le reti per i con infarto senza di st (nstemi) · s. margherita 16 febbraio 2012. ... reti per lo...
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Antonio Manari U.O. Cardiologia Interventistica
Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Le reti per i pazienti con infarto miocardico senza
sopraslivellamento di ST (NSTEMI)
S. Margherita 16 febbraio 2012
Quando pensare alla RETE
• Necessità di concentrare risorse ad alta tecnologia e specializzazione di una determinata area (razionalizzazione investimenti; clinical competence; …)
• Uguale possibilità di accesso alle prestazioni/tecnologie per tutti i pazienti dell’area
Reti per lo STEMI
Risorse condivise
Laboratorio Emodinamica
Obiettivi
Omogeneità delle tempistiche di trattamento
(Door‐Balloon < 120 minuti)
RIDEFINIZIONE DEI PERCORSI DI TEMPESTIVO ACCESSO AI SERVIZI, DIAGNOSI E CURA PER PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Agenzia Sanitaria Regionale Em‐Rom.Commissione Cardiologica‐Cardiochirurgica
PRIMARER
Documento approvato dalla Commissione il 27 gennaio 2003
Progetto presentato ai Direttori Generali e Sanitari il 18 marzo 2003
Trend di mortalità ospedaliera in Emilia Romagna
Sindromi Coronariche Acute (SCA)
No ST �ST �
Diagnosi e terapia:
Immediata Non immediata
NSTEMI = STEMI
Punti in discussione
• Quale è la tempistica ottimale nell’approccio invasivo per pazienti con NSTEMI ?
• Applicazioni nel mondo reale ed in contesti organizzativi di ospedali dotati di differenti livelli tecnologici
• L’organizzazione in rete può rappresentare una risposta anche per il NSTEMI ?
UA/NSTEMI
< 24 hours > 36 hours
UA/NSTEMI
TIMACSPrimary end point
DeathNew MIStroke
TIMACSSecondary end point
DeathNew MIRefractory Ischemia
1/3 of the study population TIMACS
ESC 2011
Entro 24 ore
Punti in discussione
• Quale è la tempistica ottimale nell’approccio invasivo per pazienti con NSTEMI ?
• Applicazioni nel mondo reale ed in contesti organizzativi di ospedali dotati di differenti livelli tecnologici
• L’organizzazione in rete può rappresentare una risposta anche per il NSTEMI ?
Arch Intern Med 2008
Eur Heart J 2003
Numero episodi di SCA STEMI/NSTEMIRicoveri Em‐Rom
STEMI NSTEMI
% Ammisione NSTEMI
Pazienti sottoposti a Coronarografia nel ricovero indice
Odds Ratio Estimates
Effect Point Estimate 95% WaldConfidence Limits
Ammesso In HUB 2.079 1.903 2.271
Età 0.925 0.921 0.930
Maschio 1.629 1.489 1.782
Scompenso Cardiaco 0.646 0.565 0.738
IMA pregresso 0.705 0.615 0.808
Ipertensione 0.929 0.621 1.391
BPCO 0.675 0.594 0.768
Diabete 0.875 0.792 0.968
Malattie renali croniche 0.587 0.520 0.662
PTCA pregressa 1.835 1.559 2.159
Bypass pregressa 0.729 0.470 1.131
Determinanti l’esecuzione di una PTCA nel ricovero indice
Ritardo ricovero ‐ coronarografia
Ritardo ricovero ‐ coronarografia
Mortalità a 30 giorni
Mortalità ad un anno
Odds Ratio Estimates
Effect Point Estimate 95% WaldConfidence Limits
Coro/PTCA entro 0/1 giorno 0.631 0.482 0.825
Coro/PTCA tra 2 e 3 giorni 0.737 0.575 0.946
Coro/PTCA oltre il 3° giorno 1
Età 1.063 1.041 1.085
Scompenso Cardiaco Pregresso 1.717 1.272 2.317
IMA 1.313 0.946 1.823
Ipertensione 1.180 0.486 2.863
BPCO 1.537 1.157 2.041
Diabete 1.487 1.185 1.866
Malattie Renali Croniche 2.449 1.885 3.182
PTCA pregressa 0.752 0.523 1.081
Bypass pregresso 0.648 0.196 2.147
Mortalità 1 anno (multivariata)
Giornate di degenza media
Punti in discussione
• Quale è la tempistica ottimale nell’approccio invasivo per pazienti con NSTEMI ?
• Applicazioni nel mondo reale ed in contesti organizzativi di ospedali dotati di differenti livelli tecnologici
• L’organizzazione in rete può rappresentare una risposta anche per il NSTEMI ?
“…Establishing networks of reperfusion at regional and national level…is a key issue.”
UTICSpoke
UTICLab. Emo Cardio Chir
Possibili scenari organizzativi della RETE NSTEMI
Vallidazione diagnosticaStratificazione del rischioTrattamento farmacologico Avvio alla coronarografia
Tempistiche per il trasferimento
•Trasferimento all’HUB “su posto letto”•Trasferimanto all’Hub in “Day Surgery” con
ritrasferimento allo Spoke
Circulation, 2006
JAMA, 2011
TEORIA HUB & SPOKE
Unità periferiche Unità centralidi riferimento
Spoke Hub
Uguale offerta assistenziale
Condivisione dei protocolli nelle varie fasi assistenziali;
Efficienza del sistema dei trasferimenti;
NSTEMI: utilità della Rete
Uniformare i criteri di stratificazione del rischio;Uniformare i protocolli di trattamento sia farmacologico che di accesso al Laboratorio di Emodinamica;Minimizzare le differenze temporali di accesso alle indagini invasive; Aumentare l’aderenza alle indicazioni delle Linee Guida