Le micosi sistemiche

Tiziana Quirino

Candidosi Aspergillosi

Micosi sistemiche

Ricovero in U.O. MedicinaDonna di 68 anniRicovero il 3 maggio 2013 per dolori addominali in carcinomatosi peritoneale

All’ingresso:si segnala presenza di CVC posizionato in PS PCR 11 - WBC 12.000 mmc (neutrofili 64%)

13 maggio peggioramento delle condizioni generali; comparsa di insufficienza respiratoria. Febbre elevata (40°C)PCR 35 - PCT 2,9 ( poi 5 19) - WBC 5000 mmc

Esegue emocolture da CVC e da periferico e inizia terapia con piperacillina/tazobactam

Emocolture positive : inizialmente da CVC poi da periferico

Batterioscopico positivo per cocchi gram + e funghi lievitosimiliIsolamento di St. aureus MRSA e Candida albicans

Rimuove CVC

Inizia terapia con Linezolid e Echinocandina (caspofungina)Esegue fundus oculi negativo per localizzazione di Candida

Dopo 5 giorni regressione della febbre.PCR 28 - PCT 0,15

Emocolture ogni 48 ore sino a negativizzazioneTerapia con echinocandina per 14 gg dopo negativizzazione emocoltura

Precedente intervento chirurgico Uso di antibiotici a largo spettro Terapia immunosoppressiva includente i corticosteroidi Diabete Insufficienza renale acuta Trapianti Emodialisi Pancreatite Nutrizione parenterale totale Presenza di CVC In UTI: degenza prolungata, colonizzazione multifocale

da Candida ed elevato APACHE II Score

Infezioni da Candida: fattori di rischio

Qualche dato sulle infezioni in UTI

Uno studio di prevalenza condotto in oltre 75 nazioni su 14.414pazienti ricoverati in terapia intensiva (EPIC II) ha valutato checirca il 20% delle infezioni è determinato da miceti e che Candidaspp era la più frequentemente isolata (Vincent et al JAMA 2009;302:2323-2)

Candida spp è risultata responsabile dell’88% delle infezionifungine (843 episodi)

In UTI Candida non albicans è responsabile di oltre il 50% dellecandidemie in pazienti adulti critici.

Qualche dato sulle infezioni in UTI

Negli ultimi 20 anni abbiamo assistito ad un incremento delleinfezioni da Candida non albicans : candida parapsilosis, glabrata etropicalis

Le cause di questo cambiamento epidemiologico a favore di Candidanon albicans sono sicuramente da ricercare nell’uso indiscriminatodegli azoli che selezionano ceppi resistenti

Tra i fattori di rischio di infezione da Candida non albicans :precedente terapia con azoli, presenza catetere venoso centrale

Il tasso di mortalità cambia in relazione al tempo di comparsa della candidemia rispetto al ricovero

In uno studio condotto su 779 pazienti che presentavano candidemieha evidenziato:

Mortalità nelle candidemie precoci (<10gg dal ricovero): 38,8%

Mortalità nelle candidemie tardive (>10gg dal ricovero) : 47,5 %

De Rosa F. et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 927 - 35

La rapidità con cui vieneinstaurata la terapiaantifungina è da considerarsiun fattore favorevole lariduzione di mortalità

Per la candidosi invasiva la modalità di trasmissione èsenza dubbio la via ematogena con proliferazione

cutanea e mucosa e successiva disseminazione nel torrente ematico.

E’ molto rara l’acquisizione dell’infezione da altri pazienti e/o dalpersonale

L’uso indiscriminato di antibiotici ad ampio spettro, inducemodificazioni della flora intestinale e favorisce crescita etraslocazione di batteri multiresistenti e Candida spp

Aspergillosi

Aspergillus è un fungo della classe degli Ascomycetes.

La specie patogena più frequente è Aspergillus fumigatus.

Di minore importanza dal punto di vista clinico sono: Aspergillusflavus e Aspergillus niger

Le spore si trovano in natura sul suolo, nel fogliame, tra ilforaggio per il bestiame e nei cereali.

La semplice inalazione delle spore non causa di per sé l'insorgenzadell'infezione polmonare.Normalmente la diffusione del fungo viene infatti generalmentebloccata e, al più, può formarsi una reazione granulomatosa

Aspergillosi bronchiale è la forma che si manifesta nei soggetti con difese immunologiche conservate. Si può presentare come bronchite aspergillare semplice nel caso in cui il fungo proliferi sulla superficie di una mucosa bronchiale. I sintomi sono quelli di una bronchite acuta con tosse e talvolta emoftoe.

Se la proliferazione di aspergillus porta a ostruzione dei bronchi, lasintomatologia può simulare quella di un carcinoma broncogeno e ladiagnosi differenziale si può fare solo mediante prelievo bioptico.

Se il soggetto era stato già esposto in precedenza a una sensibilizzazionefungina, l'infezione può scatenare una reazione allergica (in tal caso siparla di Aspergillosi broncopolmonare allergica) che si manifestaclinicamente con crisi di broncospasmo e di intensa dispnea.Nell'espettorato si ritrovano numerosi eosinofili e la radiografia del toracemostra infiltrati non ben delimitati.

Aspergillosi invasiva o diffusa è la forma che si sviluppa nel paziente congrave compromissione dell'immunità (granulocitopenia o altre forme dideficit immunitario); clinicamente si manifesta come una polmoniteacuta, con un decorso veloce e spesso fatale, se le ife fungine si fannostrada attraverso il torrente sanguigno. Alla radiografia i polmoniappaiono diffusamente infiltrati con micronodularità disseminate a tuttoil parenchima. La diagnosi differenziale da altre forme di polmonite èdifficile e molte volte è possibile solo in sede di riscontro autoptico

Aspergillosi intracavitaria o aspergilloma è la forma che si riscontra inpazienti con preesistenti lesioni cavitarie polmonari. Il paziente, incondizioni generalmente discrete, manifesta qualche episodio di emottisi,ma alla radiografia si rivela un'opacità "mammellonata" che si spostanella cavità con le variazioni di postura dell'ammalato.

I criteri EORTC/MSG (European Organizzation for reserch and tretment ofcancer/Mycoses Study Group) definiscono la diagnosi di aspergillosi invasiva intre categorie: certa, probabile e possibile.

Per la definizione di certa e probabile è richiesta una certezza diagnostica

Diagnosi certa: se l’infezione è stata documentata mediante esameistopatologico e colturale effettuato su tre campioni prelevati da sedinormalmente sterili.

Diagnosi probabile: devono essere soddisfatti 3 critericondizioni dell’ospite, presenza di neutropenia, febbre, sindromeindicativa di graft-versus-host disease, manifestazioni cliniche comesintomi, segni, quadri radiologici e risultati microbioogici (positivitàdell’esame colturale e di quello microscopico diretto per la valutazionedi funghi filamentosi