Le plan « Antibiotiques » et les référents en antibiothérapie

Dr S. Alfandari

Infectiologue Consultant, CHU LilleMédecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing

www.infectio-lille.com

Antibiothérapie à l’hôpital

Pourquoi se préoccuper du bon usage ? Stratégies Nationale de bon usage

Plan antibiotiques Accord cadre ICATB EPP

Stratégies locales Régionale(s)

Réseaux de référents Locale(s)

Pourquoi se préoccuper du bon usage à l’hôpital ?

Médecine humaine

Communauté

Hôpital

Médecine vétérinaire

Agriculture

Utilisation des antibiotiques

Hôpital = un élément parmi d’autres Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de

la consommation totale France 2007 DDJ/1000 habitant-jour

Ville Hôpital 28,63 2,22

Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des ATB consommés à l’hôpital

Mais, forte concentration de patients exposés avec une forte intensité (nombre et durée de traitement) Pression de sélection aboutissant à l’émergence de BMR Et

30 à 50% de traitements ATB inadaptés

Antibiotiques

Classe thérapeutique qui à: Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons

Particularités Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible

identique (la bactérie): variable selon l'époque le site infecté la localisation géographique

Impact écologique mise en danger de la communauté

Bon usage des antibiotiques

Prendre en compte : l’effet recherché des antibiotiques sur l’infection des malades

traités, leurs effets sur l’écologie bactérienne et donc sur la collectivité.

Retarder l’apparition et/ou l’extension des résistances bactériennes.

Préserver le plus longtemps possible l’activité des antibiotiques. Objectifs

Maîtrise des résistances bactériennes Maîtrise des coûts Indicateur de qualité Certification (qualité des soins et gestion des risques)

Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique

Prescription

Mauvais diagnostic

Méconnaissance des recommandations

Promotion et éducation par l’industrie pharmaceutique+

Éducation médicale

Utilisation des tests rapides de diagnostic

Facilitation à l’accès des recommandations

Régulation de la promotion par l’industrie pharmaceutique

-

Demande du patient

Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de l’utilisation des antibiotiques

Sévérité perçue de la maladie +

Éducation de la population

Régulation des remboursements

Régulation de la promotion à la population

-

D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 27-30

De quoi parle on ?

1 objectif principal Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie)

Diminution des coûts Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste

Diminution des BMR Pour le clinicien

Amélioration de la prise en charge du patient Pour le patient

Guerir (et sortir) plus vite

Des objectifs secondaires recoupements possibles

Hôpital

Consommations ATB Hôpital/Ville 2002

France

« Ville »

Gre

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0

5

10

15

20

25

30

35

Other J01 classesSulfonamides and trimethoprim (J01E)Quinolones antibacterials (J01M)Macrolides, lincodamides and strep-togramins (J01F)Tetracyclines (J01A)Other beta-lactam antibacterials (J01D)Beta-lactam antibacterials, penicillins (J01C)

DD

D p

er 1

00

0 in

h.

per

day

Consommation ATB communautaire (ATC J01) 25 pays - 2006

* Greece, Cyprus, Lithuania, Bulgaria: total care, i.e. hospital and primary care combined.** Spain: reimbursement data, which do not include over-the-counter sales without a prescription.

Consommation

Resistance

Seppala H. NEJM 1997; 337 : 441

Baisse de consommation de macrolides & résistance du SGA en Finlande

Les antibiotiques, c’est pas automatique Baisse de

Macrolides: - 32%. Pénicillines: - 25%. Céphalosporines: - 26% Hausse de

Quinolones : + 14 %

Variations régionales des prescriptions d’antibiotiques (octobre-mars, données corrigées)

> 0.8[0.7-0.8[[0.6-0.7[[0.5-0.6[< 0.5

Hiver 2000-2001 Hiver 2001-2002 Hiver 2002-2003

Hiver 2003-2004 Hiver 2004-2005 Hiver 2005-2006

prescriptions / habitant

Donnˇ es rˇ gionales corrig es - Population gˇ nˇ rale Pˇ riodes Octobre-MarsRˇ alisˇ l'aide de Cartes & Donn es Version 5.0

Source : Assurance Maladie

Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) en France

1984-1997: GEEP - P. Geslin; 2001-2007: ORP - E. Varon, L. Gutmann1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov 2001.

http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm2Introduction du vaccin conjugué heptavalent (PCV7)

Rapport d’activité 2008

0,5 0,7 14 5

7

12

1720

25

3236

43

4852 53

48

43

38 3835

0

10

20

30

40

50

6019

84

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

% d

e P

SD

P

52 100 souches étudiées

Plan antibiotiques1

PCV72

Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.

Finlande: Y compris conso en soins

primaires et MdR France:

Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de l’IV (3g)

Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus

Après correction: 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne

rouge)

ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe

Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006 58:159-167; doi:10.1093/jac/dkl147

Suivi de molécules hospitalières

From CLIN INFECT DIS  49(10):1496-1504.

Variations DPJ/DDJ en Europe

Aug PO Aug IV Tazo Cefaz Ceftriax Cipro PO Cipro IV Metronidaz

Antiinfectieux « hôpital » 1997-2007 (en valeur)

Coût des anti-infectieux en 2008

Source: AFSSAPS, Nov 2009

Ville

Hôpital

AV = 1095 M€ ↑

AB = 843 M€ ↓

AF = 140 M€ ↑

Si tout va bienPourquoi des mesures ?

Paradoxe: Peu d’échecs apparents de l’antibiothérapie Taux d’échec = Nb tt donnés/nb d’échecs Plus on traite:

D’ infections virales D’infections bactériennes bénignes évoluant

fréquemment spontanément vers la guerison Moins on a de taux d’échec

Mais on a le même nombre absolu Ca n’est pas vrai pour les infections sévères

Mais l’erreur à des conséquences…Impact clinique des antibiothérapies inefficaces

Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies

Mortalité (%) RR

Initialeempirique

Aprèsconnaissance HC+

AprèsATBgramme

A A A 65/620 (10.5%) 1.0

I A A 6/45 (13.3%) 1.27

I I A 8/31 (25.8%) 2.46

I I I 3/9 (33.3%) 3.18

Et, il y a moins de nouveaux antibiotiques

Stratégies Nationales de bon usage

Sociétés savantesPlan antibiotiques

Accord cadreICATBEPP

Etat des lieux en 99-00: Enquête AFFSAPS Existence de recommandations pour la prescription

et la dispensation des antibiotiques 1201 établissements

Au moins un type de recommandations: 66% Dispensation nominative: 21% Médecin référent pour la prescription ATB: 21% Formation sur bon usage ATB: < 20% Réévaluation systématisée: 10% Suivi et évaluation rare

http://www.im.dk/publikationer/micro98/index.htm

EU Conference on theMicrobial Threat, Copenhagen

September 1998

Council recommendation of 15 November 2001on the prudent use of antimicrobial agents

in human medicine

Des initiatives européennes pour promouvoir un

usage raisonné des antibiotiques

• Strategies nationales (UK, Irlande, France, Norvège...)

• Groupes nationaux, par ex. STRAMA (Suède), SWAB (NL)

• Campagnes médiatiques (Belgique, France, UK...)

• Recommandations officielles d'usage

• Rapports nationaux : DANMAP (Danemark), SWEDRES (Suède), NORM (Norvège), NETHMAP (NL)

http://www.ua.ac.be/ESAC/

Plan national d'action pour préserver l'efficacité des antibiotiques2001-2005, 2006-09Instaurer une dynamique nationalePas de moyens propresReprésentants « institutionnels »Experts

Présidence: Pr Benoît SchlemmerHôpital Saint-Louis - Université Paris-7 Denis Diderot

Plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques Cinq sous-groupes chargés du pilotage des

actions I : Pratiques médicales et formation des

professionnels II : Actions grand public, petite enfance et milieu

scolaire III : Communication professionnelle IV : Système d’information, surveillance,

recherche V : Site web

« Plan Antibiotiques »

Campagne Assurance Maladie Recommandations (AFSSAPS) Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) Données de suivi des consommations / ESAC

Guide méthodologique pour hôpitaux (2005) Tableaux de bord de la lutte contre les IN : … consommation AB

Loi de santé publique (2004) Site web (2005)

Campagne nationale de l’assurance maladie Grand public

spots télévisés, chroniques radio, journaux Médecins

TDR angine, formation fiches thérapeutiques entretiens confraternels informations personnalisées de l’évolution des prescriptions accord cadre mars 2006 : - 10% en 3 ans accord de bon usage

Professionnels de la petite enfance, parents informations, tables rondes

Patients documentations

Plan Antibiotiques 2007-20011 Maintien du soutien politique Actions

Ville ET hôpital ET santé animale Grand public ET professionnels Adultes ET enfants Antibiotiques : moins ET mieux

Suivi Consommations ET résistances National ET européen Pathologies ET épidémiologie

Outils diagnostiques Couverture vaccinale Sensibilisation, mobilisation, actions = TOUS Education, formation Évaluation Recherche Gestion globale du risque infectieux Intégration dans les projets européens

4 groupes de travail

1. Pratiques médicales et formation des professionnels (P. Choutet)

2. Actions grand public, petite enfance et milieu scolaire (P. Dellamonica)

3. Communication professionnelle (R. Cohen)

4. Système d’information, surveillance recherche (D. Guillemot)

+ site internet / comité de pilotage (S. Alfandari)

Principaux textes officiels

Recommandations « communes » ANDEM (futur HAS) 1996/2008 Mission Kouchner 2001 Plan ATB 2001-2005 puis 2007-2011

ComMed- ComATB: Surveillance, recommandations, évaluation Prescription des antibiotiques: A adapter par chaque ComMed

Recommandations/ATB réservés/Référent/durée limitée.. Règles d'utilisation: Curatif/prophylaxie/associations Rôle des différents acteurs multiples Information et formation Médecin référent/équipe opérationelle

Circulaire 2002 Référent antibiotique

Circulaire 2006 Guide de suivi des consommations

Tableau de bord IN/score ICATB

Circulaire DHOS/DGS 272-02 Commission des ATB

Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH Médecin référent

Conseil sur demande (rôle de consultant): choix et modalités de prescription

Intervient sur alertes Pharmacie: dispensation de certains ATB Laboratoire: hémocultures - LCR

Formations médecins et paramédicaux Diffusion référentiels et consommations Audits de pratique et recherche Compétence:

De préférence DESC MIT A défaut, DU ATB ou compétence reconnue Désigné par Directeur sur proposition CME

Circulaire DHOS/DGS 272-02

Priorité des actions Recommandations locales actualisées au moins /3ans Liste des ATB AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j. Surveillance et évaluation

Autres volets Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour médecins

libéraux Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique » Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains nécessaires

Mutualisation possible pour petits établissements Surveillance des consommations en doses définies journalières

« OMS » rapportées à un critère d’activité

Les référents en 2005 (n=106) Infectiologues 67: 63,2% dont

55/106 (52%) DESC de MIT 7 concours de PH de Maladies Infectieuses 2 ancien CCA de Maladies Infectieuses 3 sans précisions (1 suisse).

Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées 26 DU antibiothérapie/anti-infectieux 2 DU sur le VIH 1 DU d’infections nosocomiales 1 DEA d’agents antimicrobiens 7 sans précision (dont 1 sans référent)

Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas) 7 biologie 5 médecine interne 3 réanimation 2 pneumologie 2 hygiène 1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale, néphrologie,

et gériatrie

Alfandari, MMI 2006

Le suivi des consommations

Suivi national à partir de 2010 (données 2009): ATB-Raisin

Recueil standardisé (facultatif) Objectif

Suivi dans un établissement Recherche d’explications si outlier (peut être) benchmarking

Données aussi demandées: ICATB CRAM (accord cadre)

Surveillance

Le suivi des consommations

0

200

400

600

800

1000

1200

0 20 40 60 80 100

% de lits en SSR+SLD+Psy

Co

ns

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DD

J/1

00

0J

H)

33% 66%

médiane

médiane

Consommations d’antibiotiques en fonction du % de lits SSR+SLD+Psychiatrie dans l’ensemble des établissements participants

Consommation0

2040

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tide

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DJ/

100

0JH

)

G1<=300lits G1>300lits G2 G3

glycopeptides par type d’ETS antibiotiques par type de service

050

01,

000

1,50

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000

2,50

0C

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J/1

000J

H)

MCO Med Réa Ped Chir Obs SSR SLD PsyMinf/Héma

Attention aux interprétations simplistes Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup

d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne

Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes

N1 N2 N3 Items N1 N2 N3 Items

OICATB1- Commission antibiotiques

Existence d’une « commission antibiotiques »

20

44 4

M

ICATB2-Référent antibiotiques Existence d’un référent en antibiothérapie

8

4 4

ICATB5-Système d'information ICATB5a-Connexion informatique

3

1

ICATB5b-Prescription du médicament informatisée 2

ICATB6 - Formation Formation nouveaux prescripteurs 1 1

A

A1 - Prévention ICATB3-Protocoles

Protocoles relatifs antibiotiques

8

22

ICATB4-Listes antibiotiques

ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles

1

0,25

ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée 0,5

ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée 0,25

A2 Surveillance

ICATB8 Surveillance de la consommation des atb

2.5 2,5

A3 - évaluation ICATB7 Evaluation de la prescription des atb 2.5 2,5

L’ICATB dans le tableau de bord des IN

Site ATB Ministère

L’EPP

Obligation légale Etablissements de santé (V2 et +) Praticiens à titre individuel Référentiel de l’HAS sur le bon usage des

ATB S’accompagne de grille d’EPP

SPILF Propose des grilles d’EPP en voie de labélisation

HAS

Référent

membre de la CAI, assure promotion des actions de bon usage

étroite collaboration avec le(s) pharmacien(s), le(s) biologiste(s)/microbiologiste(s) et les hygiénistes

Prescriptions

Antibiothérapie conforme

Les sociétés savantesRecommandationsEnquêtesPrises de postion

SPILF: www.infectiologie.comSFARSRLFSFP….

Multiples recommandations en 10 ans

0

1

2

3

4

5

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Société savante Organisme officiel

SPILF: www.infectiologie.com

EPP: Démarche d’auto evaluation Etude Rétrospective 20 dossiers/ médecin Repérer déficits Mesures correctives délai 5 ans Projets d'actions d'amélioration de suivi

avec réévaluation Validation par sous commission EPP FMC de

CME ou par Groupe Evaluation de SPILF

Référentiels disponibles

2 référentiels créés en 2007, testés dans 10 services : Audit clinique sur l’antibiotherapie à 48-72 h Pertinence d’admission des pyelonéphrites

Resultats : simple, rapide, faisabilité, reproductible

Accès : gratuit, mise en ligne des grilles d’évaluation sur www.infectiologie.com

Audit clinique: évaluation de l'antibiotherapie à 48 h

Question O N

La justification de l’antibiothérapie initiale est mentionnée

Le diagnostic d’une infection présumée bactérienne est il noté dans le DP ?

Une évaluation de l’antibiothérapie est mentionnée

Une mention personnalisée de cette évaluation est elle notée dans le DP ?

Cette évaluation a lieu

a : à 48-72h

b : avant J5

c : plus tard

La date de cette évaluation est elle notée dans le DP ?

Les critères clinique et/ou paracliniques à 48-72h permettant de juger de l’efficacité du traitement antibiotique sont mentionnés dans le DP

Ex : décroissance thermique, signes fonctionnels et physiques

De(s) résultat(s) d’examen(s) microbiologique(s) est(sont) inscrit(s) dans le DP

Les résultats des examens microbiologiques sont interprétés pour la poursuite du traitement

La discussion de la microbiologie est notée dans le DP

Audit clinique: évaluation de l'antibiotherapie à 48 h

Question O N

La décision prise sur la poursuite du traitement à la suite de cette évaluation est consignée dans le dossier

a. Maintien sans modification de l’antibiothérapie initiale

b. Changement d’une ou plusieurs molécules

c. Arret de toute antibiothérapie

d. Modification des modalités d’administration d’une ou plusieurs molécules

e. Modification de posologie d’une ou plusieurs molécule

Stratégies locales

Les axes de la politique de bon usage Formation Surveillance consommation antibiotiques et

résistance bactérienne Aide à la prescription

Protocoles Evaluation des prescriptions

Audits Contrôle de la prescription

Organisation: comité des anti-infectieux Comité des anti-infectieux

Définit la politique de l'établissement Réunit partenaires concernés par l'antibiothérapie

Infectiologue/Autres cliniciens/ULIN Pharmacie/Bactériologie liste réactualisée

antibiotiques admis dans l’hôpital antibiotiques à distribution contrôlée

diffusion régulière des informations nouveaux antibiotiques/consommations

relation consommations/résistances bactériennes élaboration, actualisation, et évaluation des recos/protocoles écrits formation des nouveaux prescripteurs

Information et formation

Information dans l’hôpital: messages simples protocoles, recommandations, consensus évolution des résistances bactériennes retro-information

Formation = éducation amélioration indispensable de la formation initiale formation continue (nouvelles molécules,

évolution des recommandations, consensus) Séances formation nouveaux prescripteurs

Internes et praticiens

Consommation et résistances

Elément d’alerte

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2005 2006 2007 2008 2009

SARM CS

Anti SARM CS

Protocoles d’aide à la prescription Ecrits avec l'équipe Situations cliniques

fréquentes Non exsaustif curatif et prophylaxie

Accessibles à tous Révision régulière Evaluation du respect du

protocole

Situation initiale Germe(s) probable(s)

Examens à demander

Antibiothérapie Durée

Pyélonéphrite communautairesimple

BGN ECBU / EchoHémocultures

Ceftriaxone 1 g/ 24 h IV ou Céfotaxime 1g/8h IV Si allergie vraie aux céphalosporines : Oflocet 200 mg/l2 h PO ou IV

10 jours Relais PO: selon ATBGAmox ou oroken ou oflocet 1 cp/12 h après 24 h d’apyrexie

Evaluation respect protocoles

Sur 34 non conformités 16 conformes à d’autres recommandations (popi,

antibiogarde….)

Taux réel d’antibiothérapie inadéquate 18,5%

n %

Respect total des protocoles 54 56,3%

2ème ligne justifiée par µbio/clinique 4 4,2%

Situation non prévue et jugée correcte 5 5,2%

Total correct 63 64,9%

Alfandari et al Pathol Biol 2008

Evaluation

Prescription

Qualité « technique »: Rythme d’administration

Selon PK/PD molécules choisies Posologies:

Adaptation à poids/fonction rénale/dosages plasmatiques Temps:

Délai diagnostic / traitement Durée du traitement

Qualité « stratégique » Infection documentée Si le germe isolé est bien le pathogène Que faut il considérer comme prescription adaptée ?

1 ATB efficace sur antibiogramme ? 2 ATB efficaces sur antibiogramme ?

Infection non documentée Evaluation précise impossible: Argument indirect: guérison ou non!

Reévaluation à 48-72h Prise en compte résultats cliniques & microbiologiques

Élargissement/désescalade Changement d’antibiotiques à spectre équivalent /tolérance ou Coût

Quelle évaluation proposer ?

Quantitative Consommation ATB et fréquence BMR

Peu discriminante mais facile

Qualitative Prévalence «1 jour donné»

Rapide et peu consommatrice de temps N’évalue correctement que quelques critères simples

Enquête «d’incidence» Plus lourde et consommatrice de temps Évalue plus de critères

Enquête de prévalence

Pendant les enquête de prévalence des IN Volet ATB minimaliste

Enquête européenne ESAC Interrompue pour l’instant Volet « bon usage » minimal

Enquête pilote SPILF menée le 18/11/09 Axée sur bon usage Extension nationale en 2010

Enquête d’incidence ciblée/pathologie

n %Hémocultures positives 278Germes de contamination 95 Dont traités à tort: 6 6%Bactériémies 180Traitement probabiliste adapté 140/163 86%Traitement documenté adapté * 149/149 100%Désescalade possible 92Désescalade faite 44 48%*: hors DC précoce ou transfert

Bactériémies mai-dec 07

Audit: antibioprophylaxie

D’Escrivan AFAR 2005

Parfaitement adapté: 20%

Audit: Fluoroquinolones

Grenoble, été 2004, 174 ATB: 33% conformes ATB ou modification ATB injustifiée: n = 43 FQ injustifiée : n = 24 Cette FQ injustifiée : n = 9 Association injustifiée : n = 12 Posologie inadaptée : n = 16 (24 total) Voie d’administration inadaptée : n = 12 (29 total)

Différences Chirurgie: 16% Médecine: 37% Réa: 47% Semaine 1: 22% Semaine 2: 36% Semaine 3: 46%

Audit: glycopeptides9 hôpitaux NPdC 2005

Indications n (%) V* n = 75

T*n = 42

Appropriate glycopeptide therapy

Clinical indication justifying glycopeptide use 50 (67) 14 (33)

Microbiological indication justifying glycopeptide use 16 (21) 16 (38)

De-escalation: Empirical therapy stopped based on microbiological results 27/54 (50) 12/27 (44)

Prescriptions

Correct loading dose performed 27 (36) 23 (55)

Maintenance dosageFollowed recommendationsAdapted to isolated microorganism’s MICAdapted to creatinine clearance

71 (95)15/159/9

35 (83)5/5NA

Maintenance therapy administration frequency:Continuous infusionsMultiple infusionsCorrect frequency if multiple infusions

52 (69)23 (31)2 (9)

NANANA

Serum monitoringPerformedCorrect measurement timingReached expected levels ( 20 mg/l or 8x MIC)Resulted in dosage adjustment if below expected level

54 (72)17/54 (31)26/54 (48)9/28 (32)

32 (76)11/32 (34)16/32 (50)5/16 (31)

Audit ATB: complet, mais lourdDébut

Autre choixnon

oui

non

oui

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

Autre choixnon

oui

Autre choix

Autre choix

Autre choix

Autre choix Autre choix

Durée trop courte

Stop

Autre choix Stop

Autre choixoui

non

Autre choixnon

oui

Autre choixnon

oui

Autre choixnon

oui

OK

Van der Meer, Gyssens. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 12-15

Alternative plus efficace

Alternative moins toxique

Alternative moins Chère

Alternative mieux ciblée

Durée trop longue

Données suffisantes

Indication antibiotique

Posologie adaptée

Prise adaptée

Administration adaptée

Timing adapté

non

oui

ATB indiquée ?

ATB plus efficace ?

ATB moins toxique ?

ATB moins chère ?

Spectre + étroit ?

Posologie correcte ?

Rythme correct ?

Voie d’administration correcte ?

Délai d’administration correct ?

Pas dans catégories citées

Oui

Oui

Non

Oui

NonOui

Non

Non

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Non ATB non indiquée

ATB inadéquate

ATB optimale

Etienne et al. JNI 08

Analyse de la prescription antibiotique

Impact d'un avis infectiologique

Avis en réanimation à Nice ( PM Roger Presse Med 2002) Propositions thérapeutiques

Desescalade: 42 (25%) Arrêt ATB: 40 (24%)

Observance des avis: 106/169 (63%) Observance associée à :

plus fréquente guérison clinique: 71/101 vs 35/68, p = 0.015 plus fréquente éradication bactério: 45/84 vs 13/45, p = 0,009

Evolution favorable: Avec observance: 51/62, 82% Sans observance: 24/33, 73%

Infectiologue Autre médecin pTT probabiliste (toutes bactériémies) 78% 54% <0.0001TT probabiliste (bactériémies nosocomiales) 76% 44% <0.0001TT documenté (toutes bactériémies) 100% 97% 0.015Relai oral 95% 34% 0.001

Byl B et al, CID 1999

Avis infectiologique: nécéssité Besoin ressenti et implication des prescripteurs Reconnaissance du référent Sources reconnues Plus facile si:

Référent déjà en place A l’occasion d’une démarche institutionnelle: Certification/EPP individuelle

Mise en place de l’infectiologie itinérante Progresser avec précautions Phase d’observation / de découverte de la pathologie Premiers conseils modestes Savoir faire des compromis et être patient Le sort de l’activité « itinérance » peut basculer sur UNE évolution défavorable d’un

conseil un peut trop imposé…. Pérenniser la collaboration

Formations conviviales Encadrement régulier des internes Protocoles

Perspectives

A l’échelle d’un établissement Mise à niveau des systèmes d’information

informatisation des pharmacies, interconnections microbiologie-DIM-ULIN aide à la prescription

mise en place d’un système d’alerte listes d’antibiotiques à niveaux de prescription différents

Suivi strict des consommations d’antibiotiques Audits des prescriptions

larges ou ciblés applicabilité des recommandations et protocoles écrits observance

Suivi individuel de la prescription

Conclusion

En pratique, mise en place d’une politique1. Temps de référent antibiotique (~1 ETP/800 lits de MCO)2. Surveillance de la consommation

Pistes prioritaires d’intervention Discussions avec services gros consommateurs ou

surconsommateurs d’une classe ou d’une molécule3. Protocoles de traitement4. Evaluations ciblées

Profiter de l’EPP5. Limitations de prescriptions

Débutant par nouvelles molécules