le recueil de sperme du blessé médullaire

+

Le recueil de sperme

du blessé médullaire

REUNION AFIGAP – Le Mans, le 14/11/2018

Dr Marc Lefort

Service MPR

CHU de Nantes

+Introduction

Anderson KD. Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured population. J Neurotrauma. 2004 Oct;21(10):1371-83

681 patients SCI :

Stimulation vibratoire pénienne• Monitoring TA et nifédipine pour ≥ T6

• Vibromasseur médical posé sur le frein ou corps pénien

• Stimulations mécaniques

• Objectif : réflexe éjaculatoire

=> arc réflexe doit être intact

sans interférence cérébrale

• Réglage optimal : (Ferti Care Personal®) – amplitude de 2,5 mm

– fréquence de 100 Hz

• Transfert sur une table inclinable (HRA?)

• Stimulation 2-3 mn, pause 1-2 mn

• Vérification état cutané

• 3 cycles au maximumMeasurement of Sexual Functioning After Spinal CordInjury: Preferred Instruments Report of the National Institute on Disability and Rehabilitation Research Spinal Cord Injury Measures Meeting - Autonomic Standards Committee:MS Alexander, NL Brackett, D Bodner, S Elliott, A Jackson, J Sonksen. J Spinal Cord Med. June 2009;32(3):226–236

Stimulation vibratoire pénienne

Facteur intrinsèques d’éjaculation + par SVP :

NLI > T10 pour les éjaculations antérogrades (81%)

réflexe bulbo-caverneux présent (77%)

réflexe en triple flexion des membres inférieurs (flexion des hanches)

PAS :

caractère complet

autosondages intermittents propres MAIS :

fraction antérograde plus importante

nombre total de spermatozoïdes

Ohl DA, APMR 1996

Brackett NL, J Urol 1998


Importance des paramètres de stimulation :

Sonksen J, Biering-Sorensen F, Paraplegia 1994



Importance des paramètres de stimulation :

amplitude élevée => meilleurs…

taux d’efficacité de l’éjaculation

rapidité d’éjaculation

fraction antérograde de l’éjaculat (associée à la qualité du sperme)

Sonksen J, Biering-Sorensen F, Paraplegia 1994


+Associations possibles

si échec SVP et avant essai EEJ

midodrine

inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 / PG E2

double stimulation vibratoire pénienne

stimulation électrique abdominale

massage prostatique…

+Associations possibles

si échec SVP et avant essai EEJ

midodrine :

sympathomimétique, agoniste a1 adrénergique

7,5 mg chez le tétraplégique et 15 mg chez le paraplégique

jusqu’à 30 mg par paliers respectivement de 5 à 7,5 mg et de 7,5 à 15 mg

début de stimulation lors de l’apparition de signes végétatifs (120 mn max)

Soler JM, J Urol 2007

(+ 64,6%)

+Double SVP

297 blessés médullaires

151 échec SVP

50 essais de double SVP


+Double SVP

Castle SM, Spinal Cord 2014

Chong W, Spinal Cord 2017

Préférence des 15 patients (NL I≥ T10) / 3 méthodes :

• M1 = M2 et > M3

• M3 : inconfort, compression, lenteur (mais inverse possible…)

+

Stimulation électrique abdominale

Kafetsoulis A, Urology 2006

PATIENT 1 PATIENT 2

âge 48 35

délai post-trauma 3 ans 3 ans

NLI T7 T3

spasticité MI oui oui

réflexe flexion

hanches

+ -

RBC + +

SVP éjaculation antéro - -

SVP éjaculation rétro - -

éjaculation SVP +SEA + +

• 4 électrodes

• impulsions 200 ms, 150 Hz

• 9 secondes et intervalles de repos de 3 secondes

• intensité max 2,5 mA à 1 kOhm, ajustable sur une échelle de 1 à 10

• bonne tolérance

+Historique de l’EEJ

Développement vétérinaire aux USA dans les années 30

Learmonth, 1931

Gunn, 1936

+Historique de l’EEJ

Développement vétérinaire aux USA dans les années 30

Learmonth, 1931

Gunn, 1936

Horne, 1948 électroéjaculation chez le blessé médullaire

1980’s : amélioration de la technique pour l’utilisation humaine

Brindley, 1980

Halstead, 1987

+Historique

Electroéjaculation

Electroéjaculation

praticien expe rimente + 1 ou 2 aides

gestion ve sicale pre -stimulation :

vidange vésicale

instillation d’une solution de lavage et de conservation (Ferticult IVF*)

examen endorectal?

retrait des contentions (MI et abdominale)

contro le :

– du niveau neurologique

– de la tension arte rielle ; nife dipine si ≥ T6

– du caracte re complet

Electroéjaculation

sous AG si niveau neurologique bas ou lésion incomplète

sonde intrarectale en PVC rigide

e lectrodes oriente es vers la prostate et les ve sicules se minales

monitorage de la TA et de la tempe rature IR

courant continu de 5 a 25V ; 100 a 600 mA

stimulation intermittente :

5 sec « on » / 5 sec « off »

incre ment progressif de 1 ou 2 V

10 a 25 stimulations

e jaculation ante rograde = explosive

Electroéjaculation

Stimulation intermittente versus stimulation continue

12 hommes SCI , 36 ans +/- 2,2 – délai post-trauma 10 ans +/- 2

> 4 procédures randomisées en moyenne / personne (T = 99)

intermittente (vs continue) :

volume antérograde en ml : 2 (vs 0,9)

moyennes spz totaux et mobiles en millions : 130 / 35 (vs 79 / 26)

moyenne spz totaux rétrogrades en millions : 29 (vs 120)

moyennes spz totaux et mobiles antérogrades + rétrogrades : NS

Phénomènes sphinctériens

3 SCI : C4, C6, T5

SVP +


3 SCI : T5, T6, T8

SVP non effectuée

EEJ +


3 SCI : 1 lésion UMN & 2 LMNs

SVP –

EEJ +


Etude par Doppler couleur et EEJ : Nagai A, Int J Impot Res, 2004

Electrostimulation du nerf hypogastrique

Patient en position gynécologique

+/- SAD Foley CH12 tractée (≠ RE)

Stimulation NH droit puis gauche

face latérale du rectum

pendant 5-15 secondes

≈ 60V

éjaculation en quelques secondes


Schatte (Houston 2000)

17 couples dont 10 SCI

15% grossesses/cycle

29% grossesse/couple

Egon : 9 couples de 1995 à 2001

4 tétraplégiques

5 paraplégiques dont 2 < T10

25% naissances/cycle

33% naissance/couple

(3 couples ≥ 1 enfant)

Hyperréflexie autonome

NLI > T6

urgence clinique

élévation de la TAS ≥ 20 mm Hg

signes cliniques associés

mais possiblement silencieuse

Courtois F, Spinal Cord 2012


NLI > T6

urgence clinique

élévation de la TAS ≥ 20 mm Hg

signes cliniques associés

mais possiblement silencieuse


repos et sildénafil

Enregistrement d’un patient tétraplégique

Cervicaux = 8 patients de C2 à C7, AIS A à C

Thoraciques = 5 patients de T3 à T6, AIS A à C

Sheel AW, J Appl Physiol, 2005


TA de repos et sous sildénafil


Cervicaux = 8 patients de C2 à C7, AIS A à C

Thoraciques = 5 patients de T3 à T6, AIS A à C



TA de repos et sous sildénafil


• sildénafil => diminution significative de la TA de repos

du tétraplégique

• sévère HRA lors de l’éjaculation selon le NLI

• pas d’effet du sildénafil sur l’élévation TA lors de éjaculation



TA sous midodrine

Soler JM, J Urol 2007


TA sous nifédipine

Steinberger RE, Urology, 1990

• 10 blessés médullaires, NLI > T5

• âge moyen : 30 ans (26-38)

• durée post-traumatique : 9 ans (3-31)

• 81 EEJ sans ou avec nifédipine

• monitorage TA / 30 à 60 secondes

Consortium of Spinal Cord

Medicine (2001) : pas d’effet II°

noté chez le blessé médullaire

Expérience nantaise

CECOS - MPR Nantes, 1998-2013

37 SVP

37 EEJ

4 TESE

Figure 1: Level of injury and type of sperm

retrieval method

cerv

ical

thora

cic

above

T10

T10 -

L1

lum

bar

sacr

al

0

10

20

30

40

Penile vibratory stimulation

Electroejaculation

surgical testicular sperm extraction

Prélèvement chirurgical de sperme

Plusieurs techniques :

extraction testiculaire de sperme (TESE)

aspiration testiculaire de sperme (TESA)

aspiration microchirurgicale épididymaire de sperme

aspiration percutanée épididymaire de sperme

aspiration de sperme du vas deferens

-106 procédures : spermatozoïdes + dans 90% des cas

- ICSI => 30,2 grossesses/cycle (32/106) et 59,3 grossesses/couple (19/32)

Spinal Cord (2013) 51, 642–644

Qualité du sperme

azoospermie à la 1ère procédure à ≥ 18 mois de la SCI

rétrospectivement, procédures successives pour 37 patients :

Groupe 1 (SVP-SVP) : 15 cas

2ème = 0+

3ème = 1+ et >13 millions/ml (combinaison stimulation abdominale)

4ème = 1+ et > 4 millions/ml

Groupe 2 (SVP-EEJ) : 8 cas (dont 2 cas groupes 1+2)

2ème (1ère EEJ) = 3+ : stimulation directe des glandes accessoires?

Groupe 3 (EEJ-EEJ) : 18 cas (dont 1 cas groupes 1+3)

2ème = 6+ : différences de stimulation (position, intensité...)?

si azoospermie avec SVP : intérêt EEJ avant chirurgie

si azoospermie avec SVP et refus EEJ , raisonnable de renouveler > 2 SVP Ire

ma

sh

vil

i&

Bra

ck

ett

, S

C 2

01

1

Qualité du sperme

Masturbation(n=43)

SVP(n=243)

EEJ(n=158)

Contrôle(61)

Mobilité (%) 36,9 25,9 15,0 58

Concentration (106.cc-1)

83,3 77,4 49,8 82

Lésions incomplètes (%)

84 54 41 /

ASQ Kathiresan, E Ibrahim, R Modh, TC Aballa, CM Lynne, NL Brackett. Semen quality in ejaculates

produced by

masturbation in men with spinal cord injury. Spinal Cord (2012) 50, 891–894

Qualité du sperme

SVP (vs EEJ) :

fraction rétrograde moins marquée (27% versus 54%)

meilleure mobilitéBrackett NL & al. J Urol. 1997

Ohl DA, Sonksen J & al. J Urol. 1997

Ohl DA, APMR 1996

Caractère incomplet de la lésion :

prédictif d’un facteur favorisant la qualité du sperme

Iremashvili W, Brackett NL & al. J Urol. 2010

+Antécédents d’éjaculation par masturbationOUI 9%

Tentative de masturbation

Succès 97%

EchecStimulation vibratoire

pénienne (1 vibromasseur)

Succès 54%

Echec

500 patients= 3 152 procédures

NON

+Antécédents d’éjaculation par masturbationOUI


Succès EchecStimulation vibratoire


Succès Echec

Niveau lésionnel≥ Th 10 ≤ Th 11

réponses somatiques

présentes absentes

SVP (2 vibromasseurs)

Succès 86%

Echec

Electroéjaculation

NON

Correspondances cliniques

T12-L2 : innervation S

(fibres musculaires

lisses du tractus séminal,

col vésical) ; réflexe

crémastérien ; Dartos

L3-L5 : générateur spinal

de l’éjaculation

S2-S4 innervation PS de

la prostate et des

glandes séminales et

innervation somatique

du périnée

Ohl DA, APMR 1996


Chehensse C, Ann Neurol 2017

Pévinaire JG, Spinal Cord 2018

+Antécédents d’éjaculation par masturbationOUI NON


Succès EchecStimulation vibratoire


Succès Echec

Niveau lésionnel≥ Th 10 ≤ Th 11

réponses somatiques

présentes absentes

SVP (2 vibromasseurs)

Succès Echec

Electroéjaculation

douleur insensible

EEJ avec sédation EEJ sans sédationEchec

Succès 94,1%

Prélèvement chirurgical

le recueil de sperme du blessé médullaire

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