Lectura crítica deMeta-análisis y GPC

Roberto Marín. FIR III

HHUU Virgen del Rocío

Mayo 2007

Definición GPC Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera

sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas.

Una "herramienta" que, apoyada en una buena y reciente revisión bibliográfica, hace que la práctica se apoye en la mejor evidencia científica disponible, mejore la calidad asistencial y disminuya la variabilidad no justificada.

Características GPC ideal

Clara  Válida Aplicable Actualizada Multidisciplinaria  

Reproducible: misma búsqueda bibliográfica y en las circunstancias clínicas referidas, los resultados de las recomendaciones serían los mismos y la aplicación similar.

Flexible: deben quedar reflejadas todas las alternativas de manejos razonables y posibles.

Fuentes de GPC

                

National Guideline Clearinghouse

Separar el grano de la paja...

Basadas en la opinión de expertos

Basadas en la evidencia

Basadas en el consenso

Revisión: fuerza recomendaciones

Desfase GPC/Evaluación

Lenalidomida

Palifermín

Tigeciclina

1 NCCN

1 Fisterra

???

GPC en la selección

Evaluación del nuevo fármaco

Selección GPC / comparación

Toma de decisiones

Lugar en terapéutica Establecimiento condiciones de uso

Evaluación de la calidad

Estructura AGREE

Alcance y Objetivo

Participación de los implicados

Rigor en la elaboración

Claridad y presentación

Aplicabilidad

Independencia editorial

Ventajas/inconvenientes AGREE

Tediosa

Inviable

Solo calidad metodológica

NO Puntuación global

Aceptada

Validada

Áreas debilidad

Meta-análisis en la jerarquía de la evidencia

IV

III

IIb

IIa

I

Opinion

Uncontrolled Study

Cohort or Case Control Study

Strong evidence from an RCT

Strong evidence from a systematic review of RCT’s

Evolución número de publicaciones

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

93-94 94-95 95-96 96-97 97-98 98-99 99-00 2000-1 2001-2 2002-3 2003-4

Year of Publications

Nu

mb

er

of

Pu

blic

ati

on

s

“Meta-analysis” en PubMed, 1993 – 2004.

Revisiones, Revisiones sistemáticas & Meta-análisis

Revisiones Revisiones sistemáticas Meta-análisis

¿Que es un meta-análisis?REVISIÓN SISTEMÁTICA: Procedimiento que aplica estrategias científicas para limitar los sesgos en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre un problema de salud específico:

EstructuradaExplícitaValoración críticaSíntesis

META-ANALISIS: síntesis estadística cuantitativa de los resultados de una RS para obtener una estimación combinada de los efectos descritos en los estudios individuales.

RESULTADOS COMBINABLES

Proceso de Revisión sistemática1. Especificación del problema: pregunta.

2. Formulación del plan de búsqueda.

3. Selección y recuperación de los estudios.

4. Criterios de inclusión/exclusión de los estudios.

5. Valoración crítica de la calidad de los mismos.

6. Combinación de los resultados.

7. Formulación de conclusiones y recomendaciones.

“Garbage in, garbage out...”

Objetivos del meta-análisisConsistencia EECC y resultados

– Homogeneidad/Heterogeneidad

Estimador del efecto global– “Great mean”

Identificación subgrupos– Precauciones

Errores, lagunas y nuevas hipótesis.

Sesgo de publicación/selección

Resultados “positivos” Resultados significativos Gran nº de pacientes Rápida publicación Inglés Mayor citación Multiplicidad

BMJ 2005;331;433-434

Sesgo de publicación/selecciónEstudios enviados al CEI Australia en 10 años

Seguimiento y cuestionarios autores

Todos los estudios(n=520)

Ensayos Clínicos(n=130)

Positivo>negativo 2.32 (1.47 to 3.66)

3.13 (1.76 to 5.58)

Tiempo hasta publicación 4.8 vs 8.0 a 4.7 vs 8.0 a

Sesgo de publicación/selecciónHuston P, Moher D. Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. Lancet 1996;347:1024-6.

Meta-análisis Risperidona

20 artículos e informes no publicados

9 EECC

Difícil de identificar1 EECC = 6 artículos

Funnel plot

Pre

cisi

ón (

Tam

año)

Efecto medio

NuloMedio

Funnel plot

Asimetría del gráfico con vacío en la esquina

inferior

Mil conejos blancos no hacen un caballo blanco

BMJ 2001;323;101-105

A

CB

Funnel plot

Analysis of published clinical trials indicates considerably better survival of patients with advanced ovarian cancer treated with combination chemotherapy

compared with monotherapy with alkylating agent.

Funnel plotSesgo de Selección:

•Sesgo de Publicación

•Sesgo de Localización:

Idioma, citación, multiplicidad...

Heterogeneidad:

      Diferencias de riesgo, intensidad de la intervención...

Datos irregulares:

•Baja calidad metodológica (pequeños estudios)

•Análisis inadecuado

•Fraude

Artefacto: medida de efecto

Azar

Inclusión/exclusión. Valoración crítica Escalas

Puntos clave

Numerosas y diversas Inclusión

selectiva Ponderación calidad

Eliminación justificada

Inclusión amplia

Examen ciego de estudios

BMJ 2001;323;42-46

Inclusión/exclusión. Valoración crítica

Revisiones de revistas:78

- 20 (26%) utilizaron componentes - 52 (67%) escalas usadas.

Base de datos Cochrane: 36

- 33 (92%) utilizaron componentes - Ninguna escalas.

Consecuencias25 escalas fueron, 17 ensayos : HBPM vs HNF

Consistencia: heterogeneidad. Heterogeneidad: variabilidad entre estudios

superior a lo esperable, puro azar?

Q = prueba heterogeneidad.

OJO: escasa potencia.

p < 0,05

Heterogeneidad

p > 0,05

¿Homogeneidad?

Consistencia: heterogeneidad. Gráfico de Forest B-bloqueantes en prevención 2ia de IM

Consistencia: heterogeneidad.

Diseño del estudio (criterios de inclusión, tratamiento, duración, tamaño...)

Calidad del estudio (randomización, ciego...)

Nivel individual (factores pronósticos)

Resultados (azar)

Análisis de resultados

HETEROGENEIDAD

No realizar Meta-análisis

Modelo efectos fijos

Análisis de los datos

Modelo efectos aleatorios

Análisis de sensibilidad

Consistencia: heterogeneidad.

“Average men having an average meal”

Análisis de subgrupos/sensibilidad: Efectuar meta−análisis en diferentes condiciones:

– Estudios: según características de los mismos (publicados vs no publicados, tamaño, nivel de calidad)

– Características de los pacientes incluidos

Previstos en el protocolo. Datos individuales de los pacientes!!! Situación ideal meta−análisis: determinación de

un efecto medio global, cuando se combinan ECA con resultados homogéneos, en los que el tamaño de muestra original era insuficiente para obtener resultados concluyentes.

Análisis de subgrupos/sensibilidad:

¿Qué ocurriría si...?

Análisis de subgrupos/sensibilidad:

¿Qué ocurriría si...?

QUORUM (Quality of

Reporting of Meta-Analyses)

Lancet 1999;354:1896-1900.

Búsqueda

Identificación

Selección

Validez interna

Características EECC

Síntesis resultados

THE COCHRANECOLLABORATION

                                                

                           

             

GRACIAS