L’embolizzazione dei fibromi:L’embolizzazione dei fibromi:

D R . S S A B E N E D E T T A B R U N D UD R . S S A B E N E D E T T A B R U N D U

U . O . G i n e c o l o g i a e O s t e t r i c i aU . O . G i n e c o l o g i a e O s t e t r i c i a

O s p e d a l e « G . d a S a l i c e t o » , P i a c e n z aO s p e d a l e « G . d a S a l i c e t o » , P i a c e n z a

P i a c e n z a , 2 3 N o v e m b r e , 2 0 1 3P i a c e n z a , 2 3 N o v e m b r e , 2 0 1 3

L’embolizzazione dei fibromi:L’embolizzazione dei fibromi:

il punto di vista del ginecologoil punto di vista del ginecologo

FIBROMATOSI UTERINAFIBROMATOSI UTERINA

� Problema sociale, disabilità, elevata morbidità

� Più comune tumore benigno ginecologico in età fertile (20-40%)

� Prevalenza reale non nota poiché il 50%-70% è asintomaticoasintomatico

� Forme sintomatiche: meno-metrorragia, anemizzazione, sintomi da compressione/effetto massa; vascolarizzazione e ormono-sensibilità

� Circa il 25-30% delle isterectomie viene

eseguito per fibromatosi uterina sintomatica

EMBOLIZZAZIONE ARTERIE UTERINEEMBOLIZZAZIONE ARTERIE UTERINE

� Tecnica radiologica, selettiva, minima invasività

� Utilizzo in ostetricia � ginecologia (Ravina, Lancet, 1995)

� Efficace, sicura

� Indicazioni analoghe alle candidate a chirurgia e/o dopo fallimento terapia conservativa

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

� ASSOLUTE

� gravidanza in atto, INFEZIONI/SEPSI, allergie

� leiomiomi peduncolati

� malignità nota� malignità nota

� RELATIVE

� leiomiomi sottomucosi > 6 cm

� Adenomiosi

� Utilizzo di agonisti del GnRh

� Stato post-menopausale

FATTORI PROGNOSTICI

� Adeguata selezione delle candidate

� Numero/sede/dimensione fibromi

� Esperienza / casi trattati-annoEsperienza / casi trattati-anno

� Gestione del post-operatorio (dolore)

� BMI

� RCT, multicent,endpoint: qualità di vita a 12 mesi

� 106 UFE vs 51 chir (isterectomia/miomectomia)

� Grado di soddisfazione analogo

� UFE: ridotta ospedalizzazione/rientro alle attività

� Eventi avversi più frequenti dopo dimissione

� Il 13% ha richiesto ulteriore trattamento a 1 anno

The REST Investigators N ENGL J MED 2011; 356:360-370

� Singolo centro, studio prospettico randomizzato con follow up a 2 anni

� 57 pz UFE vs isterectomia addominale

� UFE: Degenza più breve, miglioramento sintomi da � UFE: Degenza più breve, miglioramento sintomi da pressione ma non da menometrorragia, minor tasso di complicanze maggiori

� Maggior incidenza di reinterventi

� Conclusione: UFE preferibile in pazienti con prevalenza di sintomi da compressione

EMMY TRIAL (2005)EMMY TRIAL (2005): studio olandese multicentrico, 177 pz con follow up a 12- 24 mesi, indi a 5 anni

BIAS/ 50% ha rifiutato la randomizzazione, lungo reclutamento, solo pz in premenopausa, no sintomi da comprex, severa menorragia, fallimento da altre tp comprex, severa menorragia, fallimento da altre tp conservativeReintervento (isterectomia) in UFE 23,5 % dopo 2 anni, 28,4%dopo 5 aa per menorragia ricorrenteElevato BMI associato a > R fallimento UFE82,7% libere da sintomi, tasso successo complex 71,6%Livello di soddisfazione e qualità di vita equivalente nei due gruppiEffetto positivo funzione urinaria e defecazione

� HOPEFUL STUDY

� Studio retrospettivo multicentrico anglosassone

� UFE tecnica efficace e sicura

� Dopo lungo follow up (5 anni) no problemi � Dopo lungo follow up (5 anni) no problemi inaspettati, minori complicanze del gruppo trattato con la chirurgia

� Costi favorevoli anche tenuto conto della % reintervento, complicanze

� Proposta come trattamento di prima linea presso NIH e Clinical Excellence Guidance

AUE & GRAVIDANZA

� REVIEW, 21 STUDI

� 1 solo RCT (Mara, 2008)� 1 solo RCT (Mara, 2008)

� Evidenza di basso grado: tasso gravidanze analogo alla popolazione generale stratificata per età dopo UFE (58,6%)

� Complicanze analoghe a pz con fibromatosi non trattata

� Maggior tasso abortività del primo trimestre

� Necessità di adeguato counselling e ulteriori studi!!

EFFETTI COLLATERALI/COMPLICANZEEFFETTI COLLATERALI/COMPLICANZE

� Overall rate 5%,

� Complicanze maggiori 0,4% (sepsi, trombo-embolismo,emorragia, fistole,)

� Complicanze minori 4,6%

� infezione intrauterina, ischemia o necrosi, febbreinfezione intrauterina, ischemia o necrosi, febbre

� RIDUZIONE RISERVA OVARICA , POF

� Amenorrea secondaria (2-5% definitiva, < 10% temporanea)

�� Sindrome postSindrome post--embolizzazione embolizzazione (algie addominali, (algie addominali, nausea, vomito,nausea, vomito, leucocitosi, febbre, mialgie, leucocitosi, febbre, mialgie, malessere) 48hmalessere) 48h--1w1w

ECONOMIAECONOMIA

� Minima invasività

� Bassa morbidità/sicurezza

� Efficacia clinica sovrapponibile alla terapia chirugica

� Minori costi ospedalieri e sociali (internazionale)

� In contesto socio-sanitario italiano

� rapporto costo (diretto/indiretto)/efficacia più favorevole (UFE 73% in meno vs isterectomia, 63% in meno miomectomia)

Tropeano et al, Valutazione comparativa dei costi di tre diverse modalità di trattamento dei fibromi uterini: embolizzazione,isterectomia e miomectomia, Giornale Italiano di Ostetrica e Ginecologia, 2008

CONCLUSIONICONCLUSIONI

� Evidenze anche a medio termine dimostrano AUE come valida ed efficace alternativa minimamente invasiva e conservativa alla terapia chirurgica per il trattamento dei fibromi sintomatici in pz selezionate trattamento dei fibromi sintomatici in pz selezionate adeguatamente

� Scarsa diffusione nella pratica ginecologica europea (<5% dei potenziali candidati)

� La maggioranza viene a conoscenza della metodica per indagini personali sui media

Cardiovascular & Interventional Radiological Society of Europe survey, 2008 unpublished

INTERAZIONE GINECOLOGO/RADIOLOGOINTERAZIONE GINECOLOGO/RADIOLOGO