M. KASTALI

Module d’Uro – Néphrologie

Année universitaire 2016 - 2017

Le syndrome néphritique aigu

PLAN

1. Introduction 2. Définition 3. Glomérulonéphrite aigue post streptococcique (type de

description) • Epidémiologie • Agents pathogènes. • Incidence. • Immunopathogénie. • Manifestations cliniques. • Examens complémentaires. • Anatomie pathologique

Diagnostic différentiel. • Formes cliniques • Evolution et pronostic. • Traitement.

I- INTRODUCTION :

Le syndrome néphritique aigu est synonyme de celui

de glomérulonéphrite aiguë (GNA),

Terme qui décrit une néphropathie glomérulaire dont

l’atteinte histologique est une :

« prolifération endocapillaire ».

- Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive

(GNRP)

- Syndrome de glomérulonéphrite aiguë (GNA)

peuvent être confondus,

- mais l’insuffisance rénale est transitoire dans la GNA et

persiste dans la GNRP.

La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique en est le

prototype, mais actuellement n’en est pas la cause la plus

fréquente.

Les autres étiologies (autres glomérulonéphrites aiguës

post-infectieuses, maladies générales…).

II- Définition : le syndrome néphritique aigu (SNA) est la manifestation clinique d’une atteinte inflammatoire aigue des glomérules. Il est caractérisé par l’apparition brutale

d’une hématurie,

d’une protéinurie

de cylindres hématiques ;

des œdèmes sont fréquemment

une hypertension artérielle. observés

IV- Glomérulonéphrite aigue post-

streptococcique (type de description)

A- Epidémiologie : 1- Fréquence :

- Beaucoup de cas restent infra-cliniques.

- A diminué dans les pays industrialisés,

- Elle reste commune dans les régions tropicales

(Afrique, Caraïbes, Amérique du sud).

Elle s’observe - sous forme sporadique, - ou sous forme épidémique, en particulier dans les

communautés à mauvaise hygiène individuelle et collective.

Agents pathogènes • Streptocoque ß-hémolytique du groupe A .

• Streptocoque du groupe C, de réservoir animal, peut aussi

bien être en cause comme dans le cadre de l’épidémie du

Brésil en 1998

• Streptocoque du groupe G, moins pathogène que celui du

groupe C, peut être responsable de GNA et d’ IR.

• D’autres agents infectieux ont été associés à un ou à de rares cas de GNA :

- Bactéries (staphylocoque, méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae, Salmonella typhi), - (Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii), - Champignons (Candida albicans), - Virus (varicelle, rougeole, cytomégalovirus, parvovirus B19 et virus d’Epstein-Barr) et parasites (P. falciparum). Ces formes non streptococciques sont sporadiques et la néphropathie est parfois contemporaine de l’épisode infectieux.

2- Age et sexe : - Elle est plus fréquente à l’âge scolaire entre 2 et 12 ans.

- - Elle est plus rare avant l’âge de 2 ans (moins de 5 %

des cas) en raison de la persistance des anticorps

maternels et de l’absence d’exposition au streptocoque

ß-hémolytique du groupe A.

- Les sujets de sexe masculin sont plus fréquemment

atteints, avec un sex-ratio de 2.

- Des études familiales ont suggéré une prédisposition

génétique avec une association probable au système (HLA)

. Les patients ayant un HLA DR1 et DRW4 semblent plus

susceptibles de développer des lésions rénales par rapport

à ceux ayant un HLA DRW48 et BRW8.

- Dodge et al. ont rapporté une incidence de 20 % de GNA

dans la fratrie des patients atteints.

INCIDENCE GNA PI sont en nette régression dans les pays développés. La raison de ce déclin d’incidence n’est pas clairement élucidé. Il serait lié probablement à:

la reconnaissance plus précoce de la maladie,

la large utilisation des antibiotiques,

l’amélioration des conditions d’hygiène

la modification du potentiel néphritogénique des souches

streptococciques

la susceptibilité de l’ hote

Les GNA PI et en particulier la GNA post streptococcique

surviennent sous forme sporadique ou épidémique.

Les formes sporadiques surviennent habituellement après

une infection pharyngée, liée au streptocoque A de type 12.

Les formes épidémiques sont liées aux différentes souches

responsables d’infections soit pharyngées, soit cutanées

Distribution saisonnière La distribution saisonnière est caractéristique des GNA

post-streptococciques.

Les formes secondaires aux infections rhinopharyngées

prédominent en hiver et au printemps.

Les formes secondaires aux infections cutanées se

voient plus particulièrement en été.

Infection streptococcique initiale

Depuis longtemps, le rôle de certains types de streptocoques

du groupe A bêta hémolytique est bien établi, en particulier:

le type 12,

mais également beaucoup d’autres tels que 1, 3, 4, 6 et 25

pour les infections rhinopharyngées,

2, 49, 55, 57 et 60 pour les infections cutanées.

Exceptionnellement, un streptocoque d’un autre groupe a

été incriminé (groupe C : Streptococcus zooepidermicus).

Ces streptocoques contiennent constamment, parmi les

antigènes de leur paroi, l’antigène M.

Cette protéine M confère une immunité durable, ce qui

explique l’absence de récidive.

D’autres antigènes sont susceptibles d’expliquer la

néphrogénicité, tels que l’endostreptosine et le zymogène

Immunopathogénie de l’atteinte glomérulaire

La GNA post-streptococcique est une maladie par complexes immuns. Les arguments en faveur sont : ● l’existence d’un intervalle libre entre l’infection et l’apparition des signes cliniques ; délai nécessaire pour la formation de complexes immuns ; ● une baisse du complément sérique . présence dans le sérum des patients de complexes immuns circulants , de cryoglobulines au cours des deux premières semaines ● l’existence de dépôts d’immunoglobulines (Ig) et de la fraction C3 du complément au niveau du rein en IF. ● la grande similitude avec les GN expérimentales induites chez le lapin par l’injection d’albumine bovine (maladie sérique aiguë).

Mécanismes des oedèmes les œdèmes et l’HTA sont dus à une rétention hydrosodée. La réaction inflammatoire au niveau du glomérule diminue le taux

de filtration glomérulaire par réduction de la surface utile de filtration et par un shunt de la circulation entre les capillaires glomérulaires.

Le débit plasmatique rénal est normal et même élevé.

La filtration glomérulaire est abaissée.

Ainsi, la fraction de filtration est diminuée.

Classiquement, on invoque un déséquilibre de la balance

glomérulo -tubulaire ; la réabsorption tubulaire de sel et d’eau ne baisse pas parallèlement à la baisse de la filtration glomérulaire. Il en résulte une baisse de la diurèse et une rétention hydrosodée

C- Les manifestations cliniques : Période de latence :

- il existe un intervalle libre entre l’infection initiale et le

début de la symptomatologie de la néphropathie :

1 à 2 semaines en cas d’infection ORL,

plus de 15 jours pour une infection cutanée.

Un intervalle plus court correspond à une exacerbation

d’une maladie rénale chronique préexistante ou à une

glomérulonéphrite à Ig A (maladie de Berger).

Phase d’état : hématurie : macroscopique brutale est observée dans 40 à 70% des cas. Les urines rouges ou brunes (couleur de Coca- Cola). Elle peut être accompagnée de (nausées, VMST, douleurs abdominales). L’oligurie :est habituelle. Une oligo - anurie est rare. Un syndrome œdémateux : est présent dans plus de 80% des cas. L’ascite ou l’épanchement pleural sont plus rares. HTA dans 60 à 70%des cas. .

Des signes de congestion circulatoire : dyspnée, toux,

turgescence des jugulaires, galop voire un OAP

Des manifestations encéphaliques s’observent

quelquefois chez l’enfant : Céphalées, confusion,

somnolence, convulsions peuvent survenir

D- Examens complémentaires : 1. Les urines :

a- La protéinurie : constante, elle est inférieure à 3

g/24h dans 75% des cas et inférieure à 500 mg/24j

dans 1/2 des cas

b- L’hématurie : l’étude du sédiment urinaire montre

qu’une hématurie microscopique est habituelle, formée

de GR dysmorphiques, des cylindres hématiques.

c- Les index urinaires : insuffisance rénale aigue fonctionnelle (IRAF) o rapport urée plasmatique/ créatinine plasmatique augmenté,

o rapport créatinine urinaire/ créatinine plasmatique augmenté,

o rapport Na+ urinaire/ K+ urinaire < 1 o excrétion fractionnelle du sodium inférieure à 0,5 %

2- Le sang : a-Anémie modérée, normocytaire et normochrome est

habituelle, surtout secondaire à une dilution. b- Elévation du taux d’urée sanguine, c- La filtration glomérulaire est habituellement diminuée,

mais dans 50% des cas de façon modérée, si bien que la

créatininémie peut ne pas dépasser la limite supérieure

de la normale.

3- Autres examens complémentaires: a-La radiographie du thorax, peut montrer des signes de surcharge pulmonaire, rarement un épanchement pleural. Le cœur est de volume normal. b- ECG est le plus souvent normal. c- L’échographie rénale montre des reins de taille normale ou légèrement augmentée, avec une bonne différenciation corticomédullaire, d- Le fond d’œil peut montrer, en cas d’HTA, un flou papillaire mais sans signe de croisement, témoignant du caractère récent de cette HTA

E- Stigmates de l’atteinte streptococcique : a- Directs : la culture des prélèvements de gorge ou

cutanés montrent inconstamment un streptocoque A.

b- Indirects : les Ac dirigés contre certains Ag du streptocoque :

– les antistreptolysines O (ASLO) s’élèvent l’augmentation des ASLO à 2 semaines d’intervalle qui suggère fortement une infection streptococcique récente.

Dans les GNA succédant à une infection cutanée, celui de l’ antidésoxyribonucléase B (ADNase B) est élevé dans 90 % des cas.

– le zymogène : le taux des Ac antizymogènes semble être actuellement le meilleur marqueur de l’infection streptococcique associée aux GNA.

L’anatomie pathologique :

Indications PBR PBR n’est pas nécessaire dans les formes typiques avec

évolution rapidement favorable. Elle est réalisée en cas:

Complément sérique normal Formes symptomatiques anormalement graves : Oligoanurie durant plus de 3 jours, IR plus d’une semaine, SN évoluant pendant plus de 10 à 15 jours.

Elle est par ailleurs nécessaire en cas d’évolution

inhabituelle avec: Complément bas pendant plus de 2 mois, une protéinurie importante pendant plus de 3 mois une hématurie durant plus de 18 mois

1- Microscopie optique La lésion histologique initiale

GN proliférative diffuse avec hypercéllularité endothéliale et surtout mésangiale (prolifération endocapillaire), des polynucléaires neutrophiles et des monocytes.

La prolifération des cellules épithéliales entraine la formation de croissants glomérulaires, se voit dans les formes sévères (glomérulonéphrite rapidement progressive).

Immunofluorescence des dépôts granulaires

d’Ig G et de C3 (rarement de C1q et de C4) sont mis en évidence le long des parois capillaires glomérulaires et dans le mésangium.

Diagnostic positif

Ce diagnostic repose sur : ● la notion d’une infection streptococcique récente, le plus souvent ORL ou cutanée ; ● l’existence d’un intervalle libre entre l’infection et l’apparition des symptômes ; ● l’apparition brutale d’un S N A sans signes extrarénaux ● l’élévation du titre d’Ac dirigés contre les Ag du streptocoque, en particulier les ASLO et les antizymogènes ● la diminution transitoire du complément sérique CH5O et C3 ● l’évolution rapidement favorable des signes rénaux

G- Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la GNA post-streptococcique

comprend diverses néphropathies glomérulaires primitives ou

secondaires se manifestant cliniquement par un syndrome

néphritique aigu.

L’orientation diagnostique se fait alors par le monitorage du

complément sérique et l’existence de signes cliniques,

biologiques et histologiques spécifiques .

Complément bas Complément normal

Maladies rénales - Néphropathie aiguë post

streptococcique - GN membrano - proliférative

Maladies rénales - Maladie de Berger - GN rapidement progressive idiopathique - Maladie à Ac anti- MBG - Maladies à complexes immuns

Maladies systémiques - Lupus érythémateux systémique. - Endocardite bactérienne subaiguë. - Néphrite de shunt - Cryoglobulinémie

Maladies systémiques - Polyangéite microscopique - Vascularite d’hypersensibilité - Granulomatose de Wegener - Purpura rhumatoïde - Syndrome de Good Pasture - Abcès viscéraux

I- Formes cliniques :

1- Formes asymptomatiques

Elles sont très fréquentes.

Elles peuvent se manifester par de simples anomalies urinaires : protéinurie et hématurie microscopique.

Ces formes asymptomatiques sont considérées par certains auteurs comme ayant un excellent pronostic immédiat, pour d’autres, peuvent évoluer vers la chronicité.

2- Formes sévères : GN subaiguës ou malignes ou rapidement progressives

Leur tableau clinique est dominé par une oligo -anurie persistante et une IR sévère, parfois

irréversible, alors que l’HTA est moins fréquente qu’au cours des GN endocapillaires pures.

Néanmoins, toutes n’évoluent pas vers l’IRCT d’emblée, et leur Pc est considéré comme étant meilleur que celui des GN prolifératives extracapillaires idiopathiques.

Elles se caractérisent par un pourcentage élevé de croissants épithéliaux atteignant plus de 50 % des glomérules.

Le pronostic dépend de la proportion des glomérules, siège de croissants.

J- Evolution & Pronostic :

Le Pc dépend: de l’âge du patient,

de la sévérité de la maladie

et de considérations épidémiologiques.

Les anomalies biologiques persistent plus longtemps : L’hématurie microscopique disparaît en 6 mois dans 90 %

des cas.

Les taux sériques du CH5O et du C3 se normalisent à la

8ème semaine.

La persistance d’une hypocomplémentémie suggère

l’existence d’une GN à début aigu (GNMP).

La protéinurie persiste dans 60% des cas au bout d’un an

et dans 36% après deux ans.

La guérison est définie par l’absence de: Protéinurie,

Hématurie,

Insuffisance rénale

HTA.

Elle ne peut être prononcée qu’après au moins un an

d’évolution.

Chez l’enfant, la GNA post-streptococcique est bénigne dans la

grande majorité des cas, avec une mortalité précoce inférieure

à 1 %.

L’ HTA et l’hématurie macroscopique disparaissent au bout

de quelques semaines.

L’hématurie microscopique peut persister pendant des

années ;

quant à la protéinurie, elle disparait au bout de quelques mois

Cependant, la guérison ne doit pas exclure le fait que le

nombre réduit des néphrons intacts subit des changements

hémodynamiques avec le temps, et que l’ hyperfiltration

résultante peut causer d’autres lésions rénales avec

réapparition des anomalies urinaires et de l’ HTA.

Ainsi, un antécédent de GNA post-streptococcique dans

l’enfance peut être un facteur de risque puissant de la

maladie rénale chronique

Chez l’adulte, le Pc à long terme des GNA postinfectieuses a

changé , avec:

o un taux de rémission complète qui est passé de 80 %

dans les années 1970 à 60 % dans les années 1980, puis à

43 % en 2002 ;

o parallèlement on note une augmentation de l’incidence de l’

IRC compliquant la GNA post-infectieuse de 3,3 % dans les

années 1970 à 16 a` 28 % dans les années 1980, puis a`

37 % en 2000 .

Cela est duˆ probablement au changement du type de

l’infection en cause avec des GNA post-streptococciques

devenant plus rares, et également a` l’augmentation du

nombre de cas avec des maladies sous-jacentes sévères

L’évolution immédiate défavorable est très rare (moins de 1%), une guérison spontanée survient quelquefois sans

TRT spécifique même dans les formes oligo- anuriques nécessitant des séances d’EER.

les signes cliniques essentiels (hématurie macroscopique, œdèmes et HTA) s’estompent en une semaine.

À la fin de la 2ème , la diurèse augmente et les œdèmes disparaissent totalement avec croisement des courbes du poids et de la diurèse.

A long terme

chez l’adulte, le Pc des GNAPI a changé, cela est dû

probablement au changement du type de l’infection en

cause avec des GNA post-streptococciques devenant plus

rares, et également à l’augmentation du nombre de cas

avec des maladies sous-jacentes sévères.

La forme épidémique, chez l’adulte et l’enfant, semble très favorable, sauf s’il y’a présence de croissants épithéliaux à la PBR. La forme sporadique, Chez l’enfant, est également de Pc lointain favorable. Elle

semble incapable d’entraîner une IRC, bien que des anomalies (protéinurie, hématurie) puissent persister plusieurs années après la guérison clinique.

Chez l’adulte, le Pc est diversement estimé, environ 20 %

des patients gardent des anomalies urinaires après 10 à 20 ans d’évolution.

Les éléments de mauvais pronostic : L’âge avancé,

L’existence d’une tare associée,

La présence d’un syndrome néphrotique

Une insuffisance rénale persistante,

L’existence à l’histologie rénale d’une prolifération

extracapillaire et de humps

K- Traitement :

Traitement symptomatique :

- le repos pendant la phase œdémateuse.

- un régime pauvre en sel.

- une réduction des boissons.

- un traitement à base de diurétiques, des

antihypertenseurs en cas de besoin.

- des antibiotiques si un foyer infectieux est détecté.

Traitement curatif

Le traitement de l’inflation hydrosodée est basé sur:

- la restriction hydrique et sodée, - les diurétiques de l’anse.

Le recours à des antihypertenseurs est parfois, voire souvent, nécessaire. Les inhibiteurs calciques sont les plus utilisés. Ils sont très efficaces au cours de l’ HTA sévère. souvent utilisés par voie IV à l’admission, avec un relais par voie orale. L’utilisation des IEC en raison d’une stimulation inappropriée du SRE à la phase aigue de la maladie et de leurs effets bénéfiques sur le cœur. Les bétabloquants peuvent être prescrits avec adaptation posologique en cas IR sévère. Cependant, ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque congestive qu’ils risquent de décompenser.

L’encéphalopathie hypertensive peut nécessiter une prise en

charge en réanimation en plus des mesures anti- HTA.

L’ OAP est traité par le furosémide par voie IV associé à

l’O2 Le recours a` l’EER est parfois nécessaire.

L’hyperkaliémie peut être contrôlée par la restriction du K+,

l’administration d’une résine qui chélate le K+, mais peut

parfois nécessiter une EER.

Le TRT ATB est indiqué chaque fois qu’il y a un foyer

infectieux détectable, mais il ne réduit ni la gravité ni la durée

de la néphropathie, car la lésion glomérulaire est déjà

constituée et le processus de résolution qui est l’apoptose

cellulaire est déjà initié de façon simultanée avec la

prolifération

La corticothérapie est utilisée en cas de :

- prolifération extra- capillaire ou

- de la persistance du SN 2 à 6 mois après le début de

l’épisode initial dans la forme sans prolifération extracapillaire.

Une autre indication des bolus de corticoïdes est la GNA post-

infectieuse chez les transplantés rénaux.

Cependant, leur prescription est controversée

Traitement préventif La prévention de la GNA post-streptococcique est possible

grâce à: - l’amélioration des conditions de vie et d’hygiène, - au TRT précoce des infections, comme en témoigne la

diminution de l’incidence de la GNA post-infectieuse dans les pays développés.

Plusieurs auteurs proposent de réaliser des cultures de

prélèvements de gorge et de traiter en cas de positivité pour prévenir l’apparition des GNA post-streptococciques .

Cependant, l’absence de TRT ATB à visée préventive en

cas de culture pharyngée négative n’entraine pas

d’augmentation d’incidence de la GNA post-streptococcique

.

Toutefois, l’ antibioprophylaxie est justifiée chez les

populations à risque et les sujets en contact pendant les

épidémies

2- Traitement des formes sévères : - Formes sévères avec oligo - anurie prolongée et IR

sévère, l’ EER par DP ou HD peut devenir nécessaire.

- Formes à croissants diffus, un traitement par corticoïdes

associés ou non aux immunosuppresseurs et aux échanges

plasmatiques peut s’avérer nécessaire.

3- Traitement préventif :

- L’antibiothérapie de principe n’est pas justifiée, il faut éradiquer tous les foyers infectieux.

- Un TRT par ATB prophylactique par extencilline ne semble pas être justifié, car l’infection streptococcique confère une immunité durable et que les cas de récidive sont exceptionnels,

- Chez l’enfant, il faut attendre plusieurs mois après la disparition des anomalies urinaires pour effectuer la vaccination antitétanique et antidiphtérique, alors que les vaccinations par le BCG et contre la poliomyélite peuvent être effectuées sans précautions particulières.

Autres glomérulonéphrites aigues post-infectieuses :

Un SNA peut s’associer à d’autres infections.

Il s’agit habituellement d’un tableau comportant une

protéinurie et une hématurie.

L’aspect histologique correspond à une prolifération

endocapillaire modérée, diffuse ou plus souvent de

topographie segmentaire et focale.

1. Glomérulonéphrites et infections bactériennes

3-Glomérulonéphrites et infections parasitaires

• GN aiguë poststreptococcique • GN et endocardite bactérienne • GN et abcès viscéraux • GN et infection de shunt • GN et pneumonie • GN et syphilis • GN et brucellose • GN et leptospirose • GN et infections intestinales (salmonelloses) • GN et infections à mycobactérie (lèpre)

• GN et schistosomiase • GN et paludisme • GN et leishmaniose • GN et hydatidose

1. Glomérulonéphrites et infections virales

Glomérulonéphrite et infection fongique

GN et varicelle, oreillons, rougeole • GN et virus de la grippe • GN et infection à CMV • GN et infection à EBV • GN et infection par les virus B et C de l’hépatite • GN et VIH GN et virus coxsackie B

• Histoplasmose Glomérulonéphrite et infection à rickettsie

VI - Syndromes néphritiques aigus non infectieux :

Certaines maladies générales sont susceptibles d’entrainer un tableau clinique évoquant un SNA : Lupus érythémateux systémique, Granulomatose de Wegener, Purpura rhumatoïde Syndrome de Good Pasture…

Des néphropathies glomérulaires primitives peuvent se

présenter sous l’aspect d’un syndrome néphritique aigu.