L’endoscopia pediatrica ed il lavaggio broncoalveolare

Fabio Midulla

Dipartimento di Pediatria

“Sapienza” Università di Roma

Cenni storici• 1895 – Kirstein esaminò la cavità laringea con un tubo metallico

• 1897 – Killian (Università di Frisburgo) fu il primo ad esaminare trachea e bronchi con un endoscopio rigido servendosi di una fonte di luce esterna e di uno specchietto che rifletteva l’immagine. Prima estrazione di un corpo estraneo.

• 1904 - Chevalier Jackson (Università di Filadelfia) fu il primo ad usare un broncoscopio rigido con illuminazione distale e a creare nel 1916 la prima scuola di broncoscopia .

• 1957 – Hopkins (Imperial College di Londra) costruì il primo broncoscopio a fibre di vetro flessibili

• 1970 - Ikeda mise a punto il primo broncoscopio flessibile

• 1978- Wood e Flink utilizzarono il primo broncoscopio flessibile pediatrico

Pediatric Clinics of North America- Vol 31, No. 4, August 1984

Wood R. Pediatr Clin North Am 1984

INDICAZIONE n %

OSTRUZIONE DELLA ALTE VIE AEREE (23,3%) - Stridore / rumore respiratorio- Wheezing persistente / ricorrente

11587

16,112,2

ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (23,5%)- Polmoniti ricorrenti / a lenta risoluzione- Anomalie radiografiche aspecifiche- Atelettasie- Iperinflazione localizzata

10630248

14,84,23,411

PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI CRONICHE (9,5%) 68 9,5

SOSPETTA INALAZIONE DI CORPO ESTRANEO (4,7%) 34 4,7

TOSSE CRONICA DI N.D.D. (3,9%) 28 3,9

EMOTTISI / EMOFTOE (0,6 %) 4 0,6

PROCEDURE DIAGNOSTICHE E/O TERAPEUTICHE (10%)- Lavaggio broncoalveolare 72 10

ALTRE INDICAZIONI (5,2 %)- Altre anomalie delle alte vie*- Valutazione tracheotomia

2810

3,91,4

CONTROLLI (14,3 %) 102 14,3

Totale 716 100

Guidi R e Midulla F e de Benedictis. 2011 (in press)

Broncoscopia flessibile in pediatria

Broncoscopia in pediatria

• Raramente esame di prima scelta.

• Deve essere eseguita dopo: anamnesi, esame obiettivo, esami ematici, prove di funzionalità respiratoria, radiografia del torace ed eventualmente TAC HR.

Anestesia per la broncoscopia pediatriaca

SEDAZIONEMODERATA

SEDAZIONEPROFONDA

ANESTESIA GENERALE

LOCALE

Quali farmaci?

O2+N2O MDZ EV

Ketamina

MDZ IM

MDZ+FentanylPropofol

Propofol+

fentanyl

Propofol+

MDZ

Ketamina+

MDZ

MDZ os

Sevoflurane

Remifentanil

Propofol+

Remifentanil

Meperidina

TPS

Endoscopia respiratoria in età pediatrica

Diagnostica: Broncoscopio flessibile

Operativa: Broncoscopio flessibile

Broncoscopio rigido

Calibro del broncoscopio in base all’età del paziente

• Neonato e prematuro 2.8 mm

• 1 mese – 5 anni 3.5 mm

• > 5 anni 4.9 mm

• Per intubare o per eseguire una broncoscopia in un paziente intubato ci deve essere almeno 1 mm di differenza tra broncoscopio e tubo endotracheale

Dimensioni dei broncoscopi rigidi

• Diametro esterno della camicia endoscopica varia da 2.5 mm a 10 mm

• Lunghezza degli strumenti 20 a 45 cm

Calibro del broncoscopio in base all’età del paziente

Età paziente BroncoscopioNum. OD (mm)

• Neonato pretermine 2.5 3.7• Neonato – 3 mesi 3 5.8• 3 – 18 mesi 3.5 5.7 • 1 - 3 anni 3.7 6.3• 2 – 6 anni 4 6.7• 5 – 10 anni 5 7.8• > 10 anni 6 8.2

Differenze tra broncoscopio rigido e flessibile

Broncoscopio Flessibile Broncoscopio Rigido1. Inserimento naso 1. Inserimento dalla bocca2. Sedazione profonda 2. Anestesia generale3. Non è possibile ventilare 3. Si ventila attraverso lo

attraverso lo strumento strumento4. Visione più periferica 4. Visione meno periferica5. Immagine del 27% rispetto 5. Immagine più brillante

alle dimensioni reali ad una 6. Campo visivo più ampiodistanza di 0.5 mm (FB 3.5 mm) 7. Ingrandimento della

immagine del 600% da una distanza di 1.5 cm (Hopkins-telescope)

Profondità visiva con il BR (bianco) e con il BF (bianco+nero)

Broncoscopia flessibile“Diagnostica”

1. Ostruzione delle vie aeree

2. Anomalie radiologiche• Atelettasie

• Addensamenti ricorrenti/persistenti

• Infiltrati radiologici atipici

• Intrappolamento d’aria localizzato

3. Tosse cronica

4. Sospetta aspirazione di corpo estraneo

5. Emottisi

6. Valutazione di vie aeree artificiali

Broncoscopia flessibile“Diagnostica”

1. Ostruzione delle vie aeree

• Respirazione rumorosa

• Stridore

• “Wheezing” persistente

“Respirazione rumorosa”

Naso• Malformazioni congenite

• Anomalie acquisite

• Masse nasofaringee

• Anomalie craniofacciali

“Stridore”

Laringe• Laringomalacia e faringomalacia• Cisti laringee (sacculari e dottali)• Paralisi corde vocali• Membrane congenite ed atresia del

laringe• Stenosi sottoglottiche• Schisi del laringe• Tumori (angioma)

“Wheezing”

Trachea e Bronchi• Tracheomalacia e tracheostenosi• Anelli Vascolari• Fistole tracheo-esofagee• Stenosi e Web della trachea• Granulomi• Cisti broncogene• Broncomalacia e broncostenosi• Tumori bronchiali

Indicazione per la fibrobroncoscopia: stridore

Laringomalacia

La causa principale di stridore cronico nei bambini (circa 60%).

Eziologia ancora sconosciuta.

Anomalie anatomiche o ritardo di maturazione del controllo neuro muscolare?

Normalmente migliora da sola nei primi 1-2anni di vita.

Spesso associata a GER ed alterazione della deglutizione con aspirazione.

Nielson R. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:147

Tipi di laringomalacia

Tipo 1 Collasso inspiratorio delle pieghe

ari-epigottiche e dei tubercoli cuneiformi.

Tipo 2 Epiglottide lunga e tubulare.

Tipo 3 Collasso anteriore e mediale cartillagini

aritenoidee.

Tipo 4 Spostamento e collasso dell’epiglottide contro

la parete posteriore del faringe durante

l’inspirazione.

Tipo 5 Pieghe ari-epiglottiche piccole e corte

Chi necessità di un intervento chirurgico

Il 20% dei bambini con laringomalacia necessita di un intervento chirurgico.

Indicazioni all’intervento chirurgico sono: la comparsa di un cuore polomonare o di una ipertensione polmonare,

Bambini che sono ipossici, con apnee, cianosi, scarso accrescimento, pectus excavatum, stridore con compromissione respiratoria e rientramenti gravi al giugulo ed al torace.

Richter GT et al. Otoralyngol Clin N Am 2008;41:837-864

Indicazione alla FB: stridore e afonia

Tipi

• Sopraglottica – glottica –

sottoglottica

• Spessa - membranosa

• Completa - incompleta

• Sintomi: Raucedine, afonia, stridore,

distress respiratorio

Membrana Laringea

Stridore persistente insorto in un lattante dopo una virosi

Il tumore più comune dell’ infanzia.

Sopra-glottico - sotto-glottico.

Massa asimmetrica, diagnosi endoscopica può

essere difficile.

Spesso rapida crescita fino a 6-10 m.

Regressione inizia ~18 mesi

Sintomi: Stridore, distress respiratorio.

Croup ricorrente/atipico

Terapia medica con beta bloccante

Emangioma

Indicazione per FB: episodi di cianosi dopo estubazione

Indicazioni per la FB: atelettasia persistente in un paziente con TBC

Indicazioni per eseguire la FB:

stridore espiratorio in un bambino in terapia

antitubercolare e con pregressi episodi di br.

asmatica.

Indication for FB: episodes of “wheezing” resistant to treatment

Visione prospettica della trachea e dei bronchi con evidenziate le zone di possibile compressione

Indication for FB: episodes of “wheezing” with tracheal cough and episodes of lower respiratory infection in a patient who received surgery for tracheo-oesophageal

fistula

Indication for FB: recurrent pneumonia right lower lobe

Indication for FB: acute severe respiratory distress after

a viral infection

Indication for FB: respiratory distress since birth

Broncoscopia operativa“Broncoscopio flessibile”

1. Biopsie transbronchiali, di lesioni endobronchiali e della mucosa

2. Brushing della mucosa

3. Lavaggio Broncoalveolare

4. Disostruzione bronchiale da tappi di muco

5. Malattie da riempimento degli alveoli(proteinosi alveolare)

Bronchoalveolar lavage“Definition”

It is a technique that allows the recovery of cellular and non cellular components from the epithelial surface of the lower respiratory tract.

Bronchoalveolar lavage in children

Bronchoalveolar lavage

• DIAGNOSTIC- Microbiology studies (first aliquot)- Non specific radiological findings- Radiological findings of ILD- Non specific chronic respiratory symptoms

• THERAPEUTIC- Atelectasis- Total lung lavage (Alveolar Proteinosis,

acute lipoid pneumonia)

Bronchoalveolar lavage“Technical aspects”

• Injecting pre-warmed sterile saline trough the working channel of the bronchoscope (1.2 mm).

• 1-3 ml/kg for aliquot• Fixed aliquots of 10 –20 ml• 10% FRC

• 2 – 6 aliquots

• Cytospin preparation from whole BAL fluid (> 3-4 slides)

Bronchoalveolar lavage “Parameters studied”

• Percent of BAL Fluid Recovered (n.v. >40%)

• Cellular Components

- n° cells/ml of BAL fluid recovered

- Differential cell counts- Lymphocytes subsets- Morphological aspects- Specific inclusions- Proliferation assay

• Non Cellular Components• Microbiological Studies

Neutrophilic Alveolitis Eosinophilic Alveolitis

Lymphocytic Alveolitis

Eber E. Eur Respir Monog; 1997, 5, 136-161

Child with Common Variable Immunodeficiency, cough and fever

Foamy alveolar casts, modified Diff-Qik, x500

Silver staining illustrating cyst details, x 1250

• R.A. 20 days

• BW 3.300 Kg. Apgar 8,10.

• Since the age of 8 days tachypnea (RR 72/m), retractions. SaO2 91% (air).

• WBC 13700 (Neu 50% Lym 37%, Mon 13%).SR 10, CRP 0.13

• PFR: Obstructive.• PH study : pos for GER

BAL in Chronic Parenchymal Lung Diseases

Chronic parenchymal lung diseases are a group of disorders characterized by typical radiological findings, restrictive lung physiology and inflammation of the pulmonary interstitium.

BAL T -lymphocytes

BAL in Chronic Diffuse Parenchymal Lung Diseases

“BAL as a useful tool for the diagnosis”

Prevalence CD4

Sarcoidosis

m. di Crohn

Prevalence CD8

Allergic alveolitis

Istiocitosis X

ILD associated to collagen disease

BOOP

Neutrophilic alveolitis

BAL in Chronic Diffuse Parenchymal Lung Disease

“BAL a useful tool for diagnosis”

Idiopatic pulmonary fibrosis

BOOP

Eosinophilic alveolitis

Eosinophil Pneumonia

ILD

• S.A. Age 5 months

• Since the age of 15 days respiratory distress

• Dyspnea and retractions

• Enlarge liver and spleen.

• SaO2 94% with FiO2 41%.

• G.M. 4 years

• Adopted child

• Chronic constipation.

• RX performed before a minor operation

• Physical: negative

4 years later……

Broncoscopia operativa

“broncoscopio rigido”

1. Estrazione corpi estranei

2. Biopsia tran-sbronchiale, laser terapia, posizionamento di stent.

After 2 days of antibiotic treatment for the persistence of fever:

Fibrobroncoscopia Pediatrica“Controindicazioni”

• Non esistono controindicazioni assolute.

• Dipendono dall’esperienza dell’ endoscopista

• Nel 1915 Chevalier Jackson disse: “in caso di dubbio se eseguire la broncoscopia, la broncoscopia dovrebbe sempre essere eseguita”