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« L’enfance est un couteau « L’enfance est un couteau planté dan la gorge »planté dan la gorge »

Cultures, enfants et traumas

Vincenzo Di NicolaVincenzo Di NicolaM.Phil., M.D., Dip.Psych., F.R.C.P.(C), M.F.T.M.Phil., M.D., Dip.Psych., F.R.C.P.(C), M.F.T.

Chef médical du Service de pédopsychiatrie etDirecteur adjoint du Département de psychiatrie

Hôpital Maisonneuve-RosemontProfesseur titulaire de clinique

Département de psychiatrieUniversité de Montréal

Des neurosciences Des neurosciences à l’inconscientà l’inconscient

4343ee Congrès Annuel de l’AMPQCongrès Annuel de l’AMPQ

La Malbaie, Charlevoix

Jeudi le 11 juin 2009

JungleJungle

Artiste : Artiste : Stéphane Stéphane SenghorSenghor

ButsButs

1. Présenter un modèle pour la pédopsychiatrie transculturelle.

Après la Coupe mondiale - 2006Après la Coupe mondiale - 2006 Photo : V Di Nicola Photo : V Di Nicola

ButsButs

2. Définir les notions de ESPT/PTSD et les traumas simples et complexes.

ButsButs

3. Offrir un survol des traumatismes chez les jeunes (ESPT/PTSD).

Programme de la présentationProgramme de la présentation

• La pédopsychiatrie transculturelle

• Définir les notions de ESPT/PTSD et les traumas simples et complexes.

• Un survol des traumatismes chez les jeunes (ESPT/PTSD)

RéflexionRéflexion

Car l’héritage de la vie, c’est la culture.

Celle qui s’est apprise, façonnée,

réinventée d’un être à l’autre,

celle qui se vit individuellement

et se recrée avant d’être collective.

—Jean Royer, poète

Définition de la cultureDéfinition de la culture

« … il y a lieu d’envisager la culture non comme des complexes de modèles de comportement concrets … mais comme un ensemble de mécanismes de commande—programmes, recettes, règles, instructions—qui tous régissent le comportement »—Clifford Geertz


Quand il arrive dans une nouvelle ville, le voyageur retrouve une part de son passé dont il ne savait plus qu’il la possédait. L’étrangeté de ce que tu n’es plus ou ne possèdes plus t’attend au passage dans les lieux étrangers et jamais possédés.—Italo Calvino, Le città invisibili/ Les villes invisibles

(1972/1974, p. 37)

Les compétences culturelles Les compétences culturelles

Définition :

Les compétences culturelles sont une série d’attitudes, de comportements et de politiques cohérents qui sont bien concertés dans un système, agence ou institution, ainsi que parmi des professionnels qui leur permet de travailler de façon efficace dans des situations interculturelles.


Définition (suite) :

Le mot culturel est utilisé car cela implique une totalité de comportements humains incluant des pensées, communications, actions, coutumes, habitudes, croyances, valeurs et institutions d’un groupe ethnique, national, racial, religieux ou social

La compétence culturelle La compétence culturelle

Définition (suite) :

Le mot compétence est utilisé car cela signifie avoir la capacité de fonctionner de façon efficace

Source :

Society for the Study of Psychiatry and Culture (SSPC)


Un système de soins qui est culturellement compétent sera capable :

• de reconnaitre et d’intégrer à tous les niveauxl’importance de la culture et de l’évaluation des relations interculturelles ;

• d’être sensible à la dynamique qui survient des différences culturelles et de se permettre l’augmentation des connaissances culturelles ;

• d’adapter les services aux besoins culturels spécifiques et uniques.

Source : SSPC

La problLa problématiqueématique

Tour de BabelTour de Babel

La solutionLa solution

Pierre de RosettePierre de Rosette


Je est un autre.

—Arthur Rimbaud, poète

La pédopsychiatrie transculturelleLa pédopsychiatrie transculturelle

Au carrefour de 3 domaines

• La psychiatrie

• Les études développementales

• Les sciences sociales et culturelles

La pédopsychiatrie transculturelleLa pédopsychiatrie transculturelle

J’ai proposé la pédopsychiatrie transculturelle

comme un champ de travail qui cueille ces 3 domaines

pour poser des questions développementales

sur les troubles mentaux des enfants et des adolescents

dans le contexte culturel

(Di Nicola, 1992)

Questions transculturelles Questions transculturelles en pédopsychiatrie (1992)en pédopsychiatrie (1992)

Niveaux d’adaptationNiveaux d’adaptation

• Individuel

• Familial

• Culturel

Problèmes pédopsychiatriquesProblèmes pédopsychiatriquessurvenant de la transition culturellesurvenant de la transition culturelle

Syndromes pédopsychiatriques Syndromes pédopsychiatriques qui varient avec la culturequi varient avec la culture

• Anorexie mentale

• Mutisme sélectif

• Autisme infantile

• Comportements suicidaires

• Automutilation

• Refus scolaire

• Troubles de comportements disruptifs

Syndromes liés à la cultureSyndromes liés à la culture« Culture-bound syndromes »« Culture-bound syndromes »

• Exemple: Anorexie mentale

Syndromes de Syndromes de transition culturelletransition culturelle

« Culture-change syndromes »« Culture-change syndromes »

• Exemple: Mutisme sélectif

Concepts et idées de l’enfance et Concepts et idées de l’enfance et des maladies infantilesdes maladies infantiles

qui varient avec la culturequi varient avec la culture

• L’attachement sélectif

• Styles du « parenting »

(p.ex., facilitateur versus régulateur,

chaleur versus encadrement)

• L’abus et la négligence• L’adoption interculturelle• Vulnérabilité et résilience• État de stress post-traumatique


L’enfance est un couteau

planté dans la gorge.

On ne le retire pas

facilement.

Wajdi Mouawad

dramaturge

TraumatismeTraumatisme

• Une expérience exceptionnelle durant laquelle des stimuli puissants et dangereux dépassent la capacité de l’enfant à moduler son état affectif

Concept de traumatisme Concept de traumatisme (Sigmund Freud, 1926)(Sigmund Freud, 1926)

• Idées conscientes qui dépassent “le moi”

• L’émergence d’impulsions inacceptables

• Une situation intolérable générant des affects ingérables

• Sentiments d’impuissance traumatique (avec convergence de dangers rééls et

appréhendés)

Stress traumatique Stress traumatique (Anna Freud, 1969)(Anna Freud, 1969)

• Un événement dévastateur qui change le parcours dévéloppemental de l’enfant

Définitions du concept Définitions du concept de traumatismede traumatisme

“Traumatisme comme un évènement au-delà de la gamme d’expériences humaines habituelles”

(DSM-III, 1980)

“Un évènement lorsque la mort, réélle ou ménacée, ou bléssure sérieuse ou ménace à l’intégrité physique de soi-même ou autri.”

(DSM-IV, 1994)

Problèmes avec la définition de Problèmes avec la définition de traumatismetraumatisme

• La notion de traumatisme a été élargie et appliquée de façon inclusive (ex., situation de divorce ou un parent alcoolique)

• Chez l’enfant préverbal, c’est difficile de juger si un évènement est perçu comme une menace à la vie. Pour cette raison, certains chercheurs essaient de faire un lien entre certains évènements et l’ESPT.

Types de traumatismeTypes de traumatismeLenore TerrLenore Terr

TRAUMATISME TYPE I

Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé

Réponse : Souvenirs intensément vécus, récupération plus rapide,

meilleur pronostic

Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide

TRAUMATISME TYPE II

Description : Multiples, chroniques, répétés

Réponse : Souvenirs vagues, impuissance, dissociation, changement de caractère, les problèmes persistent

Exemples : Institutionalisation, abus physique ou sexuel, guerre, attentat, violence sociale

Types de traumatismeTypes de traumatismeJudith HermanJudith Herman

ESPT du DSM-IV (1994) : PTSD

(TYPE I de Terr)

Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé

Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide

ESPT Complex de Herman (1992) : C-PTSD

(TYPE II de Terr)

Description : Multiples, chroniques, répétés

Exemples : Abus physique, emotionnel ou sexuel, violence conjugale, accumulation de stress chez les thérapeutes et guérisseurs

Modèle développementalModèle développemental• L’âge de l’enfant

• Caractéristiques du quartier

• Ressources communautaires

• Quantité et qualité de soutien et d’appui • L’expérience d’abus antérieur

• Proximité de l’évènement violent • Familiarité avec l’abuseur ou l’auteur de la violence

Les effets de la violence Les effets de la violence sont influencés par : sont influencés par :

• Les caractéristiques de la violence

• La phase développementale de l’enfant

• Le contexte familial et communautaire

• La réponse au traumatisme de la part de la famille, l’école et la communauté

Facteurs protecteursFacteurs protecteurs

• Sécurité dans l’environnement (famille, école, quartier—les“contextes naturels de l’enfant”)

• Figures responsables capables de gérer l’environnement dangereux et modérer les expériences traumatiques

• Systèmes de soutien dans l’environnement

Syndrome ou état de stress Syndrome ou état de stress post-traumatique post-traumatique

(SSPT/ESPT)(SSPT/ESPT)

• Une réaction extrême à un stresseur tel que la violence ou

les traumatismes

ESPTESPT

• L’intrusion (la personne revit l’événement traumatisant)

• L’évitement/insensibilité émotive

• L’hyperstimulation

L’intrusionL’intrusion

• Jeu post-traumatique

• Répétition des évènements dans le jeu

• Cauchemars

• Réactions dissociatives

• Souvenirs stressants (flashback)

L’évitement/Insensibilité émotiveL’évitement/Insensibilité émotive

• Isolement social

• Insensibilité émotive

• Perte des habiletés (régression)

• Jeu restreint

• Évitement

L’hyperstimulationL’hyperstimulation

• Irritabilité et labilité émotionnelle

• Réveils pendant la nuit

• Concentration diminuée

• Hypervigilance

• Tendance à s'effrayer facilement

ESPT chez les enfants ESPT chez les enfants traumatisés par la guerretraumatisés par la guerre

• Enfants en Israël 22-25%(Laor, 1997)

• Enfants palestiniens de Gaza 41% (Thabet, 1999)

• Enfants réfugiés du Cambodge 48%(Kinzie, 1996)

• Enfants en Iraq aux demeures abîmés 78-88%(Dyregrov, 2002)

• Enfants palestiniens exposés 54% sévère à la violence militaire 33,5% modéré

(Quonta, 2003) 11% léger ou douteux

Diagnostic DifferentielDiagnostic Differentiel

• ESPT versus ESPT-Complex

• ESPT-Complex versus :

• Deuil traumatique

• Deuil compliqué

Diagnostic DifferentielDiagnostic Differentiel

ESPT-Complex versus :

• Troubles de l’attachement

• Troubles précoce de la personnalité

surtout borderline

TraitementTraitement

• Thérapie cognitive

• Critical incident stress management (CISM)

• Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

• Médications

• Traitement de la comorbidité (toxicomanie)

• Thérapies combinées

La thérapie familiale culturelle La thérapie familiale culturelle (1997)(1997)

Familles immigrantes et Familles immigrantes et psychothérapie transculturelle psychothérapie transculturelle

(2004) (2004)

La thérapie familiale culturelle La thérapie familiale culturelle

Le Défi d’intégrer

• Après l’effort de comprendre (pour arriver au modèle explicatif de la famille), le courage d’intervenir (incluant la formulation culturelle du problème d’adaptation), nous amène au défi d’intégrer le tout pour la co-construction des nouvelles solutions aux problèmes d’adaptation culturelle(cliniques et pratiques, sociales et culturelles)

Lexique de l’adaptation culturelleLexique de l’adaptation culturelle

Culture/société d’origine

• Enculturation• La socialisation de

l’enfant, la naissance de l’être humain, membre d’une certaine culture et dans un tel époch

Culture/société d’accueil

• Acculturation• Une autre socialisation

dans une nouvelle culture/société


• Séparation/partition (ghettos, favelas, bidonvilles … ségrégation par classe sociale, race, langue parlée ou par religion)

• Intégration (accommodements réciproques)

• Assimilation (une nouvelle identité solidaire avec la société d’accueil)


• Séparation Ghettoïsation Ségrégation

• Intégration Pluralisme culturel Interculturalisme Créolisation (métissage culturelle)

• Assimilation Universalisme Uniformisme

Rencontres culturellesRencontres culturelles

Conceptions négatives des rencontres culturelles

• Choc• Traumatisme• Anxiété

• Deuil

Thème général : rupture et perte

Rencontres culturellesRencontres culturelles

Conceptions positives des rencontres culturelles

• Surprise • Apprentissage • Enchantement

• Célébration

Thème général : découverte et croissance

BibliographieBibliographie• Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., et al. Complex trauma in children and

adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 2005, p. 390-398.

• Di Nicola, V.F. « Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la thérapie familiale », Systèmes Humains, 1(3), 1985, p. 39-54.

• Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for

transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53.

• Di Nicola, V.F. « Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders among children and adolescents » in Marsella, A.J., Friedman, M.J., Gerrity, E.T. & Scurrfield, R.M. (éds.), Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical applications. Washington, DC, American Psychological Association, 1996, p. 389-414.

• Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and therapy. New York, W.W. Norton & Co., 1997. Version portuguaise: Un Estranho na família : cultura, familias e terapia. Porto Alegre, Brésil, ArtMed, 1998. (Un Étranger dans la famille : culture, familles et thérapie)

BibliographieBibliographie

• Di Nicola, V. « Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili » in Andolfi, M. (éd.), Famiglie immigrate e psicoterapia transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47. (Familles sur le seuil. Cités invisibles, identités invisibles)

• Mollica, R.F. Healing invisible wounds : Paths to hope and recovery in a violent world. New York, Harcourt, International, 2006.

• Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di Nicola, V. et Rashed, S. « Un pas vers des soins mieux adaptés : l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont. » in De Plaen, S. (éd.), Soins aux enfants et pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte-Justine, 2004, p. 79-86.

• Terr, L. Too scared to cry : Psychic trauma in childhood. New York, BasicBooks, 1990.

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