le médecin urgentiste et la douleur

Dr Arnaud Depil Duval

Dr Arnaud Depil DuvalChef de service urgences

CH Eure Seine Evreux

Le médecin urgentisteEt la douleur


ANTHROPOLOGIE DE L’URGENTISTE


Evolution

• DESC de médecine d’urgence de 3 ans à partir de la 8éme année de médecine ;

• 48 heures / semaines ;• Activités :– Urgences hospitalières,– SAMU-SMUR,– Adultes,– Enfant,– Pathologies médicales,– Traumatismes…


Habitat


Circuit patient

Accueil administratif IAO Antalgie

niveau I

ExamenImagerieInterprétation

Traitement Sortie


Circuit patient

Accueil administratif IAO Antalgie

niveau I / III

ExamenImagerieExamen

Traitement Sortie


LA DOULEUR AUX URGENCES


Quelle douleur?

• Prévalence importante des douleurs sévères aux urgences


Un problème fréquentEtude PALIERS (2010) :• 11 services d’urgence,• 1352 patients inclus,• 76% de patients

douloureux,• 38% reçoivent des

antalgiques de palier I,• Délai médian après

arrivée : 1h (0 à 7h!).Etude PALIERS

Prise en charge de la douleur dans les services d’urgences en France : l'étude observationnelle, transversale, multicentrique


Une prise en charge de mauvaise qualité

• 47 à 57% de patients douloureux à la sortie,

• 26% des patients douloureux ressortent SANS prescription d’antalgiques ;

Etude PALIERSPrise en charge de la douleur dans les services d’urgences en France : l'étude observationnelle, transversale, multicentrique


Quels antalgiques?

• 16% requièrent des niveaux 1,

• 18% requièrent des niveaux 2,

• 13% des niveaux 3 mais est-il éthique de les laisser sortir?....

Etude PALIERSPrise en charge de la douleur dans les services d’urgences en France : l'étude observationnelle, transversale, multicentrique


MANAGEMENT DE LA DOULEUR


Quelles conséquences?

Agressivité Plaintes

Pénibilité Médias


Evaluer la douleur

Antalgie efficace

EvendolEVA

Algoplus


Evaluer la douleur

• Evendol

• Enfant de moins de 7 ans

• Seuil : 4/15

• Algoplus

• Adulte non communiquant• Pas d’évaluation de

niveau : présence ou absence


Intérêt de l’antalgie à l’accueil

Satisfaction

Placebo

Auto-évaluation = sérieux

On s’occupe de

lui vite


Réflexion(s)Quel outil?

Paracétamol

Paracétamol

Niveau II Niveau III

Niveau II

Co

déine

Tramadol

Niveau III

Morphine

Oxycodone

Evaluation

Traitement aux urgences

A la sortie

Galénique


Paracétamol

• Métabolisme hépatique :– fabrication de métabolites réactifs (par le

cytochrome P450) ;• Surdosage au-delà de 10g chez l’adulte (100

mg/kg chez l’enfant) :– Risque avec les concepts d’alternance.


Paracétamol

Per os• Biodisponibilité : 80% ;• C max en 30 min ;

Parentéral• Biodisponibilité : 100% ;• Cmax en 15 min ;

H1CONCENTRATIONS

PLASMATIQUESIDENTIQUES


ParentéralParacétamol IV : 1,50€ + Tubulure simple : 0,70€Total : 2,20€

Gestion et coût des déchets DASRI

Per osFaible volume de stockage

Coût : 0,01€

Mode opératoire simple

Déchets ménagers


Per-os ou parentéral?

Per os Parentéral


Eléments indirects

• Importance de la forme :– Effet placebo :• oro-dispersibles,• lyoc,• etc ;

– Taille du comprimé ;– Goût.


Quelques coûts hospitaliers

• Perfalgan ® 1 g : 1,50€/g (+0,70€ la tubulure) ;• Paralyoc® 500 mg : 0,32€/g ;• Doliprane oro-dispersible ® 500 mg : 0,10 €/g ;• Doliprane ® 500 mg gélule : 0,012€/g.


Quel niveau 2 aux urgences?

Codéine• Alcaloïde naturel de l’opium ;• Métabolisé en morphine (CYP

2D6) ;• Biodisponibilité par voie orale :

– 60 % ;– 20 min ;

• Antitussif ;• Anti-diarrhéique.

Tramadol• Inhibiteur de la recapture de la

noradrénaline et de la 5 hydroxytryptamine (5HT) :– Action sur les voies

descendantes inhibitrices ;– Effet anti-dépresseur

théorique ;• Métabolisme CYP 2D6 ;• Biodisponibilité par voie orale :

– 70 à 90 % ;– 15 à 45 min ;

• Douleurs neuropathiques.


Quel niveau 2 aux urgences?

Codéine• Effets indésirables principaux :

– nausées et vomissements ;– Risque de dépression

respiratoire et de dépendance est faible.

– Risque de rétention vésicale.

Tramadol• Contre-indiqué chez les patients

épileptiques ou prenant des IMAO.

• Effets indésirables principaux :– nausées et vomissements ;– Risque de dépression

respiratoire et de dépendance quasi nul.

– Risque de rétention vésicale proche de la morphine.


Tramadol : Effets indésirables

• 355 effets indésirables (1er août 2010 – 31 juillet 2011) ;

• Hypoglycémie ;• Hyponatrémie.

Abadie, D., Durrieu, G., Roussin, A., Montastruc, J.-L., Réseau Français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance, 2013. [“Serious” adverse drug reactions with tramadol: a 2010-2011 pharmacovigilance survey in France]. Therapie 68, 77–84.

• Prescrire : Codéine en première intentionHypoglycaemia due to tramadol, 2012. . Prescrire Int 21, 71.


Tramadol : efficacité?

Zavareh, S.M.H.T., Kashefi, P., Saghaei, M., Emami, H., 2013. Pre emptive analgesia for reducing pain after cholecystectomy: Oral tramadol vs. acetaminophen codeine. Adv Biomed Res 2, 12.

Parcétamol-codéine Tramadol0

2

4

6

8

10

12

14

EVAConso morphineVomissements


Dose équi-analgésique

Niveau II :• 30mg

dihydrocodéine,

• 50mg tramadol,

• 60mg codéine.

Niveau III :• Oxycodo

ne 5mg,• Morphine

10mg.


Associations?

• Meilleure observance ; • Moins malléable ;• Doit reconsulter si

intolérance ;• Risque de surdosage.


CAS CLINIQUES


Cas clinique traumatologie

• Chute de VTT ;• Traumatisme costal

gauche ;• Traumatisme poignet

droit ;• EVA = 4/10 ;


Cas clinique traumatologie

• Antalgique à l’accueil :– Paracétamol 1g per os

• Attelle de poignet ;• Imagerie ;• Immobilisation ;• Retour à domicile :– Antalgie paracétamol et

codéine. Antitussif


Cas clinique : douleur abdominale

• Femme 32 ans ;• Douleur flanc gauche ;• EVA : 5/10 ;• Bandelette urinaire : sang +++ ;• Colique néphrétique ;• Paracétamol, tramadol et kétoprofène.


Cas clinique : Rhumatologie

• Homme 45 ans ;• Sciatalgie gauche depuis 20 jours ;• Traité par son médecin traitant par diclofénac

et thiocolchiside ;• Consulte pour poussée douloureuse ;• EVA : 8/10.


Cas clinique : Rhumatologie

• Titration aux urgences par oxycodone ;• 3mg IVD d’oxycodone : EVA = 2/10 ;• Retour à domicile avec :– paracétamol, – Tramadol,– Kétoprofène.

ASSOCIER

ANTALGIQUES

ETAINS


Cas clinique : fièvre et pédiatrie

• Hugo, 3 ans et 12 kg ;• Fièvre depuis 48 heures ;• Otalgie gauche depuis 24 heures ;• A reçu Paracétamol suppositoire 150mg (8 à

12kg) toutes les 6 heures.


Cas clinique : fièvre et pédiatrie

• Diagnostic : otite moyenne aigue ;• Doliprane sirop : 1 dose 15kg toutes les 6

heures ;• Amoxicilline et ac. Clavulanique : 1 dose 15kg

toutes les 8 heures.

Adaptation au poids

Per-os


Protocole d’urgence anticipéUrgences Evreux

Accueil IOA

EVA < 3

Protocole anticipé

Paracétamol

3 > EVA > 6

Protocole anticipé

Paracétamol

Oxycodone 5mg per os

EVA > 6

Prescription médicale

Oxycodone IVD 2-3mg

/10min


Table d’équi-analgésie

le médecin urgentiste et la douleur

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