le nuove linee guida sulla gestione del paziente con

Le nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare

Modulo 3

Danila CapocciaMedico Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Dottore di Ricerca in Medicina Molecolare

Medico Diabetologo presso ASL di Latina, Distretto I e II

Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2

Il corso FAD prevede il commento audio della docente.

Per ascoltarlo è sufficiente cliccare sull’icona presente in ogni slide

�2

Attiva l’audio


Introduzione al corso

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Attiva l’audio


Attiva l’audioADA EASD 2018

�4

Diabetes Care 2018 Dec; 41(12): 2669-2701

Algoritmo terapeutico nel 2018FARMACI IPOGLICEMIZZANTI PER IL DIABETE DI TIPO 2: APPROCCIO GLOBALELA TERAPIA DI PRIMA LINEA E’ LA METFORMINA CON MODIFICA DELLO STILE DI VITA (INCLUSA GESTIONE DEL PESO E ATTIVITA’

FISICA) SE HbA1c E’ AL DI SOPRA DEL TARGET PROCEDERE COME SOTTO

ASCVD O CKD CONFERMATA

ASCVD O CKD NON CONFERMATA

NO

ASCVD PREDOMINANTE

GLP-1 RA con beneficio CVD comprovato1

SGLT2i con comprovato

beneficio CVD1, se eGFR

è adeguato2

PREFERIBILMENTESGLT2i con evidenza di riduzione di HF e/o progressione di CKD in

CVOTs se eGFR è adeguato3

Se SGLT2i non è tollerato o controindicato o se eGFR è meno che adeguato2 aggiungere GLP-1

RA con comprovato beneficio CVD1

DPP-4i

SGLT2i2

oTZD

SGLT2i2

oTZD

GLP-1 RAo

DPP-4io

TZD

SGLT2i2

oDPP-4i

oGLP-1RA GLP-1 RA con

buona efficacia sulla perdita di

peso8

Se HbA1C è al di sopra del target




Se HbA1C è al di sopra del target Se HbA1C è al di sopra del target


GLP-1RA

GLP-1 RA con buona

efficacia sulla perdita di peso8

SGLT2i2

SGLT2i2

SGLT2i2 SU6

SU6

TZD

TZD10

TZD10


Se è richiesta un’ulteriore intensificazione o il paziente non è in grado di tollerare GLP-1 RA e/o SGLT2i, scegliere un agente con dimostrata sicurezza CV:• Considerare di aggiungere

un’altra classe di farmaci (GLP-1 RA o SGLT2i) con comprovato beneficio CVD

• DPP-4i se non in trattamento con GLP-1 RA

• Insulina basale4

• TZD5

• SU6

1. Comprovato beneficio CVD significa che è indicato in etichetta per la riduzione degli eventi CVD. Per GLP-1 RA le evidenze più forti sono relative a liraglutide > semaglutide > exenatide a rilascio prolungato. Per SGLT2i esiste una modesta evidenza di maggiore forza per empagliflozin > canagliflozin.

2. Attenzione, per SGLT2i ci sono variazioni regionali ea seconda del singolo agente rispetto ai livelli indicati di eGFR per l’inizio e la continuazione della terapia

3. Sia empagliflozin che canagliflozin hanno mostrato di ridurre i casi di HF e la progressione di CKD in CVOTs

4. Degludec o U1000 glargine hanno dimostrato di essere sicuri per CVD

5. Una dose bassa potrebbe essere meglio tollerata sebbene sia stata studiata meno approfonditamente in termini di effetti CVD

6. Scegliete un SU di generazione nuova con rischio di ipoglicemia inferiore7. Degludec/glargine U 300 < glargine U100/ detemir < NPH insulina8. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide9. In assenza di comorbidità specifiche (assenza di CVD comprovato, basso rischio di ipoglicemia, e bassa

priorità per evitare aumento di peso o assenza di comorbidità legate al peso)10. Considerate i costi dei farmaci specifici per paese e regione. In alcuni paesi, i TZDs sono relativamente

più cari e i DPP-4i . relativamente più economici

• Evitare TZD nel setting del HFScegliere un agente che abbia dimostrato sicurezza CV:• Considerare di aggiungere

l’altra classe con comprovato beneficio CVD1

• DPP-4i (non saxagliptin) nel setting di HF (se non in trattamento con GLP-1 RA)


• SU6

Considerare l’aggiunta di SU6 O insulina basale:• Scegliere la SU di ultima generazione con rischio di ipoglicemia più

basso• Considerare l’insulina basale con rischio di ipoglicemia più basso7

Se è richiesta la tripla terapia, o SGLT2i e/o GLP-1 non sono

tollerati o controindicati, usare un regime con il più basso rischio di

aumento di pesoPREFERIBILMENTE

DDP-4i (se non in trattamento con GLP-1 RA) sulla base della

neutralità di peso

Se DDP-4i non è tollerato o controindicato o il paziente è già

in trattamento con GLP-1 RA, aggiungere con cautela

• SU6 • TZD5 • Insulina basale

Terapia con insulina: insulina basale con costo di acquisto più

bassoO

Considerare DDP-4i O SGLT2i con costo di acquisto più basso10




Continuare con l’aggiunta di altri agenti come evidenziato sopra

O

O

HF O CKD PREDOMINANTE

NECESSITA’ IMPERANTE DI MINIMIZZARE L’IPOGLICEMIA

NECESSITA’ IMPERANTE DI MINIMIZZARE L’AUMENTO DI PESO O PROMUOVERE

LA PERDITA DI PESOIL COSTO E’ UNO DEI

PROBLEMI MAGGIORI9-10

PER EVITARE L’INERZIA CLINICA

RIVALUTARE E MODIFICARE IL TRATTAMENTO

REGOLARMENTE (3-6 MESI)

O


Attiva l’audioSviluppo dei farmaci per l’ipertensione e per il diabete (USA)

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Gliptine

Glinidi

Glitazoni

AmilinaGLP-1RA

Acarbosio

BiguanidiBiguanidi

Sulfoniluree

Agonisti a2

b bloccanti

Ca antagonisti

a1 bloccanti

ACE-I

SartaniInibitori renina

Diuretici

1950 1960 1970 1980 2010

Usa2

4

6

8

10n

1990 2000

Gliflozine

Vasodilatatori


Attiva l’audioDal Terzetto all'Ottetto Infausto: Un Nuovo Paradigma per il Trattamento del Diabete Mellito di Tipo 2

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Iperglicemia

Alterata secrezione di insulina

Aumento HGP Ridotto uptake del glucosio

Pochi farmaci

Tanti farmaciIperglicemia

Aumento HGP Ridotto uptakedel glucosio

Disfunzione deineurotrasmettitori

Ridotta secrezionedi insulina

Ridotto effettodelle incretine

Lipolisiaumentata

Riassorbimentodel glucosioaumentato

Aumentosecrezione

di glucagone

Isole – cellule α


Attiva l’audioTerapia basata sul raggiungimento del target glicemico in relazione ai fattori modificabili e non modificabili del paziente

�7

Piùstringente

Menostringente

Atteggiamento del pazientee sforzo previsto nel trattamento molto motivato, aderente alla terapia,

eccellente capacità di autogestionepoco motivato, non aderente alla terapia,

scarse capacità di autogestione

basso alto

Durata della malattiadi lunga durataappena diagnosticata

Aspettativa di vitalunga corta

Importanti comorbiditàassenti graviscarse/lievi

Comprovatecomplicanze vascolari assenti graviscarse/lievi

subito disponibile limitato

Solitamentenon modificabile

Potenzialmentemodificabile

HbA1C7%

Potenziali rischi associatia ipoglicemia e eventiavversi di altri farmaci

PAZIENTI/CARATTERISTICHEDELLA MALATTIA

Approccio alla gestionedell’iperglicemia

Risorse e sistema di supporto

RISCHIOIPOGLICEMIE

DURATADIABETE

ASPETTATIVA DI VITA

COMORBILITÀ

COMPLICANZE

CAPACITÀDEL PAZIENTE

RISORSECAREGIVER

Gestione dell'Iperglicemia nel Diabete di Tipo 2, 2015: Un Approccio Paziente-Centrico

Diabetes Care 2015;38:140-149



�8



Piùstringente

Menostringente

Atteggiamento del pazientee sforzo previsto nel trattamento molto motivato, aderente alla terapia,

eccellente capacità di autogestionepoco motivato, non aderente alla terapia,


basso alto





subito disponibile limitato



HbA1C7%







�9



Piùstringente

Menostringente

Atteggiamento del pazientee sforzo previsto nel trattamento poco motivato, non aderente alla terapia,


basso alto







HbA1C7%




molto motivato, aderente alla terapia,eccellente capacità di autogestione



Attiva l’audioLinee Guida

�10

Scelta del farmaco antidiabetico si deve basare sul rischio cardiovascolare del paziente


Attiva l’audio

�11

L’evoluzione della terapia del diabete tipo 2

Terapia basata sul raggiungimento del target

glicemico

Terapia basata sul target “globale”

del diabete


Attiva l’audioTanti farmaci… tante scelte

!Biguanidi

!Sulfoniluree

!Glitazoni

!Inibitori DPP4

!GLP1 agonisti

!Inibitori SGLT2

!Insulina basale

!Insulina rapida

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metformina

glibenclamide, gliclazide, glimepiride, repaglinide

pioglitazone

sitagliptin, vildagliptin, linagliptin, saxagliptin, alogliptin

exenatide, liraglutide, lixisenatide, dulaglutide, semaglutide, albiglutide

empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin

glargine, detemir, degludec, glargine 300, abasaglar

lispro, aspart, glulisina

{ } incretine


Cenni sulle incretine

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Attiva l’audioIncretine

Ormoni gastrointestinali rilasciati in seguito alla somministrazione orale di glucosio, in grado di stimolare la secrezione insulinica GLP-1 e GIP le più importantiGLP1" rilasciato dalle cellule L intestinali (ileo)GIP" rilasciato dalle cellule K intestinali (duodeno)

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• Secrezione di insulina (solo in presenza di iperglicemia)

• Uptake di glucosio dal muscolo• Sazietà

• Secrezione di glucagone • Svuotamento gastrico • Trigliceridi e FFA postprandiali • Produzione epatica di glucosio

I livelli plasmatici del GLP-1 sono ridotti nei pazienti diabetici Uso terapeutico del GLP-1!


Uso terapeutico del GLP-1?

emivita del GLP-1 : 2-3 minuti!

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Attiva l’audioGlucagon-like-peptide (GLP) -1 è degradato dal DDP-4

�16

Allungare la durata d’azione del GLP-1

Inibire l’enzima DPP-4

ANALOGHI del GLP-1

ANALOGHI A BREVE DURATA D’AZIONEshort acting

ANALOGHI A BREVE DURATA D’AZIONElong acting

GLP-1 attivo (7-36)

GLP-1 inattivo(9-36)DPP-4

Intestino

Pasto

Pancreas

Adattata da: Drucker DJ. Expert Opin Invest Drugs. 2003;12(1):87–100 Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372


Attiva l’audioIncretine - 2020

�17

Analoghi del GLP-1 DPP-4 inibitori

Exenatide Sitagliptin

Lixisenatide Vildagliptin

Liraglutide Saxagliptin

Exenatide LAR Linagliptin

Dulaglutide Alogliptin

Semaglutide

Albiglutide


Cenni sulle gliflozine

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Attiva l’audioGliflozine: ipoglicemizzanti orali ad azione glicosurica

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Ridotto effettodell’incretina

IPERGLICEMIA

Disfunzione deineurotrasmettitori

GLP-1 RA; AGIs

GLP-1 RA

Ridotto uptakedel glucosio

TZDs, metformina

Aumento della lipolisi

TZDs

Aumento riassorbimentodel glucosio

Inibitori SGLT2

Aumento produzioneepatica di glucosio

Metformina, TZDs,GLP-1 RA

Ridotta secrezione di insulina

GLP-1 RA; TZDs,DPP4i, SU

Aumento secrezioneglucagone

GLP-1 RA; DPP4i

DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773–795; Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197.


Attiva l’audioUn Nuovo Agente Terapeutico per il Diabete Mellito di Tipo 2: l'Inibitore di SGLT2

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SGLT1 SGLT2

Collocazione renale Segmento S3 del tubulo prossimale

Segmento S1 del tubulo prossimale

Gene codificante SCL5A1 SLC5A2

Substrato Glucosio o galattosio Glucosio

Collocazione extrarenale Intestino, cuore, globuli rossi

Cervello, fegato

Affinità per il glucosio Alta Bassa

Capacità di trasportare glucosio

Bassa Alta

Percentuale di assorbimento del glucosio

renale10% 90%

Sindrome clinica risultante dalla mutazione

Diarrea Glicosuria


Attiva l’audioInibitori del Cotrasportatore Sodio-Glucosio di Tipo 2 nel Trattamento del Diabete MellitoEffetti Cardiovascolari e Renali, Meccanismi Potenziali e Applicazioni Cliniche

�21

Protezione Cardiovascolare

CIRCULATION 2016;134:752-772 DOI 10.1161


Attiva l’audio…tornando alle linee guida

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Algoritmo terapeutico nel 2018FARMACI IPOGLICEMIZZANTI PER IL DIABETE DI TIPO 2: APPROCCIO GLOBALELA TERAPIA DI PRIMA LINEA E’ LA METFORMINA CON MODIFICA DELLO STILE DI VITA (INCLUSA GESTIONE DEL PESO E ATTIVITA’

FISICA) SE HbA1c E’ AL DI SOPRA DEL TARGET PROCEDERE COME SOTTO

ASCVD O CKD CONFERMATA

ASCVD O CKD NON CONFERMATA

NO

ASCVD PREDOMINANTE

GLP-1 RA con beneficio CVD comprovato1

SGLT2i con comprovato

beneficio CVD1, se eGFR

è adeguato2

PREFERIBILMENTESGLT2i con evidenza di riduzione di HF e/o progressione di CKD in

CVOTs se eGFR è adeguato3

Se SGLT2i non è tollerato o controindicato o se eGFR è meno che adeguato2 aggiungere GLP-1

RA con comprovato beneficio CVD1

DPP-4i

SGLT2i2

oTZD

SGLT2i2

oTZD

GLP-1 RAo

DPP-4io

TZD

SGLT2i2

oDPP-4i

oGLP-1RA GLP-1 RA con

buona efficacia sulla perdita di

peso8







GLP-1RA

GLP-1 RA con buona

efficacia sulla perdita di peso8

SGLT2i2

SGLT2i2

SGLT2i2 SU6

SU6

TZD

TZD10

TZD10


Se è richiesta un’ulteriore intensificazione o il paziente non è in grado di tollerare GLP-1 RA e/o SGLT2i, scegliere un agente con dimostrata sicurezza CV:• Considerare di aggiungere

un’altra classe di farmaci (GLP-1 RA o SGLT2i) con comprovato beneficio CVD

• DPP-4i se non in trattamento con GLP-1 RA


• TZD5

• SU6

1. Comprovato beneficio CVD significa che è indicato in etichetta per la riduzione degli eventi CVD. Per GLP-1 RA le evidenze più forti sono relative a liraglutide > semaglutide > exenatide a rilascio prolungato. Per SGLT2i esiste una modesta evidenza di maggiore forza per empagliflozin > canagliflozin.

2. Attenzione, per SGLT2i ci sono variazioni regionali ea seconda del singolo agente rispetto ai livelli indicati di eGFR per l’inizio e la continuazione della terapia

3. Sia empagliflozin che canagliflozin hanno mostrato di ridurre i casi di HF e la progressione di CKD in CVOTs

4. Degludec o U1000 glargine hanno dimostrato di essere sicuri per CVD

5. Una dose bassa potrebbe essere meglio tollerata sebbene sia stata studiata meno approfonditamente in termini di effetti CVD

6. Scegliete un SU di generazione nuova con rischio di ipoglicemia inferiore7. Degludec/glargine U 300 < glargine U100/ detemir < NPH insulina8. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide9. In assenza di comorbidità specifiche (assenza di CVD comprovato, basso rischio di ipoglicemia, e bassa

priorità per evitare aumento di peso o assenza di comorbidità legate al peso)10. Considerate i costi dei farmaci specifici per paese e regione. In alcuni paesi, i TZDs sono relativamente

più cari e i DPP-4i . relativamente più economici

• Evitare TZD nel setting del HFScegliere un agente che abbia dimostrato sicurezza CV:• Considerare di aggiungere

l’altra classe con comprovato beneficio CVD1

• DPP-4i (non saxagliptin) nel setting di HF (se non in trattamento con GLP-1 RA)


• SU6

Considerare l’aggiunta di SU6 O insulina basale:• Scegliere la SU di ultima generazione con rischio di ipoglicemia più

basso• Considerare l’insulina basale con rischio di ipoglicemia più basso7

Se è richiesta la tripla terapia, o SGLT2i e/o GLP-1 non sono

tollerati o controindicati, usare un regime con il più basso rischio di

aumento di pesoPREFERIBILMENTE

DDP-4i (se non in trattamento con GLP-1 RA) sulla base della

neutralità di peso

Se DDP-4i non è tollerato o controindicato o il paziente è già

in trattamento con GLP-1 RA, aggiungere con cautela

• SU6 • TZD5 • Insulina basale

Terapia con insulina: insulina basale con costo di acquisto più

bassoO

Considerare DDP-4i O SGLT2i con costo di acquisto più basso10




Continuare con l’aggiunta di altri agenti come evidenziato sopra

O

O

HF O CKD PREDOMINANTE

NECESSITA’ IMPERANTE DI MINIMIZZARE L’IPOGLICEMIA

NECESSITA’ IMPERANTE DI MINIMIZZARE L’AUMENTO DI PESO O PROMUOVERE

LA PERDITA DI PESOIL COSTO E’ UNO DEI

PROBLEMI MAGGIORI9-10

PER EVITARE L’INERZIA CLINICA

RIVALUTARE E MODIFICARE IL TRATTAMENTO

REGOLARMENTE (3-6 MESI)

O

EASD/ADA 2018


Attiva l’audio

Scelta dell’ipoglicemizzante con dimostrato beneficio CV in pazienti in cui predomina la ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease)

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Consensus report ADA EASD 2018

PREFERIBILMENTESGLT2i con evidenza di riduzione di HF e/o progressione

di CKD in CVOTs se eGFR è adeguato3

OSe SGLT2i non è tollerato o controindicato o se eGFR è meno cheadeguato2 aggiungere GLP-1 RA con comprovato beneficio CVD1,4

SGLT2i con comprovatobeneficio CVD1,

se eGFR è adeguato2

GLP-1 RA con beneficioCVD comprovato1

Se HbA1C è al di sopra del targetSe HbA1C è al di sopra del target

• Evitare TZD nel setting del HFScegliere un agente che abbia dimostrato sicurezza CV:• Considerare l’aggiunta di un’altra classe con comprovato beneficio CVD1

• DPP-4i (non saxagliptin) nel setting di HF (se non in trattamento con GLP-1 RA)• Insulina basale5

• SU7

Se è richiesta un’ulteriore intensificazione o il paziente non è ingrado di tollerare GLP-1 RA e/o SGLT2i, scegliere un agente condimostrata sicurezza CV:• Considerare l’aggiunta di un’altra classe di farmaci (GLP-1 RA o SGLT2i) con comprovato beneficio CVD1

• DPP-4i se non in trattamento con GLP-1 RA• Insulina basale5

• TZD6

• SU7

Se predominala malattiaateroscleroticacardiovascolare:

Preferire GLP1 analoghie/o SGLT2 inibitori(se eGFR è adequato)

Seguire i principiin Figura 1

PER EVITAREL’INERZIA CLINICA

RIVALUTARE EMODIFICARE ILTRATTAMENTO

REGOLARMENTE(3-6 MESI)

Usare la metformina a meno che sia controindicata o non tollerataSe HbA1c è in target:• Continuare la metformina a meno che non sia controindicata (ricordare di aggiustare la dose/sospendere la metformina con eGFR in riduzione)• Aggiungere SGLT2i o GLP-1RA con comprovato beneficio cardiovascolare1 (vedere sotto)Se HbA1c non è in target• Se già in trattamento con terapia duale, o con molteplici farmaci lipoglicemizzanti e non in trattamento con SGLT2i o GLP-1 RA, considerare di passare a un altro agente con comprovato beneficio cardiovascolare1 (vedere sotto)O riconsiderare/ridurre il target individuale e introdurre SGLT2i o GLP-1RAO rivalutare HBA1c ogni 3 mesi e aggiungere SGLT2i o GLP-1RA se HbA1C supera il target

ASCVD PREDOMINANTEHF O CKD PREDOMINANTE


Attiva l’audioScelta dell’ipoglicemizzante con dimostrato beneficio CV in pazienti in cui predomina lo scompenso cardiaco o la malattia renale

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Consensus report ADA EASD 2018

Seguire i principiin Figura 1

PER EVITAREL’INERZIA CLINICA

RIVALUTARE EMODIFICARE ILTRATTAMENTO

REGOLARMENTE(3-6 MESI)

Usare la metformina a meno che sia controindicata o non tollerataSe HbA1c è in target:• Continuare la metformina a meno che non sia controindicata (ricordare di aggiustare la dose/sospendere la metformina con eGFR in riduzione)• Aggiungere SGLT2i o GLP-1RA con comprovato beneficio cardiovascolare1 (vedere sotto)Se HbA1c non è in target• Se già in trattamento con terapia duale, o con molteplici farmaci lipoglicemizzanti e non in trattamento con SGLT2i o GLP-1 RA, considerare di passare a un altro agente con comprovato beneficio cardiovascolare1 (vedere sotto)O riconsiderare/ridurre il target individuale e introdurre SGLT2i o GLP-1RAO rivalutare HBA1c ogni 3 mesi e aggiungere SGLT2i o GLP-1RA se HbA1C supera il target

ASCVD PREDOMINANTEHF O CKD PREDOMINANTE

PREFERIBILMENTESGLT2i con evidenza di riduzione di HF e/o progressione

di CKD in CVOTs se eGFR è adeguato3

OSe SGLT2i non è tollerato o controindicato o se eGFR è meno cheadeguato2 aggiungere GLP-1 RA con comprovato beneficio CVD1,4

SGLT2i con comprovatobeneficio CVD1,

se eGFR è adeguato2

GLP-1 RA con beneficioCVD comprovato1

Se HbA1C è al di sopra del targetSe HbA1C è al di sopra del target

• Evitare TZD nel setting del HFScegliere un agente che abbia dimostrato sicurezza CV:• Considerare l’aggiunta di un’altra classe con comprovato beneficio CVD1

• DPP-4i (non saxagliptin) nel setting di HF (se non in trattamento con GLP-1 RA)• Insulina basale5

• SU7

Se è richiesta un’ulteriore intensificazione o il paziente non è ingrado di tollerare GLP-1 RA e/o SGLT2i, scegliere un agente condimostrata sicurezza CV:• Considerare l’aggiunta di un’altra classe di farmaci (GLP-1 RA o SGLT2i) con comprovato beneficio CVD1

• DPP-4i se non in trattamento con GLP-1 RA• Insulina basale5

• TZD6

• SU7

Se predominascompenso cardiacoo malattia renale(microalbuminuria):

Preferire SGLT2 inibitori con evidenza di riduzione dello scompenso cardiaco e/o riduzione della progressione dellamalattia renale, se eGFR è adequato

Se SGLT2 inibitori non sono tollerati o controindicati o se eGFR è ridotto scegliere GLP-1 analoghi con comprovato beneficio CVD


Attiva l’audio

�25


Attiva l’audio

�26

Prima terapia:Cambiamento dello stile di vita

Iperglicemia

Metformina

Metformina

Insulina

Metformina +

Metformina +

DPP4i Pio SGLT2i GLP1RA

AGI AGI AGI AGI

Pio DPP4i DPP4i

DPP4i

Pio

SGLT2i

GLP1RA

Pio

SGLT2i SGLT2i Pio SGLT2i

SU GLP1RA GLP1RA SU

SU SU

DPP4i Pio SGLT2i GLP1RA


Attiva l’audio

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Prevenzione primaria: metforminaPrevenzione secondaria:empagliflozin, liraglutide e pioglitazone

Prescrivere gliflozine oppure analoghi del GLP1 in pazienti con malattia CV, anche se glicata a target

Ragionevole effetto di classee non della singola molecola


Attiva l’audio

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Attiva l’audio

�29


Attiva l’audioObiettivo del diabetologo

Non curare la glicemia,ma il diabete e le complicanze CV.

Bisogna essere diabetologi e NON glicemologi, prediligendo le classi di farmaci che riducano il rischio cardiovascolare e diminuiscano il rischio di ipoglicemia.

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