lÉky indukovanÉ poŠkozenÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites,...
TRANSCRIPT
![Page 1: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/1.jpg)
LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ JATER
Drug Induced Liver Injury (DILI)
MUDr. Jan Žvaka
KARIM FN OSTRAVA
Sepse 2017
![Page 2: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/2.jpg)
ROZSAH PROBLÉMU
• Mnoho forem(asymptomatická, ikterus, jaterní selhání - akutní/chronické)
• Hlavní důvod stažení léku z trhu
![Page 3: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/3.jpg)
EPIDEMIOLOGIE
• Incidence 1:10 000 – 1:100 000
• Studie identifikující 1225 případů (6.5% přijatychpacientů) – z toho 0.15% fatální následky
• Nejčastější léky
ATB a chemoterapeutika (trimetopr-sulfametox)
Amoxicillin a flucloxacillin
Antituberkulotika v Indii
• DILI vede Paracetamol
• Obecně celé řadě se dá zamezit
![Page 4: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/6.jpg)
DEFINICE DILI
• Dřívější definice:
Elevace transamináz(ALT+/-AST) nebo bilirubinu nebo alkal.fosfat. > 2x norm.hodnot
• Současná definice:
Elevace transamináz(ALT+/-AST) > 5x norm.hodnot i bez symptomů nebo elev. Alk.fosfat. > 2x nebo elev bilirub > 2x se zvýšením AST/ALT nebo elevace AST/ALT < 5x s přidruž.symptomy
![Page 7: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/7.jpg)
CESTY POŠKOZENÍ V RÁMCI DILI
• Mohou mít charakteristickou cestu toxicity
• Na základě hodnot TransAm(TA) a ALP dělíme na hepatocelulární, cholestatické a smíšené
• Hepatocelulární: ALT ≥ 3 Horní limit normy(HLN) či ALT/ALP ≥ 5
• Cholestatické: ALP ≥ HLN a ALT/ALP ≤ 2
• Smíšené: ALT > 3 HLN , ALP > 2 HLN , a ALT/HLN 2-5
![Page 8: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/9.jpg)
CESTY POŠKOZENÍ V RÁMCI DILI
• Výše elevace enzymů nekoreluje s tíží jaterního poškození
• Cholestatická forma – nejmenší mortalita
• Cholestatická forma + smíšená forma mohou přejít do chronicity
![Page 10: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/12.jpg)
PREZENTACE A TÍHA DILI
• Asymptom až jaterní selhání
• Nespecifické příznaky(nevolnost, zvracení, anorexie, bolesti v horním pravém kvadrantu, vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie)
![Page 13: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/13.jpg)
RIZIKOVÉ FAKTORY
• Ženy? – či bez rozdílu pohlaví?? (v závislosti na studii) - vyšší podíl idiosynkratic DILI
• Věk (staří – isoniazid vs mladí – aspirin, valproat)
• Pacienti s hep.B a C na antituberkuloticích a antiviroticích
• Steatoza jater – větší poškození steroidy, methotrexátem, tamoxifen, TTC
![Page 14: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/14.jpg)
RIZIKOVÉ FAKTORY
• Alkohol – deplece glutathionu, pojítko mezi alkoholizmem a DILI chybí
• Polyfarmakoterapie
• Výživa – HIV pacienti
• Genetika – CYP, GTS M1 a T1 polymorfizmy
![Page 15: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/15.jpg)
DILI ??? JE PRAVDĚPODOBNÉ?
• 1. time to onset
• 2. time to recovery
• 3. clinical pattern: poškození x fenotyp
• 4. vyloučení jiné příčiny
• 5. může lék poškodit játra?
• 6. odpověď za reexpozici (livertox)
![Page 16: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/16.jpg)
1. TIME TO ONSET
• Nejčastěji 5d-3m
• I velmi krátký čas 24-72hod – hypersenzitivní reakce(sulfonamidy, makrolidy)
• Léky s typickým DILI 3-12m isoniazid
• Obtížně zjistitelný TTO – klinika, laboratoř
![Page 17: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/17.jpg)
2. TIME TO RECOVERY
• Od času, kdy přestaneme podávát DILI způsobující lék
• Většinou týdny až měsíce
![Page 18: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/18.jpg)
3. CLINICAL PATTERN
• Nejdůležitější bod rozhodující o DILI
• Je charakterizována cestou poškození : „injurypattern“ nebo i „klinickým fenotypem“
![Page 19: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/19.jpg)
4. INJURY PATTERN
• Tři cesty poškození: hepatocelulární, cholestatické a smíšené
![Page 20: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/20.jpg)
5. „KLINICKÝ FENOTYP“
• Acute hepatic necrosis• Acute hepatitis• Cholestatic hepatitis• Mixed hepatocellular-cholestatic hepatitis• Enzyme elevations without jaundice
– Hepatocellular– Cholestatic– Mixed
• Bland cholestasis• Hepatic steatosis and lactic acidosis• Nonalcoholic fatty liver• Chronic hepatitis• Sinusoidal obstruction syndrome (veno-occlusive disease)• Nodular regenerative hyperplasia• Hepatic adenoma and hepatocellular carcinoma
• The 12 phenotypes can have distinctive immunological features:• Immunoallergic• Autoimmune
• The 12 phenotypes also have adverse outcomes:• Acute liver failure• Vanishing bile duct syndrome• Cirrhosis
![Page 21: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/21.jpg)
• … vše nad rámec přednášky … ☺
![Page 22: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/22.jpg)
6. VYLOUČENÍ JINÉ PŘÍČINY
• Anamnéza: virové hepatitidy, alkohol, zvýšená hmotnost, autoimunní faktory, srdeční selhání, šok, sepse, farmakoterapie v předchorobí
• Laboratorní diagnostika: IgM, anti-HAV, HBsAgnebo IgM anti-HBc, Anti-HCV nebo HCV RNA, ANA, globuliny, US jater + žlučníku a cest
• Méně obvyklé: Hep.E, mononukleoza, sklerotizující cholangitis, primární biliární cirhoza, Wilsonova nemoc, benigní pooperační cholestáza…. A mnoho dalších
![Page 23: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/24.jpg)
7. ZNÁMÁ PŘÍČINA DILI aneb MŮŽE LÉK POŠKODIT JÁTRA???
• Search livertox!
• http://www.dilin.org/
• www.livertox.nih.gov
• RUCAM(Roussel Uclaf Causality Assessment Method )
– je látka příčinou toxicity?
• … a mnoho jiných hodnotících systémů
![Page 25: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/25.jpg)
8. ODPOVĚĎ NA REEXPOZICI
• … není doporučeno vystavit pacienta opakované expozici!
• Antituberkulotika, antiepileptika
• V ojedinělých případech obhajitelné, pokud je medikace považována za život zachraňující
• Příznaky při opakovaném vystavení pacienta léku = důkaz hepatotoxicity
![Page 26: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/26.jpg)
9.DIAGNOZA – KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP
• Většina případů: obtížně zjistitelné a symtomyjsou těžko přiřaditelné jednomu léku
![Page 27: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/27.jpg)
FLUOROCHINOLONY
• Ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin, gatifloxacin
• Krátká latence, symptomy po 2.5dnech
• Všechny typy(hepatální, obstrukční, smíšené)
• Fatální případy
![Page 28: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/28.jpg)
INHIBITORY TYROSIN KINÁZY
• Imatinib, erlotinib, sorafenib, sunitinib
• Fatální následky
• Hepatální nekróza
![Page 29: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/29.jpg)
IV LÁTKY
• Antimikrobiální léky, antineoplastika,
• Cephalosporiny, fluorochinolony, fenytoin
![Page 30: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/30.jpg)
POTRAVINOVÉ DOPLŇKY
![Page 31: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/31.jpg)
TERAPIE
• 1 přerušení podávání léku
• 2 re-challenge se nedoporučuje
• 3 uvádět jako alergii pro futuro
• Hypersenzitivní či imunoalergický fenotyp může reagovat na steroidy
• Auto-imunitní hepatitidy(↑aminotransf+ ↑GamaGlobul+Antinucl) či Drug Induce AIH reagují na steroidy
![Page 32: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/32.jpg)
TERAPIE
• 20-40mg Prednisolonu iniciálně• …pokračovat po 6měsíců• Ursodeoxychol.kys u pacientů s cholestatickou
formou• Cholestyramin při cholestaze a pruritu• Specifická terapie u některých jako: Valproat –
léčba Carnitin, Acetaminophen - léčba N-Acetylcysteine(NAC), NAC – Paracetamol, Silymarin +/- Benzylpenicillin u toxicity Amanitaphalloides
• NAC snižuje mortalitu u pacientů s jaterní encefalopatií
![Page 33: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/33.jpg)
PROGNOZA
• Většina: plné zotavení
• Pacienti s ikterem – až 40dní – 1rok
• Hepatocelulární fenotyp – horší prognoza
• Chronická forma (v závislosti na studii až 14%)
• Rumack-Matthew nomogram – predikce u intoxikace acetaminofenem
![Page 34: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/34.jpg)
PROGNOZA?
• Hy ´s Law : Hyman Zimmerman
ukazující mortalitu od 5-50% při nálezu:Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x HLN
![Page 35: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/35.jpg)
DĚKUJI ZA POZORNOST
![Page 36: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/37.jpg)
5. „KLINICKÝ FENOTYP“
• Dělení na základě cesty vedoucí k poškození typu poškození – 12! druhů
• 1 akutní nekroza jater• 2 akutní hepatitis• 3 cholestatická a smíšená hepatitis• 4 elevace enzymů bez ikteru• 5 čistá cholestáza• 6 steatoza jater s laktátovou acidozou• 7 nealkoholická steatoza• 8 chronická hepatitis• 9 obstrukční sinusoidální sy• 10 nodulární regenerativní hyperplazie• 11 TU jater • 12 imunoalergická hepatitis• 13 autoimunitní hepatitida• 14 akutní jaterní selhání• 15 vanishing bile duct sy• 16 cirhoza
![Page 38: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/38.jpg)
DI AUTOIMMUNE HEPATITIS
• Methyldopa, nittrofurantoin: obdobně jako hepatitidy: klinicky, biochemicky, serologicky
![Page 39: LÉKY INDUKOVANÉ POŠKOZENÍ - sepseostrava.cz · vyrážka, svědění kůže, ikterus, ascites, encefalopatie) ... • Acute hepatitis ... Bilirubin > 2g/dL a AST či ALT > 3x](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021723/5caa578f88c993135e8b7150/html5/thumbnails/39.jpg)
TUMOR NECROSIS FACTOR ALPHA INHIBITORS
• Infliximab, adalimumab, etanercept + ANO
• Golimumab, certolizumab, natalizumab – NE
(terapie: psoriaza, ankylozujici spondylitis, colitidy)