KULIAH GERIATRI SEMESTER VKULIAH GERIATRI SEMESTER VFK UNUD 2006FK UNUD 2006

COMPREHENSIVE COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT GERIATRIC ASSESSMENT

Dr.RA.Tuty Kuswardhani Suastika, SpPD, KGerDr.RA.Tuty Kuswardhani Suastika, SpPD, KGer

* GERIATRIC INSTALATION SANGLAH HOSPITAL* GERIATRIC INSTALATION SANGLAH HOSPITAL* GERIATRIC DIVISION INTERNAL MEDICINE DEPARTEMENT* GERIATRIC DIVISION INTERNAL MEDICINE DEPARTEMENT

MEDICAL FACULTY UDAYANA UNIVERSITYMEDICAL FACULTY UDAYANA UNIVERSITY

•GERONTOLOGY : GERONTOS AND LOGOSGERONTOLOGY : GERONTOS AND LOGOS

•GERIATRY SCIENCE :A SCIENCE WHICH LEARNS THE GERIATRY SCIENCE :A SCIENCE WHICH LEARNS THE

ELDERLY AND THE TREATMENTELDERLY AND THE TREATMENT

•GEROS = ELDERLYGEROS = ELDERLY

•IATRY = TO TREATIATRY = TO TREAT

•THE TERM : IGNAS LEO VASCHER TAHUN 1909 THE TERM : IGNAS LEO VASCHER TAHUN 1909

•PROGRESSIVE DEVELOPMENT : DR. MARJORI WARREN PROGRESSIVE DEVELOPMENT : DR. MARJORI WARREN

(THE PIONEER OF GERIATRY IN THE WORLD)(THE PIONEER OF GERIATRY IN THE WORLD)

HEALTH AGING CONCEPTHEALTH AGING CONCEPT

(WHO)(WHO)

THE AIM OF THE HUMAN IS THE AIM OF THE HUMAN IS

HEALTHY AGINGHEALTHY AGING

GERONTOLOGY IS CONCERN PRIMARILY WITH GERONTOLOGY IS CONCERN PRIMARILY WITH PROBLEM OF HEALTHY AGING RATHER PROBLEM OF HEALTHY AGING RATHER

THAN PREVENTION OF AGINGTHAN PREVENTION OF AGING

ELDERLY POPULATIONELDERLY POPULATION INDONESIAINDONESIA : : ≥ 60 Y.O≥ 60 Y.O W H OW H O : ≥ 60 Y.O: ≥ 60 Y.O DEVELOPED COUNTRYDEVELOPED COUNTRY : ≥ 60 Y.O: ≥ 60 Y.O ELDERLY PATIENTELDERLY PATIENT : :

≥ ≥ 60 Y.O + MULTIPLE DISEASE/ 60 Y.O + MULTIPLE DISEASE/ COMPLEXITYCOMPLEXITY

Table 1 THE PREDICTION OF THE ELDERLY POPULATION 2020THE PREDICTION OF THE ELDERLY POPULATION 2020

CHINACHINA 198. 343198. 343

INDIAINDIA 107.713107.713

INDONESIAINDONESIA 24.81624.816

BRAZILBRAZIL 21.94521.945

UKUK 12.91212.912

MEXICOMEXICO 12.82912.829

NIGERIANIGERIA 9.1159.115

CENTRAL BUREAU OF STATISTICS, 1992

Table 2 Table 2 THE CHARACTERISTIC DIFFERENT DISEASE IN THE ADULT AND THE CHARACTERISTIC DIFFERENT DISEASE IN THE ADULT AND THE ELDERLY THE ELDERLY

PARAMETERPARAMETER THE ADULTTHE ADULT THE ELDERLYTHE ELDERLY

The cause of diseaseThe cause of disease From Outside (external)From Outside (external)

clear, actualclear, actual

Specific/single Specific/single

AcuteAcute

From inside (internal)From inside (internal)

hiddenhidden

Cumulative/multyCumulative/multy

Chronic Chronic

OnsetOnset Very clearVery clear Not clearNot clear

ProcessProcess acuteacute

Self limitedSelf limited

Stimulate immuneStimulate immune

ChronicChronic

ProgresiveProgresive

Non immuneNon immune

IndividualIndividual variation variation SmallSmall LargeLarge

Complex diseaseComplex disease

(STIEGLITZ, 2004)

MEDICAL MODEL GERIATRIK MODEL (BIO-PSYCHO-

SOCIAL)

Schematic 1SCHEMATIC DIFFERENT OF ADULT & ELDERLY PATIENT (Hadi

Martono, 2004)

Social-economicenvironment

Sign/symptomediseaseImpairment of Anatomic & function

14 IMPAIRMENTS (14 I)14 IMPAIRMENTS (14 I)

ImmobilityImmobility InstabilityInstability IncontinenceIncontinence Impairments of cognitiveImpairments of cognitive ImpactionImpaction Impairments of Vision, Impairments of Vision,

Hearing, skin integrity, tasteHearing, skin integrity, taste Infection Infection

Isolation Isolation Inanition Inanition ImpecunityImpecunity IatrogenesisIatrogenesis InsomniaInsomnia ImpotenceImpotence Immunodeficiency Immunodeficiency

Evaluating The Elderly PatientEvaluating The Elderly Patient The factors interact in complex ways The factors interact in complex ways

influence the health & functional influence the health & functional status of the elderlystatus of the elderly

Comprehensive evaluation will require Comprehensive evaluation will require an assessment of each of these an assessment of each of these domains.domains.

Functional abilities Functional abilities a central focus a central focus of the comprehensive evaluation of an of the comprehensive evaluation of an elderly individual. Diagnoses-elderly individual. Diagnoses-physical-laboratory findings are useful physical-laboratory findings are useful in dealing with underlying etiologies in dealing with underlying etiologies & detecting treatable conditions, in the & detecting treatable conditions, in the elderly, measures of function are often elderly, measures of function are often essential in determining overall health.essential in determining overall health.

Figure 1 : Components of assessment of the elderly

(David B Reuben, )

Comprehensive evaluation of an the elderly Comprehensive evaluation of an the elderly individual’s health status is one of the most individual’s health status is one of the most challenging aspects of clinical geriatrics. Most challenging aspects of clinical geriatrics. Most importantly, it requires a perspective different from importantly, it requires a perspective different from that used in the evaluation of younger individuals. that used in the evaluation of younger individuals. Progress may be measured on a finer scale. Progress may be measured on a finer scale.

Special tools are needed to ascertain relatively small Special tools are needed to ascertain relatively small improvements in chronic conditions and overall improvements in chronic conditions and overall function, compared with the more dramatic cures of function, compared with the more dramatic cures of acute illnesses often possible in younger patients acute illnesses often possible in younger patients

Schematic 2.Schematic 2.INTERACTING DIMENSIONS OF GERIATRIC ASSESSMENTINTERACTING DIMENSIONS OF GERIATRIC ASSESSMENT (David B Reuben, )

THE PRINCIPAL OF HEALTH THE PRINCIPAL OF HEALTH TREATMENT IN THE ELDERLYTREATMENT IN THE ELDERLY

The elderly > the human The elderly > the human entirely, including the entirely, including the environment, environment, psychology,social psychology,social economic,cultural, economic,cultural, spiritualspiritual

Geriatric assessment Geriatric assessment comprehensive > all organs comprehensive > all organs & its system, & its system, psychology,social psychology,social economic,cultural, economic,cultural, spiritualspiritual

HOLISTICHOLISTIC

vertical > the service in the society to the vertical > the service in the society to the highest referral : subspecialistic/ highest referral : subspecialistic/ geriatric department. geriatric department.

horizontal > part of elderly phosperity horizontal > part of elderly phosperity service comprehensive, join with other service comprehensive, join with other department/ fondation conceted.department/ fondation conceted.

peventivepeventivepromotivepromotivecurativecurativerehabilitaticrehabilitatic

HAZZARD,

Most intensive Least intensiveMost intensive Least intensive

SettingSetting CGA,GEM, and CGA,GEM, and rehabilitation unitsrehabilitation units

CGA consultation, CGA consultation, inpatient or outpatientinpatient or outpatient

Community-based and in Community-based and in home outreach programshome outreach programs

TargetingTargeting Most restrictive Most restrictive Least restrictiveLeast restrictive

ProcessProcess Large team, extensive Large team, extensive evaluationsevaluations

Screening and referralScreening and referral

costcost Very expensiveVery expensive Relatively inexpensiveRelatively inexpensive

Spectrum of CGA-like interventions (CGA, comprehensive geriatric assessment ; GEM, geriatric evaluation and management) (David B Reuben)

Figure 2.

Table 3.Table 3.Multidimensional Case-Finding Instruments used, with Multidimensional Case-Finding Instruments used, with references and Average Performance Time references and Average Performance Time (David B Reuben)(David B Reuben)

ProblemProblem Instrument (Rederence)Instrument (Rederence)

Average time Average time

to perform to perform

(MN) (n=37)(MN) (n=37)

Cost per caseCost per case

Receiving a new Receiving a new diagnostic or treatmentdiagnostic or treatment

Cognitive impairmentCognitive impairment

Depression Depression

Gait instabilityGait instability

MalnutritionMalnutrition

Recent weight lossRecent weight loss

Hearing impairment Hearing impairment

Vision impairmentVision impairment

Urinary incontinenceUrinary incontinence

Sexual problemSexual problem

Mini mental state examinationMini mental state examination

Geriatric depression scaleGeriatric depression scale

Performance oriented assessment of mobilityPerformance oriented assessment of mobility

Midarm circumference using gender specific criteriaMidarm circumference using gender specific criteria

Review of weights in chartReview of weights in chart

Whisper testWhisper test

Hand-held Snellen chartHand-held Snellen chart

Specific questionSpecific question

Question regarding general function and specific Question regarding general function and specific problemsproblems

9,29,2

5,15,1

2,52,5

1,01,0

0,2750,275

0,550,55

2,12,1

0,2750,275

0,8250,825

$68$68

$17$17

$15$15

$15$15

$8$8

<$1<$1

$10$10

<$1<$1

$14$14

Table 4.

THE KEY ELEMENTS OF THE PROCESS OF CARE RENDERED BY CGA TEAMS CAN BE DIVIDED INTO SIX STEPS (David B Reuben)

Date gathering Date gathering Discussion among the teamDiscussion among the teamDevelopment of a treatment planDevelopment of a treatment planMonitoring response to the treatment planMonitoring response to the treatment planRevising the treatment planRevising the treatment plan

Table 5.Table 5.STRATEGY FOR EFFICIENT OFFICE BASED ASSESSMENTSTRATEGY FOR EFFICIENT OFFICE BASED ASSESSMENT (David B Reuben)(David B Reuben)

Aspect being Aspect being assessed assessed

Previsit Previsit questionnairequestionnaire

Office staff Office staff administeredadministered

Clinician Clinician routineroutine

Clinician as Clinician as neededneeded

Referral as neededReferral as needed

Past medical historyPast medical history DD RR

Medical geriatric Medical geriatric problemsproblems

Visual imp.Visual imp. BB BB RR Ophthalmologist or optometristOphthalmologist or optometrist

Hearing imp.Hearing imp. BB B (if needed)B (if needed) RR AudiologistAudiologist

Urinary incontinenceUrinary incontinence BB RR D (office D (office urodynamics)urodynamics)

Geriatrician,urologist,or Geriatrician,urologist,or gynecologistgynecologist

MalnutritionMalnutrition DD RR Dietitian, or social workerDietitian, or social worker

Sexual dysfunctionSexual dysfunction BB RR Urologist,or geriatricianUrologist,or geriatrician

PolypharmacyPolypharmacy BB RR PharmacistPharmacist

Dental problemsDental problems BB RR DentistDentist

Gait,balance,fallsGait,balance,falls BB BB DD Physical theraoistPhysical theraoist

Affective programsAffective programs DD RR DD PsychiatristPsychiatrist

Cognitive programsCognitive programs BB RR DD Geriatrician,psychiatrist,or Geriatrician,psychiatrist,or neurologistneurologist

Functional impairmentFunctional impairment DD RR DD physical or occupational physical or occupational therapy,social workertherapy,social worker

Environmental problemsEnvironmental problems DD RR Home healthHome health

Preventive servicesPreventive services DD RR

Disease diagnosis in the elderly Disease diagnosis in the elderly should include 4 levelsshould include 4 levels

DiseaseDiseaseImpairmentImpairmentDisability Disability HandicapHandicap

THE ELDERLY HEALTH REPORTTHE ELDERLY HEALTH REPORT

IDENTIFICATION PATIENTIDENTIFICATION PATIENT

NameName AgeAge SexSex AddressAddress TelephoneTelephone Occupation Occupation Care giverCare giver No RecordNo Record Date of the first treatmentDate of the first treatment Location wardLocation ward DoctorDoctor

…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..

GERIATRIC INSTALATIONSANGLAH HOSPITAL DENPASAR

DIPONEGORO STREET TELP/ FAX. (0361) 246663, (0361) 227911-14 EXT. 258

I. PATIENT CHARACTERISTIC I. PATIENT CHARACTERISTIC

I.01I.01I.02I.02I.03I.03I.04I.04I.05I.05I.06I.06I.07I.07I.08I.08I.09I.09I.10I.10I.11I.11

No. Medical Record No. Medical Record No. Pasien No. Pasien Nama Pasien Nama Pasien Nama Suami / Isteri Nama Suami / Isteri Alamat Alamat Telepon Telepon Jenis Kelamin Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tanggal Lahir Umur Umur Nama Orang Terdekat Nama Orang Terdekat Jumlah Anak Jumlah Anak Jumlah Cucu Jumlah Cucu Jumlah Cicit Jumlah Cicit

: : ::::::::::: 1. Pria : 1. Pria 2. Wanita2. Wanita: ____ / ____ / ____ (tgl / bulan / tahun): ____ / ____ / ____ (tgl / bulan / tahun): ___________ tahun: ___________ tahun::: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan

II. MEDICAL HISTORYII. MEDICAL HISTORYII.01II.01 Keluhan utama pasienKeluhan utama pasien

(mohon diisi salah satu saja)(mohon diisi salah satu saja)Lama KeluhanLama Keluhan

A.A. Pusing-pusingPusing-pusingB.B. Nyeri kepalaNyeri kepalaC.C. Kesadaran menurunKesadaran menurunD.D. Selera makan berubahSelera makan berubahE.E. Berat badan menurun cepat Berat badan menurun cepat (± 2,5 – 3 kg/bln)(± 2,5 – 3 kg/bln)

1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak

______________________________________________________________________________________________________________

II.02II.02 Riwayat Penyakit sekarang :Riwayat Penyakit sekarang :

II.03II.03 Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit DahuluA. Gangguan pembuluh darah otak/strokeA. Gangguan pembuluh darah otak/strokeB. KatarakB. KatarakC. Nyeri Jantung (Angina)C. Nyeri Jantung (Angina)D. Serangan jantung IMA (MCI)D. Serangan jantung IMA (MCI)E. Paru-paru (TBC/BPOK/Asma)E. Paru-paru (TBC/BPOK/Asma)

1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak

TahunTahun______________________________________________________________________________________________________________

II.04II.04 Riwayat PembedahanRiwayat Pembedahan

Tgl ……….bl………..th.……….. Tgl ……….bl………..th.……….. Jenis PembedahanJenis Pembedahan

II.05

II.06

Riwayat Inap rumah Sakit Tgl .....…….bl…….…..th.…………..RS..……………Diagnosa…..……….

Riwayat kesehatan lain :Selama 1 bulan terakhir, apakah Bapak/Ibu melakukan pemeriksaan kesehatan berikut ini : a. Gigi 1. Ya 2. Tidakb. Mata 1. Ya 2. Tidakc. ……… 1. Ya 2. Tidak

II.10

II.07

II.08

A

B

ALERGIC HISTORY

Obat-obatan saat ini :

Dengan resep dokter Dosis dan Pemakaian________________ Dosis_______pemakaian________

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian________________ Dosis_______pemakaian________

II.09 Social History

A. Rekreasi 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. SeringB. Kegiatan keagamaan 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. SeringC. Silaturahmi dgn keluarga 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. SeringD. ………………………….. 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Sering

Finansial analysis

AA

BB

Apakah pekerjaan utama Bapak/Ibu sebelum usia 55 Apakah pekerjaan utama Bapak/Ibu sebelum usia 55 tahuntahun

Apakah saat ini Bapak Ibu bekerja?Apakah saat ini Bapak Ibu bekerja?

1. Peg. Negeri/ABRI/BUMN1. Peg. Negeri/ABRI/BUMN2. Peg. Swasta2. Peg. Swasta3. Tani3. Tani4. Lainnya, sebutkan…..4. Lainnya, sebutkan…..

1. Ya1. Ya2. Tidak 2. Tidak

II.12 NUTRITION ASESSMENTII.12 NUTRITION ASESSMENT

A. SUBYECTIVE A. SUBYECTIVE NUTRITIONNUTRITION

NAIK/ TETAP/ TURUNNAIK/ TETAP/ TURUN

1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan2. Apakah ada perubahan nafsu makan2. Apakah ada perubahan nafsu makan

____________ ____________ ____________

YAYA TIDAKTIDAK

3. Apakah ada : perubahan 3. Apakah ada : perubahan pengecapan lidah pengecapan lidah 4. Apakah ada masalah : - mengunyah, 4. Apakah ada masalah : - mengunyah, - menelan- menelan5. Apakah ada masalah dengan gigi5. Apakah ada masalah dengan gigi6. Apakah ada gangguan pencernaan6. Apakah ada gangguan pencernaan

a.a. MencretMencretb.b. SembelitSembelitc.c. MualMuald.d. MuntahMuntah

7. Apakah hidup sendiri di rumah? 7. Apakah hidup sendiri di rumah? Bila tidak, siapa yang menyediakan makanan?Bila tidak, siapa yang menyediakan makanan?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________

B. POLA MAKANB. POLA MAKAN YAYA TIDAKTIDAK

1.1. Kebiasaan makan pagi :Kebiasaan makan pagi :2.2. Kebiasaan makan siang :Kebiasaan makan siang :3.3. Kebiasaan makan sore :Kebiasaan makan sore :4.4. Kebiasaan selingan/ ngemilKebiasaan selingan/ ngemil

________________________________________________________

________________________________________________________

BanyakBanyak BanyakBanyak

Makan pagiMakan pagi gg UrtUrt Selingan pagiSelingan pagi gg UrtUrt

BanyakBanyak BanyakBanyak

Makan siangMakan siang gg UrtUrt Selingan siangSelingan siang gg UrtUrt

BanyakBanyak BanyakBanyak

Makan malamMakan malam gg UrtUrt Selingan malamSelingan malam gg UrtUrt

Recall 24 Hours

III.01III.01 Menurut pendapat Bapak/Ibu, bagaimana keadaan kesehatan Menurut pendapat Bapak/Ibu, bagaimana keadaan kesehatan Bapak/Ibu secara umum saat ini ?Bapak/Ibu secara umum saat ini ?

Baik sekali, Baik, Cukup/lumayan, Buruk, Baik sekali, Baik, Cukup/lumayan, Buruk, Buruk sekaliBuruk sekali

III.02III.02 SKVSKV

Nyeri/rasa berat di dadaNyeri/rasa berat di dada

Sesak nafas pada waktu kerjaSesak nafas pada waktu kerja

1. Akut 2. Kronik1. Akut 2. Kronik1. Akut 2. Kronik1. Akut 2. Kronik

III.03III.03 PULMOPULMO

Sesak nafasSesak nafas 1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak

III.04III.04 GITGIT

Nafsu makanNafsu makan 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

III.05III.05 GUTGUT

Gangguan BAKGangguan BAK 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

III.06III.06 HEMATOHEMATO

Mudah timbul lebam kulitMudah timbul lebam kulit 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

III.07III.07 REMATOREMATO

Kekakuan sendiKekakuan sendi 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

III.08III.08 ENDOKRINENDOKRIN

Benjolan di leher depan sampingBenjolan di leher depan samping 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

III.09III.09 NEUROLOGINEUROLOGI

Pusing/ sakit kepalaPusing/ sakit kepala 1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak

III.10III.10 JIWAJIWA

Sering lupaSering lupa 1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak

III. SYSTEM ANAMNESTIC

YAYA TIDAKTIDAK

IV.01IV.01 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda?Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? 00 11

IV.02IV.02 Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan Anda?Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan Anda? 11 00

IV. DEPRESSION DESCRIPTION

V. BARTHEL ADL INDEKS (BAI)

Mengontrol BAB

Fungsi

Mengontrol BAK

Skor Keterangan

V.01

V.02

012

Inkontinen tak teraturkadang-kadang inkontinenkontinen teratur

012

Inkontinen/pakai keteter & tak terkontrolkadang-kadang inkontinenmandiri

2012 – 199 – 11

MandiriKetergantungan ringanKetergantungan sedang

BAI SCORE

5 – 8 0 – 4

Ketergantungan beratKetergantungan total

VI. PHYSICAL EXAMINATIONVI. PHYSICAL EXAMINATION

VI.01VI.01 Tanda vitalTanda vital

AA KesadaranKesadaran Cm/deliriumCm/delirium

BB Tekanan darahTekanan darah(setelah 2 menit pada posisi tersebut)(setelah 2 menit pada posisi tersebut)

Berbaring : mmHgBerbaring : mmHgDuduk : mmHgDuduk : mmHgBerdiri : mmHgBerdiri : mmHg

CC Nadi/menitNadi/menit …………………………………………..

DD Laju respirasiLaju respirasi Kali/menitKali/menit

EE Suhu tubuhSuhu tubuh Derajat celciusDerajat celcius

FF C.ANTROPOMETRIC.ANTROPOMETRI1.1. Berat badanBerat badan2.2. Tinggi badanTinggi badan3.3. Tinggi lututTinggi lutut

: ………………………….kg: ………………………….kg: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm

Lingkaran (circumference)Lingkaran (circumference)1.1. Lingkar lengan atasLingkar lengan atas2.2. Lingkar pinggang (waist)Lingkar pinggang (waist)3.3. Lingkar panggul (hip)Lingkar panggul (hip)4.4. Lingkar kaki (calf)Lingkar kaki (calf)

: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm

………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..

Komposisi TubuhKomposisi Tubuh1.1. IMT (BMI)IMT (BMI) : ……………… kg / m: ……………… kg / m22

2.2. BMABMA : ……………… kg / m: ……………… kg / m22

3.3. WHRWHR : ……………… kg / m: ……………… kg / m22

4.4. Massa lemak tubuh (TBF)Massa lemak tubuh (TBF) : ……………… mm: ……………… mm5.5. Massa bebas lemak tubuh (FFM)Massa bebas lemak tubuh (FFM) : ……………… mm: ……………… mm

VI.02VI.02 KulitKulit

AA KekeringanKekeringan 1. Kering 2. Biasa 3. Basah lembab1. Kering 2. Biasa 3. Basah lembab

VI.03VI.03 PendengaranPendengaran

Dengar suara normalDengar suara normal Dengar garpu tala 1024 HzDengar garpu tala 1024 Hz

1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak

VI.04VI.04 PenglihatanPenglihatan

A. Membaca huruf koran dengan kaca mataA. Membaca huruf koran dengan kaca mata 1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak

B. Jarak penglihatanB. Jarak penglihatan 1. Kanan …..1. Kanan ….. 2. Kiri …….2. Kiri …….

VI.05VI.05 MulutMulut

A.A. Hygiene mulutHygiene mulutB.B. Gigi palsuGigi palsu

1. Baik 2. Buruk1. Baik 2. Buruk1. Ada 2. Tidak1. Ada 2. Tidak

VI.06VI.06 LeherLeher

Derajat gerakDerajat gerak Kelenjar tiroidKelenjar tiroid

1. Normal 2. Abnormal, jelaskan …………1. Normal 2. Abnormal, jelaskan …………1. Normal 2. Abnormal, jelaskan…………1. Normal 2. Abnormal, jelaskan…………

VI.07VI.07 DadaDada

A.A. Masa terabaMasa terabaB.B. Bila ya, bagaimana ?Bila ya, bagaimana ?

1. Tidak 2. Ya1. Tidak 2. Ya1. Kanan 2. Kiri1. Kanan 2. Kiri

VI.08VI.08 Paru-paruParu-paru KiriKiri KananKanan

PerkusiPerkusi ……………….... ………………....

1.1. SonorSonor2.2. RedupRedup3.3. PekakPekak

VI.09VI.09 Jantung dan pembuluhJantung dan pembuluh

IramaIrama BisingBising GallopGallop

1. Reguler 2. Ireguler1. Reguler 2. Ireguler1. Tidak 2. Ada1. Tidak 2. Ada1. Tidak 2. Ada1. Tidak 2. Ada

VI.10VI.10 PerutPerut

Hati membesar ………………Hati membesar ……………… 1.1. Tidak 2. Ya, ukuran….………..Tidak 2. Ya, ukuran….………..

VI.11VI.11 Rektum/anus (atas indikasi)Rektum/anus (atas indikasi)

Tonus sphincter aniTonus sphincter aniPembesaran prostatePembesaran prostate

- Lemah - Baik,kekuatan ………- Lemah - Baik,kekuatan ………1. Tidak 2. Ya, ukuran …………1. Tidak 2. Ya, ukuran …………

VI.12VI.12 Alat kelamin/ panggul kecilAlat kelamin/ panggul kecil

VI.13VI.13 Otot dan kerangkaOtot dan kerangka BlkBlk BahuBahu SikuSiku TanganTangan

DeformitasDeformitasGerak terbatasGerak terbatas

Tidak/YaTidak/YaTidak/YaTidak/Ya

Tidak/YaTidak/YaTidak/YaTidak/Ya

Tidak/YaTidak/YaTidak/YaTidak/Ya

Tidak/YaTidak/YaTidak/YaTidak/Ya

VI.14VI.14 SarafSaraf

Saraf otak :Saraf otak :A.A. PenghiduPenghiduB.B. Ketajaman penglihatanKetajaman penglihatan

1. Normal 2. Abnormal, a. Kiri b. Kanan1. Normal 2. Abnormal, a. Kiri b. Kanan1. Normal 2. 1. Normal 2. Abnormal, a. Kiri b. KananAbnormal, a. Kiri b. Kanan

VI.15VI.15 MotorikMotorik KekuatanKekuatan TonusTonus RefleksRefleks HasilHasil

Anggota tubuh atasAnggota tubuh atas BahuBahu

1. Hipo 2. Normal1. Hipo 2. Normal3. Hiper3. Hiper

BisepsBisepsTrisepsTriseps

VI.18.2 VI.18.2 Kuesioner Mini Mental State Exam (MMSEKuesioner Mini Mental State Exam (MMSE))

Nama Responden :…………………Nama Responden :…………………Umur Responden :…………………Umur Responden :…………………Pendidikan :…………………Pendidikan :…………………

Nama pewawancara : …………………Nama pewawancara : ………………… Tgl wawancara : …………………Tgl wawancara : ………………… Jam mulai : …………………Jam mulai : …………………

Skor MaksSkor Maks Skor LansiaSkor Lansia

ORIENTASIORIENTASI

5555

( )( )( )( )

Sekarang (hari),(tanggal),(bulan),(tahun) berapa,(musim) apa?Sekarang (hari),(tanggal),(bulan),(tahun) berapa,(musim) apa? Sekarang kita berada di mana ?Sekarang kita berada di mana ? (jalan),(nomor rumah),(kota),(kabupaten),(propinsi)(jalan),(nomor rumah),(kota),(kabupaten),(propinsi)

MMSE

VII. ENVIRONMENTAL ASSESMENT

11 Apakah tersedia kamar khusus untuk penderita?Apakah tersedia kamar khusus untuk penderita?Kamar tidurKamar tidurDipakai sendiri / bersama dengan ……………Dipakai sendiri / bersama dengan ……………

Ya / tidakYa / tidakYa / tidakYa / tidak

22 Daftar keamananDaftar keamanan YaYa TidakTidak

1.1.Apakah penderita dapat :Apakah penderita dapat :-membuka/ mengunci pintumembuka/ mengunci pintu-mencapai sakelar lampumencapai sakelar lampu

33 Daftar bahaya / penyebab jatuh :Daftar bahaya / penyebab jatuh : YaYa TidakTidak

1.1.Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut ini terpasang baik :Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut ini terpasang baik :1.1.Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol di sana-Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol di sana-sini, yang mungkin menyebabkan terpeleset/ jatuhsini, yang mungkin menyebabkan terpeleset/ jatuh2.2.Pencahayaan cukup terang dan tidak silauPencahayaan cukup terang dan tidak silau

1.1.Kamar mandi :Kamar mandi : YaYa TidakTidak

1.1.Terdapat ril pegangan di daerah toilet dan bak mandi dan mudah Terdapat ril pegangan di daerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai bila diperlukandicapai bila diperlukan

1.1.Kamar tidur :Kamar tidur : YaYa TidakTidak

1.1.Keset tidak merupakan hambatan yang memungkinkan terpeleset atau Keset tidak merupakan hambatan yang memungkinkan terpeleset atau tergelincir, terutama yang di jalan lalu ke kamar manditergelincir, terutama yang di jalan lalu ke kamar mandi

1.1.DapurDapur YaYa TidakTidak

1.1.Lantai terbuat dari bahan yang tidak licinLantai terbuat dari bahan yang tidak licin

GERIATRIC INSTALATION SANGLAH HOSPITAL DENPASAR

PERSONAL ASSESMENT RECAPITULATIONDate o f recapitulation assessment : …………………………………………

I. IDENTYTY Nama : ……………………………………………………… LK / PR

Umur : ……………….Th.CM………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………….

II. DIAGNOSIS (NO. ICD) 1.………………………………………………………………………………..

2.………………………………………………………………………………..

III. IMPAIRMENT (NO. ICIDH) 1.……………………………………………………………………………….. 2………………………………………………………………………………..

IV. DISABILITY (NO.ICDH) 1……………………………………………………………………………….. 2………………………………………………………………………………..

V. HANDICAP (NO.ICDH) 1……………………………………………………………………………….. 2………………………………………………………………………………..

VI. REKOMENDATION 1……………………………………………………………………………….. 2 ………………………………………………………………………………..

Keterangan :ICD : International Classification of Disease X 1994ICIDH : International Classification of Impairment. Disability and Handicaps (WHO). 1980

Ketua Tim Geriatri Terpadu

(…………………………………)

Thank youThank you