transmis l’âge, le poidset le sexe du patient (accordprofessionnel).

La créatininémie est un mar-queur imparfait du DFG. Ellegarde cependant une valeurd’alerte :

II. VALEURS NORMALES DU DFG ET SES VARIATIONS

LIÉES À L’AGE

Les données sur les valeurs nor-males du DFG dans la popula-

FFoorrmmuullee ddee CCoocckkccrroofftt eett GGaauullttAAvveecc llaa ccrrééaattiinniinnéémmiiee eexxpprriimmééee eenn mmgg//ll ::

cchheezz ll’’hhoommmmee ::DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l],

cchheezz llaa ffeemmmmee ::DFG (ml/min) = [(140-âge)] x poids / 7,2 x créatininémie en mg/l] x 0,85

AAvveecc llaa ccrrééaattiinniinnéémmiiee eexxpprriimmééee eenn μμmmooll//ll

DFG (ml/min) = [(140-âge) x poids / créatininémie en μmol/l] x k,AAvveecc kk == 11,,2233 ppoouurr lleess hhoommmmeess,, 11,,0044 ppoouurr lleess ffeemmmmeess,, ppooiiddss eenn kkgg,,

ââggee eenn aannnnééeess..

8855 %% ddeess aadduulltteess aayyaanntt uunn DDFFGG <<6600mmll//mmiinn//11,,7733mm22 oonntt uunnee ccrrééaattii--nniinnéémmiiee ::– >> 113377 μμmmooll//ll ((1155,,44 mmgg//ll))

ppoouurr lleess hhoommmmeess– >> 110044 μμmmooll//ll ((1111,,77 mmgg//ll))ppoouurr lleess ffeemmmmeess ((ggrraaddee BB))..

tion générale sont peu nom-breuses et essentiellement fon-dées sur des estimations et nondes mesures du DFG. Le DFGpeut être estimé pour un sujetde 40 ans aux environs de 120± 15 ml/min/1,73m2. La dimi-nution du DFG avec l’âgesemble variable d’un individu àl’autre et d’une population àl’autre.

III. DÉFINITIONS DES MALADIES RÉNALES

CHRONIQUES ET DEL’INSUFFISANCE RÉNALE

CHRONIQUE

L’IRC est définie par une dimi-nution permanente du débit defiltration glomérulaire.L’IRC est secondaire à unemaladie rénale.La définition proposée impliqueune stratégie de prise en chargeselon le niveau de DFG et desmarqueurs d’atteinte rénale éven-tuellement associés (détaillésdans l’annexe 2).

Quel que soit le DFG, la per-sistance pendant plus de 3mois de marqueurs biologiquesd’atteinte rénale (protéinurie,leucocyturie, hématurie,microalbuminurie chez le dia-bétique de type 1) et/ou d’ano-malies morphologiquestémoigne d’une maladie rénalequi impose un diagnostic étio-logique et/ou une surveillancenéphrologique.

Un DFG < 60 ml/min/1,73 m2

est une insuffisance rénaleindiscutable qu’il y ait ou nondes marqueurs d’atteinterénale associés (biologiqueset/ou morphologiques et/ouhistologiques).

Les patients ayant un DFGdiminué entre 60 et 89ml/min/1,73 m2 (N - 2DS) :

• avec marqueurs d’atteinterénale persistant plus de 3mois seront considéréscomme porteurs de maladierénale chronique.

• sans marqueurs d’atteinterénale devront avoir une sur-veillance de la fonctionrénale et des marqueursd’atteinte rénale car les don-nées épidémiologiques sontinsuffisantes pour porter lediagnostic d’insuffisancerénale ou de maladie rénalechronique.

La classification de sévérité desmaladies rénales et de l’insuf-fisance rénale est présentéedans le tableau 1.

L’indication du traitement desuppléance (dialyse ou trans-plantation) dépend du DFG etdu contexte clinique. Lesrecommandations de l’ANAESde 1996: « Indications de l’épu-ration extrarénale dans l’insuf-fisance rénale chronique » sontici rappelées : « le traitementpar dialyse doit être débutélorsque apparaissent les pre-mières manifestations cliniquesdu syndrome d’insuffisancerénale chronique terminale, soithabituellement lorsque la clai-rance de la créatinine devientinférieure à 10 ml/min. Danstous les cas où la clairance de lacréatinine atteint 5 ml/min, letraitement doit être débuté ».

IV. DIAGNOSTIC DEL’INSUFFISANCE RÉNALE

CHRONIQUE

Lors de la découverte d’uneinsuffisance rénale, il estrecommandé :• de confirmer la réalité de

l’insuffisance rénale ;• d’éliminer une insuffisance

rénale aiguë et d’affirmer lecaractère chronique ;

• de préciser le diagnosticétiologique.

Confirmer la réalité de l’insuf-fisance rénaleLa découverte d’une insuffi-sance rénale nécessite deconfirmer l’insuffisance rénaleen recherchant les facteurs devariation de la créatininémie :interférences liées à d’autressubstances, médicamenteusesou non, à la prise de médica-ments affectant la sécrétiontubulaire de créatinine (cimé-tidine, triméthoprime) ou auxcirconstances du dosage.En cas de doute, une deuxièmeestimation du DFG par la for-mule de Cockcroft et Gault estrecommandée. Le dosage de lacréatininémie doit être pratiquéavec la même méthode dedosage et, si possible, dans lemême laboratoire. Si le doutepersiste, une mesure du DFGest recommandée.

Éliminer une insuffisancerénale aiguë et affirmer lecaractère chronique de l’insuf-fisance rénaleDevant une élévation de lacréatininémie et une diminu-tion du DFG estimé, il fautrechercher :• une insuffisance rénale fonc-

tionnelle, en particulier chezle sujet âgé ;

• une insuffisance rénaleaiguë, nécessitant un bilanuro-néphrologique enurgence, en particulier :

- un obstacle ;- une cause médicamenteuse

(produits de contraste iodés,IEC, antagonistes des récep-teurs de l’angiotensine II,anti-inflammatoires non sté-roïdiens, aminosides…) ;

- une glomérulonéphrite rapi-dement progressive (insuffi-sance rénale rapidement pro-

gressive, protéinurie, hématu-rie, signes extrarénaux) ;

- une cause vasculaire.

Les arguments en faveur ducaractère chronique de l’insuf-fisance rénale sont :

• l’existence d’antécédentsfamiliaux de néphropathie,d’antécédents personnels dediabète, d’hypertension arté-rielle, d’infections urinaireshautes récidivantes, d’uro-pathie, de maladie athéro-mateuse, la prise chroniquede médicaments néphro-toxiques ;

• l’existence antérieure d’uneprotéinurie, d’une hématurie,d’une créatininémie élevée;

• l’existence d’une anémienormochrome normocytairearégénérative, d’une hypo-calcémie ;

• l’existence d’une diminutionde la taille des reins à l’ima-gerie (diamètre bipolaire <10 cm à l’échographierénale). La taille des reinspeut cependant ne pas êtrediminuée si la maladierénale initiale est un diabète,une amylose, et peut mêmeêtre augmentée en cas depolykystose rénale.

L’insuffisance rénale est ditechronique lorsqu’elle est pré-sente depuis au moins 3 mois etest irréversible.

Préciser le diagnostic étiolo-giqueIl est recommandé de recher-cher systématiquement l’étio-logie de l’insuffisance rénalecar sa découverte peutconduire à la mise en oeuvred’un traitement spécifique quiaura d’autant plus de chanced’être efficace qu’il sera insti-tué précocement.


DDééffiinniittiioonn ddeess mmaarrqquueeuurrss dd’’aatttteeiinnttee rréénnaallee ::pprroottééiinnuurriiee,, mmiiccrrooaallbbuummiinnuurriiee cchheezz llee ddiiaabbééttiiqquuee ddee ttyyppee 11,,

hhéémmaattuurriiee,, lleeuuccooccyyttuurriiee,, aannoommaalliieess mmoorrpphhoollooggiiqquueess

MMiiccrrooaallbbuummiinnuurriiee :: 20-200 μμg/min ou 30-300 mg/24 heures ou rapport albuminurie/créatininurie > 2 mg/mmol

PPrroottééiinnuurriiee > 300 mg/24 heures ou : rapport protéinurie/créatininurie > 200 mg/gHHéémmaattuurriiee ppaatthhoollooggiiqquuee :: GR > 10/mm3 ou 10000/mlLLeeuuccooccyyttuurriiee ppaatthhoollooggiiqquuee :: GB > 10/mm3 ou 10000/mlAAnnoommaalliieess mmoorrpphhoollooggiiqquueess àà ll’’éécchhooggrraapphhiiee rréénnaallee :: asymétrie de taille, contoursbosselés, reins de petites tailles ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul,hydronéphrose

SSttaaddeess DDééffiinniittiioonnss DDFFGG ((mmll//mmiinn//11,,7733 mm22))

1 Maladie rénale chronique* avec DFG≥ 60 60 2 Insuffisance rénale modérée 30-593 Insuffisance rénale sévère 15-294 Insuffisance rénale terminale† < 15

*anomalies rénales biologiques et/ou histologiques et/ou morphologiques† le caractère terminal de l’insuffisance rénale se définit par une clairance de la créatinine estimée< 15 ml/min/1,73 mÇ indépendamment du début du traitement de suppléance (dialyse ou trans-plantation).

Tableau 1. Classification proposée de maladie rénale chronique et de sévérité d’insuffisance rénale chronique


Les éléments d’orientation dia-gnostique sont donnés parl’interrogatoire, l’examen cli-nique et les examens paracli-niques. Ils sont présentés dansle tableau 2.À l’issue de cette démarche, unavis néphrologique est recom-mandé pour orienter le dia-gnostic étiologique vers unecause glomérulaire, tubuloin-terstitielle ou vasculaire(tableau 3).La conduite du diagnostic étio-logique peut nécessiter d’autresexamens comme une électro-phorèse des protéines urinaires,une immunofixation des pro-téines urinaires, un échoDop-pler des artères rénales, uneponction biopsie rénale, unecystographie, une urographieintraveineuse, un scanner avecou sans injection, une IRM avecou sans gadolinium, une scin-tigraphie rénale, une artério-graphie rénale qui ne sera pré-conisée principalement qu’àvisée thérapeutique (décisionde revascularisation). Les exa-mens sans injection de produitde contraste iodé sont à privi-légier. L’injection d’iode exposeau risque d’aggravation del’insuffisance rénale.

V. ORGANISER LE SUIVIDU PATIENT SELON LA

GRAVITÉ DE L’INSUFFISANCERÉNALE

Un avis néphrologique estrecommandé pour le patient

ayant une maladie rénale chro-nique, dans le but de recher-cher et de corriger des facteurséventuellement réversibles,d’optimiser la stratégie d’inter-vention et pour organiser lesuivi du patient.Le rythme et l’organisation dusuivi (entre néphrologue etmédecin correspondant) dépen-dent de la gravité de l’insuffi-sance rénale et des pathologiesassociées.Le suivi a pour objectif :– de surveiller le traitement spé-

cifique de la néphropathie ;– de supprimer les médicaments

néphrotoxiques et d’adapterla posologie des médicamentsà élimination rénale;

– de ralentir la progression del’insuffisance rénale ;

– de prendre en charge lescomplications de l’IRC, lesfacteurs de risque cardio-vas-culaire, en particulierl’hypertension artérielle et lescomorbidités ;

– de préparer le patient à unéventuel traitement de sup-pléance.

L’information du patient sur samaladie et les modalités théra-peutiques est à débuter préco-cement. Le contenu de l’infor-mation est à adapter à chaquepatient et à chaque stade del’insuffisance rénale.Par ailleurs, il est important depréserver le capital veineux detout insuffisant rénal chronique.Le tableau 4 décrit les inter-ventions en fonction du stadede la maladie rénale chronique

et de l’insuffisance rénale chro-nique.Chaque stade inclut les inter-ventions du ou des stades pré-cédents.

VI. QUAND RECHERCHERUNE INSUFFISANCE RÉNALEOU UNE MALADIE RÉNALE ?

Une estimation du DFG par laformule de Cockcroft et Gault(au mieux normalisée) estrecommandée :• Chez les patients ayant une

anomalie rénale : protéinu-rie, hématurie, uropathie,lithiase, infections urinaireshautes récidivantes, néphro-pathie connue familiale ounon, suivi d’une insuffisancerénale aiguë réversible.

AArrgguummeennttss cclliinniiqquueess AArrgguummeennttss ppaarraacclliinniiqquueess

Néphropathie glomérulaire

Néphropathie tubulo-interstitielle

Atteinte vasculaire parenchymateuse

Atteinte rénovasculaire

HTA : hypertension artérielle, ATCD : antécédent

Tableau 3. Orientation du diagnostic étiologique devant une insuffisance rénale chronique

IInntteerrrrooggaattooiirree EExxaammeenn cclliinniiqquuee EExxaammeennss ppaarraacclliinniiqquueess

Tableau 2. Bilan initial à faire devant la découverte d’une IRC

RReecchheerrcchheerr àà ll’’iinntteerrrrooggaattooiirree ::DDeess aannttééccééddeennttss ffaammiilliiaauuxx ddee nnéépphhrrooppaatthhiiee,,DDeess aannttééccééddeennttss ppeerrssoonnnneellss ::- de diabète, d’hypertension artérielle, de maladie athé-

romateuse ;- d’infections urinaires hautes récidivantes, d’uropathie,

de lithiase ;- de maladie systémique ou de maladie auto-immune ;- de goutte ;- de protéinurie, d’hématurie.

LLaa pprriissee cchhrroonniiqquuee oouu iinntteerrmmiitttteennttee ddee mmééddiiccaa--mmeennttss ppootteennttiieelllleemmeenntt nnéépphhrroottooxxiiqquueess ::anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques, lithium,anti-calcineurines (ciclosporine, tacrolimus), sels d’or, D-pénicillamine, certaines chimiothérapies, certains antivi-raux…

LL’’eexxppoossiittiioonn àà ddeess ttooxxiiqquueess pprrooffeessssiioonnnneellss ::plomb, cadmium.

RReecchheerrcchheerr àà ll’’eexxaammeenn cclliinniiqquuee ::

- une hypertension artérielle, un souffle vasculaire sur lesaxes artériels, la disparition de pouls périphérique ;

- des oedèmes, des reins palpables, un obstacle urolo-gique (globe vésical, touchers pelviens) ;

- des signes extrarénaux de maladie systémique.

BBaannddeelleettttee uurriinnaaiirree lloorrss ddee llaa ccoonnssuullttaattiioonn àà llaarreecchheerrcchhee ::- d’une hématurie ;- d’une protéinurie ;- d’une leucocyturie ;- de nitrites, en faveur d’une infection des urines à germes

à Gram négatif.

EExxaammeennss bbiioollooggiiqquueess ssaanngguuiinnss ::ÉÉlleeccttrroopphhoorrèèssee ddeess pprroottééiinneess sséérriiqquueessGGllyyccéémmiiee àà jjeeûûnn :: le diabète est défini par une glycémie à jeun (au moins8 h de jeûne) ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l) vérifiée sur un deuxième prélèvement.

EExxaammeennss bbiioollooggiiqquueess uurriinnaaiirreess ::PPrroottééiinnuurriiee ddeess 2244 hh (associée à un dosage de la créatininurie des 24 h,qui permet de valider la qualité du recueil urinaire des 24 h) ou rapport pro-téinurie/créatininurie sur un échantillon d’urine si le recueil des urines de24 h n’est pas possible.

CCyyttoollooggiiee uurriinnaaiirree qquuaannttiittaattiivvee ssuurr uurriinneess ffrraaîîcchheess ::– pour rechercher et quantifierune hématurie (numération des globules rouges par ml) ;une leucocyturie (numération des leucocytes par ml) ;– pour rechercher des cylindres.

IImmaaggeerriiee ::L’échographie rénale : taille des reins, asymétrie, des contours bosselés,gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calculs, hydronéphrose, kyste(s),tumeur(s).LL’’éécchhooggrraapphhiiee vvééssiiccaallee :: pathologie du bas appareil, résidu postmic-tionnel.LL’’aabbddoommeenn ssaannss pprrééppaarraattiioonn :: calculs, calcifications artérielles.

HTAOedèmesATCD de protéinurie,d’hématurie

HTA absente ou modérée et tardiveATCD d’infections urinaires récidivantes, uro-pathie, goutte, maladie métabolique

HTA ancienneFacteurs de risque cardiovasculaire

HTA sévère résistant à une bithérapie synergiqueSouffleFacteurs de risque cardiovasculaire

Protéinurie >3 g/24h ou > 300 mg/mmol de créa-tinineProtéinurie associée à une hématurie et/ou cylindreshématiquesReins symétriques, contours réguliersAtrophie harmonieuse à un stade évolué

Protéinurie de faible débit (souvent < 1g/24h) Leucocyturie sans germesCylindres leucocytairesAtrophie rénale asymétrique, contours bosselés

Protéinurie faibleReins de taille symétrique

Protéinurie faibleReins de taille asymétrique(petit rein du côté de la sténose)

• Chez des patients ayant unrisque de maladie rénale :antécédents familiaux denéphropathie, diabète,hypertension artérielle,maladie athéromateuse,maladie systémique avecatteinte rénale potentielle(amylose, sclérodermie,lupus, sarcoïdose), insuffi-sance cardiaque, insuffi-sance hépatique, goutte,dysglobulinémie monoclo-nale, prise prolongée ouconsommation régulière demédicaments néphro-toxiques (lithium, anti-inflammatoires non stéroi-diens, antiviraux,ciclosporine, tacrolimus,IEC, antagonistes des récep-teurs de l’angiotensine II,diurétiques, antalgiques).

• Dans certaines circons-tances :– avant et pendant la prescrip-

tion d’aminosides, avant etaprès une chimiothérapienéphrotoxique (cisplatine etdérivés) ;

– pour les injections de pro-duits de contraste iodés, lesprécautions d’emploi men-tionnées dans le VIDAL sontd’éviter toute déshydratationpréalable à l’examen et demaintenir une diurèse abon-dante chez les sujets insuffi-sants rénaux, diabétiques,myélomateux, hyperuricé-miques et chez les sujetsathéromateux; la vérificationde la créatininémie n’estdemandée que pour les pro-duits de contraste iodés dehaute osmolalité ;

– chez le sujet âgé (âge > 75ans), avant la prescription demédicaments à éliminationrénale.

• Devant des anomalies cli-niques ou biologiques extraré-nales: découverte d’une anémienormochrome, normocytairearégénérative, troubles digestifs(anorexie, nausées, vomisse-ments), anomalies du métabo-lisme phosphocalcique cli-niques (douleurs osseuses,fractures, tassement) ou biolo-

giques (hypocalcémie, hyper-calcémie).

Dans certaines conditions, laformule de Cockcroft et Gaultest d’interprétation difficile etune mesure du DFG peut s’avé-rer alors utile (accord profes-sionnel) :• Quand la production endo-gène de créatinine peut êtremodifiée :– dénutrition sévère et obésité,

nutrition parentérale prolon-gée ;

– augmentation ou diminutionde la masse musculaire,quelle qu’en soit l’étiologie(corticothérapie, maladiesmusculaires squelettiques,para et tétraplégie, amputa-tion…) ;

– insuffisance hépatocellulairesévère.

• Pour confirmer le diagnosticd’une insuffisance rénale encas de doute.

• Pour préciser le degréd’insuffisance rénale.

• Dans le cadre du suivi

d’administration au longcours de médicamentspotentiellement néphro-toxiques.

Une recherche de microalbu-minurie est recommandéechez les sujets diabétiques detype 1 et 2 une fois par an si larecherche de protéinurie estnégative à la bandelette uri-naire.Une recherche de protéinurie àla bandelette urinaire est recom-mandée chez les diabétiquesune fois par an et les hypertendusune fois tous les 5 ans lorsque lapremière recherche est négative,complétée par un dosage de laprotéinurie des 24 heures en casde positivité.Une recherche de protéinurieet d’hématurie est recom-mandée en présenced’oedèmes, lors de la suspi-cion d’une gammapathiemonoclonale, dans le suivi desmaladies inflammatoires chro-niques, et lors de la découverted’un DFG inférieur à 90ml/min/1,73 m2.

VII. PROPOSITIONSD’ACTIONS FUTURES

Le groupe de travail proposeque les études suivantes soientmenées :• détermination des valeurs nor-

males du DFG dans la popu-lation générale et notammentchez le sujet âgé;

• performance de prédiction duDFG par la formule de Cock-croft et Gault chez le sujet âgéet chez l'obèse;

• prévalence de l’insuffisancerénale chez les sujets insuffi-sants cardiaques et hépa-tiques ;

• impact des recommanda-tions sur le recours plus pré-coce au néphrologue ;

• prise en charge de l’insuffi-sance rénale chez le sujetâgé (> 75 ans) ;

• collaboration avec la SociétéFrançaise de Biologie Cli-nique pour l’élaboration derecommandations sur ledosage de la créatininémie.


SSttaaddeess DDééffiinniittiioonnss IInntteerrvveennttiioonnss

11 MMaallaaddiiee rréénnaallee cchhrroonniiqquuee** DDiiaaggnnoossttiicc ééttiioollooggiiqquuee eett ttrraaiitteemmeennttDDFFGG ≥≥ 6600 Ralentir la progression

PPrriissee eenn cchhaarrggee ddeess ffaacctteeuurrss ddee rriissqquuee ccaarrddiioo--vvaassccuullaaiirree eett ddeessccoommoorrbbiiddiittééss :: hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme, diabèteÉÉvviiccttiioonn ddeess pprroodduuiittss nnéépphhrroottooxxiiqquueess

22 IInnssuuffffiissaannccee rréénnaallee mmooddéérrééee DDiiaaggnnoossttiicc,, pprréévveennttiioonn eett ttrraaiitteemmeenntt ddeess ccoommpplliiccaattiioonnss,, 30 ≤ DFG ≤ 59 ddeess ccoommoorrbbiiddiittééss,, ddeess ppaatthhoollooggiieess aassssoocciiééeess pphhyyssiiqquueess oouu ccooggnniittiivveess ::

- hypertension artérielle ;- déséquilibre nutritionnel protéino-énergétique ;- anémie ;- anomalie du métabolisme phosphocalcique et atteintes osseuses (ostéite

fibreuse, ostéomalacie, ostéopathie adynamique) ;- acidose métabolique et hyperkaliémie.PPrréésseerrvveerr llee ccaappiittaall vveeiinneeuuxx ppoouurr lleess ffuuttuurrss aabboorrddss vvaassccuullaaiirreessVVaacccciinnaattiioonn ccoonnttrree llee vviirruuss ddee ll’’hhééppaattiittee BB

33 IInnssuuffffiissaannccee rréénnaallee sséévvèèrree IInnffoorrmmaattiioonn eett pprrééppaarraattiioonn aauu ttrraaiitteemmeenntt ddee ssuuppppllééaannccee ::15 ≤ DFG ≤ 29 dialyse péritonéale, hémodialyse en centre ou hors centre, transplantation

rénale avec donneur cadavérique ou donneur vivant

44 IInnssuuffffiissaannccee rréénnaallee tteerrmmiinnaallee PPrriissee eenn cchhaarrggee ppaalllliiaattiivveeDDFFGG << 1155 oouu ttrraaiitteemmeenntt ddee ssuuppppllééaannccee†† OOuu ttrraaiitteemmeenntt ddee ssuuppppllééaannccee††(dialyse ou transplantation) (dialyse et/ou transplantation)

LL’’iinnddiiccaattiioonn dduu ttrraaiitteemmeenntt ddee ssuuppppllééaannccee ddééppeenndd dduu DDFFGG eett dduuccoonntteexxttee cclliinniiqquuee

*anomalies rénales biologiques et/ou histologiques et/ou morphologiques ; DFG : ml/min/1,73 m2. ;† Les recommandations de l’ANAES de 1996 : « indications de l’épuration extrarénale dans l’insuffisance rénale chronique » sont ici rappelées : « le traitement pardialyse doit être débuté lorsque apparaissent les premières manifestations cliniques du syndrome d’insuffisance rénale chronique terminale, soit, habituellement,lorsque la clairance de la créatinine devient inférieure à 10 ml/min. Dans tous les cas où la clairance de la créatinine atteint 5 ml/min, le traitement doit être débuté ».

Tableau 4. Interventions selon le stade de la maladie rénale chronique et de l’insuffisance rénale chronique.


ANNEXE 1

La microalbuminurie ou pau-cialbuminurieLa microalbuminurie, termequantitatif, désigne une albu-

minurie peu importante (paucialbuminurie) et non détectéepar les méthodes tradition-nelles de mesure ou de dépis-tage (bandelette) de la protéi-nurie.

Le dosage peut être effectué surles urines de 24 heures (résul-tat en mg/24h) ou sur les urinesde 4 heures (ou sur les urinesde la nuit) (résultat en Ìg/min)ou sur un échantillon d’urine,

exprimé en rapport de concen-tration albumine/créatinine enmg/mmol ou en mg/g. Ledosage de la microalbuminu-rie doit être effectué à 3reprises et le diagnostic demicroalbuminurie à caractèrepermanent est affirmélorsqu’au moins deux des troisexamens objectivent unemicroalbuminurie. Une microalbuminurie est unmarqueur d’atteinte rénale chezle sujet diabétique de type 1.

La protéinurieElle peut être recherchée à labandelette urinaire, en cas depositivité, elle doit être confir-mée et quantifiée sur les urinesde 24 heures ou sur un échan-tillon urinaire par le rapportprotéinurie/créatininurie àn’importe quel moment de lajournée lorsque le recueil desurines sur 24 heures n’est paspossible. Elles sont expriméessoit en mg/24 heures, soit enmg/g ou en mg/mmol pour lerapport protéine/créatinine suréchantillon urinaire.

L’hématurieElle est recherchée à la bande-lette urinaire et confirmée par lacytologie urinaire quantitative.Elle est pathologique si elle estsupérieure à 10 GR/mm3 ou 10000/ml.Les cylindres hématiques per-mettent d’affirmer l’origine glo-mérulaire de l’hématurie.

La leucocyturieElle est recherchée à la bande-lette urinaire et confirmée par lacytologie urinaire quantitative.Elle est pathologique si elle estsupérieure à 10 GB/mm3 ou 10000/ml.L’existence de cylindres leuco-cytaires oriente vers uneatteinte interstitielle, surtout sielle est associée à une protéi-nurie de faible taux.

Anomalies morphologiquesLa découverte à l’échographierénale d’une asymétrie de taille,de contours bosselés, de reinsde petite taille ou au contrairede gros reins polykystiques,d’une néphrocalcinose, de cal-culs, d’une hydronéphrosetémoignent d’une maladierénale. �

(Source : Leporrier M. Petite encyclopédie médicale Hamburger. 18e éd. Paris : Flammarion ; 1993).La surface corporelle (Sc) peut être estimée par le nomogramme ci-dessus ou calculée avec la formule simplifiée suivante :Sc (m2) = [Poids (kg) x Taille (cm)/3600]0,5 La normalisation à la surface corporelle du DFG estimé par la formule de Cockcroft et Gault est effectuée de la façon suivante :[DFG (ml/min) x 1,73]/Sc

ANNEXE 2


D O S S I ED O S S I E RRScie

ntifiq

ue

La Société de Néphrologie a, pendant un an, célébré soncinquantenaire ; tout a commencé à Toulouse et les der-nières bougies seront soufflées à Bruxelles. Plusieurs évè-

nements ont marqué cet anniversaire : exposition dephotographies lors des deux congrès, films de réalisations ita-lienne et française qui seront projetés à Bruxelles, projectionaux internes de néphrologie de l’un des films lors de la dernièresession du Collège Universitaire des Enseignants deNéphrologie, colloque à La Sorbonne le 11 mars consacré auxalternatives à la dialyse en centre. Notre nouveau logo s’estparé d’un 50 pour l’occasion. Nous avons invité à Bruxellesnos amis sociétaires du comité d’honneur du cinquantenaire,leur présence ici a toute notre reconnaissance.Que de chemin parcouru depuis la création de notre Société àl’initiative de Jean Hamburger et les foyers de recherche alorscréés par Gilbert Lagrue, Paul Michielsen, Charles Mion,Gabriel Richet, Jean-Michel Suc, Jules Traeger, Charles VanYpersele de Strihou toujours membres de notre Société, et par

bien d’autres. Quel progrès de la science néphrologique avecune recherche internationale au sein de laquelle la francopho-nie tient sa place (physiopathologie des maladies rénales, trans-plantation, dialyse), quel développement que celui de notresociété, de ses commissions, de sa présence sur le web. La for-mation, l’évaluation des pratiques d’une part et le soutien à larecherche d’autre part sont les deux axes de l’effort constant dela Société. La Société de Néphrologie est la maison commune,le ciment, quelque soit l’activité plus ou moins panachée dusociétaire : néphrologie clinique, épuration extra-rénale, trans-plantation, investissement dans la recherche clinique et dansles laboratoires des instituts de recherche. Les commissions(dialyse, épidémiologie, éthique, néphrologie clinique, pédago-gie et formation continue, scientifique, transplantation) ont unrôle central de force de proposition, merci à leurs membres et àleurs présidents.Notre Société est celle de la néphrologie francophone auxquatre coins du monde, la présence à Bruxelles de très nom-breux collègues venant d’au-delà des frontières de l’Europe enatteste. Notre Société doit accueillir largement les jeunesnéphrologues de la francophonie, jeunes néphrologues quenous souhaitons nombreux dans nos commissions, dans nosréunions annuelles. Notre journal partagé avec nos amisnéphrologues pédiatres, et la Société Francophone de Dialyse,est en constante augmentation de diffusion, merci à nos rédac-teurs en chef. Un magicien de l’internet construit et veille surnotre site, ce site est remarquable et remarqué.Notre société en connexion avec les associations de patients,les pouvoirs publics et les médias tient sa place pour chercher,découvrir et toujours mieux soigner ; pour cela nous avonsaussi le souci de la démographie des néphrologues qui est unenjeu majeur. Notre Société a participé à la création de laFondation du Rein, nous devons avec la Fondation bâtir denouvelles formes de levées de fonds pour la recherche auprèsde différents secteurs d’activité en dépassant le traditionnelappel à l’industrie de santé. La néphrologie a inventé l’organeartificiel et a développé la transplantation ; épuration extra-rénale et greffe sont passées en cinquante ans d’une phase dedécouverte et de mise en application expérimentale à unepériode de réalisation quotidienne impliquant une prise encharge des patients par des systèmes d’assurance sociale quandils existent. Une plus grande efficience est nécessaire afin d’enfaire bénéficier le maximum de patients.Bien malin qui peut décrire la Néphrologie des années 2060.Une certitude : la Société de Néphrologie aura cent ans et seraprésente. Merci à Yves Pirson et Michel Jadoul pour la trèsbelle organisation de ce congrès, merci à nos partenaires indus-triels et excellente réunion à tous.

Pr Patrice DeteixPrésident de la société de néphrologie

NÉPHROLOGIE

llaa SSoocciiééttéé ddee NNéépphhrroollooggiiee aa 5500 aannss


Bruxelles est fière d’accueillir, en cetteannée du 50e anniversaire de la Sociétéde Néphrologie, le grand rendez-vous

annuel de la néphrologie francophone.Nous avons été ravis de recevoir un nombrerecord de soumissions (620), témoignant de lavitalité de nos deux Sociétés. Le Comitéd’Evaluation en a retenu 78 comme communi-cations orales et 397 comme affiches. Le pro-gramme scientifique des exposés sur invitation,élaboré par le Comité de Pilotage, est particuliè-rement riche : les séances plénières se compo-sent de 3 conférences données par des ténors dela recherche et de la clinique, d’une session fai-sant le point de l’épidémiologie des maladiesrénales chroniques à travers l’auscultation desregistres, et d’un florilège des progrès marquantsde l’année écoulée en dialyse, en transplanta-tion, en néphrologie et en nutrition, tandis que21 séances parallèles d’actualités et d’ateliers,ainsi que 12 symposiums organisés par nos par-tenaires industriels permettront à chacun, soit desuivre son fil rouge de prédilection, néphrologieclinique, dialyse, transplantation, recherche ouanatomo-pathogie soit de profiter du congrèspour sortir de son créneau habituel, soit encorede panacher…Fidèle aux grandes orientations souhaitées parle Comité de Pilotage, le programme scienti-fique se décline autours de 3 maîtres-mots :transversalité, innovation et qualité.

L’approche transversale a été privilégiée ausein et en dehors de notre discipline. A titred’exemples de transversalité intra-discipli-naire : une session de FMC consacrée à laMaladie Rénale Chronique, depuis les outilsdu dépistage jusqu’à la décision d’instaurerla dialyse, et un atelier coorganisé par nosdeux Sociétés sur les problèmes du retour endialyse du patient greffé. Et pour illustrer latransversalité extra-disciplinaire : le partena-riat d’une journée avec la Société Françaised’Hypertension Artérielle, et la sessionconsacrée aux atteintes neurovasculairesassociées au déclin de la fonction rénale.La néphrologie n’a peut-être jamais fait lapart aussi belle à l’innovation, et ce, danstous les domaines : bien entendu larecherche, avec par exemple l’apport desétudes pangénomiques ; mais aussi la dialyse,avec l’avènement des nanotechnologies (aux-quelles Bernard Canaud nous fait rêver dansce numéro), et les progrès de la télémédecinedont Jacques Chanliau, qui nous en parledans ce numéro, s’est fait le champion ; latransplantation également, avec les progrèsengrangés, par exemple en matière de don-neur vivant (voir l’article de Marie-NoëllePéraldi) et de machines à perfuser les gref-fons ; enfin, la néphrologie clinique avec, enexergue, la session consacrée aux nouveauxespoirs thérapeutiques que sont les micro-ARNs, les cellules-souches et les médica-ments-chaperons.Finalement, et peut-être surtout, nos pra-tiques doivent sans relâche élever le curseurde la qualité. Tel est l’objectif de nos ses-sions de FMC, du développement de nosoutils de communications (analysé dans cenuméro par Luc Frimat, Quentin Meulders etZiad Massy), et des registres, mis en placedans nos différents pays (tel le remarquableréseau REIN en France). Mais c’est sansdoute au niveau de la prévention des mala-dies rénales que l’exigence d’une meilleurequalité diagnostique et thérapeutique aural’impact le plus important en termes de santépublique, comme Maurice Laville le rappellefort opportunément dans ce numéro. Et Dieusai t s ’ i l reste encore là du pain sur laplanche… Mais les néphrologues ne man-quent ni d’enthousiasme ni de capacité depersuasion !

Pr Yves Pirson, président du C.O. Pr Michel Jadoul, membre du C.O.

Yves Pirson Michel Jadoul



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En quoi l’insuffisance rénalechronique représente t’elleune défi médico-économiqueplanétaire ?

L’hémodialyse de suppléanceassure la survie de prés de1,5 millions de patients insuf-fisants rénaux dans le mondeavec une prévalence qui pro-gresse de 4 à 6 % par an. Lespays émergents à forte densitéde population qui offrent désor-mais cette modalité thérapeu-tique à leurs patients vont fairegrossir encore plus vite ceschiffres. La Chine projetted’assurer la prise en charge etde traiter plus d’un million depatients d’ici 5 à 10 ans. L’inden’envisage de le faire que dansun délai plus long de 10 à 20ans. Il en sera de même dansles pays dont la prévalence del’insuffisance rénale chroniqueultime est actuellement faible(<100 pmh) et la prise encharge en dialyse ne couvremanifestement pas les besoinssanitaires de ces populations.Si l’on ajoute à ces estimationsde besoins non couverts, le faitque la prévalence de l’hyper-tension artérielle, du diabètesucré, du vieillissement et depathologies iatrogènes pour-voyeuses d’insuffisance rénalechronique, ne cesse de pro-gresser, il est facile d’anticiperqu’à l’horizon 2020-2030 cesont plus de 3 millions d’indi-vidus qui nécessiteront unesuppléance rénale. Ces chiffresdoivent conduire à uneréflexion profonde et globalesur les modalités de prise encharge des thérapies de sup-pléance rénale et de couver-

ture sociale de nos systèmesde santé. Il apparaît en effetévident que peu de pays aurontla capacité de relever ce défitechnique et d’assumer un telcoût de santé. Il ne m’appar-tient pas de traiter le volet santépublique, ni même d’envisagerle rôle de la transplantationrénale dans ce contexte et laissevolontiers cette problématiqueaux autorités compétentes. Enrevanche il est de ma compé-tence d’évoquer l’apport de latechnologie moderne à ceproblème et de souligner lerôle essentiel que devraientjouer les nanotechnologiesdans ce défi médico-écono-mique planétaire.

Qu’est ce que la nanotechnologie ?

C’est Erik Dressler qui a déve-loppé ce concept dans lesannées 80 aux Etats Unis et apermis d’envisager ainsi unefabuleuse avancée technolo-gique i. La nanotechnologiedésigne l’ensemble des procé-dures qui consiste à fabriquerdes matériaux, des appareils etmême des machines en partantde la manipulation d’atomes oude molécules. Les nanotech-nologies (NST) peuvent êtredéfinies a minima commel’ensemble des procédés defabrication et de manipulationde structures, de dispositifs etde systèmes matériels àl’échelle du nanomètre (nm) ii.C’est-à-dire à l’échelle du mil-lionième de millimètre. A titrede comparaison, un cheveuhumain mesure de 60 à

120 mm de diamètre, il estdonc à l’échelle micromé-trique, soit mille fois plus grosque l’échelle nanométrique.

Quel rôle peut jouerla nanotechnologie dans le futur de la dialyse ?

L’industrie de la dialyse rentrenaturellement dans ce champd’application iiiiv. Les applica-tions en seront variées et pro-bablement en sommes nousencore à ses balbutiements v. Ilm’est apparu intéressant defaire le point de la placeactuelle de la nanotechnologieen dialyse et d’en projeter lesapplications possibles dans unfutur proche. Schématiquementl’apport de la nanotechnologiesera envisagé au niveau descomposants de l’hémodialyse :dialyseur, tubulures, accès vas-culaires, machine de dialyse ettraitement d’eau. De façongénérale, la nanotechnologieest destinée à miniaturiser cha-cun de ces composants tout enaméliorant quantitativement etqualitativement leurs perfor-mances.L’hémodialyseur est le compo-sant qui à ce jour a le plusbénéficié de l’apport des nano-technologies vi. La fabricationdes fibres du dialyseur en est leplus bel exemple. Un procédéoriginal industriel destiné àfabriquer des nanocapillairesde carbone a trouvé une placeen hémodialyse. L’extrusiondes fibres capillaires de poly-sulfone par électrocentrifuga-tion (electrospinning) a permisde réduire considérablement

l’épaisseur des fibres,d’accroitre la densité des porespar unité de surface, d’enhomogénéiser la répartition etd’en calibrer parfaitement lediamètre afin de faciliter le pas-sage de toxines urémiques dehaut poids moléculaire. Parailleurs, l’amélioration de lagéométrie interne du dialyseur,du coté sang (tête artérielle etveineuse), du coté dialysat (fes-tonné), des fibres présentant unagencement plissé (séparateursintercalaires) a permis d’amé-liorer considérablement les per-formances des dialyseurs endépit d’une réduction consé-quente de leur poids (moins de150 g) et des quantités de poly-mère utilisées. La réduction dudiamètre des fibres et l’allon-gement du faisceau de fibres apermis d’augmenter la résis-tance interne et de favoriserl’ultrafiltration et la rétrofiltra-tion, majorant la clairanceconvective invective et favori-sant l’élimination de substancesde moyen et haut poids molé-culaires. Les ingénieurs biomé-dicaux pensent qu’il est encorepossible de réduire la taille dudialyseur tout en maintenantdes capacités d’échange trèsélevées. Les projections faitespar modélisation mathéma-tique suggèrent qu’un dialyseurde 2 m2 pourrait avoir la tailled’un paquet de cigarettes.L’intérêt d’un tel développe-ment apparaît dès lors évidentpour l’hémodialyse : cela per-mettra d’accroitre les capacitésépuratrices de molécules à tra-vers un large spectre moléculairesans pour autant entraîner uneperte d’albumine; cela réduira

NÉPHROLOGIE

par le Pr Bernard Canaud, service néphrologie, dialyse et soins intensifs, hôpital Lapeyronie / CHRU Montpellier

nanotechnologie :le futur de la dyalise ?le futur de la dyalise ?


le volume sanguin extracorpo-rel et la surface de contact néces-saire avec le matériel; cela opti-misera les échanges de solutésentre les compartimentssang/dialysat et minimisera lesréactions d’hémoincompatibi-lité. A terme, il devient mêmepossible d’envisager un dialy-seur implantable.Le traitement de surface desfibres et des matériaux polymé-riques visant à leur conférer despropriétés hydrophobiques ouhydrophyliques selon les besoinspermettra de modifier leur per-méabilité hydraulique et leurthrombogénicité. De façonrécente, il a été ainsi montré quele greffage par fixation covalenteou chimique de produits biolo-giques actifs (vitamine E ouhéparine) permettait de modifierla réactivité de ces membranes(prévention de la thrombose) oude leur conférer des propriétésnouvelles (anti-oxydantes). Dansle même ordre d’idée, des modi-fications de charge électrique desurface ou le greffage de sub-stances réactives (anticorps) spé-cifiques permettraient de ciblerspécifiquement l’épuration detoxines urémiques d’intérêt.Les tubulures sanguines curieu-sement ne font pas l’objet detravaux de recherche ou d’opti-misation. Il semble évidentcependant que les principesd’extrusion moderne des tubu-lures plastiques et le dévelop-pement de nouveaux poly-mères plus résistants etbiocompatibles devraient per-mettre dans un avenir proched’aboutir à une miniaturisationdes circuits. De plus, la sup-pression des pompes péristal-tiques et des interfaces air/sang(pièges à bulles sanguins) per-mise par l’utilisation de pompespneumatiques pulsatiles appa-raît souhaitable pour améliorerl’hydraulique des fluides etréduire les zones thrombo-génes, permettant à terme desupprimer les anticoagulants vii.Les machines de dialyse ontégalement largement bénéfi-ciées des progrès techniques etnotamment de l’apport des

nanotechnologies. L’électro-nique embarquée dans lesgénérateurs de dialyse s’est pro-gressivement transformée avecl’apport des circuits intégrés etdes microprocesseurs. Cescomposants électroniques assu-ment les fonctions classiquesd’un générateur de dialyse àsavoir production stable du dia-lysat électrolytique et monito-rage des fonctions essentiellesdu générateur de sécurité ducircuit sanguin et du dialysat.Cela se traduit de façon trèsvisible par une réductionnotable de la taille et del’encombrement des appareilsde dialyse. Au cours de ces der-nières années, les appareils dedialyse se sont enrichis de fonc-tionnalités nouvelles et com-portent de nouveaux modulesintégrés : certains sont destinésà améliorer les performancesdu système c’est le cas del’hémodiafiltration en ligneavec ses différentes variantesviii ;certains sont destinés à amé-liorer la tolérance hémodyna-mique, c’est le cas notammentdes modules permettant de pro-filer l’ultrafiltration et laconcentration sodique, demesurer la variation relative devolémie et celle de la balancethermique ; d’autres sont desti-nés à mesurer l’efficacité de laséance, c’est le cas des dispo-sitifs d’analyse permettant lamesure de la dialysanceionique ou de la clairance del’urée à partir de biosenseursspécifiques ix x xi xii ; enfin d’autresdispositifs plus sophistiquésassurent des fonctions de rétro-contrôle physiologique grâce àdes capteurs, des biosenseurset des boucles de régulationasservies à un microprocesseurrendu « intelligent »xiii. L’apportde la microélectronique a étéessentiel au développement defonctionnalités nouvelles et àla miniaturisation des appareilsde dialyse. Les progrès quoti-diens réalisés dans le domainede l’électronique vont être trèsrapidement intégrés dans lesappareils de dialyse et vontleurs conférer encore de nou-

velles fonctionnalités. Laconnexion de ces machines surdes réseaux internet à grandevitesse est possible, elle offredéjà une téléfonctionnalité(assistance, surveillance, main-tenance) et demain permettraun télépilotage à distance (fonc-tion robotisée). D’autres fonc-tions plus ludiques (communi-cation, éducation) ou parfoisplus fondamentales permettantun contrôle de qualité sontenvisageables à court terme :communication directe etéchange avec le patient viaune webcam et une tablette

digitale ; suivi en-ligne et tempsréel avec traçabilité du traite-ment (performance; tolérance);aide et assistance à distance encas de difficultés… Les nou-veaux systèmes de communi-cation (réseau téléphonique ouinternet…) faciliteront la pro-grammation et le pilotage à dis-tance (domotique) desmachines de dialyse mais aussiune communication sans fil(Wifi, Bluetooth…) avec leséquipes soignantes équipées detablettes électroniques donnantaccès au dossier médical dupatient.



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Le dialysat a acquis un statutnon officiellement reconnu deproduit pharmaceutique stérileet apyrogène. Cette qualitérepose sur une stérilisation àfroid obtenue par ultrafiltrationen lignexiv. L’intégrité des ultra-filtres incorporés sur lesmachines de dialyse est véri-fiée par des tests périodiquesde pression et d’équivalent depoint de bulle. Ces tests sontintégrés dans le fonctionnementusuel des générateurs et permisgrâce à l’électronique élaboréeque comportent ces machines.La nanotechnologie devrait per-mettre de miniaturiser ces ultra-filtres. En matière de filtrationstérilisante des progrès sont àprévoir dans la mesure où desnanofiltres utilisant des maté-riaux très résistants sont déjàutilisés dans le monde indus-triel (carbone, céramique…).Le développement de micro-pompes devrait là aussi per-mettre une réduction substan-

tielle du corps et des compo-sants hydrauliques du généra-teur d’hémodialyse.Le développement de systèmed’adsorption à haute capacitébasé sur des résines micropo-reuses et de microparticules(charbon actif…) permetd’envisager une régénérationdu dialysat. La consommationde 150 à 200 litres d’eau parséance de dialyse est un facteurlimitant pour les pays souffrantd’un manque chronique d’eau.De plus, la régénération du dia-lysat permettrait de réduire laconsommation d’eau et la pro-duction de déchets polluants.Egalement, le dialysat pourraitdevenir un vecteur médica-menteux (fer colloïdal…) ounutritionnel (acides aminés).Les systèmes de traitement d’eauvisant à produire de l’eau stérileet apyrogène sont déjà très lar-gement opérationnels à l’échelleindustrielle. La miniaturisationde ces traitements d’eau peut là

aussi facilement s’envisager àl’échelon individuel. Cela per-mettrait une intégration dansl’appareil de dialyse le rendantentièrement autonome. Le prin-cipe du « plug and play » large-ment développé avec les ordina-teurs personnels et le matérielélectronique pourrait s’appliqueraux appareils de dialyse. Lamachine de dialyse personnellemobile portable est très certaine-ment pour demain xv. De façonintéressante, le mythe du rein arti-ficiel portable voire implantablea été relancé grâce à ces nou-velles technologiesxvi. Des essaiscliniques de courte durée ontété réalisés et tendent à confir-mer la faisabilité du concept etson intérêt ponctuel dans ledéveloppement d’une dialyseautonome par exemple xvii.Les accès vasculaires demeu-rent le poids faible du traite-ment de suppléance extrarénal.Ils représentent la premièrecause d’hospitalisation (prés de25 %) en raison de complica-tions (dysfonction, thromboseou infection) et sont une causede mortalité non négligeable.Peu de progrès ont été faits aucours de ces dernières années.Les accès veineux type cathé-ters tunnelisés ou dispositifsimplantables offrent une alter-native de très longue duréechez des patients dont le capi-tal vasculaire a été épuisé.L’apport de la nanotechnologiedevrait là aussi être en mesured’améliorer les performancesdes cathéters (débit plus élevé,résistance plus faible) en appor-tant des modifications de struc-ture et de géométrie. L’utilisa-tion de polymères plusrésistants et la mise en place denouveaux procédés d’extrusiondevraient permettre d’atteindreassez rapidement ces objectifs.Enfin, l’application de traite-ment de surface (surfaçage,greffage de produits actifs anti-coagulant ou antiseptique)semble en mesure de pouvoirprévenir efficacement les com-plications thrombotiques etinfectieuses de ces dispositifsveineux implantables.

Quels bénéfices économiqueet écologique peut-onattendre de la nanothecnologie en dialyse ?

Le coût du traitement de l’insuf-fisance rénale chronique ultimene peut pas croitre indéfinimentsans mettre en péril nos sys-tèmes de santé. La part reve-nant au traitement de l’insuffi-sance rénale varie d’un pays àl’autre mais représente de façonglobale de 2 à 3 % desdépenses globales de santé.Des choix politiques devrontêtre faits pour qu’une équitédans la prise en charge despathologies chronique oné-reuse soit respectée. La réduc-tion globale du cout de traite-ment de l’insuffisance rénaleest possible mais imposera deschoix et des contraintes nou-velles. Les nanotechnologiessont en mesure d’apporter uneaide et de proposer des solu-tions techniques à ce défimajeur, sans altérer la qualitédu traitement, ni obérer lesrésultats et la survie des patientsinsuffisants rénaux.La réduction du cout du per-sonnel soignant est envisa-geable à terme. La multifonc-tionnalité et l’automatisation desmachines de dialyse devraientpermettre de réduire l’interven-tion humaine sur les aspectstechniques de la dialyse. Dansles centres de dialyse, dédiésaux patients fragiles à hautsrisques vitaux, la contributiondu personnel soignant pourraitêtre réduite et la dimensionhumaine au contraire privilé-giée. Dans les unités satellitesde proximité, l’implication dupatient serait facilitée grâce à unmatériel plus simple, mobile etcommunicant (téléassistance etsurveillance) et le rôle de l’infir-mière pourrait alors se résumeraux problèmes de connexiond’accès vasculaire. Le dévelop-pement de la dialyse à domicileserait également facilité grâce àun matériel de dialyse mobilepersonnel, convivial, commu-nicant et facilitant la téléassis-tance et la télésurveillance. Ces

NÉPHROLOGIE


diverses modalités thérapeu-tiques devraient permettre derépondre aux besoins spéci-fiques et individuels de chaquepatient en facilitant le dévelop-pement d’une dialyse à la carte(dialyse fréquente et courte,dialyse longue et nocturne, dia-lyse quotidienne…).La réduction des déchets pro-duits par la dialyse est égale-ment évidente. A l’heureactuelle, chaque séance de dia-lyse génère en moyenne 2 kgde déchets plastiques (dialy-seur, ligne, bidons…). Cesdéchets contaminés doiventêtre acheminés dans des inci-nérateurs dédiés. Le cout logis-tique de gestion des déchets estconsidérable et pourrait ainsiêtre réduit de près de la moitiégrâce aux nanotechnologies.De même, la pollution engen-drée (chlore, dioxine) par l’inci-nération de ces matières plas-tiques, pourrait être réduite deprès de moitié. Enfin, le recon-ditionnement intégré et auto-matisé du matériel de dialyse,notamment dans le cas de ladialyse personnelle, faciliteraitl’hémodialyse à domicile despatients en limitant l’interven-tion humaine et en améliorantla qualité de vie.

Comment nanotechnologieet biotechnologie peuvent t’ilsmodifier le traitementde l’insuffisance rénaledans le futur ?

La nanotechnologie apporteraune réponse aux problèmestechniques de la suppléancerénale par une miniaturisationet une optimisation des per-formances du matériel xviii. Ellene permettra pas cependant decouvrir l’ensemble des besoinsmétaboliques complexes del’insuffisance rénale. La bio-technologie est le complémentindispensable qui est enmesure d’apporter la thérapiesubstitutive indispensable.C’est le cas par exemple del’anémie rénale. L’apport del’érythropoïétine et des agents

stimulants l’érythropoïèse(ASE) a été essentiel pour cor-riger une comorbidité sévèrede l’insuffisance rénale. Laconnaissance intime desmécanismes cellulaires etmoléculaires impliqués dansles complications de l’urémiepermet d’entrevoir égalementdes traitements nouveaux etciblés. Il suffit de citerquelques exemples récentspour être convaincus del’apport de la biotechnologieà notre discipline. La décou-verte du rôle essentiel desphosphatonines (FG23) dansle contrôle de la phosphaté-mie chez l’insuffisant rénalsuscite un engouement nou-veau dans la gestion desdésordres minéralo-osseux. Ilest évident qu’il y a là un nou-veau biomarqueur d’intérêt cli-nique qui à terme deviendraune cible thérapeutique. Demême, le rôle essentiel del’hepcidine dans la régulationdu métabolisme du fer dansl’organisme apporte un regardnouveau sur la gestion del’anémie, des ASEs et du ferchez l’insuffisant rénal. Dèslors qu’un dosage fiable del’hepcidine sera proposé, il estprobable que la résistance àl’action des ASE sera mieuxcomprise et probablementmaîtrisée. Dans tous les cas, ilest évident que la modulationde l’hepcidine (par exemple,antihepcidine) permettra derésoudre le problème descarences martiales fonction-nelles et d’accroître la sensibi-lité aux ASEs. Les hormones dumétabolisme minéralo-osseux(ostéoprotegerine, RANK-L)intervenant dans les calcifica-tions vasculaires et le remode-lage osseux font égalementl’objet de nombreuses études.Il y a toutes raisons de penserque des interventions cibléessur ces molécules (pro ou anti-calcifiantes) permettront defreiner le processus de calcifi-cation vasculaire et de modi-fier le remodelage osseux.D’autres voies thérapeutiquesse profilent dès lors que les

mécanismes pathophysiolo-giques impliqués dans la mor-talité des urémiques auront étébien identifiés.

Que conclure ?

L’interaction de la recherche enmatière de biologie moléculaireet de biotechnologie est extrê-mement porteuse d’espoir pourles patients urémiques. Unexemple récent vient d’êtreapporté par l’élaboration denovo d’une autogreffe vascu-laire à partir de cellules souchesde patients ayant épuisés leurcapital vasculaire xix. La bio-

technologie est le volet com-plémentaire des nanotechnolo-gies seule capable d’apporter lecomplément thérapeutiqueindispensable aux insuffisantsrénaux. Le couple biotechnolo-gie/nanotechnologie représenteindiscutablement le procheimmédiat du traitement de sup-pléance rénale. L’avenir nousdira si les thérapies régénéra-tives à base de cellules souchescapables de corriger les mala-dies rénales et d’en prévenirl’évolution seront capables dese substituer aux thérapiesconventionnelles et de mettreen péril l’avenir de notre disci-pline. �

i Drexler KE. Nanotechnology : the past and the future. Science. 1992 Jan17 ; 255(5042):268-9.

ii Drexler KE. Machine-phase nanotechnology. Sci Am. 2001 Sep; 285(3):74-5.

iii Ronco C, Nissenson AR. Does nanotechnology apply to dialysis ? BloodPurif. 2001 ; 19(4):347-52.

iv Fissell WH, Humes HD, Fleischman AJ, Roy S. Dialysis and nanotech-nology : now, 10 years, or never ? Blood Purif. 2007 ; 25(1):12-7.

v Rastogi A, Nissenson AR. The future of renal replacement therapy. AdvChronic Kidney Dis. 2007 Jul ; 14(3):249-55

vi Ronco C, Bowry SK, Brendolan A, Crepaldi C, Soffiati G, Fortunato A,Bordoni V, Granziero A, Torsello G, La Greca G. Hemodialyzer : frommacro-design to membrane nanostructure ; the case of the FX-class ofhemodialyzers. Kidney Int Suppl. 2002 May ; (80) : 126-42.

vii Cruz D, Bellomo R, Kellum JA, de Cal M, Ronco C. The future of extra-corporeal support. Crit Care Med. 2008 Apr ; 36(4 Suppl) : S243-52.

viii Canaud BJ. Changing paradigms of renal replacement therapy in chronickidney disease patients : ultrapure dialysis fluid and high-efficiency hemo-diafiltration for all ? Kidney Int. 2009 Sep ; 76(6):591-3.

ix Canaud B, Bosc JY, Cabrol L, Leray-Moragues H, Navino C, Verzetti G,Thomaseth K. Urea as a marker of adequacy in hemodialysis : lesson fromin vivo urea dynamics monitoring. Kidney Int Suppl. 2000 Aug; 76: S28-40.

x Locatelli F, Buoncristiani U, Canaud B, Köhler H, Petitclerc T, ZucchelliP. Haemodialysis with on-line monitoring equipment : tools or toys ?Nephrol Dial Transplant. 2005 Jan ; 20(1):22-33.

xi Gross M, Maierhofer A, Tetta C, Sénecal L, Canaud B. Online clearancemeasurement in high-efficiency hemodiafiltration. Kidney Int. 2007 Dec;72(12):1550-3.

xii Uhlin F, Fridolin I, Lindberg LG, Magnusson M. Estimation of delivered dia-lysis dose by on-line monitoring of the ultraviolet absorbance in the spentdialysate. Am J Kidney Dis. 2003 May ; 41(5):1026-36.

xiii Petitclerc T. Do dialysate conductivity measurements provide conductivityclearance or ionic dialysance? Kidney Int. 2006 Nov; 70(10):1682-6.

xiv Canaud B, Bosc JY, Leray H, Stec F, Argiles A, Leblanc M, Mion C. On-linehaemodiafiltration : state of the art. Nephrol Dial Transplant. 1998 ; 13Suppl 5:3-11.

xv Nissenson AR, Ronco C, Pergamit G, Edelstein M, Watts R. Continuouslyfunctioning artificial nephron system : the promise of nanotechnology.Hemodial Int. 2005 Jul ; 9(3):210-7.

xvi Fissell WH, Fleischman AJ, Humes HD, Roy S. Development of conti-nuous implantable renal replacement : past and future. Transl Res. 2007Dec ; 150(6):327-36.

xvii Davenport A, Gura V, Ronco C, Beizai M, Ezon C, Rambod E. A wearablehaemodialysis device for patients with end-stage renal failure : a pilotstudy. Lancet. 2007 Dec 15 ; 370(9604):2005-10.

xviii Fissell WH. Developments towards an artificial kidney. Expert Rev MedDevices. 2006 Mar ; 3(2):155-65.

xix McAllister TN, Maruszewski M, Garrido SA, Wystrychowski W, DusserreN, Marini A, Zagalski K, Fiorillo A, Avila H, Manglano X, Antonelli J,Kocher A, Zembala M, Cierpka L, de la Fuente LM, L’heureux N. Effecti-veness of haemodialysis access with an autologous tissue-engineered vas-cular graft : a multicentre cohort study. Lancet. 2009 Apr 25 ;373(9673):1440-6.




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Résumé

La télémédecine n’est plus dudomaine réservé d’un petitnombre de pionniers, mais faitson entrée dans l’arsenal théra-peutique d’un grand nombre despécialités médicales, dont lanéphrologie et la dialyse qui s’yprêtent particulièrement bien.Dans cet article, Pierre Simonnous rappelle les différentesmodalités de la télémédecine,et le vocabulaire auquel il fau-dra se familiariser, les princi-paux éléments législatifs nou-veaux mis en place, ainsi queson expérience dans la réalisa-tion d’une unité de dialysemédicalisée distante del’équipe des néphrologues.Agnès Caillette-Beaudoin nousmontre comment cette techno-logie est particulièrement bienadaptée au suivi des patients àleur domicile. Jacques Chan-liau évoque enfin l’apport quepeut avoir un système expertpour l’analyse de la masse dedonnées supplémentaires miseà la disposition des équipesmédicales par la mise en œuvrede ces solutions, et l’améliora-tion de la qualité des soins quien découle.

Depuis le 21 juillet 2009, laFrance est dotée d’une loi auto-risant les professionnels desanté à exercer la médecine àdistance. La télémédecine y estdéfinie comme une forme depratique médicale à distanceutilisant les technologies del’information et de la commu-nication. Elle met en rapport,

entre eux ou avec un patient,un ou plusieurs professionnelsde santé, parmi lesquels figu-rent nécessairement un profes-sionnel médical et, le caséchéant, d’autres profession-nels apportant leurs soins aupatient. Elle permet d’établirun diagnostic, d’assurer, pourun patient à risque, un suivi àvisée préventive ou un suivipost-thérapeutique, de requérirun avis spécialisé, de préparerune décision thérapeutique, deprescrire des produits, de pres-crire ou de réaliser des presta-tions ou des actes ou d’effec-tuer une surveillance de l’étatdes patients 1. La télémédecinepeut couvrir ainsi tous leschamps de l’exercice médical.Le décret d’application 2 défi-nit les actes de télémédecineet les conditions de mise enœuvre des différentes applica-tions, garantissant ainsi auxprofessionnels de santé unecouverture juridique vis-à-visde cette nouvelle pratique et lefinancement des actes quirelève des principes de droitcommun du code de la sécu-rité sociale.

La définitionde la télédialyse

Le traitement par dialyse, tel qu’ilfut définit dans le décret du

23 septembre 20023, peut béné-ficier de la télémédecine, la pra-tique de la télédialyse relevantalors de la loi HPST et de sondécret d’application. La télédia-lyse peut aider les néphrologuesà réaliser une prise en chargegraduée des patients hémodia-lysés4 et à développer le traite-ment hors centre, à proximité dulieu de vie ou même au domi-cile. L’expérience de télédialyseconduite au Centre hospitalierde St Brieuc à partir de 2002 etinscrite dans le SROS 3 de Bre-tagne en juin 2006, a permis auxpatients de la région de Lannionou de Paimpol d’être suivis à dis-tance du centre de dialyse dansdes unités de dialyse médicali-sées (UDM). Cette expérience afait l’objet d’une étude de laHaute Autorité en Santé (HAS) àla demande de la Direction del’Hospitalisation et de l’Organi-sation des Soins (DHOS)5, étudequi a été publié en janvier 2010avec des recommandations pourune mise en œuvre à plusgrande échelle.6

NÉPHROLOGIE

Agnès Caillette-Beaudoin, médecin-directeur de CALYDIAL(Centre Associatif Lyonnais de Dialyse)

Jacques Chanliau, médecin-directeur de l’ALTIR(Association Lorraine pour le Traitement de l’Insuffisance Rénale)

Pierre Simon, président de l’ANTEL(Association Nationale de Télémédecine)

1. Loi portant réforme de l’Hôpitalet relative aux patients, à la santé etaux territoires (HPST). L’article 78définit la télémédecine.2. En attente de publication à ladate de rédaction de cet article.

3. Décret n° 2002-1197 du 23 sep-tembre 2002 relatif à l’activité detraitement de l’insuffisance rénalechronique par la pratique de l’épu-ration extrarénale et modifiant lecode de la santé publique.4. J. Chanliau, P. Simon. Apportde la télémédecine dans la grada-tion des soins. Revue Hospitalièrede France, 2010 : 532 ; 24-26.5. La DHOS est devenue znmai 2010 la Direction Générale del’Offre de Soins (DGOS)6. Les conditions de mise en œuvrede la télémédecine en unité de dialysemédicalisée ; synthèses et recom-mandations, janvier 2010. www. has-sante.fr/.../synthese-les-conditions-de-mise-en-œuvre-de-la-telemedecine-en-unite-de-dialyse-medicalise.

Agnès Caillette-Beaudoin

Jacques Chanliau

Pierre Simon

télémédecine et dialyse :utilités et rutilités et r ecommandationsecommandations

Officiel Santé: Bonjour Monsieur Huguet, vous utilisez,actuellement au quotidien la version WORKSTATIONBIRDS en test, pouvez vous nous en parler? Que pou-vez-vous espérer pour l’avenir?Mr Huguet: « La WORKSTATION BIRDS est actuelle-ment en test chez nous. Elle est déployée sur notre unitéde dialyse médicalisée de Lyon Sud à Pierre- Bénite.Nous possédons deux autres stations médecin (ordi-nateur), la première sur Vienne et la seconde sur Vénis-sieux. Ces deux stations médecin permettent de fairedes téléconsultations avec la WORSTATION BIRDS. Laversion finale doit arriver début septembre. Pour les pre-mières constatations: sur mon réseau de travail deCALYDIAL, la demande est particulièrement forte et je nepensais pas que cela fonctionnerait aussi bien. Je suisétonné et agréablement surpris, au niveau de l’utilisation,même en test. Nous prévoyons de développer au niveaude CALYDIAL, un deuxième réseau technique, dédié à lavisioconférence, pour ne pas qu’il puisse avoir un impact,sur la qualité de travail quotidien de mes équipes, infir-mières et médecins.Le nouveau chariot sera entièrement « packagé » avecla solution vidéo. Il bénéficiera de moins d’équipementsque celui de test. Dans le cadre de mon réseau privé,dédié à la visioconférence, j’attends une qualité d’imageet de son, supérieurs ».

Officiel Santé : Nous avons entendu parler de laWORKSTATION BIRDS 2010, qu’en est-il exactement?M. Botton: « Pour la présenter de façon simple, notreWorkstation est un chariot mobile packagé qui com-porte tous les équipements et technologies nécessairesà la mise en oeuvre de la télémédecine en dialyse à savoirles téléconsultations, la télé-expertise, les télédiagnostics,la télésurveillance et les télé-prescriptions dans les 2sites concernés:– D’une part dans le cabinet de néphrologie situé au

sein du centre lourd de dialyse: casque audio avecmicro, écran mural de 21 pouces, pilotage à distancede la caméra Haute Définition sur le site de l’UDMdistante (Unité de Dialyse Médicalisée) voire de l’unitéd’auto-dialyse distante.

– D’autre part sur le site de l’Unité de Dialyse Médica-lisée (UDM) voire de l’unité d’auto-dialyse distanteavec un chariot mobile EMERSON METRO FLO pac-kagé et équipé de la technologie VIDYO de Visiocon-férence en multipoints et comportant une caméraHaute définition, un écran informatique 19 pouces,un clavier informatique, une borne WIFI, un PC DellLatitude, un clavier informatique avec souris infor-matique, un tiroir, le CODEC (codeur/décodeur)VIDYO, une batterie au NICKEL (NIHM) ou auLITHIUM (LION), 4 roulettes grand passage, 2casques audio avec micro: le premier pour le patientet le deuxième pour l’infirmière.Une option permet à nos clients de disposer d’unécran tactile.Le PC portable est connecté avec le logiciel informa-tique de dialyse.Il reçoit les données informatiques transmises parles générateurs de dialyse et les pèse - personnes auformat HL7.Il reçoit également les résultats biologiques au formatH’Prim, voire les images médicales des fistules arté-rio-veineuses des patients dialysés au format DICOM.A noter que notre chariot mobile bénéficie des mar-quages CE, AMNIOS et est certifié pour ne pas per-turber le fonctionnement des équipements électro-niques des établissements de santé ».

OOffffiicciieell SSaannttéé :: EEnn qquuooii cc’’eesstt uunnee nnoouuvveeaauuttéé ((rréévvoolluu--ttiioonn)) ddaannss llee mmiilliieeuu ddee llaa ttéélléémmééddeecciinnee eenn DDiiaallyyssee??CCeettttee ssoolluuttiioonn,, eesstt eellllee aacccceessssiibbllee àà ttoouuss??M. Botton: « La nouveauté vient de la promulgationen juillet 2009 par le Ministère de la Santé de la LoiH.P.S.T (Hôpital Patients Santé Territoires).L’article 78 de la loi définit la télémédecine commeune “forme de pratique médicale à distance utilisantles technologies de l’information et de la communi-

cation qui mettent en rapport, entre eux et/ou avecun patient, un ou plusieurs professionnels de santé,parmi lesquels figurent nécessairement un profes-sionnel médical et, le cas échéant, d’autres profes-sionnels spécialistes apportant leurs soins au patient”.Le projet de décret dont la parution est attendue, vafixer le cadre règlementaire d’application.Il précise que, relèvent de la télémédecine: “les actesmédicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dis-positif utilisant les technologies de l’information et dela communication”, et définis comme la “télécon-sultation”, la “télé-expertise”, la “télésurveillancemédicale”, la “téléassistance médicale” et “la réponsemédicale donnée dans le cadre de la régulation médi-cale” des urgences ou de la permanence des soins.Ce dispositif s’applique aux médecins généralistescomme aux médecins spécialistes (tout particuliè-rement pour le traitement de l’IRC aux cardiologues,chirurgiens vasculaires, radiologues intervention-nels, diabétologues…)En dialyse, il concerne la surveillance à distance despatients dialysés dans une UDM (unité de dialysemédicalisée (voire dans une unité d’auto-dialyse) àpartir du cabinet du néphrologue installé dans uncentre (lourd) de dialyse.Il permet aussi aux néphrologues de suivre des dia-lysés traités par Dialyse Péritonéale et les résidentsdans des Maisons de Retraite (EHPAD, MAAD, ESLD)voire dans les établissements S.S.R (Soins de Suiteet Rééducation)Il s’agit d’un incitation forte du Ministère pour déve-lopper les alternatives à la dialyse en centre ».

Officiel Santé: Que pouvons nous attendre de cettesolution?M. Botton: « La Télémédecine en dialyse va indénia-blement apporter un plus en matière de disponibilitédes néphrologues pour les patients traités en UDM eten unités d’auto-dialyse.Le temps « passé » par les néphrologues en déplace-ment afin d’effectuer les 1 à 3 visites règlementaires parsemaine dans les UDM, pourra désormais être consa-cré, sur le site du centre lourd de dialyse, en temps deconsultations à distance des patients traités en UDM.Tous les outils de diagnostics dont disposait le néphro-logue sur le site de l’UDM distante, seront mis à sadisposition par visioconférence.Pour être suivis en télémédecine, les patients devrontpréalablement avoir donné leur accord, avoir été éclai-rés sur les tenants et les aboutissants du nouveau dis-positif et avoir été formés à cette nouvelle technologie ».

Officiel Santé: Vous la présentez vous comme « Clefsen main », pourquoi?M. Botton: « Nous avons choisi de ne pas proposersimplement un produit technologique mais bien unesolution « clefs en mains » immédiatement en ordrede marche et sans aucune autre intervention de lapart de nos clients.Notre solution apporte à nos clients tous les équipe-ments et toutes les technologies afin qu’ils puissenteffectuer les téléconsultations, la télé-expertise, lestélédiagnostics, la télésurveillance et les télé-prescrip-tions dans les 2 sites concernés:– d’une part, dans le cabinet de néphrologie situé au

sein du centre lourd de dialyse– d’autre part, sur le site de l’UDM distante (Unité de

Dialyse Médicalisée) voire de l’unité d’auto-dialysedistante ».

Officiel Santé: Dans quel périmètre géographiquepouvons-nous la retrouver?M. Botton : « Cette technologie trouve son utilitédans les unités de dialyse médicalisées situées aumoins à 50 kilométriques du centre de dialyse qui enassure le repli.Cela s’applique tout particulièrement aux territoiressouffrant des difficultés liées à la démographie médi-cale et au temps médical.

A titre d’exemple, cette technologie s’applique aussià l’international dans un pays de grande superficie oùles unités de dialyse satellites sont situées à unegrande distance de la ville « capitale » où se trouvel’essentiel de la « science » médicale du pays ».

Officiel Santé : Ce système se limite-t-il unique-ment aux néphrologues?M. Botton : « Ce système ne se limite pas unique-ment aux néphrologues.Depuis juillet 2009, date de la promulgation de laLoi H.P.S.T, la mise en œuvre de la télémédecine estautorisée pour tous les médecins généralistes etspécialistes et tous les établissements de santé ».

Officiel Santé : Dans un certain avenir proche, quepouvons nous espérer et en attendre?M. Botton: « La volonté du Ministère de la Santé estclairement d’inciter au développement des alterna-tives à la dialyse en centre, en réduisant les coûtsdes transports sanitaires.La télémédecine donne aux néphrologues la possi-bilité d’être encore plus souvent disponibles pourleurs patients dialysés.Les téléconsultations ne remplaceront jamais lesconsultations en vis-à-vis, qui restent obligatoires, aumoins une fois par mois en UDM et en auto-dialyse.Les téléconsultations offrent aux patients pris encharge en UDM ou en auto-dialyse une sécurité et descontacts personnels complémentaires avec leurnéphrologue.Pour les dialyses de vacances en France ou à l’étran-ger, les contacts entre néphrologues seront beau-coup plus faciles et, en cas d’urgence, les patientspourront être en relation directe avec leur néphro-logue traitant.La télémédecine offre de belles perspectives de déve-loppement pour les Maisons de Retraite (EHPAD,MAPAD, ESLD), pour les établissements SSR (Soinsde Suite et de Réadaptation) voire pour les patientstraités à domicile.Nous sommes à l’aube d’une ère nouvelle.Les mois prochains nous donneront des indicationsprécises, sur les bénéfices à tirer, par toutes les par-ties prenantes du traitement de l’Insuffisance RénaleChronique.La qualité de soins et le confort de traitement despatients restent au cœur du dispositif de la télémé-decine ».

La télémédecine en Dialyse connait elle sa révolution?Pour essayer de répondre à cette question, Officiel Santé fait le point sur une solution apportée par la sociétéB.I.R.D.S (Bright International Radiology & Dialysis Services), dirigée par Monsieur Michel Botton, et sa solu-tion « clefs en mains » avec sa WORKSTATION mobile METRO FLO et la visioconférence multipoints de VIDYO.Nous interrogeons, Monsieur Huguet Gérald, responsable informatique de CALYDIAL, qui nous éclaire surl’application, au quotidien, de cette solution. CALYDIAL, le Centre Associatif Lyonnais de Dialyse compte un centreà Vienne (Isère), deux unités de dialyse médicalisées au sud de Lyon et trois unités d’autodialyse.



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La HAS définit la télédialysecomme une nouvelle organisa-tion des soins aux dialysés, quiconsiste à mettre en œuvre unsystème communicant entre uncentre principal où se trouvel’équipe de médecins néphro-logues et une unité satellite oùse trouvent les patients etl’équipe paramédicale.Pour la HAS, la pratique de latélédialyse s’appuie sur un sys-tème composé des trois briquessuivantes :• La visualisation et le stoc-

kage des paramètres desgénérateurs de dialyse pourla télésurveillance ;

• La visioconférence pour latéléconsultation, la téléas-sistance et la télé-expertise ;

• Les applications supportnécessaires à la réalisationd’actes médicaux à distance(notamment le dossier patient,la télé-prescription et l’ana-lyse des données de dialyse).

Pour définir le système de télé-dialyse, la HAS s’appuie sur ladéfinition réglementaire desactes de télémédecine7 :« 1° La téléconsultation a pourobjet de permettre à un patientde consulter un professionnelmédical. Un professionnel desanté peut être présent auprès dupatient et, le cas échéant, peutassister le professionnel médicalau cours de la téléconsultation.Les psychologues mentionnés àl’article 44 de la loi n° 85-772du 25 juillet 1985 portantdiverses dispositions d’ordresocial peuvent également êtreprésents auprès du patient;« 2° La télé-expertise a pourobjet de permettre à un profes-sionnel médical de solliciterl’avis d’un ou de plusieurs pro-fessionnels médicaux en raisonde leurs formations ou de leurscompétences particulières, surla base des informations médi-cales nécessaires à la prise encharge d’un patient;« 3° La télésurveillance médi-

cale, acte de surveillance ou desuivi continu ou non continu, apour objet de permettre à un pro-fessionnel médical d’interpréterles données nécessaires au suivimédical d’un patient et le caséchéant, de prendre des déci-sions relatives à la prise en chargede ce patient, sur la base de cesdonnées. L’enregistrement et latransmission des données peu-vent être automatisés ou réaliséspar le patient lui-même ou parun professionnel de santé. L’inter-prétation par le professionnelmédical peut être réalisée, selonla nécessité médicale, en directou différée dans le temps;« 4° La téléassistance médicale apour objet de permettre à un pro-fessionnel médical d’assister unautre professionnel de santé aucours de la réalisation d’un acte.

Les applicationsde la télédialyse

Si l’équipe néphrologique du CHde St Brieuc a initié dès 2001 latélédialyse en UDM de proxi-mité, c’était pour permettre à despatients souvent très âgés d’êtrepris en charge à proximité deleur lieu de vie (domicile oumaison de retraite) afin de neplus effectuer trois fois parsemaine 150 km pour être dia-lysés dans le centre de St Brieuc.Outre la fatigue créée par la dis-tance, la prise en charge encentre avait les contrainteshoraires de traitement quicréaient une rupture du liensocial, notamment lorsque lepatient vivait en institution. Lapossibilité d’être traité en UDMde proximité recréait ce liensocial au sein de l’institution oudans le village de résidence. 8

Pour atteindre cet objectif,l’équipe médicale briochine s’estattachée à définir des critères cli-niques qui permettent de jugerdu caractère stabilisé ou non del’insuffisance rénale terminale(IRT) traitée par hémodialyse.L’IRT dialysée est une maladiechronique qui nécessite la sur-veillance régulière d’indicateursde processus et de résultats. Lesindicateurs retenus par l’équipemédicale pour définir un patientdialysé « stabilisé » dans son trai-tement ont été les suivants et sontrepris dans les recommandationsde la HAS: un abord vasculairede qualité permettant une dosede dialyse conforme aux recom-mandations nationales et inter-nationales, un contrôle de lapression artérielle systolique enintra et inter dialyse conformeaux recommandations pour laprévention secondaire des com-plications cardio-vasculaires,une prise de poids inter dialysemaitrisée permettant le maintiend’un poids de base qui supprimel’hypertension volume-dépen-dant, une adhésion aux différentstraitements prescrits, notammentpour le maintien de l’équilibrephosphocalcique. De plus, dessystèmes experts assurent àchaque séance la surveillance,en temps réel et sur les 6 derniersmois, d’indicateurs dont certainsont été retenus récemment dansl’étude Compaqh 9 : les indica-teurs propres à la séance, dontla dose de dialyse reçue en finde séance (logiciel Exalis) 10,l’abord vasculaire et son risquede sténo-thrombose (logicielVascontrol) 11, la moyenne de la

pression artérielle intra dialysecomme le reflet de son contrôleinter dialyse, le poids de base,la charge en sel inter dialyse(variation de la conductivitéplasmatique intra dialyse),l’anémie, le traitement par ASE,le bilan phosphocalcique, lanutrition, le respect des pres-criptions des séances.12

Un patient de centre stabilisédans son traitement est éligiblepour être traité dans une UDMsurveillée à distance par le sys-tème de télédialyse s’il donneson consentement. Il bénéficiealors d’un mode de prise encharge qui respecte les recom-mandations de la HAS 13. S’ilest éligible pour être surveillépar télédialyse en UDM, ilpourrait également l’être pourune surveillance en unitéd’auto dialyse, voire au domi-cile si le système de télédialyseest mis en place. 14

Télésurveillance des insuffisants rénaux chroniques à domicile : le renouveau du suivi à domicile ?

La télémédecine, dans samodalité de télésurveillance dupatient à domicile, a été unvéritable atout pour optimiserl’organisation du suivi dupatient insuffisant rénal chro-nique. Nous rapportons nosdeux expériences de télésur-veillance de patients traitéspour insuffisance rénale à leurdomicile : l’une en dialyse péri-tonéale : le cahier intelligent,permettant à cette technique derester la méthode de choix pour25 % des patients prise en

NÉPHROLOGIE

7. Ces définitions sont celles dudocument que le Ministère de lasanté a soumis au Conseil d’Etatpour avis en juin 2010. Elles peu-vent être sensiblement différentesdans leur forme dans la publica-tion définitive du décret.).L’article 78 définit la télémédecine.

8. Lorsque ces patients étaient traitésau centre de St Brieuc, malgré l’effortfait par les équipes pour aménagerles horaires de traitement, très sou-vent ces patients se levaient tôt lematin ou se couchaient tard le soirsans avoir pu déjeuner ou diner. Demême, l’ambulancier devait souventaider la personne très âgée às’habiller le matin ou à se déshabillerle soir. L’UDM télé surveillée deproximité a permis d’organiser lesséances d’hémodialyse en milieu dejournée avec un temps de trajet limitéet en assurant aux patients leur inté-gration sociale le matin et le soir.

9 . A C a i l l e t t e - B e a u d o i n ,M. Labeeuw, J Ryckelynck, J Chan-liau, H Logerot, H Leleu, C Irgel, FCapuano, C Gardel. IndicateursCOMPAQH - Dialyse: résultats de lapremière campagne de test. 11e

réunion commune SN-SFD, Tou-louse, 29 sept.-2 oct. 2009.10. Logiciel commercialisé parGambro-Hospal.11. Logiciel mis au point par leCentre de recherches de Gambropour dépister les risques de throm-bose de l’abord vasculaire. Le logi-ciel expérimental QControl a étédéveloppé entre 2004 et 2007 pourconsolider la surveillance en télé-dialyse par le Dr Bernard Béné avecla collaboration de l’équipe médi-cale du Centre de dialyse du CH deSt Brieuc.

12. F. Léonetti, C. Stanescu,Apport de la télémédecine chezl’insuffisant rénal, In P. Simon etcoll. L’insuffisance rénale, préven-tion et traitements. Eds. Elsevier-Masson, 2007, pp 149-157.13. http://www.has-sante.fr/por-tail/upload/docs/application/pdf/2010-01/synthese_conditions_tele-medecine_udm_vf.pdf14. La mission du député Lasbordesqui comportait en son sein unnéphrologue (Professeur Jean-Daniel Sraër) a recommandé l’appli-cation du système de télédialyse enauto dialyse et au domicile.


charge en traitement de sup-pléance à CALYDIAL et l’autre,plus récente, en insuffisancerénale chronique non dialysée,la e-tablette, déployée chez despatients à haut risque cardio-vasculaire. Cette étude estmenée dans le cadre d’un pro-jet collaboratif avec les équipesgrenobloises de néphrologie.

La télésurveillance à domicilepar cahier intelligent des patients traités par dialyse péritonéale :

Depuis 1996, nos médecinsnéphrologues et infirmiers spé-cialisés se déplacent au domicilepour effectuer les consultationspériodiques de suivi de dialyse.Les infirmiers assurent égalementau domicile l’éducation, l’éva-luation des patients et/ou desintervenants libéraux, ainsi quela gestion des incidents tech-niques sur appel téléphonique.Dans un souci d’une réductiondes temps de déplacement, géné-rés par cette organisation, plu-sieurs solutions de télésur-veillance au domicile ont étéétudiées. Le cahier des chargesétait de choisir un outil de façonsimple, utilisable par des patientsâges, n’ayant jamais utiliséd’informatique, et l’ensemble despersonnes intervenants au domi-cile ou au sein de Calydial.Le cahier intelligent nous aséduit: il permet la remontée desdonnées journalières du patientvers l’équipe de dialyse périto-néale par un système trèssimple : cahier + stylo caméra+ téléphone GSM. La technolo-gie Anoto® utilisée repose surdes formulaires papiers tramés:la trame permet d’une part austylo, muni d’une petite caméra,de se repérer dans le formulaireet d’autre part d’enregistrerl’écriture du patient. Toutes lesinformations sont stockées parle stylo puis transmises une foispar jour via Bluetooth à un télé-phone mobile. Le téléphoneenvoie les données à un serveursécurisé, accessible depuisl’intranet de l’association et sousconditions d’utilisation.Les données sont traitées par uneapplication développée au sein

de Calydial, qui analyse toutesles données et génère des alertessur protocoles médicaux, per-mettant ainsi de détecter préco-cement des évolutions cliniques(prise de poids, hypertension) etd’anticiper les complications (sur-charge hydrique, hypertension,problèmes d’émergence…).Cette application permet ainsid’éviter la consultation quoti-dienne de toutes les feuilles dedialyse et rend l’outil facile d’uti-lisation et performant.Un bénéfice de l’application estde permettre l’évaluation de laformation du patient en appré-ciant la compréhension de l’édu-cation du patient ou de ses infir-miers libéraux à la gestion dutraitement par dialyse: Cette éva-luation est basée sur l’obligationqu’a le patient ou le professionnelde santé de coter la journée dedialyse: Suivi normal, à voir ouurgent. Cette cotation génère ounon des alertes dites « paramé-dicales ». Par exemple, si lepatient à un poids le matin supé-rieur à 2 kg et si le formulaire estcoté « à voir » il n’y aura pasd’alerte paramédicale: le formu-laire est vu comme demandé parl’utilisateur. Par opposition, si lemême formulaire est coté « suivinormal » l’application généreraune alerte. Les alertes paramédi-cales sont destinées essentielle-ment à l’infirmière de Calydial etlui permettent de compléter et/ouajuster la formation du patient oude ses aides. Les alertes médi-cales permettent la préventiondes risques liés à la technique.Le cahier intelligent permet ausside suivre en temps réel les injec-tions d’érythropoïétine, et ainsid’assurer la conformité du contratde bon usage des médicamentsde l’établissement. Elle permetaussi de gérer les commandespharmacie.Depuis août 2007, vingt cinqpatients sont suivis en perma-nence. L’acceptation par lespatients et des professionnels desanté est excellente et nousn’avons eu aucun refus d’utilisa-tion. La formation à l’outil estrapide (15 minutes), grâce à uneergonomie simple.Les bénéfices induits par cettetélésurveillance en dialyse péri-tonéale sont importants: sécurité

augmentée pour les patients etles IDE libéraux, avec un cahierqui reste fonctionnel en casd’incident technique car il peutêtre utilisé avec un stylo normal.Pour l’équipe médicale, il per-met un accès direct aux donnéesdu domicile sur l’intranet Caly-dial avec synthèse et analyse desinformations (schéma 2). Il per-met l’optimisation de l’organisa-tion des sorties d’hospitalisation.Il rend l’astreinte infirmière24H/24H plus performante pardes interventions sur alerte avantincident grave qui aurait néces-sité une consultation ou hospi-talisation. Ainsi, nous n’avonsplus observé depuis cette datede repli en hospitalisation pouroedème pulmonaire, dès lorsque l’outil est utilisé quotidien-nement (données de notre revuede morbi mortalité).Pour la pharmacie à usage inté-rieur, ce système facilite la ges-tion des stocks (Matériel, EPO). Ilest aussi un élément de notre sys-tème de gestion des risques car ilpermet la signalisation des évé-nements indésirables par les usa-gers, et ou les professionnels libé-raux avec lesquels noustravaillons.Si le coût du stylo reste modique,la principale dépense est cellede l’abonnement GSM et del’hébergement sécurisé des don-nées de l’ordre de 45 euros parmois et par patient. Nous avonsbénéficié d’une subventionMIGAC de l’ARH Rhône Alpesen 2006 pour ce projet, nonreconductible.L’inconvénient principal résidedans le fait que l’échange d’infor-mation est unidirectionnel, iln’est pas possible à l’équipe deCalydial d’envoyer des informa-tions chez le patient via cet outil,mais ceci reste d’un impactmodeste au regard des avantagesque nous apportent ce système.Cette première expérience detélésurveillance à domicile, avecle cahier intelligent, est une solu-tion de télémédecine simple etefficiente, pour les patients etleurs infirmiers libéraux. Pourl’équipe de Calydial, elle permetd’optimiser la gestion des tempsdes médecins néphrologies etdes infirmiers spécialisés en DP,par une coordination structurée

permettant de renforcer la sécu-rité des patients avec traçabilitéet évaluation des pratiques. Cetteexpérience a été rapportéecomme un retour d’expériencespositifs dans le rapport « la télé-santé: un nouvel outil au servicede notre bien-être » remis à laministre de la santé et des sportspar de député Pierre Lasbordes,le 15 octobre 2009.

La télésurveillance à domicilepar e tablette des patientsen insuffisance rénale stade 3 ou 4

Fort de l’expérience acquisedans le suivi des patient traitéspar dialyse péritonéale, CALY-DIAL a souhaite mettre en placeun suivi de télémédecine pourpatients atteints d’une insuffi-sance rénale non dialysée stade3 et stade 4 sur ses centres desanté qui assurent des consulta-tions externes de néphrologie etde l’éducation thérapeutique.Le cahier des charges était demettre à disposition des patientsune application permettantd’échanger de façon bidirec-tionnelle, et de suivre le parcoursde soin du patient insuffisantrénal. Calydial a choisi de se rap-procher d’équipes de néphrolo-gie régionales avec lequel elle atravaillé son programme d’édu-cation. Ainsi, c’est avecl’AGDUC de Grenoble, en par-tenariat avec les services denéphrologie des CHU Lyon Sudet Grenoble que Calydial a déve-loppé une e-tablette en collabo-ration avec Orange®. Cette e-tablette est proposée aux patientsà haut risque cardiovasculaire etrénal, pour le recueil de donnéescliniques et biologiques simples,et l’adressage par retour deconseils par l’équipe néphrolo-gique du patient. Elle est connec-tée chez le patient via une lignetéléphonique RTC.Après une première phase fruc-tueuse de tests sur le centre desanté Calydial, une étude ran-domisée contrôlée ouvertedicentrique a été mise en place.Elle vise à évaluer l’efficacitéd’un télésuivi à domicile despatients insuffisants rénaux chro-niques stades 3 ou 4 sur la qua-



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lité et la sécurité des soins et surles coûts de prise en charge. Laphase d’inclusion s’achèvera le15 octobre 2010.

Points sensibles identifiésdans la dynamique de changement induite miseen place de programmes de télésurveillance au domicile en IRC :

LLaa mmuuttuuaalliissaattiioonn ddeess pprroottoo--ccoolleessLa mutualisation des proto-coles de suivi, et leur accepta-tion par les équipes utilisatricesest une condition importantede la réussite. Nous l’avonsexpérimentée en travaillant desprotocoles de prises en chargenéphrologiques en dialyse péri-tonéale au sein de notreéquipe, puis en insuffisancerénale entre deux équipes voi-sines. La tâche devrait se com-plexifiér si d’autres spécialistesinterviennent dans cette télé-surveillance (diabétologue).Néanmoins, elle reste possible,mais doit être travaillée avecsoins, car elle simplifie consi-dérablement les prises encharge dès lors que le consen-sus est obtenu.

L’émergence de nouveauxmétiersCette nouvelle organisationinduit l’émergence de nouveauxmétiers, ou l’identification denouvelles compétences, au seinnotamment des professions para-médicales, notamment infir-mières, pour répondre à diffé-rents enjeux : résolution desalertes, synchronisation destâches. Elle permet de recentrerles médecins sur leur métier :intervention sur alerte après ana-lyse de données cliniques et bio-logiques, collectées, hiérarchi-sées, selon des protocolesmédicaux préétablis. Elle pour-rait faire craindre une perte derelation avec le patient : aucontraire, elle permet aux méde-cins de se recentrer sur le soindès lors qu’une alerte est géné-rée, et de ne pas perdre de tempsavec la prise en charge des « nonévénements » lorsque tous lesindicateurs sont satisfaisants.

L’évaluation des programmesd’éducation thérapeutiqueLes outils de télésurveillancemédicale sont de véritables pro-moteurs de l’évaluation des pro-grammes d’éducation thérapeu-tique, dès lors que leuracceptation par le patient estbonne. Les indicateurs collectésau domicile permettent d’évalueret d’adapter l’apprentissage auxconditions de vie au domicilerendues accessibles par l’outil.

Conclusions

La télésurveillance au domiciledes patients atteints de maladiesrénales ouvre, dans notre expé-rience, de nouvelles perspectivessur la prise en charge à domiciledes maladies rénales à leurs dif-férents stades, en permettant parla collecte et l’analyse en tempsréel d’indicateurs, simples, la pré-vention des complications et desajustements thérapeutiques. Laconséquence attendue en est unemeilleure qualité des soins parune efficience accrue de l’orga-nisation.Au sein de Calydial, la mise enplace de ce télésuivi à domicile,partagé avec d’autres équipes aété riche d’enseignement, per-mettant de mieux analyser nosfonctionnements, de paramétrerde tracer des interventions desécurité, et d’optimiser les colla-borations interprofessionnelles.A l’heure de la loi HPST, la télé-médecine en néphrologie pour-rait permettre un retour sécurisévers le domicile à tous les stadesde l’insuffisance rénale, pour unsuivi plus efficient d’une popu-lation de plus en plus âgée etatteinte de lourdes comorbidités.

L’apport d’un système expertLe développement de la télémé-decine sous ses différentesformes aboutit à la mise à dis-position de l’équipe médicaled’un nombre important de don-nées qu’il convient d’analyserquotidiennement afin d’interve-nir rapidement pour corriger leséventuelles dérives, et, si pos-sible, prévenir les complications.Dès que le nombre de patientsuivis devient conséquent, l’ana-lyse de tous les dossiers devient

pratiquement impossible, et ildevient nécessaire de sélection-ner les cas nécessitant uneréflexion médicale, tout en étantassurée que toutes les donnéesauront été analysées.Le traitement informatique deces données par un systèmeexpert permet, si il est correcte-ment construit, de répondre à cetobjectif.De plus, une décision médicaleobéit en général à un algorithmeprenant en compte plusieursvariables qu’il faut relier entreelles et analyser ensemble,nécessitant un temps derecherche et d’analyse non négli-geable, qui est rapidement fasti-dieux en particulier pour le suivid’un grand nombre de patientschroniques, comme c’est habi-tuellement le cas pour la dialyse.La société Diatélic développedes systèmes experts destinés ausuivi des patients atteints demaladies chroniques, pour les-quels les variables étudiées peu-vent être utilisées pour un calculstochastique, permettant ainsi dedéfinir une probabilité pour quele patient se trouve dans un étatdonné (par exemple déshydratéou hyperhydraté dans le systèmeexpert du poids sec) et fonctionde l’état de différentes variablesobservées et de leur évolutiondans le temps. Il est aussi pos-sible, par le calcul bayésien oul’utilisation des chaînes de Mar-kov, d’estimer une probabilitépour que l’évolution se fasse versun état pathologique, alorsmême que l’ensemble des indi-cateurs se situent encore dansune fourchette définie commenormale.De plus, si la valeur absolued’une variable (le taux de PTHpar exemple) nous fournit peud’élément sur l’état d’un patient(hyperparathyroïdie), l’évolutionde cette variable est beaucoupplus significative. La protidémieisolée d’un patient n’est pas unbon marqueur de son étatd’hydratation, par contre uneévolution rapide de cette valeur,associée à la notion d’absencede modification de l’alimenta-tion, peut le devenir. Le traite-ment informatique permet faci-lement d’analyser si un résultatest normal ou pas, mais aussi de

fournir des renseignements sup-plémentaires en fonction del’évolution de cette variable.L’exploitation du grand nombrede données mises à la disposi-tion des médecins par la nou-velle technologie nécessite ladéveloppement et la mise enplace d’outils nouveaux, qui,selon leur niveau de sophisti-cation, permettront d’allégerplus ou moins le travail médicalet de l’aider dans sa prise dedécision.Le traitement de l’anémie del’insuffisant rénal est particu-lièrement adapté à la mise enœuvre de ces outils. Il est eneffet facilement concevable demettre en place une analyseinformatique automatisée desrésultats du dosage de l’hémo-globine permettant de trier lesrésultats entrant dans les ciblesque l’on se fixe des autres.En cas de résultat « anormal »,d’autre éléments sont néces-saires à la prise de décision demodifier le traitement (modifi-cation récente du traitement,statut martial, inflammation,état d’hydratation au momentdu dosage, événement inter-current). Un dossier médicalinformatisé bien conçu permetau système d’analyser tous ceséléments de façon instantanée,et d’aboutir à un meilleur résul-tat que l’analyse humaine. 15

Enfin, une étape supplémen-taire peut être franchie, per-mettant de prévoir, quand tousles marqueurs sont encore nor-maux, la probabilité pour quecet état reste stable, ou pourqu’il évolue dans un sens oudans un autre.Le système expert ne va pasremplacer le médecin dans sonexpertise, il va sélectionner lescas méritant son attention, et luidonner la tranquillité de savoirque cependant tous ont été ana-lysés, puis le guider dans sonaction en vérifiant sa conformitéaux bonnes pratiques. �

NÉPHROLOGIE

15. Warren R. Ho, Michael J. Ger-main, Jane Garb, Sue Picard, Molly-Kate Mackie, Cherry Bartlett and EricJ. Will: Use of 12/month haemoglo-bin monitoring with a computeralgorithm reduces haemoglobinvariability: Nephrol Dial Transplant(2010) 25: 2710-2714.


Officiel Santé s’est intéressé à l’expé-rience du PPrr BBeerrttrraanndd DDuussssooll.Centre de Néphrologie, Dialyse et

Transplantation Rénale - Hôpital de laConception, 13385 MARSEILLE Cedex 05

OOffffiicciieell SSaannttéé :: Dans votre dernière publica-tion dans Néphrologie et Thérapeutique, vousrappelez la stratégie thérapeutique des hyper-kaliémies. Quels sont pour vous les moyensde prévenir et de traiter celle ci dans l’insuf-fisance rénale?PPrr DDuussssooll :: « Nous avons une batterie de trai-tements que l’on peut adapter à chaque situa-tion clinique. Pour les hyperkaliémies modé-rées (K < 6 mmol/L) chez les patientsinsuffisants rénaux chroniques dialysés ounon, nous utilisons des moyens diététiquesqui consistent en un régime limité en ali-ments riches en potassium (fruits et légumessecs en particulier).Nous avons également deux médicaments quilimitent l’absorption digestive du potassium,le polystyrene sulfonate de sodium (Kayexa-late®) et le polystyrene sulfonate de calcium(Resikali®). Ils s’administrent soit par voiebuccale soit en lavement par voie rectale.Nous avons des traitements plus efficacespour les situations plus aigues que sont l’alca-linisation et l’apport conjoint d’insuline et deglucose. L’alcalinisation se fait le plus sou-vent par voie veineuse en utilisant le bicarbo-nate de sodium à 14 % bien qu’une alcalini-sation puisse se faire par voie orale avec l’eaude Vichy qui est riche en bicarbonate.Par voie veineuse, nous utilisons égalementl’apport conjoint d’insuline et de glucose.C’est le traitement le plus utilisé notammentdans les services d’urgences où on perfusedu glucosé en général à 20 % dans lequel onajoute 10 unités d’insuline, administré pen-dant 30 minutes à 2 heures.Nous avons un autre traitement qui est vrai-ment le traitement de référence : c’est la dia-lyse, soit l’hémodialyse soit la dialyse péri-tonéale. C’est la technique la plus efficace,la plus sûre, mais qui évidement n’est pas laplus facile à mettre en œuvre et souventréservée à des patients déjà dialysés.Enfin le dernier traitement moins utilisé sontles diurétiques de l’anse comme le furosé-mide, que l’on peut utiliser comme traite-ment de l’hyperkaliémie, en particulier chezles patients qui sont en surcharge hydroso-dée importante. »

OOffffiicciieell SSaannttéé :: Pouvez-vous nous expliquerce que signifie le gradient transtubulaire de K+

(GTTK) et son utilité dans le diagnostic dif-férentiel d’une hyperkaliémie?PPrr DDuussssooll :: « L’excrétion urinaire de potas-sium dépend de 2 éléments: le débit de fluidedans le tube collecteur et la concentration enK+ dans le fluide tubulaire. On peut détermi-ner la sécrétion tubulaire de potassium par lamesure du gradient transtubulaire de potas-sium (GTTK) qui évalue le gradient de concen-tration de potassium entre le plasma et le fluidetubulaire du canal collecteur. Si par exemple,un patient présente une hyperkaliémie, il doitavoir un gradient transtubulaire de K+ élevéqui montre que le rein a une réponse adap-tée. Ce calcul permet donc de savoir si laréponse rénale devant une hyperkaliémie estadaptée. Le gradient transtubulaire de K+ per-met donc d’apprécier la réponse rénale dansun contexte de dyskaliémie.»

OOffffiicciieell SSaannttéé :: Pouvez vous nous éclaircirsur l’utilité de calculer le GTTK dans uneinsuffisance rénale chronique sévère?PPrr.. DDuussssooll :: « On calcule le GTTK surtout chezun patient qui a une hypokaliémie dont nousvoulons connaitre l’origine (digestive ourénale). On utilise le GTTK, parfois, dans dessituations d’hyperkaliémie dont nous ne com-prenons pas bien le mécanisme (diminutiondu GTTK ou débit de fluide diminué dans letube collecteur rénal?). Le GTTK est rarementutilisé au cours de l’insuffisance rénale chro-nique sévère car le diagnostic étiologique del’hyperkaliémie est le plus souvent évident »

OOffffiicciieell SSaannttéé :: Pouvez vous nous rappeler laplace des résines échangeuses d’ions sui-vant la sévérité des hyperkaliémies et leurmode d’administration chez le patient eninsuffisance rénale?PPrr DDuussssooll :: « Les résines échangeuses d’ionssont, le plus souvent, un traitement préven-tif de l’hyperkaliémie chez le patient qui a uneinsuffisance rénale chronique qu’il soit dia-lysé ou pas. Dans la grande majorité des cas,ces résines échangeuses d’ions s’adminis-trent par voie orale. Parfois, nous les utili-sons dans l’insuffisance rénale aigües avecun mode d’administration soit rectal en lave-ment soit per os. Dans les situations d’insuf-fisance rénale aiguë, il s’agit de traiter deshyperkaliémies modérées. Dans les hyper-kaliémies sévères, il faut utiliser un traite-

ment plus efficace comme l’apport d’insu-line glucose, l’alcalinisation ou la dialyse. »

OOffffiicciieell SSaannttéé :: Il existe 2 types de résineséchangeuses d’ions indiquées dans le trai-tement de l’hyperkaliémie ; une à base desodium et une à base de calcium: RReessiiKKaallii.Elles ont une efficacité probablement com-parable mais un apport différent de cations.Quels sont pour vous les patients à mêmede bénéficier de RReessiiKKaallii, une résine échan-geuse d’ions à base de calcium?PPrr DDuussssooll :: « Les patients les plus adaptés auResiKali sont des personnes chez qui il fautéviter que le potassium soit échangé contredu sodium comme avec le Kayexalate. Resi-kali est surtout indiquée chez des sujets quiprésentent une insuffisance cardiaque ou encas d’hypertension artérielle sévère. ».

OOffffiicciieell SSaannttéé :: Pouvez vous m’expliquer/développer l’intérêt de RReessiiKKaallii chez lespatients insuffisants rénaux hyperkaliémiquesqui ont une insuffisance cardiaque et/ou sonthypertendus?PPrr.. DDuussssooll :: « L’intérêt est d’éviter tout apportde sodium chez ces patients car le sodiummême en cas d’apport minime peut être délé-tère, comme chez les hypertendus sévèresou les insuffisants cardiaques congestifs ».

OOffffiicciieell SSaannttéé :: Que pensez vous du dernierarticle de M. Eladari, WNKs: new concepts inthe regulation of NaCl and K balance?PPrr DDuussssooll :: «Il s’agit d’une très intéressanterevue faisant la synthèse des connaissancessur 2 kinases récemment mises en évidencedans le néphron: WNK1 et WNK4. Ces kinasessont impliquées dans le transport trans-tubu-laire du Na, du Cl et du K. WNK4 inhibe la réab-sorption du Na et la sécrétion du K. WNK1 sti-mule au contraire la réabsorption du Na etinhibe la sécrétion du K. Au cours du pseudo-hypoaldostéronisme de type II (appelé syn-drome de Gordon), des mutations dans lesgènes codant pour WNK1 et WNK4 ont étémises en évidence pouvant expliquer le phéno-type des patients porteurs de l’anomalie molé-culaire: HTA par rétention hydrosée sensibleaux thiazides et hyperkaliémie chronique. L’inté-rêt de la découverte de ces protéines est aussi demieux comprendre comment le rein peut dis-socier les transferts trans-tubulaires du Na etdu K indépendamment de l’aldostérone.»

AA..LL..

ResiKaliou la révolution de l’apport en Calcium

UUnn nnoouuvveeaauu ttrraaiitteemmeenntt aa ééttéé llaannccéé ppoouurr llaa pprriissee eenn cchhaarrggee ddee ll’’hhyyppeerrkkaalliiéémmiiee cchheezz lleess ppaattiieennttss eenn iinnssuuff--ffiissaannccee rréénnaallee yy ccoommpprriiss lleess ppaattiieennttss ssoouuss ddiiaallyyssee :: RReessiiKKaallii..CC’’eesstt uunnee rrééssiinnee éécchhaannggeeuussee ddee ppoottaassssiiuumm àà bbaassee ddee ccaallcciiuumm.. CCeettttee ddeerrnniièèrree éécchhaannggee ddeess iioonnssppoottaassssiiuumm ppoouurr ddeess iioonnss ccaallcciiuumm.. LLee pprroodduuiitt lleeaaddeerr dduu mmaarrcchhéé KKaayyeexxaallaattee éécchhaannggee dduu ppoottaassssiiuumm ccoonnttrreedduu ssooddiiuumm..LLaa pprriinncciippaallee ddiifffféérreennccee ppoouurr lleess ppaattiieennttss eenn iinnssuuffffiissaannccee rréénnaallee rrééssiiddee ddaannss llee ffaaiitt qquuee RReessiiKKaalliiaappppoorrttee dduu ccaallcciiuumm eett nnoonn dduu ssooddiiuumm.. LLee pprroodduuiitt bbéénnééffiicciiee ééggaalleemmeenntt mmaaiinntteennaanntt ddee ll’’iinnddiiccaattiioonncchheezz ll’’eennffaanntt eett ppaarr vvooiiee rreeccttaallee..


Le dépistage des mala-dies rénales, toujoursle plus tôt possible, est

plus que jamais nécessaire à lamise en œuvre d’un projet detraitement personnalisé quiinfluence profondément l’orga-nisation des soins.Cet article n’a pas pour ambi-tion de faire une revue exhaus-tive des travaux et des conceptsdans le domaine de la préven-tion de l’insuffisance rénalechronique. Il faudrait pour celaun livre, tant les résultats desétudes cliniques et expérimen-tales conduites au cours des 20dernières années ont permis deprogresser dans la compréhen-sion et le traitement des facteursà l’origine de la progression -autrefois considérée commeinexorable - de l’insuffisancerénale chronique vers la pertefonctionnelle nécessitant lerecours à la dialyse et à la trans-plantation.Il se limitera donc à apporterquelques réflexions sur lesvoies actuelles de la préventionde cette maladie chronique quitouche aujourd’hui en Franceprès de 70000 personnes trai-tées par dialyse ou porteusesd’un rein greffé, et 50 fois plusatteintes d’une maladie ayantdiminué au moins de moitié lafonction rénale.

La prévention primairea pour objet d’éviterl’apparition de la maladierénale chronique

La prévention primaire consisteà éviter l’exposition à des fac-teurs de risque, et donc à lutteren premier lieu contre l’hyper-tension artérielle et le diabèteresponsables, à eux-seuls, de lamoitié des nouveaux casd’insuffisance rénale en France.Un autre volet de la préventionprimaire consiste à identifier lessujets exposés, même enl’absence d’affection généraleconnue pour comporter unrisque rénal. On peut ainsi réa-liser les examens de dépistageciblés, identifier précocementune maladie rénale, mettre enplace les traitements et la sur-veillance adaptés. La personneà risque peut ainsi être identi-fiée par l’analyse des antécé-dents familiaux (maladie rénalegénétique), des antécédentspersonnels (uropathies), d’uneexposition chronique à certainsmédicaments ou substancespotentiellement néphro-toxiquesAutant il est difficile de mettreen place un dépistage généra-lisé de la maldie rénale chro-nique, autant il faut répéter quece dépistage est absolumentnécessaire dès lors qu’un risquerénal est suspecté - nécessaireet peu coûteux car faisant appelà des examens de routine :mesure de la pression artérielle,bandelette urinaire, dosage san-guin de créatinine, échographierénale.Il reste encore beaucoup à fairedans ce domaine. Deux aspectspeuvent contribuer à une cer-taine inertie.Tout d’abord, lorque le risqueest faible, ou à long terme, il estdifficile de l’apprécier et deconvaincre de l’intérêt d’unesurveillance régulière a fortioride traitements préventifsincluant notamment des modi-fications de l’hygiène de vie.

Par exemple, le risque rénal del’obésité est faible au niveauindividuel : 1 cas d’insuffisancerénale terminale pour 1 000années-patient {Hsu, 2006,p00044}. Au niveau de lapopulation des Etats-Unis, celarend néanmoins compte des2/3 des patients traités par dia-lyse et transplantation {Griffin,2008, p00085}.D’autre part, la notion decumul des risques est malconnue. Par rapport à unepopulation non exposée,chaque facteur de risque addi-tionel (par exemple diabète+ HTA + tabac,...) peut avoirun effet additif et transformer lepronostic à terme. D’où l’inté-rêt, dans les situations à risque,d’établir autant que possibleune hiérarchie des facteurs derisque individuels, afin de prio-riser les interventions chez unpatient habituellement asymp-tomatique.Il faut souligner l’intérêt descampagnes d’information, quiont lieu chaque année dans lecadre de la Journée Mondialedu Rein en mars, et de laSemaine du Rein en octobre, etpermettent à chacun de mieuxcomprendre les maladiesrénales, d’apprécier la simpli-cité de leur dépistage, et deconnaître les moyens de leurprévention. Beaucoup de mes-sages sont heureusementconvergents, entre la préven-tion cardiovasculaire, du dia-bète, et de la maladie rénalechronique.Ces campagnes ne touchentnéanmoins qu’une partie de lapopulation, et doivent êtrerelayées à l’occasion descontacts avec des profession-nels de santé avertis. La bande-lette urinaire est encore bienmoins souvent utilisée que lebrassard à tension.Depuis 2003, chaque dosagede créatinine sérique estaccompagné d’une évaluationde la fonction rénale (eDFG)par la formule de Cockcroft et

Gault : même s’il ne s’agit qued’une estimation grossière,cette action a eu le mérited’attirer l’attention des patientset des professionnels sur la fré-quence de l’insuffisance rénaleen l’absence de symptômes oud’anomalie biologique immé-diatement identifiable. Cettemodalité de dépistage a néan-moins été critiquée, pour desraisons qui méritent quelquesmots d’explication :La formule de Cockcroft etGault souffre d’une imprécisionliée à l’introduction de l’âge etdu poids - deux variables enpartie redondantes - quiconduit à surestimer l’eDFGchez les sujets obèses, et aucontraire à le sous-estimer chezles sujets âgés et/ou maigres{Froissart, 2008, p00100}.De nombreux sujets âgés ontune maladie rénale chroniquequi ne progresse pas {Hem-melgarn, 2006, p00905}, et nejustifient donc pas une densitéde prise en charge comparableà celle qui est nécessaire chezdes patients au même staded’insuffisance rénale, mais avecune maladie progressive.Au final, sur des études pros-pectives, seulement 1,2 % despatients en IRC stade 3 (DFG< 60 ml/min) arrivent au staded’IRC terminale durant 8années de suivi {Hallan, 2006,p00907}. C’est bien sûr unedurée courte au regard del’évolution des maladiesrénales, mais ces résultats ontpu être perçus comme insuffi-sants pour justifier des recom-mandations de dépistage et deprise en charge précoce de lamaladie rénale chronique,telles qu’elles sont mises enoeuvre par le NHS auRoyaume-Uni {Stevens, 2010,p00906} {Spence, 2010,p00908}.Bien sûr, l’intérêt du dépistagerepose sur la possibilité demettre en place des mesuresciblées de prévention primairelorsque des facteurs de risque

par le Pr Maurice Laville, service de néphrologie, CHU Lyon

comment mieux prévenir et ralentirl’insufl’insuf fisance rénale chrfisance rénale chr onique ?onique ?


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sont identifiés, ou d’initier unedémarche de prévention secon-daire lorsque la maladie rénaleest déjà présente {Groupe detravail de la Société de Néphro-logie, 2009, p00952}. Or nousdisposons à cet égard de nom-breux résultats démontrant lapossibilité de stabiliser la perteprogressive de fonction rénale,et l’efficacité des traitementscentrés notamment sur la nor-malisation de la pression arté-rielle et la minimisation de laprotéinurie.

La prévention secondairea pour objet d’éviter la récidive ou les pousséesde la maladie rénale, d’en préserver la fonctionet de prévenir l’apparitiondes complications

La préventionde la progressionLa progression de l’insuffisancerénale chronique est évitable.Le meilleur exemple en est lanéphropathie diabétique, objetdes premiers essais randomiséscontrôlés qui ont montré autout début des années 1990l’effet des inhibiteurs del’enzyme de conversion sur laprogression de l’insuffisancerénale {Lewis, 1993, p00909}.

L’accumulation des résultats apermis de quantifier les béné-fices attendus en termesd’années de vie sans dialyse,de fixer des objectifs de pres-sion artérielle, de qualifier lescofacteurs de progression aupremier plan desquels la pro-téinurie, de préciser les effetssynergiques des différentesapproches {Kunz, 2008,p00912}, et finalement, de pro-poser des schémas de préven-tion secondaire multifactoriellecomme dans la néphropathiedu diabète de type 2 3{Gaede,2008, p00910}. Ainsi, l’hygiènede vie {Robinson-Cohen, 2009,p00098}, la normalisation del’apport en protéines {Fouqu,2009, p00951}, le traitement del’HTA et la réduction de la pro-téinurie par les antagonistes dusystème rénine-angiotensine, etla prévention de la néphrotoxi-cité, restent au coeur des stra-tégies de néphroprotection.Par contre, il n’a pas été claire-ment établi que la correctiond’une dyslipidémie avait unimpact significatif sur la pro-gression de l’insuffisancerénale. Il faut, bien sûr, pres-crire des statines chez unpatient en IRC pour protégerdes risques cardiovasculaires,mais le niveau de preuve sur laprogression reste insuffisant. Letraitement précoce de l’anémie,

avait également suscité desespoirs qui n’ont pas été confir-més. D’autres aspects méritentd’être encore explorés : la cor-rection de l’acidose, outre seseffets sur le métabolisme osseuxet protéique {de Brito-Ashurst,2009, p00953}, la correctionde la carence en vitamine D {Li,2009, p00954}, notamment.Parallèlement, les perspectivesthérapeutiques sont en pleineévolution dans le domaine desmaladies rénales héréditaires.La perspective de ces bénéficesthérapeutiques a impulsé uneaccélération considérable audéveloppement des descrip-tions épidémiologiques de lamaladie rénale chronique, afinnotamment de préciser lesindex de progression et les mar-queurs de comorbidités, en vued’adapter la stratégie de traite-ment à chaque patient. L’objec-

tif étant de prendre en chargechaque patient dans la globa-lité de son risque individuel,et de prévenir les complica-tions associées à la maladierénale chronique en premierlieu dans les champs cardio-vasculaire, phospho-calcique,et nutritionnel.

La préventiondes complicationsUne attention particulière estaccordée à la prévention durisque cardiovasculaire. A lasuite de l’observation historique{Lindner, 1974, p00950} d’unesurmortalité cardiovasculaireprécoce chez les patients dia-lysés, largement confirmée parla suite, il est également apparuque les patients atteints demaladie rénale chroniqueétaient, dès les premiers stades,exposés à un risque accru

NÉPHROLOGIE

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d’évènement cardiovasculaire{Go, 2004, p00918} qui pou-vait excéder le risque d’arriveren dialyse {O’Hare, 2007,p00919}. Or, chez ces patientsà haut risque cardiovasculaire,la prescription des médica-ments cardioprotecteurs resteinférieure à celle des patientsnon insuffisants rénaux.Les anomalies du métabolismephospho-calcique ont été iden-tifiées de longue date, et leurprévention par le contrôle del’hyperphosphorémie, la cor-rection des carences en vita-mine D, et le freinage del’hyperparathyroïdie, est unvolet essentiel du traitement.Ces anomalies apparaissent eneffet de façon précoce, dès lestade 3 de la maladie rénalechronique {Moranne, 2009,p00955}. Outre leurs effetsosseux, leur prévention et leurtraitement sont également sus-ceptibles d’améliorer le pro-nostic cardiovasculaire {Wang,2010, p00956}.En prévention secondaire, sepose également le problème dela dénutrition. Les apports éner-gétiques et protéiques ont ten-dance à diminuer spontané-ment avec l’aggravation del’insuffisance rénale {Fouque,2009, p00957}. Aussi, il fautveiller à surveiller les mar-queurs de nutrition, commel’albumine sérique, et à pres-crire les suppléments adaptéssi les conseils diététiques n’ontpas eu l’effet escompté.

Conclusion

Comme la plupart des maladieschroniques, la maladie rénalechronique est multifactorielle,dans ses facteurs d’initiationcomme de progression. Laréponse thérapeutique aucumul des risques est l’additiondes effets bénéfiques des diffé-rentes approches ciblées surchacun des composants durisque global, en fonction deson poids respectif sur le pro-nostic, et de l’efficience de sontraitement. Ainsi, l’analyse cli-nique du profil de risque dechaque patient détermine t-ellel’efficacité des différentsniveaux de prévention. �

souffre de la plus grande pénurie. En 2009, prèsde 11 000 patients étaient inscrits sur listed’attente, seulement 2826 greffes rénales ontété réalisées, soit près de 4 % de moins qu’en2008.L’augmentation régulière des délais d’attentea non seulement un impact sur la qualité etl’espérance de vie des patients, qui doivent pas-ser plus de temps en dialyse, mais comprometégalement la réussite des greffes à venir. « Lagreffe rénale à partir de donneur vivant restetrès peu pratiquée en France. Pourtant, comptetenu du rapport très favorable entre le bénéficepour le receveur et le risque encouru par le don-neur, cette possibilité thérapeutique doit êtremieux connue et encouragée. C’est tout l’objectifde cette brochure! » souligne Yvanie Caillé, Pré-sidente de l’Association Renaloo.En 2009, 223 greffes de rein, soit moins de 8 %seulement des greffes rénales, ont été effectuéesà partir de donneurs vivants. Un pourcentagetrès faible au regard de ceux de nos voisins euro-péens comme les Pays Bas (417, soit 52 % desgreffes rénales), le Royaume-Uni (962, 40 %) oul’Allemagne (600, 22 %). Le manque d’informa-tion, la difficulté pour le patient d’initier la dis-cussion avec ses proches, expliquent en partie ceretard. Pour les patients dont les reins ne fonc-tionnent plus, la greffe rénale à partir d’undonneur vivant présente des avantagestrès importants : ce sont les greffes qui fonc-tionnent le mieux et le plus longtemps, cellesqui permettent la plus longue espérance de viepour le receveur… Le tout sans altérer la santédu donneur. On vit en effet tout à fait normale-ment avec un seul rein.http://www.renaloo.com

Le kit 660/10 de dictée de Philips rassemble le DigitalVoice Tracer 660 et Dragon® Natu-rally Speaking®, ciblant de nouveaux utilisateurs de la reconnaissance vocale

Ce package attractif est conçu pour améliorerles flux de travail productif, grâce à l’accès ins-tantané à la dictée, à la prise de notes basée surla reconnaissance vocale et à la création de docu-ments ; grâce également à la facilité de téléchar-gement et au traitement des fichiers vocaux enformat MP3.Royal Philips Electronics (code AEX: PHI, codeNYSE: PHG) a annoncé aujourd’hui le lance-ment d’un nouveau bundle de produits, conçupour faciliter l’accès des utilisateurs à la nou-velle ère du traitement numérique vocal. Cetensemble comporte l’appareil d’enregistrementPhilips DVT 660 (Digital Voice Tracer) et l’édi-tion Preferred version 10 du logiciel de recon-naissance vocale Dragon® Naturally Speaking®développé par Nuance. Communications. Sesutilisateurs pourront enregistrer leurs dictéessur leur DVT 660 et en avoir une transcriptionautomatique avec Dragon après les avoir télé-chargées sur leur PC. En combinant, simple-ment, un appareil d’enregistrement de grandequalité et un logiciel de reconnaissance vocale dehaute précision dans un ensemble tout-en-un

pratique de démarrage, Philips entend déve-lopper l’utilisation professionnelle du traite-ment vocal numérique, aussi bien que la créa-tion de documents professionnels et la prise denotes à titre privé.« Une récente étude de marché montre que lagrande majorité des acheteurs de DVT décou-vrent la dictée numérique. Les grands utilisa-teurs sont des professeurs, des instructeurs, desconsultants techniques, des étudiants, des pro-fessionnels du marketing, des secrétaires et despersonnels administratifs. Près de la moitié desrépondants de l’étude a déclaré qu’ils utilisaientle DVT pour enregistrer leurs idées sur le vif.Parmi les autres utilisations les plus citées,notons la répétition d’un discours par exemple.Cela montre que le DVT jouit d’une très grandepopularité qui dépasse la simple prise de notes.Cela nous a décidé à distribuer le logiciel dereconnaissance vocale intégrés avec nos DVT et,de ce fait, répondre à la forte demande de dictéenumérique » déclare Martin Koch, Chef de Pro-duits Philips Speech Processing.

Enregistrement MP3 d’une clarté cristal-lineLes Voice Tracer numériques de Philips com-blent le fossé existant entre la prise de notes debase et la dictée professionnelle. Le DVT 660intègre un microphone à haute sensibilité etoffre six modes d’enregistrement, dont l’enre-gistrement vocal au format très connu .MP3.Equipé du plus grand écran du marché, ainsique d’une capacité de stockage de 2 Go pour lesenregistrements vocaux, le DVT 660 a été par-faitement conçu pour enregistrer facilement desinformations d’une excellente qualité audio, qu’ils’agisse de la répétition d’un discours ou del’enregistrement à la volée d’idées. « Philips s’estassocié avec le leader mondial de la reconnais-sance vocale, Nuance Communications, pourinviter ses utilisateurs à exploiter de nouveauxdomaines.Désormais, tout le monde peut profi-ter de ces avantages, » ajoute le Dr. ThomasBrauner, Président-Directeur Général de Phi-lips Speech Processing.Pour plus d’informations : www.philips.com/dictation.

Avenance Santé-Résidencesprésente son nouveau concept de restauration dédié aux ESAT :« Entre-nous, le goût de tout »

Paris, le 21 juin 2010. Avenance Santé-Rési-dences (spécialiste de la restauration collectivedu Pôle Santé Elior) et l’Institut Le Val Mandé(établissement médico-social public) ont invitéle mercredi 30 juin 2010 à découvrir le conceptde restauration pour les travailleurs handica-pés : « Entre Nous, le goût de tout ». Les per-sonnes handicapées mentales peuvent rencon-trer des difficultés spécifiques en rapport avecl’alimentation remettant en cause leur autono-mie. Et pourtant, les repas constituent unmoment de plaisir, de détente et est aussi l’occa-sion de faire passer des messages nutritionnelsludiques et conviviaux. Ce nouveau conceptdéveloppé par Avenance Santé-Résidences aideles personnes handicapées à manger équilibré.

Arik [email protected]

Suite de la page 14


OOffffiicciieell SSaannttéé :: PPoouuvveezz--vvoouuss nnoouuss ppaarrlleerrdduu ccoonntteexxttee aaccttuueell ddee llaa ttrraannssppllaannttaattiioonn??QQuu’’eenn eesstt--iill ddee llaa ppéénnuurriiee ddee ggrreeffffoonn?? DDaannssllee ccaaddrree ddee llaa pprréésseerrvvaattiioonn dduu ggrreeffffoonn,, qquueelleesstt ll’’iinnttéérrêêtt dduu ddéévveellooppppeemmeenntt dduu ccoonncceeppttddee llaa ssoolluuttiioonn SSCCOOTT1155®??PPrr BBeennooîîtt BBaarrrroouu :: « En 2010, les besoinsne sont toujours pas atteints. En transplan-tation rénale nous ne greffons qu’un quart,soit 25 à 27 % des patients qui sontaujourd’hui sur liste d’attente. Cela repré-sente environ 10000 patients, inscrits surliste d’attente et moins de 3000 greffes réa-lisées. Nous comptons assez peu de décèssur la liste d’attente. Les décès sur la liste nesont pas une problématique de transplan-teurs rénaux mais relève plutôt de trans-planteurs d’organes vitaux, comme le cœurou comme le foie.En revanche, nous savons aujourd’hui quel’espérance de vie des patients transplantésrénaux, sauf cas exceptionnel, est meilleureque celle des patients dialysés. D’ailleursd’un point de vue médico-économique :l’intérêt serait de greffer un maximum depersonnes. En effet, une transplantationrénale coute environ 80000 euros la pre-mière année, il en est de même pour la dia-lyse. Mais la deuxième année, le coût dimi-nue, soit de 12000 euros alors que celui dela dialyse ne varie pas.La durée de vie médiane d’un greffon enFrance est de 13 ans. La société civile a doncintérêt à transplanter un maximum depatients. Le manque de greffon reste cepen-dant une obsession permanente.

Par ailleurs, plusieurs pistes existent pouressayer de répondre à la demande:– La première est d’augmenter le nombre

de donneurs vivants. En France, cenombre est particulièrement bas et nereprésente seulement que 9 % des greffes.

– La deuxième possibilité est le plan « 15-20 ans », débuté depuis plusieurs années.Il vise à augmenter le nombre de recru-tement de morts encéphaliques pour unprélèvement d’organes. Nous comptons15 % de prélèvements par million d’habi-tants, l’objectif était de 20 % et il a étédépassé soit maintenant 25 % environ. Ilest vrai que les techniques mises au pointdans les années 70-80 pour préserver lesorganes ne sont plus réellement adap-tées.

Aujourd’hui, du fait de la qualité dite « mar-ginale » des organes disponibles, les lésionsd’ischémie reperfusion reviennent au pre-mier plan. En effet, les greffons de donneursâgés et ceux de donneurs décédés aprèsarrêt cardiaque (ayant subi une ischémiechaude) tolèrent particulièrement mal ceslésions et les méthodes simples de conser-vation statique utilisées jusqu’à présent serévèlent inadaptées.Une réflexion sur l’amélioration des condi-tions de préservation est en cours depuisces dernières années.Si l’immunosuppression a permis de déve-lopper la transplantation ces vingt dernièresannées, nous pensons que la connaissanceapprofondie des phénomènes « l’ischémie-reperfusion » permettra de diminuer leseffets délétères au long court.Le développement de la solution de préser-vation SCOT15® s’inscrit dans cette dyna-mique.Les avantages de cette solution innovanteporte sur sa spécificité et sa stabilité: a) àbase de Polyéthylène Glycol (PEG) de poidsmoléculaire (PM) 20000 D; b) de constitu-tion ionique extracellulaire.Les molécules de PEG sont des chaîneslinéaires électriquement neutres, mais dontla répartition des charges électriques en sur-face va promouvoir la formation des liaisonshydrogènes avec les molécules d’eau envi-ronnantes. Le PEG apparaît donc commeune « molécule fantôme » entourée d’unnuage de molécules d’eau à mobilité réduite.C’est ce phénomène qui explique d’ailleursl’absence d’immunogénicité de ces molé-cules qui sont par ailleurs biocompatibles.Les propriétés des molécules de PEG sontfortement dépendantes de leur poids molé-culaire.accPour un PM de 20000 Da, ces moléculessont adsorbées à la surface des membranescellulaires en faisant des boucles au-dessusde la surface membranaire avec un encom-brement stérique modifiant la visibilité desmolécules de reconnaissance portées surles membranes cellulaires et plus particu-lièrement sur les cellules endothéliales desvaisseaux des greffons. Cet encombrementne modifie pas les mouvements ioniquesou de petites molécules mais empêche laformation de la « synapse immunologique »entre les cellules présentant les antigènesdu greffon et les cellules immunocompé-tentes du receveur ».

OOffffiicciieell SSaannttéé :: QQuu’’eenn eesstt--iill ddee ll’’iinnttéérrêêtt ddeecceess nnoouuvveelllleess ssoolluuttiioonnss qquuee ll’’oonn ddiitt ddee «« 44ee

ggéénnéérraattiioonn »» ppoouurr llaa pprréésseerrvvaattiioonn dduu rreeiinn,,ffooiiee,, ppaannccrrééaass eett îîlloottss ppaannccrrééaattiiqquueess??PPrr BBeennooîîtt BBaarrrroouu:: « Le premier principe dela conservation est l’hypothermie. Le méta-

bolisme diminue de moitié tous les 10 °C.Toutefois à 4 °C, il reste encore 10 à 12 %du métabolisme, ce qui est loin d’êtrenégligeable.Le second principe est d’utiliser des liquidesde préservation capables de limiter ou deprévenir les lésions secondaires à l’absenced’oxygène et à la mise en route d’un méta-bolisme anaérobie: déséquilibres ioniques(Na+, K+, Ca++ pour ne citer que les princi-paux) entraînant un trouble majeur de larépartition de l’eau (œdème intracellulaire) etdu calcium, déplétion en ATP, productionde radicaux libres (espèces instables com-portant un électron célibataire dont ellescherchent à se débarrasser au détriment desstructures de voisinage à l’origine de nom-breuses lésions notamment au niveau desprotéines du cytosquelette et des lipidesmembranaires), altérations mitochondriales,altérations des cellules endothéliales.Il est donc nécessaire de a) limiter laconsommation d’ATP en évitant de stimulerles pompes à sodium/potassium (parl’emploi d’une solution de type extracellu-laire) ; b) limiter l’œdème intracellulaire àl’aide de deux types de molécules : desimperméants, qui « imperméabilisent » lamembrane, et des colloïdes, qui augmen-tent la pression oncotique dans le compar-timent vasculaire; c) prévenir l’acidose cel-lulaire sévère, (en sachant qu’une acidosecellulaire modérée a un effet protecteur); d)prévenir les lésions oxydatives des radicauxlibres ; e) limiter l’influx de calcium car ilactive de nombreux systèmes enzymatiques.Un troisième principe, plus moderne etmoins connu, repose sur le principe« d’immunomasquage » par utilisation d’uncolloïde particulier, le polyéthylène glycol,qui a la propriété de se fixer transitoirementsur la surface des cellules et de structurer lesmolécules d’eau sur 6 à 8 couches, réali-sant un véritable « brouillard » autour descellules, ce qui permet de les protéger et deperturber un grand nombre de mécanismesde communications intercellulaires.L’introduction de PEG 20000 dans des solu-tions de conservation cristalloïdes a permisd’obtenir des résultats précliniques des plusintéressants en transplantation rénale surdes modèles porcins. Leur utilisationentraîne une diminution de la surexpressiondes molécules du complexe majeur d’his-tocompatibilité et des molécules d’adhésion,une diminution de l’infiltration cellulaire etune diminution de la fibrose du greffon, ainsiqu’une meilleure reprise de fonction.Il est nécessaire d’explorer systématique-ment sur des modèles animaux pertinents(porc, singe) les effets de la taille des PEGsur la préservation des greffons. En effet ladiminution de la fréquence des rejets, n’estpas observée avec des PEG de PM de8000 à 10000 Da, bien qu’ils améliorent lareprise fonctionnelle.En outre, lorsque en clinique nous préser-vons les greffons en dynamique sur machinede microperfusion, nous rinçons systéma-tiquement l’organe en fin de procédure avecSCOT15®afin d’optimiser la protection tis-sulaire. Nous verrons dans 5/10 ans! ».

OOffffiicciieell SSaannttéé :: EEnn gguuiissee ddee ccoonncclluussiioonn,,ppoouuvveezz--vvoouuss--nnoouuss ddééccrriirree llaa rreellaattiioonn eennttrreell’’aaccaaddéémmiiqquuee eett ll’’iinndduussttrriieell ddaannss ccee ttyyppeeddee ddéévveellooppppeemmeenntt??PPrr MMiicchheell EEuuggeennee:: « La relation entre aca-démique et industriel est vraiment fonda-mentale car actuellement un nouveauconcept s’est développé, celui de la

recherche translationnelle (qui va du fonda-mental jusqu’aux applications cliniques) cequi transite donc inévitablement par l’indus-trialisation. Nous ne faisons pas une croixpour autant sur la recherche fondamentale.Une réciprocité se développe entre leséquipes fondamentales et cliniquesLes liens avec l’industrie, la détention debrevet, les licences d’exploitation, font main-tenant parti des critères d’évaluation deséquipes de recherche par l’AERES. Il en estde même pour les centres d’investigationscliniques à qui on demande: comment vous« nourrissez vous » du fondamental? Quellesont vos relations avec les industriels?

OOffffiicciieell SSaannttéé:: EEnn tteerrmmeess ddee ccooooppéérraattiioonn……PPrr MMiicchheell EEuuggeennee:: En ce qui concerne lesmodalités de coopération avec les indus-triels, il y a différents possibilités:Il peut s’agir d’une équipe académique qui adéveloppé des techniques où une moléculeinnovante qu’ils ont protégées par un brevet,et cherche un industriel pour passer à l’uti-lisation clinique.Dans d’autres cas, des liens entre un indus-triel et un académique se tissent et ensembleils construisent un programme de rechercheet de développement pour aboutir à la solu-tion d’un problème biologique et clinique etavoir simultanément un développementindustriel.Il y a un certain nombre d’outils qui sontdéveloppés pour cela comme les conven-tions CIFRE (conventions université/indus-trie permettent d’avoir des financementsd’un doctorant sur 3 ans, ce doctorant étantemployé de l’industriel et faisant sa thèseau sein du laboratoire académique sous laresponsabilité d’un académique) ».

OOffffiicciieell SSaannttéé :: MMAACCOOPPHHAARRMMAA eenn eesstt--iillll’’eexxeemmppllee??PPrr MMiicchheell EEuuggeennee :: « Notre démarcheconcernant le développement du SCOT15illustre bien ces différentes possibilités:Au départ nous étions une équipe acadé-mique et avions développé un concept: l’uti-lisation des polyéthylènes glycol de hautpoids moléculaire en préservation d’organesen vue de transplantation. L’expérimentations’est portée sur l’organe isolé chez l’animalpuis en effectuant des allotransplantationschez le porc pour faire la preuve du concept.Suite à des résultats concluants nous avonscherché un industriel pour fabriquer cettenouvelle génération de solution de conser-vation. Apres plusieurs tentatives, nousavons pu rentrer dans une deuxième phaseavec MACOPHARMA pour l’industrialisation.Nous avons appliqué cette solution essen-tiellement en transplantation rénale et car-diaque. En transplantation hépatique, cettedernière donnait de bons résultats fonction-nels mais la décoloration du foie, pendant laperfusion, restait hétérogène en surface. Ils’agissait d’un problème rhéologique dansla circulation des vaisseaux en arrivant sousla capsule hépatique, en périphérie du foie.Dans ce cas, nous avons donc travaillé avecMACOPHARMA et avons pu déposer un bre-vet et une licence d’exploitation.En conclusion dans cette première phase,l’académique développe et demande àl’industriel de coordonner la commerciali-sation et dans un second temps élargit lesindications et travaille avec l’industriel pourcontribuer au développement d’un produitthérapeutique ».

AASS..LL..

MACOPHARMA,la transplantation et l’exemple d’un partenariat entre industriel et académique

Officiel Santé fait la lumière sur l’expérience des médecins, Benoit Barrou et Michel Eugène, afin de mieux comprendre ce que repré-sentent aujourd’hui la pénurie de greffons et les solutions proposées.

PPrr BBeennooiitt BBaarrrroouu est Professeur des universités - Praticien hospitalierPUPH, service Transplantation rénale et Chirurgie IRC, La pitié Salpêtrière.

APHP. Secrétaire Général de la SociétéFrancophone de Transplantation (SFT).

PPrr MMiicchheell EEuuggèènnee est Professeur desuniversités - Praticien hospitalier PUPH,

Médecin référent à la Direction de laRecherche au CHU de Poitiers..


L’analyse des registres natio-naux qui chiffrent l’activitéannuelle de transplanta-

tion rénale aboutit toujours à lamême conclusion: il existe unécart entre la demande (la listed’attente) et l’offre (le nombrede transplantations), et cet écartne cesse de s’accroître. Parexemple, en France, à la datedu 31 décembre 2009, 6 893patients étaient inscrits sur la listenationale d’attente, tandis queseuls 2826 patients avaient pubénéficier d’une transplantationrénale au cours de l’année écou-lée (1). Il y a donc pénuried’organes, avec un taux de refusde prélèvement sur donneurdécédé qui reste voisin de 30 %depuis de nombreuses années.Cette pénurie va sans doutes’aggraver dans les années àvenir du fait du nombre crois-sant de patients qui atteignent lestade d’insuffisance rénale ter-minale.Ce mot de pénurie est réguliè-rement mis en avant lorsque l’onparle de transplantations à par-tir de donneurs vivants. Mais est-ce la bonne façon d’introduireun texte sur le donneur vivant?Sans doute pas, car la trans-plantation à partir d’un donneurvivant s’est développée dans denombreux pays pas seulementpour des raisons de pénurie,mais aussi parce qu’elle donne

les meilleurs résultats à longterme en ce qui concerne la sur-vie fonctionnelle des greffons etla qualité de vie du patient. Cetargument de qualité fonction-nelle optimale, qui fait de latransplantation avec donneurvivant le meilleur traitement dis-ponible de l’insuffisance rénalechronique au stade terminal,doit être souligné pour encou-rager le (difficile) développe-ment de ce type de greffe rénaleen France et dans certains paysd’Europe.

I - Quelques chiffres

En termes d’activité de greffe àpartir d’un donneur vivant, laFrance est souvent considéréecomme ayant pour spécificitéune faible activité. Mais souventaussi, la comparaison est faiteavec les Etats-Unis, très différentsdans ce domaine. En effet, auxEtats-Unis, les transplantationsrénales à partir de donneursvivants représentent plus de 40 %de l’ensemble des transplanta-tions rénales du pays (dépassant55 % dans certains états), et cefait est déjà ancien, noté dans lerapport national du registre amé-ricain (UNOS) dès 2003 (2).L’Australie a une pratique com-parable avec 45 % de trans-plantations rénales à partir dedonneurs vivants en 2008.

En Europe, la situation n’est pasuniforme, et la ligne de sépara-tion n’est pas strictement uneligne Nord-Sud contrairement àce que l’on entend parfois. Eneffet, comme le montre lafigure 1 tirée du rapport annuel2008 de l’Agence de la Biomé-decine, il existe de grandes dis-parités entre les pays du conti-nent européen. On peut ainsidistinguer:– Des activités de transplanta-

tions à partir de donneursvivants fortes (plus de 30 %de l’activité de greffe rénale)dans les pays nordiques(Norvège, Suède), dans lesPays Bas et au Royaume Uni.On peut ajouter la Suisse oùcette activité avoisine les45 %.

– Des pays où l’activité estintermédiaire (15 à 25 %),comme l’Allemagne etl’Autriche.

– Et enfin des pays où cetteactivité est faible, ne dépas-sant pas 10 % du total del’activité de transplantationrénale, avec dans ce derniergroupe l’Espagne, l’Italie, laFrance et la Belgique.

Si l’on analyse la situation enFrance au cours du temps, onconstate que les transplanta-tions avec donneur vivant n’ontlongtemps représenté que 5 %du nombre total des transplan-tations effectuées chaque

année. En 2004, les lois deBioéthique ont été modifiées etles donneurs potentiels ont étéplus nombreux (époux, oncleset tantes, cousins, concubinsetc). Malgré cette révision légis-lative, le nombre de transplan-tations avec donneur vivant n’aque peu augmenté, représen-tant 7 à 8 % des greffes rénalesdepuis 2007. Les dernierschiffres disponibles semblentcependant confirmer une ten-dance à l’augmentation. Eneffet, le bilan fait entre janvier etjuin 2010 montre une aug-mentation de +11 % par rap-port au bilan réalisé au coursdes six premiers mois de 2009.Malgré la révision des lois deBioéthique, et l’extension pos-sible des donneurs, la famille« nucléaire » reste la principalesource de donneurs, comme lemontre le tableau 1. La loi apermis de multiplier par 2 en 4cas les dons au sein du couple.A l’intérieur d’un même d’unpays, il existe de grandes dis-parités entre les régions. Parexemple, en 2006 en France,dans les départements du sud,la transplantation avec donneurvivant ne représentait que3,9 % des transplantations réa-lisées, alors que ce chiffre étaitde 13 % en Ile de France(figure 2).Il existe donc très certainementdes freins culturels qui restent

par le Pr Marie Noëlle Peraldi, hôpital Saint-Louis / APHP

Figure 1 : Activité de transplantation rénale selon le type de donneurs en 2008 dans différents pays (rap-port d’activité de l’Agence de la Biomédecine).

la transplantation rénale à partir d’un donneur vivant : où en sommes-nous dans nos pays ?où en sommes-nous dans nos pays ?

importants pour mener à bience type de greffe, au nom duprincipe sacré et justifié de nepas nuire à un sujet sain (ledonneur) en lui faisant courirun risque inutile pour sa propresanté. Cependant, ce risque aété récemment ré-évalué et ilest très faible. En effet, le risquede décès est au plus de 3cas pour 10 000 dans uneétude récente (3). L’incidencedes complications post-opéra-toires est également faible (0,2à 1 %) (4). Enfin, les complica-tions rénales au long cours(insuffisance rénale, protéinu-rie) sont équivalentes à cellesrapportées dans la populationgénérale (5).Malgré des réticences médi-cales encore fortes, les cam-pagnes d’information semblentbénéfiques, et des patients deplus en plus nombreux évo-quent spontanément le don-neur vivant lors de la premièreconsultation pré-greffe.

II - Une tendance : étendreles donneurs vivants potentiels

Plusieurs expériences sont encours, y compris en Europe, pourétendre les possibilités de donsvivants. La pratique qui a pris laplus grande ampleur est le « doncroisé ». Il est réalisé entre deuxcouples donneurs/receveurslorsque le don d’organe estrendu impossible au sein d’undes couples pour des raisons leplus souvent immunologiques(par exemple, anticorps anti-HLAdirigé contre le donneur, res-ponsable d’un cross-match posi-tif). Il y a alors échange d’organesentre les deux familles. Ce typede programmes connaît un déve-loppement important aux Etats-Unis. Il nécessite bien sûr unencadrement légal et organisa-tionnel strict, et pose de nom-breux problèmes éthiques (ano-nymat, don transformé en une

forme de « troc » qui s’oppose àla notion de gratuité absolue dudon…). Cette pratique a traversél’Atlantique et est déjà pratiquéeau Royaume-Uni, aux Pays Bas,mais aussi en Italie où pourtantl’activité de transplantationrénale avec donneur vivant restelimitée.D’autres expériences plus sur-prenantes ont été mises en placeaux Etats-Unis: un individu peutpar exemple faire le choix dedonner un rein à un patient qu’ilne connaît pas. C’est ce que l’onappelle le don altruiste! Quandon mesure les difficultés à déve-lopper le don vivant intra-fami-lial, on ne peut que douter de lamise en place d’une telle pra-tique (par ailleurs très discutable)en France.Ces dons sont de toute façoninterdits en France et nécessite-raient, pour être mises en œuvre,une nouvelle révision des lois deBioéthique. Leur existence estcependant le témoin de lademande forte des patients maisaussi des médecins d’obtenir desgreffons rénaux pour traiterl’insuffisance rénale terminale.Nos questions quotidiennes liéesau donneur vivant dans le cadrelégislatif actuel sont d’un autreordre, et les recommandationsmanquent pour guider nos pra-tiques. Plusieurs situations diffi-ciles et nouvelles sont fréquem-ment rencontrées:– Peut-on prélever un donneur

âgé? Les patients insuffisantsrénaux ont souvent plus de 65ans. Leurs conjoints se propo-sent pour un don. Mais quesait-on des risques et des com-plications après cet âge? Cettesituation, qui ne se présentaitpas il y a 10 ans, soulèveaujourd’hui de nouvellesquestions.

– Quelles sont les vraiescontre-indications du don derein? Que dire par exemple à

un patient diabétique de type2, qui a des antécédentsfamiliaux de diabète de type2 et dont le frère ou la sœurdonneur a un risque certainde développer lui-même undiabète ?

– Malgré les progrès récentsdans le traitement des rejetshumoraux, que faire quand unpatient a développé des anti-corps anti-HLA contre le seuldonneur vivant possible ?Faut-il prendre le risque d’unrejet humoral et d’une moinsbonne survie du greffon rénal,ou faut-il le laisser en dialyseattendre peut-être 10 ans ungreffon compatible?

Ces exemples de situations cli-niques montrent la difficultépour le médecin de choisir lameilleure stratégie de trans-plantation dans certaines situa-tions. Ces thèmes seront évo-qués lors de la réunionannuelle de la Société deNéphrologie à Bruxelles enseptembre 2010.

En conclusion, il faut insistersur le fait que les transplanta-tions rénales à partir de don-neurs vivants aboutissent auxmeilleurs résultats à long termedu fait :– de la possibilité pour le rece-

veur d’éviter la dialyse oud’en raccourcir la durée

– de la préparation minutieusede cette greffe, organisée endehors de l’urgence

– de la qualité des greffons– de la reprise immédiate de

fonction rénale, qui n’estmalheureusement pas larègle après transplantationavec donneur décédé.

Cette pratique peut sûrementêtre étendue en France. Il fautbien sûr, en parallèle, toutmettre en œuvre pour diminuerle taux de refus observé aprèsdécès. �


ntifiq

ue

NÉPHROLOGIE

2004 2006 2008

Père, mère 60 118 70

Frère, soeur 69 77 81

Époux, épouse 28 36 48

Fils, fille 5 9 8

Grand-parents 0 0 0

Cousin, oncle, tante 1 5 6

Concubin 1 1 8

Tableau 1 : Liens entre donneurs et receveurs en France entre 2004 et 2008

Figure 2 : Activité de transplantation rénale à partir de donneursvivants dans les différentes régions de France en 2006 (rapport 2007de l’Agence de la Biomédecine).

1. www.sipg.sante.fr- Agence de la Biomédecine. Rapport annuel.2. www.unos.org3. Segev D, Muzaale A, Caffo B, Mehta S, Singer A, “Perioperative

Mortality and Long-term Survival Following Live Kidney Donation”,American Medical Association, March 10, 2010 – Vol 303, No 10?

4. Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmonico FL, « Morbidity andmortality after living kidney donation, 1999-2001:Survey of UnitedStates transplant centers », American Journal of Transplantation, 2003,n° 3, p. 830-834.

5. Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D.,Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D.,Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D., « Long-TermConsequences of Kidney Donation », N Engl J Med 2009;360:459-69




Imaginons, un instant, unmonde sans communica-tion ! Imaginons, un instant,

un médecin sans livres, sansjournaux, sans internet… C’esttout simplement inimaginable!Comme la communication engénéral, la communication

médicale a fait, ces dernièresannées, un bond en avantextraordinaire ! Le savoir,l’expérience, peuvent se parta-ger pleinement. L’enrichisse-ment de la connaissance est àla portée de chacun. Cepen-dant, même si les moyens ontaugmenté, les objectifs de com-munication restent inchangés. Ilest nécessaire, voire indispen-sable, que les enquêtes, lesrésultats des études, les avis, lesexpertises… soient accessibles,compréhensibles, crédibles.

L’accessibilité requiert conci-sion et fluidité ; elle estaujourd’hui facilitée. Malgrétout, elle ne va pas toujours desoi. Taper un mot clé sur unmoteur de recherche ne pro-cure pas automatiquement lameilleure information. La com-préhensibilité reste impérative.Pour communiquer, il faut secomprendre, utiliser unelangue, un langage profession-nel qui soient simples, clairs.Enfin, la crédibilité est toujoursincontournable. Pour quel’auditeur, le lecteur aientconfiance dans le contenu, ilfaut que le vecteur, le média,le communicant soient cré-dibles. Elle nécessite précision,rigueur et intégrité.

Aujourd’hui, en néphrologiefrancophone, les livres sont tou-jours là. Ils ont même pris uneplace importante ; car ils sontsouvent collaboratifs et permet-tent l’élaboration de consensus.On pense, ici, aux ouvrages deformation initiale et continue.Le néphrologue francophonedispose d’ouvrages clairs qui

font l’objet d’amélioration, aufur et à mesure des nouvelleséditions.

A l’heure d’Internet, y a-t-ilencore place pour la commu-nication médicale écrite avecun journal papier ? Plus quejamais, car la rédaction scien-tifique, validée par les comitéséditoriaux et les pairs à partirde règles internationales strictesgarantit la crédibilité ducontenu. La publication papiergarde toujours une valeurincontestable.

Complément indispensable, lafrancophonie a beaucoup pro-fité de l’Internet. Les agences,les administrations utilisent cemédia pour diffuser les recom-mandations. Les professionnelspeuvent communiquer entemps réel. Il leur faut, toute-fois, s’orienter vers des sites quileur garantissent une informa-tion de qualité.

Deux puissants vecteurs de lacommunication médicale denotre néphrologie francophonesont développés ici : le journalet les outils de communicationde l’Internet.

«Néphrologie et Thérapeutique en quelques lignes »

Organe d’expression de laSociété de néphrologie, de laSociété francophone de dialyseet de la Société de néphrologiepédiatrique, « Néphrologie &Thérapeutique » a pour voca-tion de publier des textes en

français dans le domaine de lanéphrologie, qu’il s’agissed’actualisation des connais-sances, de recommandationsde bonne pratique clinique, depublications originales, oud’informations sur la vie destrois sociétés fondatrices. Lavariété des thèmes abordésreflète la richesse de la néphro-logie, qu’il s’agisse d’aspectsfondamentaux issus de la phy-siologie, de l’immunologie, del’anatomo-pathologie, ou de lagénétique, ou de sujets denéphrologie clinique, notam-ment ceux en rapport avec lesthérapeutiques néphrologiques,transplantation, hémodialyse etdialyse péritonéale.Le dynamisme du journal estattesté par la création en 2008des nouvelles rubriques : “His-toire de la médecine et de lanéphrologie”, “Pathologierénale” et “Néphro-gériatrie”,et le renforcement des autresrubriques : “Insuffisance rénalechronique”, et “Transplanta-tion”. Ces changements conso-lident un comité éditorial inter-national francophone installédepuis 2007.

L’augmentation du nombretotal d’articles soumis au jour-nal venant non seulement de laFrance métropolitaine, maisaussi des pays francophonesproches et lointain, réaffirmele visage francophone du jour-nal que nous avions souhaitérenforcer. Nous profitons de cetarticle pour remercierl’ensemble des auteurs qui yont contribué, et nous lesencourageons à poursuivreleurs efforts.

Ziad Massy 1, Quentin Meulders 2, Luc Frimat 3

1. rédacteur en chef actuel de néphrologie et thérapeutique, CHU Amiens Sud, service de pharmacologie clinique et de néphrologie

2. webmaster du site de la société de néphrologie et de la société de néphrologie pédiatrique, CH Avignon

3. rédacteur en chef adjoint et futur rédacteur en chef de néphrologie et thérapeutique, CHU de Nancy

Pr Ziad Massy

Dr Quentin Meulders

Pr Luc Frimat

communication médicale :communication médicale :expérience en néphrologie francophone



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Après l’indexation au Medlineen 2005, nous avons obtenul’indexation du journal à partirde 2007 au système CurrentContent. Cette indexation nous apermis d’avoir notre premierimpact factor dès cette année.Au delà de cet impact factor,nous sommes très satisfaits de laréussite du journal qui s’estmanifestée aussi par l’augmen-tation des consultations via labase Science Direct. Le nombrede consultations est passé de3000 visites en 2005, à 9000 en2006, à 21 494 en 2007, et à45145 en 2008, et à 74642 finnovembre 2009.

Depuis 2007 nous avons optépour l’utilisation préférentielle etpresque exclusive du système desoumission en ligne par le biaisdu ELSEVIER EDITORIAL SYS-TEME (EES) (1). Grâce a ce sys-tème et à la réactivité croissantede nos lecteurs – évaluateurs, etau travail du Comité Editorial,nous avons réussi à raccourcirle temps éditorial (le tempss’écoulant entre la soumissiondu papier par l’auteur et l’envoide ce même papier à la produc-tion chez ELSEVIER) de 50 %.

La déclaration des conflits d’inté-rêt a été inaugurée dès 2007, etune mise à jour a été initiée en2008 pour la rendre systéma-tique afin de confirmer la volontédu journal d’une politiqueéthique et transparente. De plusune charte de publication dessuppléments et des numérosHors Série a été établie. Cesactions témoignent d’une ligneéditoriale volontariste respectantles règles de l’éthique scienti-fique.

L’ouverture d’une session au sitedu journal EM-Consulte (2) à par-tir du site de la Société deNéphrologie (3) via a un identi-fiant unique est désormais pos-sible. La gestion de la base desabonnés s’en trouve simplifiéeet l’expérience utilisateur gran-dement améliorée.

Au cours de ces 4 dernièresannées, le parcours n’a pas tou-jours été facile, mais le journals’est profondément moderniségrâce à votre participation active.Il est devenu une des vitrines

scientifiques de nos trois sociétésscientifiques : la Société deNéphrologie, la Société Franco-phone de Dialyse et la Sociétéde Néphrologie Pédiatrique.Nous sommes bien conscientsque d’autres tâches restent àaccomplir comme l’accroisse-ment de la place de la formationcontinue dans les activités dujournal, et l’ouverture du jour-nal aux autres « Spécialités »,mais nous sommes heureux deconstater que le succès du jour-nal est perceptible et permet lerayonnement de la néphrologiefrancophone non seulement àl’intérieur et au-delà de l’hexa-gone.

La communication médicaleen Néphrologie francophoneà l’ère de l’Internet

De façon générale, il est bienadmis que les technologies etinfrastructures de communica-tion ont été au coeur de nom-breux enjeux dans toutes lescivilisations. Le passage aunumérique n’a pas dérogé à larègle, bien au contraire. Il aconstitué à la fois une rupturequalitative et un changementd’échelle drastique (4) tel quepressenti par Marshall McLuhanau travers du concept du Glo-bal Village (5). En constantemutation, cet environnementvirtuel nous contraint à évoluersans cesse. On peut citer lesexemples du passage du web entant que media de d’informationstatique au web 2.0 avec sesblogues et ses wikis, où inter-agissent rédacteurs et lecteurs,l’évolution du courrier électro-nique vers les réseaux dits“sociaux” tels que FaceBook, etdes sites de partages de fichierspeer-to-peer aux volumineuxportails tels que YouTube.

En néphrologie francophone, onretrouve toutes les ressourcesclassiques de l’Internet médicalet les contenus informatifsciblant un public professionnel,les membres de nos sociétésscientifiques, mais aussi le grandpublic. Les thèmes sont ceux denotre vie professionnelle, de lavie de nos associations, au seindes sites des trois sociétéssavantes néphrologiques (3,6,7),

des associations partenaires(8,9), de la Fondation du rein…(10). De multiples outils profes-sionnels sont ainsi mis à dispo-sition, ainsi que des bases dedonnées, des calculateurs, desgaleries d’images scientifiques,des conférences et contenus deréunions scientifiques capitali-sés en format multimedia et pod-casts vidéos (11,12), futur socledu Développement profession-nel continu (DPC) mais il s’agitlà de contenus informatifs et nonde communication stricto sensu.

La communication numériqueen néphrologie francophoneavait commencé très tôt et bienavant que les premiers outils del’Internet n’aient été offerts augrand public. Quelques pion-niers français et québécois, trèsinvestis en dialyse péritonéalecommuniquaient déjà grâce auserveur Horus qui s’appuyait surdes protocoles non internet (BBSou Bulletin Board System). Cesoutils n’ont pas survécu au phé-noménal essor de l’Internet,mais offraient déjà tous les avan-tages des forums tels que nousles connaissons actuellement !En francophonie, le premieroutil internet de communica-tion directe utilisé par les

néphrologues a été la liste dediscussion Renaliste (13). Crééeen 1996 dans les traces de lamailing list canadienneNephro-l, elle est très vivanteet regroupe plus de 400néphrologues francophonesoriginaires de pays très divers.La Société de Néphrologiepédiatrique dispose égalementd’une liste de discussion parti-culièrement dynamique. Leslistes de discussion ont été - etrestent - le prototype de l’outilde communication en mode“push”. Elles sont basées sur laréception passive de messagesélectroniques distribués par unserveur, les réponses étantadressées au groupe entier viaune seule adresse électronique.

Utilisées de façon unidirec-tionnelle, elles sont particuliè-rement efficaces pour la diffu-sion rapide d’information ; onparle alors de liste de diffusion.La Société de Néphrologieenvoie ainsi ses infolettres àplus de deux mille destinatairesplusieurs fois par mois (14).Les listes de diffusion et de dis-cussion ne jouissent toutefois pasdes avantages offerts par le web2.0, les réseaux sociaux ou lesforums.

NÉPHROLOGIE


Ces derniers constituent le pro-totype de la communication enmode “pull” : il faut “chercher”l’information et se connecter ausite web qui héberge le forumpour y trouver la réponse à unproblème ou communiquer surun thème donné. Les avantagesde ce media sont multiples.L’historique des débats et lescontenus des interventions sontconservés et présentés de façonclaire. L’interface web est sou-vent conviviale et élégante. Ilest parfois possible de déposeret partager des documents, etdonc de participer à un travailcollectif. Un moteur derecherche en plein texte per-met de retrouver les articlesintéressants. Les autorisationsd’accès aux différents sous-forums peuvent être gérés indi-viduellement ou par groupesd’utilisateurs. Plusieurs modé-rateurs peuvent se partager letravail d’animation du forum…la liste est longue.

De tels forums existent actuelle-ment dans notre environnementnéphrologique francophone,mais n’ont été ouverts qu’àquelques groupes de travail (15).Notre communauté néphrolo-gique étant particulièrementdynamique et technophile, il estpermis d’espérer la réussite d’unforum ouvert à tous les profes-sionnels dans un avenir proche.

Un phénomène récent enmatière de communicationnumérique est la très grandeattention portée à l’étude del’influence mutuelle des interac-tions humaines en ligne et desconventions sociales. C’est unobjet d’étude majeur pour cequ’il est désormais convenud’appeler la “Science du Web”(4). De petites innovations tech-niques peuvent déclencher devastes phénomènes sociaux. Unexemple spectaculaire est l’émer-gence de la “blogosphère” qui apropulsé la pratique de l’autopu-

blication et fourni des leviersinédits pour la dissémination etl’amplification d’idées et d’ini-tiatives. Nous nous trouvons biensûr aux antipodes des systèmesde validation classiques de perti-nence de l’information, mais nepourrons pas faire l’économie dece phénomène extrêmementintéressant et très complémen-

taire. Un exemple néphrologiqueparticulièrement stimulant en estle blogue “Kystes et autreschoses” (16).

Enfin, d’autres phénomènes etpropriétés émergentes apparai-tront et montreront que l’Internetreprésente bien plus que lasomme de ses pages. �

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1. http://ees.elsevier.com/nephro2. http://www.em-consulte.com/revue/nephro3. http://www.soc-nephrologie.org4. Shadbolt N., Berners-Lee Tim. L’émergence de la science du web. Dossier

pour la Science 2010 ; 66 : 10-155. McLuhan, M. and Q. Fiore (1967) : The Medium is the Massage. New

York : Bantam6. http://www.sfdial.org7. http://www.soc-nephrologie.org/SNP8. http://www.soc-nephrologie.org/epart/9. http://www.rdplf.org

10. http://www.fondation-du-rein.org11. http://www.soc-nephrologie.org/epro/mediatheque/index.php12. http://www.rein-eform.org/13. http://www.nephrodial.org14. http://www.soc-nephrologie.org/eservice/newsletters/archive.htm15. http://www.soc-nephrologie.org/phpBB316. http://kystes.blog.lemonde.fr/


le magazine du praticien hospitalier

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