leishmanioses thaís lôbo herzer. leishmania spp
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LeishmaniosesLeishmanioses
Thaís Lôbo Herzer
Leishmania spp.
Leishmania spp.
Parasitas de células fagocitárias (macrófagos) Formas promastigotas e amastigotas
Forma Infectante Forma Diagnóstica
Leishmania spp. – O Vetor
Fêmeas de flebotomíneos (mosquito palha) Lutzomyia longipalpis - principal no Brasil
Leishmania spp. - Reservatórios
Homens Caninos
Cão doméstico Marsupiais Roedores ...
Leishmania spp – Ciclo de Vida
Leishmanioses – Espectro Clínico
Leishmaniose Visceral
Leishmaniose Mucocutânea Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Visceral - Introdução
Kala-azar: fere negra (hindu) 90% casos do mundo: Leste da Índia e
Bangladesh, Sudão e Brasil 90% casos do Brasil: Nordeste (Bahia,
Ceará, Piauí e Maranhão) Rural Urbana Infecção X Doença:
Crianças 6,5:1 Adultos 18:1
Período de Incubação: 2-6meses (10 dias-1ano)
Leishmaniose Visceral - Epidemiologia
L. chagasi
L. infantum
L. donovani
L. infantum
L. donovaniL. chagasi
L. infantum
L. donovani
LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan
Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF Notificação
Período: 2001-2006
UF Notificação 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total
TOTAL 2.859 2.775 3.344 3.776 3.850 3.926 20.530
Pará 165 182 193 370 484 501 1.895
Maranhão 502 553 735 435 395 371 2.991
Piauí 140 191 446 549 495 367 2.188
Ceara 291 250 241 313 410 635 2.140
Rio Grande do Norte 160 77 75 61 53 75 501
Pernambuco 270 102 75 95 98 104 744
Alagoas 244 123 52 59 58 48 584
Bahia 342 311 374 465 516 376 2.384
Minas Gerais 162 317 369 620 479 437 2.384
São Paulo 97 144 197 168 184 281 1.071
Tocantins 181 233 277 183 192 248 1.314
Mato Grosso do Sul 89 177 194 238 240 241 1.179
Leishmaniose Visceral – Quadro Clínico Gerais: Febre alta e intermitente, perda de
peso, astenia Hepatoesplenomegalia (baço mais
proeminente) Pancitopenia (Invasão da medula óssea +
hiperesplenismo) Anemia / Infecções Secundárias /
Hemorragias Outros: Linfadenopatia, diarréia, dor
abdominal, icterícia, tosse seca, edema, derrames cavitários, insuficiência renal/cardíaca
Leishmaniose Visceral Grave
Leishmaniose Visceral Grave
Sinais de alerta: 6-12 meses de idade 50-65 anos de idade Suspeita de Infecção bacteriana Recidiva ou Reativação Diarréia ou vômitos Edema localizado Febre >60 dias
Leishmaniose Visceral Grave
Sinais de gravidade: Idade <6 meses e >65 anos Icterícia Fenômenos Hemorrágicos Anasarca Toxemia Desnutrição grave Co-morbidade (inclusive infecção bacteriana)
Leishmaniose Visceral – Complicações
Insuficiência Hepática Insuficiência Renal (glomerulonefrite por
imunocomplexos) Insuficiência Cardíaca (Miopatia, Anemia) Infecção Bacteriana (sepse, PNM, ITU ...) Hemorragias
Leishmaniose Visceral – Diagnóstico Diferencial Hepatoesplenomegalias febris:
Doenças Hematológicas (Linfoma, Leucemias)
Doenças Infecciosas (Malária, Enterobacteriose Septicêmica Prolongada, Febre tifóide, Endocardite Infecciosa, Chagas aguda, TB disseminada, Histoplasmose, Mononucleose, Brucelose)
Leishmaniose Visceral – Exames Complementares HC: Pancitopenia Albumina baixa, Gamaglobulina alta Transaminases: normais ou pouco elevadas SU: Hemácias, proteínas
Outros exames para solicitar: ECG, RX tórax, Amilase, função renal
Leishmaniose Visceral – Exames Diagnósticos Certeza: Visualização direta ou cultura (NNN)
Medula óssea – 90% positivo BX figado/baço Lesões de pele
Teste de Montenegro: negativo Positivação após cura
Sorologias (K-39)
Leishmaniose Visceral - Tratamento
Escolha: Antimonial pentavalente (Glucantime®) - 20mg/kg/dia EV 1xd Diluir em SF ou SG 5% e correr em 1-2h 1 amp: 81mg/ml (5ml) Tempo de tto: 21 -28 dias Efeitos colaterais: mialgia, artralgia, sintomas
TGI, pancreatite, cardiotoxicidade, IR Acompanhar com ECG 1-3xsem
(prolongamento do QTc, arritmias)
Leishmaniose Visceral - Tratamento
Anfotericina B deoxicolato 1-2g/kg/dia por 14-21dias Efeitos colaterais: Nefrotoxicidade,
Hipopotassemia, cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, alergia
Droga de escolha para Calazar grave, recidivas, falha terapêutica, gestantes, cardiopatas
Leishmaniose Visceral - Tratamento
Anfotericina B Lipossomal Droga de escolha nos países desenvolvidos 5-7 dias de tto No Brasil: Refratariedade a Anfo B
deoxicolato, IR, transplantados renais Miltefosina
Droga oral desenvolvida e utilizada na Índia Não existe no Brasil
Leishmaniose Visceral - Tratamento
Antibioticoterapia
Antibióticoprofilaxia (<2a e <500 neutrófilos)
Hemotransfusões Hb < 7g/dl, repercuções hemodinâmicas Plaq < 20.000/mm3
Leishmaniose Visceral - Seguimento
Melhora evidente até 1 sem do tto Regressão mais lenta das megalias (podem
persistir por mais de 1 ano) Repetir exames 1xsem Acompanhamento ambulatorial por 1 ano
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) – Histórico no Brasil 1895: Primeiros casos descritos 1909: Epidemia em Bauru-SP 1911: Leishmania braziliensis
Leishmaniose Cutânea - Epidemiologia
• Todos os estados brasileiros já notificaram casos autóctones
LTA - Epidemiologia
LTA - Imunopatogênese
• Forma Cutânea
• Forma Mucosa
Localizada
Disseminada
Difusa
LTA – Formas Clínicas
• Incubação: 2 semanas – 2 anos (média = 2 meses)
• Forma Cutânea Localizada
LTA – Espectros Clínicos
• Forma Cutânea Localizada
Esporotricose Tb cutânea CBC
Anemia falciforme Cromomicose Esporotricose
LTA – Diagnóstico Diferencial
• Forma Cutânea Disseminada Disseminação hematogênica Boa resposta ao tratamento
LTA – Espectro Clínico
• Forma Cutânea Difusa Rara Recidivas freqüentes Refratariedade a vários esquemas Polimorfismo regional Principal DD: MHV
LTA – Espectro Clínico
• Forma Mucosa Disseminação hematogênica p/ mucosas Contigüidade c/ lesão de pele Cav. Oral, nariz, orofaringe
LTA – Espectro Clínico
• Forma Mucosa
Paracoccidioidomicose CBC
Rinosporidiose Paracoccidioidomicose
LTA – Diagnóstico Diferencial
• Intradermorreação de Montenegro 0,1 ml Leitura 48-72 h (+) ≥ 5 mm
(+) não significa doença (-) => lesão recente, LCD, LV, imunodeprimidos
LTA - Diagnóstico
• Pesquisa diretaEscarificação
Bx + Imprint
Sensibilidade ~ 70% Lesões recentes, s/ infecção secundária
LTA - Diagnóstico
• Histopatológico
LTA - Diagnóstico
LTA - Diagnóstico
Sorologia Imunofluorescência Indireta
• Antimonial Pentavalente (Glucantime®)
LTA - Tratamento
• Forma cutânea localizada Refratariedade = 3-5 %
• LCD
• Forma mucosa
Melhora inicial, recidivas freqüentes Esquemas alternativos: Anfo B, Glucantime + Interferon, Glucantime + Alopurinol, Alopurinol + Fluconazol, Pentamidina, ...
Recidivas freqüentes de múltiplas mucosas acometidas
LTA - Evolução
• Acompanhamento de perto por 3 meses
• Alta após 1 ano se não houver mais lesões
• Acompanhamento mais próximo p/ pctes tratados com LCD e LM
Avaliações ORL freqüentes
LTA - Evolução