9/15/2017

1

Ken Westman, CEO & Ben Power, Quality Coordinator

Rob Brandt, CEO & Kyle Kohn, QI Coordinator

Lean FrameworkEliminate Waste

Eliminate Variability

Eliminate Inflexibility

Rigorous Performance Improvement

Involve Users in 

Improvement

Sustain & Continuously Improve

9/15/2017

2

Ken Westman, CEO

Ben Power, Quality Coordinator

Barrett Hospital & HealthCare

Dillon, MT

Safety vision:

TRUE NORTH=ZERO HARM.

BHH Mission, Vision, and Values Mission: Provide compassionate care, healing, and 

health‐improving service to all community members 

throughout life's journey

Vision: To be the model in rural healthcare delivery for 

the United States in all facets of primary health 

services

Values: ICARE (Integrity, Compassion, Adaptability, 

Respect and Excellence)

Vision  How do we get there?

We must be SAFE…

…For everyone who walks through our doors 

9/15/2017

3

Creating a Culture of Safety 

Merriam‐Webster

…to become the safest Critical Access Hospital

Staff Need…  To feel safe (physically, professionally and emotionally)

To be willing to report a problem without fear

A safe and easy way to speak up 

To know management will take action 

To know the problem will be solved

To feel appreciated

“Building” a Culture of Safety 

9/15/2017

4

A Culture of BLAME Asks “Who” 

Punishes on severity of outcome

Promotes cover‐ups, quick fixes and poor communication 

Pushes problems underground

Leaves safety issues unaddressed

Can lead to tragic outcomes 

<a href="http://www.freestock.com/free‐photos/man‐pointing‐isolated‐white‐background‐49068040">Image used under license from Freestock.com</a>

A Just Culture  Asks “Why” and “How”

Fosters a culture of reporting and learning 

Fosters accountability 

Makes outcomes irrelevant 

Approaches problems systematically and consistently  

Supports and encourages candidness and openness

9/15/2017

5

Just Culture Training Outcome Engenuity onsite Fall 2012 for Management “Just Culture” Training 

Resulted in broad HR policy changes

Continues to move us away from a culture of blame

CEO driven and supported by the Board and senior leadership team (and continues to be)

Lean Healthcare One single way for our entire organization to approach problem solving and process/quality improvement 

<a href="http://www.freestock.com/free‐photos/lightbulb‐made‐3d‐white‐background‐2212390">Image used under license from Freestock.com</a>

Education and Training For the Board and Leadership Team

Value Capture engagement 

ThedaCare

For staff, management, and leadership

HealthTechS3 Engagement

Management and leadership as “coaches”

CEO driven

Supported by the board and leadership team

9/15/2017

6

Identified Our “True North”

ZERO Harm

Why Zero Harm? 

Why Zero Harm? Because 1 harm event is 1 too many

Because it’s about people (not “rates”)

Zero harm is what we must relentlessly pursue for the ones we love and care for

9/15/2017

7

“True North” Metrics…

Lean methodology…

Creates a common language for improvement

Researched, evidence based format 

Patient‐centric

Improvements identified by those doing the work

“Words may inspire, but only action creates change.”Simon Sinek in Start with Why

Transforming Culture with Lean

Lean Philosophy Creating value by understanding what customers value

Continuous pursuit of the perfect process through waste elimination.

9/15/2017

8

The Toyota Way I. Continuous Improvement

Form a long term vision and meet challenges with courage and creativity 

Always driving for innovation and evolution

Go to the source to find the facts to make correct decisions, build consensus and achieve goals

II. Respect for People

Make every effort to understand each other, take responsibility and do the best to build mutual trust

Stimulate personal and professional growth, share development opportunities, and maximize individual and team performance

Lean: Simple FormulaLiberate the people who do the work to use a proven method to stand back and look at what they do to identify elements of the work that permit:

• Errors and delay in care/service

• Waste of resources  

• Frustration in the workplace

Jojo: Slowly, Gradually, Steadily 

“There’s no genius in our company. We do what we believe is right, trying every day to improve every bit and piece. Butwhen 70 years of very small improvements accumulate, they become a revolution.”

Katsuaki Watanabe, CEO, Toyota Motor Company

Lessons from Toyota’s Long Driveby: Thomas A. Stewart and Anand P. Raman

July–August 2007 issue of Harvard Business Review

9/15/2017

9

Weekly Leadership Meeting

Organization‐Wide Goals FY ‘18 SAFETY & QUALITY PILLAR GOAL: 

S: Performance Improvement  Participation in the creation of at least one Value Stream Map separate from 

LEAN classes Completion of at least one A3 including clear problem statement, list of 

stakeholders and baseline measure, identification of root cause, implementation and evaluation of solution with follow up measure, plan for standardization or alternate solution

LEAN training of at least two staff (or remainder of staff) OR LEAN training of Manager/Supervisor. If department has met training requirements, completed follow through testing and standardization of previous FYs LEAN project.

Generation of at least one Help Chain Alert (HCA) with identification of root cause, implementation and evaluation of solution, plan for standardization or alternate solution 

M: ≥ 90% completion (# tasks completed / # of depts. or groups X 4 tasks per dept or group)

A: Each department is able to identify risk or potential risk, opportunities for improvement and/or reduction of waste; LEAN classes offered in Oct, Jan, and Mar; LEAN instructors will assist with VSM and LEAN projects 

R: Safety and quality T: 6/30/2018

Lean Integration From QI View Standardization combined with continuous improvement creates value.  Lean is the combination of those things.

One vision for improvement

Requires immense culture change

Two primary areas of integration with our quality program

Help Chain Alerts

Focal Point Goals

9/15/2017

10

Help Chain Alerts Replaced incident reporting (2012), provides near‐immediate response.

Help Chain Alerts

Help Chain Alerts Follow Up

9/15/2017

11

Help Chain Alerts Status FY17

Pitocin Near Harm…

Pitocin/Zofran A3 

9/15/2017

12

Results

3.25

1.84

0.43

2014 2015 2016

Fall Related Injuries Per 1000 Pt Days

Results Medication errors dropped by approximately 50% since implementation of Help Chain Alerts

Other factors involved such as implementation of Epic/BCMA/CPOE but those are integrated with the help chain as well

Thus far in FY18, 25% of HCAs standardized compared to 8% in FY17.  This is in part due to an improvement being done on the HCA process itself.

Focal Point Annual goal‐setting and project planning/implementation

Each department presents their plan in the fall, then presents their results in the spring.

Requirements change annually as the program develops.  This is intentional, to continuously improve the process itself.  They do not always get progressively more difficult.

9/15/2017

13

Focal Point – Lean QI Everywhere

Focal Point Development

FY15 FY16 FY17 FY18

# of projects 2 4 4 1 or more

Methodology Any Any Any Lean

Changes Add projects

Begin to emphasize measurement

Coach DMs to steer tool use towards Lean thinking.  Require measurement.

Use of full Lean methodology including VSM and A3.  Do 1 additional HCA.  Reward multidisciplinary projects.

Focal Point Example

9/15/2017

14

Shift in Solution Philosophy

Pitfalls of Integration Lack of skilled coaching/not enough coaches

Breaking the Triple Aim apart

Lack of improvement of the improvement process itself

Fixing people through education

Lack of constant, visible senior leadership support

Not putting QI in your employees’ job descriptions

Accepting poor RCAs/problem statements from project leads, or accepting a “non‐preventable” conclusion without first identifying the root cause

Ease the Lean Transition for QI Lead the culture yourself and prepare for a lengthy time frame for uptake.  Growth will typically be slow but you will eventually get groundswell.

Expect your QI staff to be experts on the process of process improvement, not the content of the processes they are improving.  QI staff are no longer authorities on everything – they’re coaching and measurement specialists.

Find a way to teach basic Lean to all staff and get them involved with a project at least once a year.

Require pre/post measurements for every significant project.  Report summary data to the board.

Invest in Lean.  Make it strategic.  Budget for it as it grows.

9/15/2017

15

Our Safety and Quality Team 

References: Classen, D.C., Resar, R., Griffin, F, et al. “Global Trigger Tool Shows That 

Adverse Events in Hospitals May Be Ten Times Greater Than Previously Measured”, Health Affairs, April 2011 vol. 30 no. 4, 581‐589.

CMS.gov “About the Partnership for Patients.” https://partnershipforpatients.cms.gov/about-the-partnership/aboutthepartnershipforpatients.html

Landigran, Christopher P., Parry, G. et al. “Temporal Trends in Rates of Patient harm resulting from Medical Care”, New England Journal of Medicine, November 25, 2010, 363:2124‐2134.

Outcome Engenuity. https://www.outcome‐eng.com/the‐three‐behaviors‐in‐a‐just‐culture‐life‐examples

Outcome Engenuity. Just Culture Algorithm™ v3.2 (from The Just Culture Community, Outcome Engenuity) https://www.outcome‐eng.com

Tremain, Stephen MD, FACPE, Physician Improvement Advisor, Cynosure Health. www.cynosurehealth.org

Value Capture, LLC. One North Shore Center, 12 Federal Street, Suite 100, Pittsburgh, PA 15212. www.valuecapturellc.com

9/15/2017

16

References Continued:

MountainviewMedical Center

White Sulphur Springs

Effective problem solving on a organization wide scale:

A high level look at Mountainview’s approach to quality and  revenue cycle success

Rob Brandt ‐ CEO

Kyle Kohn ‐ Process Coordinator

9/15/2017

17

Facilitating quality from top down 

Staff buy‐in on quality 

Success creates trust 

Staff specifically tasked with problem solving/improvement

Utilize methodology that systematically steps from a 

problem to a solution

Break a monumental project into bite‐size improvements 

Evolution of problem solving

What is the process? (scope)

Who’s involved with the process? (stakeholders)

Get the staff doing the processes involved

Revenue cycle team 

What’s the current status of the project? 

Without making changes as you assess, what does the process look like now?

A problem exists – what now?

MMC rev‐cycle: Current state

9/15/2017

18

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

3

3

3

4

5

7

7

8

9

9

14

17

22

24

31

33

38

110

0 20 40 60 80 100 120

coverage guidelines not met

info requested from patient

missing/incomplete/invalid procedure code

non covered charge

precert/authorization missing

procedure not paid seperately

procedure/treatment/drug experimental

lacks info or has submission/billing errors

missing/incomplete/invalid HCPCS

missing documentation

procedure code incedental to another procedure

program guidelines not met

procedure code inconsistent with modifer

ineligible for service

misrouted claim

previously paid

not covered during same session/date

payment included in other service

noncovered charge

patient couldn’t be identified 

charges previously considered

missing/invalid bill type

provider type may not bill for this

claim lacks info

not our patient

care may be covered by another payer

missing/incomplete/invalid HCPS modifer

NDC

Invalid procedure code

authorization # missing

duplicate

Combined denials 2/1 ‐ 5/1 (364 total denials)

Use data to influence need for change

Target the most common/costly breakdowns first (Pareto technique) 

Use data to monitor effects of change

Did the change do what we wanted/expected?

Did the change have unanticipated consequences?

What are we fixing? Did it work?

Improvement should be measurable not emotional

Revenue cycle focus already had a significant measurable impact:

55.8% reduction in denials from baseline in first 3 months 

6.8 Weeks of a Full‐Time employee’s time

Defining a metric to gauge improvement 

“Process is x amount better or worse”vs.

“it seems better or worse” 

9/15/2017

19

1

1

1

1

1

2

2

2

3

4

5

5

6

8

8

11

12

13

17

20

38

0 5 10 15 20 25 30 35 40

accident info

prev processed

not compensable

deny billed provider type

submission/billing error

info request from patient

accident info

no prior auth on file

ineligible for service

prog procedure code

managed care

medicare part A only

claim lacks info

other part liable

invalid procedure code

non‐covered service

not deemed medically necessity

duplicate claim

missing/invalid NDC #

not covered on date

auth # missing or invalid

Claim denials May ‐ July 2017 (161 total denials) 

After implementation, work is far from over

Always working towards best possible method Better tomorrow than today 

Improvement part of every‐day work

Continuous improvement

identifies problem(s) at hand

gives direction on large scale projects bite size improvements

addresses problem(s) with appropriate countermeasures 

measures effect of change 

continually refines process ‐ best possible method  continuous improvement 

Sound problem solving methodology:

9/15/2017

20

Thank you for your time!

Any Questions?