le traitement d’urgence de l’hta sÉvÈre · suspected acute end-organ damage or severe ht ≥...
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LE TRAITEMENT D’URGENCE DE l’HTA SÉVÈRE
Dr M. LEEMAN
Interniste Service de Médecine Interne
ULB – Hôpital Erasme
49e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Session ACTUALITÉS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES
Modérateurs
Drs Ph. CARDON, M. MAHIEU, Th. PEPERSACK
Samedi 12 septembre 2015
Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation
• Participation à un « Advisory Board » : – Novartis
• Voyages-Congrès : – Daiichi-Sankyo, Servier, Zambon
HTA sévère : traitement d’urgence
• Cas clinique
• Définitions, épidémiologie
• Bilan
• Traitement immédiat ?
• Objectif tensionnel ?
• Quel médicament ? Associations ?
• Conclusion
Mr DL, 64 ans, première visite
• « Notion » HTA + automesures récentes
– Reflux – Oméprazole
– Colectomie partielle pour sigmoïdites récidivantes
– Ex-employé, ne fume pas, alcool sans excès, peu sportif
• Surcharge pondérale (abdomen)
• 196/114 mm Hg (72/min)
• Vérifié à 190/114 mm Hg (70/min)
Mr DL : que faire ?
• Appeler le SMUR
• Adresser au service des urgences le plus proche
• Entamer une bithérapie
• Revoir 48 h plus tard
• Proposer de maigrir et revoir dans 3 mois
HTA sévère : traitement d’urgence
• Cas clinique
• Définitions, épidémiologie
• Bilan
• Traitement immédiat ?
• Objectif tensionnel ?
• Quel médicament ? Associations ?
• Conclusion
BP categories ESH / ESC Guidelines, J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-1357
Lésion organe-cible ?
Oui Non
Urgence HT
Élévation tensionnelle sans
souffrance viscérale immédiate
HT emergency HT urgency
Hospitalisation Bon sens clinique
HTA sévère ≥ 180 / 110 mm Hg
Suspected acute end-organ damage or severe HT ≥ 180 and/or ≥ 110 mm Hg
Diagnostic work-up
HT urgency
No evidence of acute
end-organ damage
HT emergency
Evidence of acute
end-organ damage
Known HT
• Refer to primary care physician (PCP)
• Non-compliant or sudden cessation of medication :
consider re-initiation
• Concern (condition may deteriorate, follow-up
cannot not be ensured) : admit
Admit
ICU, Stroke Unit, …
Newly diagnosed
• Inform patient
• Refer to PCP
Adapted from Baumann BM et al, J Am Soc Hypertens 2011 ; 5 : 366-377
http://www.soc-nephrologie.org/PDF/enephro/recommandations/Afssaps/2002/HTA_adulte.pdf
HT emergencies
Target organ
Aorta Aortic dissection
Heart Acute coronary syndrome
Pulmonary edema
Brain Stroke
HT encephalopathy (PRES)
Kidney Acute renal failure
Placenta (Pre) - eclampsia
Suspected acute end-organ damage or severe HT ≥ 180 and/or ≥ 110 mm Hg
Diagnostic work-up
HT urgency
No evidence of acute
end-organ damage
HT emergency
Evidence of acute
end-organ damage
Known HT
• Refer to primary care physician (PCP)
• Non-compliant or sudden cessation of medication :
consider re-initiation
• Concern (condition may deteriorate, follow-up
cannot not be ensured) : admit
Admit
ICU, Stroke Unit, …
Newly diagnosed
• Inform patient
• Refer to PCP
Adapted from Baumann BM et al, J Am Soc Hypertens 2011 ; 5 : 366-377
http://www.soc-nephrologie.org/PDF/enephro/recommandations/Afssaps/2002/HTA_adulte.pdf
HT sévère : épidémiologie
Service des urgences
Pinna G et al. PLoS One 2014
Consultation
Borzecki AM et al, J Hum Hypertens 2010
N = 333.407 admissions N = 59.207 hypertendus
1.546 patients (0,46 %) = HT ++ • 25 % = urgences • 75 % = HT sévère
23 % = HT sévère (au moins 1 consultation sur 18 mois)
HTA sévère : traitement d’urgence
• Cas clinique
• Définitions, épidémiologie
• Bilan
• Traitement immédiat ?
• Objectif tensionnel ?
• Quel médicament ? Associations ?
• Conclusion
HTA sévère : bilan
• Anamnèse – Connaissance de l’HTA ? Autres FRCV ? – Anciens traitements ? Arrêtés ? Pourquoi ? – Prise de substance pro-HT ? – Douleur, rétention urinaire, panique, …
• Biologie sanguine et urinaire
• Ensuite : ECG, … MAPA (?)
• Plus tard : recherche HTA secondaire (?)
Substances qui ↗ la TA
• Médicaments – Sympathico-mimétiques (gouttes nasales) – AINS – Corticostéroïdes – Cyclosporine, … – Erythropoïétine – (Pilule contraceptive)
• Autres – Cocaïne, … – Amphétamines – Herbes (ephedra = éphédrine)
Clinical policy : evaluation and management of asymptomatic HT in the ED American College of Emergency Physicians, Ann Emerg Med 2013 ; 62 : 59-68
Level A None
Level B None
Level C (1) In ED patients with asymptomatic HT, routine screening
for acute target organ injury (serum creatinine,
urinanalysis, ECG) is not required
(2) In select patient populations (eg, poor follow-up),
screening for an elevated serum creatinine level may
identify kidney injury that affects disposition (eg, hospital
admission)
In ED patients with asymptomatic HT, does screening for target organ injury
reduce rates of adverse outcomes ?
HTA sévère : traitement d’urgence
• Cas clinique
• Définitions, épidémiologie
• Bilan
• Traitement immédiat ?
• Objectif tensionnel ?
• Quel médicament ? Associations ?
• Conclusion
Initiation of treatment according to CV risk stratification ESH / ESC Guidelines, J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-1357
Traitement immédiat ? Prenons un peu de recul …
Clinical policy : evaluation and management of asymptomatic HT in the ED American College of Emergency Physicians, Ann Emerg Med 2006 ; 47 : 237-249
Level B (1) Initiating treatment for asymptomatic HT in the ED is not
necessary when patients have follow-up
(2) Rapidly lowering BP in asymptomatic patients in the ED is
unnecessary and may be harmful in some patients
(3) When ED treatment for asymptomatic HT is initiated, BP
management should attempt to gradually lower BP and
should not be expected to be normalized during the initial
ED visit
Do asymptomatic patients with elevated BP
benefit from rapid lowering of their BP ?
Clinical policy : evaluation and management of asymptomatic HT in the ED American College of Emergency Physicians, Ann Emerg Med 2013 ; 62 : 59-68
In patients with asymptomatic HT, does ED medical intervention
reduce rates of adverse outcome ?
Level A None
Level B None
Level C (1) In patients with asymptomatic HT, routine ED medical
intervention is not required
(2) In select patient populations (eg, poor follow-up), emergency
physicians may treat markedly elevated BP in the ED and/or
initiate therapy for long-term control (consensus)
(3) Patients with asymptomatic markedly elevated BP should be
referred for outpatient follow-up (consensus)
HT urgencies in the ED : effect of rest and anti-HT drugs
Grassi D et al. J Clin Hypertens 2008 ; 10 : 662-667
Traitement immédiat ?
Oui si Non
Reste ≥ 180/110 mm Hg après 30 min de repos Non observance probable
Risque cardiovasculaire élevé …
Consultation endéans 1 à 5 jours
Wolf SJ et al, Ann Emerg Med 2013 ; 62 : 59-68 Baumann BM et al, J Am Soc Hypertens 2011 ; 5 : 366-377
HT urgencies in the ED : effect of rest and anti-HT drugs
Grassi D et al. J Clin Hypertens 2008 ; 10 : 662-667
HTA sévère : traitement d’urgence
• Cas clinique
• Définitions, épidémiologie
• Bilan
• Traitement immédiat ?
• Objectif tensionnel ?
• Quel médicament ? Associations ?
• Conclusion
HTA sévère : objectif tensionnel ?
Protéger les organes-cibles
Ischémie • Cerveau • Cœur • Reins
« Safe » level of BP = 160/100 mm Hg (?)
↘ max 25 % MAP dans les 1e heures (?)
< 140/90 mm Hg
HTA sévère : traitement d’urgence
• Cas clinique
• Définitions, épidémiologie
• Bilan
• Traitement immédiat ?
• Objectif tensionnel ?
• Quel médicament ? Associations ?
• Conclusion
Premier choix : lequel ?
++ -
Thiazidiques Sujet âgé
Insuffisance cardiaque
Goutte
Bêta-bloquants Cardiopathie ischémique
Insuffisance cardiaque
Asthme
Bloc AV 2 ou 3
AC (DHP) Sujet âgé
Angor
IEC Insuffisance cardiaque
Cardiopathie ischémique
Néphropathie albuminurique
Grossesse
Allergie
Sartans Idem IEC + toux Grossesse
Allergie
Monotherapy vs. drug combination ESH / ESC Guidelines, J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-1357
ASH-ISH = 160/100 mm Hg
Anti-HTA : combinaisons préférentielles
IEC (ARA II)
Antagoniste
calcique
Diurétique
thiazidique (like)
Et si 2 agents ne suffisent pas ? … c’est (peut-être) le plus simple !
IEC (sartan) + AC + thiazide (like)
Diurétique
thiazidique (like)
IEC (sartan)
Antagoniste
calcique
L’escalade
IEC ou AC ou diurétique
IEC + AC ou IEC + diurétique ou AC + diurétique
IEC + AC + diurétique
IEC + AC + diurétique + bêta-bloquant (« Fab Four »)
IEC + AC + diurétique + spironolactone
IEC + AC + diurétique + alpha-bloquant
Toux sous IEC → ARA II
AC
IEC
(ARA II)
Thiazidique
Amlodipine ? Level of evidence < C, no conflict of interest
• Pas de contre-indication
• Pas d’effet indésirable dangereux (avant tout, ne pas nuire)
• Pas d’interaction médicamenteuse
• Effet progressif / longue durée d’action
• EBM : ALLHAT (2002), ASCOT (2005), VALUE (2004), ACCOMPLISH (2008)
• Médicament « bon marché »
• Pas (peu) d’effet sur aldo / rénine
Mr DL, 64 ans, première visite
• « Notion » HTA + automesures récentes
– Reflux – Oméprazole
– Colectomie partielle pour sigmoïdites récidivantes
– Ex-employé, ne fume pas, alcool sans excès, peu sportif
• Surcharge pondérale (abdomen)
• 196/114 mm Hg (72/min)
• Vérifié à 190/114 mm Hg (70/min)
Mr DL : que faire dans l’immédiat ?
• Biologie sanguine et urinaire (albuminurie)
• ECG
• Automesures
• Revu endéans 24 – 48 h
• Médicament initial selon profil
• Si constamment > 160 mm Hg : combinaison
HTA sévère : traitement d’urgence
• Cas clinique
• Définitions, épidémiologie
• Bilan
• Traitement immédiat ?
• Objectif tensionnel ?
• Quel médicament ? Associations ?
• Conclusion
Dissection aortique
Œdème pulmonaire
Syndrome coronarien aigu
AVC
Encéphalopathie HT (PRES)
Insuffisance rénale aiguë
Éclampsie
HT sévère Urgency
Urgence Emergency
HTA ++
Non
Hospitalisation
Traitement
immédiat ?
Crise hypertensive (> 180 / 110 mm Hg)
Adapted from Baumann BM et al, J Am Soc Hypertens 2011 ; 5 : 366-377
HTA sévère : conclusions
• Pas de recommandation à haut niveau de preuves Primum non nocere
• Traitement rapide (immédiat ?) – Constamment > 180/110 mm Hg – Suivi douteux – Risque cardiovasculaire élevé – « Vous sentez qu’il faut le faire »
• Choix du médicament selon profil clinique (Amlodipine = aucune évidence mais danger minime)