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Le TDAH adulte et les troubles
cognitifs du vieillissement
Dr Angelo Fallu
Clinique Woodward
Sherbrooke
Le 8 novembre 2018
Divulgation de conflits d’intérêts
Recherche: Purdue
Comités consultatifs: Janssen, Lundbeck, Pfizer, Shire, BMS, Purdue, Sunovion, Ironshore, Allergan
CME: Sunovion, Janssen, Lundbeck, Pfizer, Shire, Purdue
Objectifs
Décrire les symptômes du TDAH adulte chez la
personne âgée ;
Distinguer les problèmes cognitifs associés au TDAH
de ceux secondaires aux maladies
neurodégénératives ;
Proposer une approche thérapeutique pour les
patients âgés avec TDAH
Qu’est-ce que le TDAH?
TDAH
Inattention1
Hyperactivité1
Impulsivité1
1. D’après : American Psychiatric Association. DSM-5.
2013.
2. Shaw P et al. Am J Psychiatry 2014; 171(3): 276-293.
Dérèglement
émotionnel2
Symptômes Ne parvient pas à prêter attention aux détails
A de la difficulté à rester concentré
Ne semble pas écouter lorsqu’on lui parle
directement
Ne suit pas les directives
A de la difficulté à organiser des tâches et des
activités
N’apprécie pas les tâches qui demandent un
effort mental soutenu ou les évite
Perd des objets
Est facilement distrait
A tendance à oublier
D’après : American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.
Inattention
Symptômes
Agite les mains ou les pieds
Se lève dans les situations où il doit rester assis
Court dans tous les sens ou grimpe dans des
situations où cela est inapproprié
Est incapable de jouer ou de participer
calmement à des activités de loisirs
Est souvent en mouvement
Parle de façon excessive
D’après : American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.
Hyperactivité
Symptômes
Laisse échapper la réponse avant même que
la question ait été posée en entier
A de la difficulté à attendre son tour
Interrompt les autres ou s’immisce dans
leurs conversations
D’après : American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.
Impulsivité
Autres symptômes chez les adultes • Consommation de
substances
• Dépenses inconsidérées
• Relations sexuelles impulsives
• Changer souvent d’emploi
• Laisser tomber des relations
Critères du DSM-5 pour le diagnostic
du TDAH
D’après : American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.
Diagnostic
du TDAH
Les symptômes doivent avoir été présents
pendant au moins six mois
Symptômes présents avant l’âge de 12 ans
Au moins six symptômes
(seulement cinq chez les adolescents plus âgés
et les adultes)
Symptômes présents dans au moins
deux situations
Les symptômes perturbent ou diminuent la
qualité des capacités fonctionnelles sociales,
scolaires ou professionnelles
Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par
un autre trouble mental
Prévalence du TDAH par âge et sous-types
Enfants Adultes
Prévalence 6 à 8 % 4,4 %
Sous-types
• Type mixte
• Inattention prédominante
• Hyperactivité-impulsivité
prédominante
50 à 75 %
20 à 30 %
15 %
30 à 40
%
50 à 60
%
5 %
Rapport hommes/femmes 2,5:1 1:1
Pourcentage de cas diagnostiqués 33 % 11 %
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000:85-93.; Biederman J. J Clin Psychiatry. 2004;65:3-7.; CDC.Morb Mortal Wkly
Rep. 2005;54:842-847.; Faraone SV, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:9-20.; Kessler RC, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.;
Michelson D, et al. Biol Psychiatry. 2003;53:112-120.; Wender PH, et al. Ann N Y Acad Sci. 2001;931:1-16.; Wilens, TE et al. Annu Rev
Med. 2002;53:113-131.
L’inattention est le trait principal dans le
tableau clinique du TDAH chez l’adulte
93 %
58 %
0 %
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
Inattention Hyperactivité/impulsivité
Po
urc
en
tafe
att
ein
t
Groupes de symptômes accompagnateurs
N = 149
p < 0,05
Millstein RB, et al. J Atten Dis. 1997;2(3):159-166.
Facteurs de risque du TDAH
TDAH
Catécholamines
(norépinéphrine, dopamine)1
Stresseurs du SNC3-6
Origine génétique2-4
(~75 à 80 %)
Facteurs environnementaux3-5
1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998; 8:263-271. 2. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993; 328:997-1001. 3. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998; 3:38-41.
4. Swanson JM, et al. Lancet 1998; 351:429-433. 5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997; 41:65-75. 6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:607-616.
La circonvolution cingulaire antérieure (division
cognitive) n’est pas activée dans les cas de TDAH
MGH-NMR Center et Harvard – MIT CITP Bush et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol Psychiatry juin 1999;45(12):1542-52.
1 x 10-2
1 x 10-3
y = +21 mm y = +21 mm
Témoins normaux TDAH
1 x 10-3
1 x 10-2
TDAH : Traitement pharmacologique
Absence d’activation du cortex mi-cingulaire dorso-antérieur (CMCda) dans le TDAH compensée par le méthylphénidate
p = 0,02 p/r PBO
• IRMf : Au départ et à 6 semaines •N = 21 adultes atteints du TDAH; ayant reçu une dose maximale de 1,3 mg/kg/jour de MPH OROS ou de placebo •Le groupe ayant reçu le MPH OROS a présenté une activation de la région du CMCda à 6 semaines par rapport au groupe recevant le placebo
Bush et al. Arch Gen Psychiatry 2008:65:102-114.
Proportion de la population agée de 25 à 64 ans selon le plus haut niveau de scolarité atteint, Québec de 1990 à 2012
Année Aucun
diplôme D.E.S
École de métier
collège ou cégep
Certificat univ. Inf. au Bacc.
Baccalauréat Supérieur. au Bacc.
totale
1990 37,90 25,30 9,50 12,10 3,20 8,30 3,70 100,00
1995 31,00 22,80 12,60 14,20 3,60 11,40 4,50 100,00
2000 25,20 23,20 13,60 15,80 3,70 12,80 5,70 100,00
2005 18,70 21,80 15,60 18,60 3,60 15,60 6,10 100,00
2010 14,80 21,00 16,60 19,90 3,70 17,00 7,00 100,00
2012 13,50 19,50 17,40 20,20 3,50 18,10 7,80 100,00
Diagnostic différentiel TDAH
Examen neurologique
Autres investigations cliniques Résultats d’IRM
Conditions psychiatriques Normale Entrevue pour état mental anormal actuel ou
passé
Dépistage des symptômes : BDI, MADRS, MDQ,
SPRAS/SCAS, GADSS, BPRS
Aucun
Déficit cognitif léger Peut-être anormal, selon le
sous-type
MOCA (normal ≥ 26)
Tests neuropsychologiques
IRM cerébral et PET scan
Peut avoir des modèles régionaux
d'atrophie corticale
Démence Peut présenter apraxie,
aphasie, réflexes primitifs,
signes de neurones moteurs
supérieurs, parkinsonisme
ACE-R, Mini-Cog, Tests neuropsychologiques,
Ponction lombaire, dépistage du facteur de
risque vasculaire: pression artérielle, HbA1c,
cholestérol, IRM du cerveau et PET scan
Atrophie focale dépendant du
type de démence
Maladie microangiopathique
lacunaire ou hémisphérique,
angiopathie amyloïde cérébrale
Maladie de Parkinson ou
autres syndromes
parkinsoniens
Parkinsonisme atypique,
asymétrie motrice, apraxie,
paralysie du regard ;
polyminimyoclonus
PSP-RS, Tests neuropsychologiques,
Signes vitaux orthostatique pour évaluer le
fonctionnement du SN autonome
Dépend du sous-type: signe du
Colibri (PSP), signe de la gloire du
matin (PSP), signe de la croix
chaude (MSA), atrophie corticale
asymétrique (CBS)
Toxique / Métabolique /
Infectieuse /
Inflammatoire
Peut avoir un délire, des
déficits neurologiques, une
neuropathie périphérique,
une ataxie, une
ophtalmoplégie
Examen des stigmates de carence
nutritionnelle / consommation d'alcool /
métaux lourds
Dosage de la vitamine B12, de l'acide folique,
de la thiamine, de l'hémoglobine, de la
ferritine, de la thyroïde, des électrolytes, de la
fonction hépatique, de la glycémie à jeun, de
la fonction rénale, de l'urée ; toxicologie, taux
d'alcoolémie
Normal ou Hyperintensités du
corps mammillaire, peut
présenter des modifications non
spécifiques de la substance
blanche, des hyperintensités
mésiales temporales,
Augmentation méningée
Infections Peut avoir du délire, des
déficits neurologiques, une
rigidité de la nuque
Signes vitaux, Ponction lombaire, Infections
sérologiques, IRM du cerveau,
Peut être normal ou présenter des
lésions ou inflammation
Autre encéphalopathie
(génétique,
développementale,
périnatale, traumatisme
ou traumatisme crânien)
Aucun ou déficit focal Tests neurologiques, Tests génétiques, Étude du
sommeil, EEG du sommeil, IRM du cerveau
Peut être normal ou présenter
une encéphalomalacie, des
microhémorragies, une lésion
axonale diffuse
D.W. Goodman et al.
La cognition comme phénotype
convergent Attention
et/ou
vigilance
Mémoire
de travail
Fonctions
exécutives
Mémoire
épisodique
Mémoire
sémantique
Mémoire
visuelle
Mémoire
verbale
Mémoire
procédurale
Vitesse
d’exécution
Dépression majeure +(+) ++ ++ +++ + + +(+) + ++(+)
Trouble bipolaire ++(+) ++ ++ ++ + + ++ 0 ++
Schizophrénie +++ +++ +++ +++ ++ +(+) +++ + ++
Trouble du spectre de l’autisme
+++ + +++ ++ + + +(+) 0/+ +++
TDAH +++ ++ +++ 0/+ + ++ ++ + ++
TOC +++(↑) +(+) ++ + 0/+ + 0/+ ++ ++
TSPT +++(↑) +(+) +(+) ++ + + ++(+) 0 +
Trouble de panique +++(↑) + 0/+ + 0/+ 0/+ + 0 ++
TAG + + 0 0 + + + 0 0
Maladie de Parkinson ++ ++(+) ++ + 0/+ + + +++ +++
Maldadie d’alzheimer +(+) +(+) +(+) +++ +++ +++ ++(+) + +
Millan et al 2012
+, TDAH, Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité; TAG, Trouble anxieux généralisé; TOC, Trouble obsessionnel compulsif; TSPT, Trouble de stress post-traumatique
Lien entre TDAH et TCL
Facteurs génétiques commun
Pathophysiologie commune
Facteurs de risque de début de vie
communs (early-life factors)
Hypothèse 1
Vulnérabilité biologique
Processus pathophysiologiques au cours de la vie
Exemples :
Mutation du SORCS2 &
traitement APP anormal Développement neural altéré et accumulation d'anyloïdes au cours de la vie
Anomalie biologique
entraînant des troubles
Neurochimiques Anomalies neurochimiques ayant un impact sur le réseautage cérébral et
leur fonctionnement tout au long de la vie
Développement neural
compromis lors de
périodes critiques Vulnérabilité du cerveau tout au long de la vie
TDAH TCL
TDAH TCL
TDAH TCL
TDAH TCL
Callahan et al. Frontiers in Aging Neuroscience : Août 2017, volume 9
Hypothèse 2
Effets négatifs cumulatifs
néfastes pour la santé
Exemples :
Augmentation d’abus de substances ; * Intégrité neurale compromise
Augmentation du risque de maladies mentales ; * Réserve cognitive inférieure
Statuts scolaire, socioéconomique et professionnel inférieurs ; * Risque vasculaire accru
Paucité des relations sociales ;
Mauvaises habitudes de vie.
TDAH TCL
TDAH TCL
Callahan et al
Hypothèse 3
Mécanisme pathophysiolologique A
Déficits
neurocomportementaux
Mécanisme pathophysiologique B
Exemples :
Modification neurodéveloppementale
de la région frontale et réseautage
Déficits
neurocomportementaux
Détérioration progressive des
structures cérébrales
TCL
TDAH
TCL
TDAH
Callahan et al
Traitements indiqués pour le TDAH au Canada Classe Dose initiale Dose maximale*
STIMULANTS DU SNC : à base de MPH
Méthylphénidate LI (Ritalin) 5 mg bid-tid-qid. 60 mg
Méthylphénidate LP (Ritalin LP) 20 mg die 60 mg
Méthylphénidate OROS (Concerta) 18 mg die 72 mg
MLR™ Méthylphénidate CR (Biphentin) 10 à 20 mg die 80 mg
Chlorhydrate de Méthylphénidate (Foquest) 25 mg die 100 mg
STIMULANTS DU SNC : Amphétamines
Dextroamphétamine LI (Dexedrine) 2,5-5 mg bid. 40 mg
Dextroamphétamine LP (Dexedrine en spansules) 10 mg die 40 mg
Lisdexamfétamine (Vyvanse) 20-30 mg die 60 mg
Sels mixtes d’amphétamine (Adderall XR) 10 mg die 30 mg
NON-STIMULANTS
Atomoxétine (Strattera) 40 mg die 1,4 mg/kg
(max. 100 mg)
Guanfacine XR ( Intuniv XR ) 1 mg die 4 mg die
* Doses maximales recommandées par les fabricants; des doses plus élevées pourraient être nécessaires chez les adolescents et les adultes
Conclusion
Le TDAH existe à tout âge!
Diminution de l’impact fonctionnel et de la prévalence avec le temps.
TDAH + vieillissement normal peut ressembler au TCL.
Traiter en fonction des bénéfices vs inconvénients.