leptospirosi cane
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LE LEPTOSPIROSI NEL CANELE LEPTOSPIROSI NEL CANE
Adin e Cowgill, JAVMA, 2000
Cas
i
Anno
Piovosità
Rapporto prevalenza/piovositRapporto prevalenza/piovositàà
0
50
100
150
200
2501
97
0
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
A B
Ward et al., JAVMA, 2002
Andamento della prevalenza della Andamento della prevalenza della leptospirosileptospirosiin USA e CANADAin USA e CANADA
elevata incidenza ���� zoonosi emergente
Sierogruppo grippotyphosaSierogruppo pomonaSierogruppo australis
• Maggiore attenzione da parte del mondo scientifico
• Differenze epidemiologiche e patogenetiche
• Ospiti di mantenimento/accidentali ?
• Tropismo organico differente e non specifico
• Leptospiruria prolungata ?
• Estrema variabilità sintomatologica
ATTUALITAATTUALITA’’: : ““FORME ATIPICHEFORME ATIPICHE””
DAL GRECO SOTTILE E SPIRALE
• Estremità ripiegate ad uncino, 2 filamenti
• Membrana composta anche da lipopolisaccaridi LPS
(ruolo determinante nell’immunità e all’origine della specificità
antigenica delle sierovarianti)
• Movimenti di contorsione attorno all’asse longitudinale
LEPTOSPIRALEPTOSPIRA
LEPTOSPIRALEPTOSPIRA
LEPTOSPIRALEPTOSPIRA
SPIROCHETALESSPIROCHETALES
SPIROCHETACEAESPIROCHETACEAE LEPTOSPIRACEAELEPTOSPIRACEAE
Ordine
Famiglie
interrogansinterrogans biflexabiflexa
LeptospiraLeptospira
Genere
Specie
……
Classificazione Classificazione sierologicasierologica
Suddivise in “SIEROGRUPPI” e “SIEROVARIANTI”
SIEROVARIANTI (serovar): definite in base a specifici antigeni di superficie
SIEROGRUPPO (serogroup): insieme di sierovarianticon affinità antigeniche al MAT (test di microagglutinazione)
LEPTOSPIRALEPTOSPIRA
Leptospira interrogans
24 Sierogruppi
> 200 serovar
� australis (australis, bratislava, lora)
� pomona (pomona)
� grippotyphosa (grippotyphosa, canalzonae, ratnapura)
� ballum (ballum, aroborea)
� sejroe (sejroe, hardjo, saxkoebing)
� tarassovi (tarassovi)
� icterohaemorragiae (icterohaemorragiae, copenhageni, lai, …)
� canicola (canicola)
Levett P.A., Clinical Microbiology Review, 14(2), 296-326, 2001
LEPTOSPIRA: SIEROGRUPPI PATOGENI NEL CANELEPTOSPIRA: SIEROGRUPPI PATOGENI NEL CANE
• Germi aerofili ma sviluppano anche in anaerobiosi
• Temperatura ottimale di crescita fra 28-30 °C(ma abitualmente crescono a 37 °C)
• Terreni colturali con siero di coniglio o albumina sierica
acidi grassi a lunga catena, vit. del gruppo B, Ca, Mg
pH neutro
LEPTOSPIRA: EZIOLOGIA, LEPTOSPIRA: EZIOLOGIA, CARATTERI COLTURALICARATTERI COLTURALI
• Scarsamente resistenti nell’ambiente:
a) ideale pH neutro o alcalino, terreno umido (acque superficiali)
b) nelle urine acide (pH 5 - 5.5) morte in poche ore, ma sopravvivono anche 3-6 settimane in urine diluite in acqua piovana o in terreno umido, imbevuto di pioggia (acque stagnanti)
LEPTOSPIRA: EZIOLOGIALEPTOSPIRA: EZIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
OSPITI DI MANTENIMENTO:
RESERVOIRRESERVOIR
•• adattamentoadattamento all’ospite
• carattere endemico
• scarsa patogenicità
• alta recettività nell’ospite
• prolungata leptospiruria
Amplificazione dei “portatori sani”
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
• roditori comuni (ratto, topo, nutria)
• scoiattolo
• riccio
• volpe
• mustelidi
• ungulati selvatici
• chirotteri
• rane …
• … castoro, opossum, marsupiali.
��australisaustralis
�� pomonapomona
�� grippotyphosagrippotyphosa
�� ballumballum
�� sejroesejroe
�� tarassovitarassovi
�� icterohaemorragiaeicterohaemorragiae
�� canicolacanicola
EPIDEMIOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUZIONE DEI SIEROGRUPPIDISTRIBUZIONE DEI SIEROGRUPPI
• Si possono ammalare ma raramente muoiono
• Superata la malattia, localizzazione e replicazionedelle leptospire a livello dei tubuli renali ���� eliminate con le urine
• Urina liquido organico più contaminato
• Infetta stagni, pozzanghere (T 19-30°C - ombra!)con sopravvivenza fino a 6 mesi.
• Elevata sensibilità a pH acido e agenti fisico-chimici
OSPITI DI MANTENIMENTOOSPITI DI MANTENIMENTO
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• contagio nell’habitat degli ospiti di mantenimento
• contagio da parte degli ospiti di mantenimento nell’habitat dell’ospite accidentale
• contagio tra ospiti accidentali
Malattia di Weil nell’uomo (L. icterohaemorragiae)Ospite di mantenimento roditore - ospite accidentale uomo
Infezione accidentale da L. canicola nell’uomo con ospite di mantenimento cane.
OSPITI ACCIDENTALIOSPITI ACCIDENTALI
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
VIA INDIRETTA:- la più frequente (acqua o alimenti infetti/contaminati)
ALTRE VIE:
a) verticale: (utero - uomo - ovino - suino)aborto e infertilità (suino, bovino e cane) ���� L. bataviae
b) orizzontale: morsi, via venerea (suini e bovini)
c) attraverso zecche: zecche portatrici per 500 giorni
EPIDEMIOLOGIA: TRASMISSIONE EPIDEMIOLOGIA: TRASMISSIONE
L. icterohaemorrhagiae: carattere di stagionalità• colpiti soprattutto cani da caccia
• punte massime tarda estate-autunno (inizio caccia, pioggia)
• contagio indiretto: acqua o alimenti
L. canicola: carattere non stagionale !- malattia di Stoccarda o tifo del cane- caratterizzata da nefrite interstiziale uremigena,
gastroenterite emorragica e stomatite ulcerosa
OGGI IN NETTA REGRESSIONE ���� ridotta incidenza
EPIDEMIOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA: ““FORME CLASSICHEFORME CLASSICHE””
Sierogruppo australis: • Manca letteratura specifica per questo sierogruppo
• Isolamento e sieropositività in numerose specie (ospiti di mantenimento)
• Stagionalità ? • Quadri clinici e sintomatologici da definire
55% delle leptospirosi canine
(4369 campioni di esaminati, positivi lepto. 6,36%)
Cerri D. et al., Microbiologica, 26, 383-389, 2003
EPIDEMIOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA: ““FORME ATIPICHEFORME ATIPICHE””
Sierogruppo grippotyphosaSierogruppo pomona
1) OSPITE DI MANTENIMENTO
2) OSPITE ACCIDENTALEmalattia clinicamente più grave fase di eliminazione più breve ??
EPIDEMIOLOGIA: EPIDEMIOLOGIA: ““FORME ATIPICHEFORME ATIPICHE””
PATOGENESIPATOGENESI
ESPOSIZIONE ALLE LEPTOSPIRE
PENETRAZIONE A LIVELLODELLE MUCOSE
LEPTOSPIREMIA
VASCULITE
PENETRAZIONE NEI VARI TESSUTI E ORGANI
REPLICAZIONE NEI TUBULI RENALI
LEPTOSPIRURIA
STATO DI PORTATORE
ELIMINAZIONE COMPLETA STATO DI PORTATOREDELLE LEPTOSPIRE CRONICO
GIORNO 0
GIORNO 7
GIORNO 14TROPISMO RENALE
PATOGENESI: PATOGENESI: FASE DI INVASIONE O SETTICEMICAFASE DI INVASIONE O SETTICEMICA
TOSSINA ASSOCIATA ALLA MEMBRANA
CELLULARE DELLE LEPTOSPIRE
- LIPOPOLISACCARIDI LPS - ?Emolisine, fosfolipasiTossine citotossiche
Reazione immunitaria-immunomediata
PATOGENESIPATOGENESI
NEFRITE INTERSTIZIALE
�L. CANICOLA
�L. ICTEROHAEMORRAGIAE
�L. GRIPPOTYPHOSA
�L. POMONA
�L. AUSTRALIS
�…
TUBULO-NEFROSI
PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO RENALERENALE (ACUTO O CRONICO)(ACUTO O CRONICO)
INTERESSE NELLA MEDICINA COMPARATIVA
EPATITE CRONICA: effetto citotossico su endotelioe membrane epatocita
Possibilità che glicoproteine batteriche agiscano daadiuvante immunologico
Gravi alterazioni vascolari, meccanismi immunitari,infiammazione cronica con fibrosi e insufficienzaepatica
PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO EPATICO EPATICO (ACUTO O CRONICO)(ACUTO O CRONICO)
• Miocardite acuta
• Danno ischemico ���� DIC
• Squilibrio elettrolitico ���� IRA
• MIOCARDIOPATIA UREMICA ?
ARITMIE
ECG
MARKER SIERICI(CK-MB, Troponina I, …)
PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO MIOCARDICO MIOCARDICO ACUTOACUTO
• MIALGIA
• DOLORE ADDOMINALE
• RILUTTANZA AL MOVIMENTO
MARKER SIERICI(CK, AST)
PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO MUSCOLAREMUSCOLARE ACUTOACUTO
• ISOLAMENTO DA LCR ���� PCR
• SINTOMI NEUROLOGICI ���� meningite asettica
… e OCULARE (acuto o cronico)
• soffusioni congiuntivali ���� DIC
• uveiti ���� immunomediate
• vasculite
• PCR da umore acqueo (cavallo)
PATOGENESI: PATOGENESI: COINVOLGIMENTOCOINVOLGIMENTO NERVOSO NERVOSO ……
CLINICACLINICA
� FORME IPERACUTE (fulminanti)
� FORME SUB-ACUTE
� FORME ACUTE
� FORME CRONICHE
CLINICA: FORME TIPICHE CLINICA: FORME TIPICHE e ATIPICHEe ATIPICHE
1. FORMA ACUTA EMORRAGICA
2. FORMA DI TIPO UREMICOMalattia di Stoccarda: L. canicola, L. pomona, L. bratislava, L. grippotyphosa, L.hardjo
3. FORMA DI TIPO ITTERICO
4. FORME LATENTI: andamento cronico con decorso di mesi o anni (nefrite tubulo-interstiziale cronica)
5. MODS: sindrome da disfunzione disfunzione multiorganicamultiorganica
CLINICA: QUADRI SINTOMATOLOGICICLINICA: QUADRI SINTOMATOLOGICI
• ANORESSIA/DISORESSIA
• VOMITO
• DEPRESSIONE SENSORIALE
• TENDENZA AL DECUBITO
• FEBBRE/IPOTERMIA
• DIARREA
• OLIGURIA/ANURIA
• POLIURIA/POLIDIPSIA
• DOLORE ADDOMINALE
• SINDROME UREMICA
CLINICA: SINTOMATOLOGIACLINICA: SINTOMATOLOGIA
� CID
� IRA - IPERTENSIONE ARTERIOSA
� INSUFFICIENZA CARDIACA
� ARITMIE
� EMORRAGIA POLMONARE
CLINICA: COMPLICAZIONICLINICA: COMPLICAZIONI
COINVOLGIMENTO DCOINVOLGIMENTO D’’ORGANO DIPENDENTE DALLAORGANO DIPENDENTE DALLASIEROVARIANTE INTERESSATASIEROVARIANTE INTERESSATA
L. L. icterohaemorragiaeicterohaemorragiaea) forma emorragica acutaa) forma emorragica acutab) forma epatica e renale b) forma epatica e renale subacutasubacuta o acutao acuta
L. canicolaL. canicola-- nefrite interstiziale subnefrite interstiziale sub--acuta/cronicaacuta/cronica-- minor coinvolgimento epaticominor coinvolgimento epatico
CLINICA: LEPTOSPIROSI CLASSICACLINICA: LEPTOSPIROSI CLASSICA
GRADUALE CAMBIAMENTO DELLGRADUALE CAMBIAMENTO DELL’’ EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
a) piani vaccinalia) piani vaccinalib) aumentata presenza di portatori fra i mammiferi b) aumentata presenza di portatori fra i mammiferi
selvatici (selvatici (eses.:.: Riccio)Riccio)
QUADRO DOMINANTE DI DANNO QUADRO DOMINANTE DI DANNO RENALERENALE CON CON POSSIBILE INTERESSAMENTO POSSIBILE INTERESSAMENTO MULTIORGANICOMULTIORGANICO
SIEROVARIANTI INTERESSATE: pomona,bratislava, grippotyphosa, hardjo, australis
CLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTICLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTI
Controllo a campione su 1462 sieri stoccati da cani afferiti al Dipartimento nell’anno 2002
• Positività rilevata: 2,86% (1.35% - 4.38% c.i. 95%)
a Leptospira interrogans ���� SIEROGRUPPI NON VACCINALI
•• 20 casi positivi al 20 casi positivi al sierogrupposierogruppo australisaustralis da da Settembre 2001 a Settembre 2004Settembre 2001 a Settembre 2004
• 5 casi positivi ad altri sierogruppi (grippotyphosa e pomona)
CLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTICLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTIINDAGINE EPIDEMIOLOGICAINDAGINE EPIDEMIOLOGICA
Positività sierologica al MAT con titoli variabili tra 1:200 e 1:6400 (mediana 1:3200)
16 cani con sintomi clinici compatibili
4 cani asintomatici (convivenza)
18 soggetti da ambienti rurali
9 cani da caccia
2 soggetti da ambiente domestico
SierogruppoSierogruppo australisaustralis: 20 casi: 20 casi
RETROSPETTIVO CLINICORETROSPETTIVO CLINICO
•• Esordio acuto 15Esordio acuto 15
•• Esordio Esordio subacutosubacuto 11
•• 6,3 6,3 gggg in media tra comparsa dei sintomi e ricoveroin media tra comparsa dei sintomi e ricovero
RISULTATI: Sintomi dRISULTATI: Sintomi d’’esordioesordio
18,75%
25,00%
25,00%
37,50%
37,50%
43,75%
43,75%
68,75%
81,25%
87,50%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ipertermia
poliuria
ipotermia
diarrea
dolore addominale
oliguria/anuria
tendenza al decubito
anoressia
vomito
depressione
♦ esame clinico
♦ esame emocromocitometrico
♦ profilo biochimico completo (30 parametri)
♦ profilo coagulativo completo
♦ sierodiagnosi MAT
♦ Troponina I - CRP - Aptoglobina
♦ esame chimico-fisico urine e valutazione del sedimentouPT/uCrea e uAlb/uCrea - SDS-PAGE urinario
♦ misurazione pressione arteriosa
♦ misurazione input - output urinario
♦ esame ecografico addome
♦ biopsia renale
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO PROTOCOLLO DIAGNOSTICO && PROGNOSTICOPROGNOSTICO
Lieve anemia non rigenerativa n=7
↑ HCT % n=2
Leucocitosi neutrofilica n=10
Leucopenia n=1
Linfopenia n=5
Trombocitopenia n=7
SierogruppoSierogruppo australisaustralis: ematologia: ematologia
Gruppo cani sintomatici: n=16Gruppo cani sintomatici: n=16
SierogruppoSierogruppo australisaustralis: chimica clinica: chimica clinica
18,75%
18,75%
25,00%
25,00%
25,00%
31,25%
31,25%
31,25%
31,25%
31,25%
37,50%
43,75%
56,25%
56,25%
62,50%
68,75%
68,75%
75,00%
75,00%
93,75%
93,75%
100,00%
100,00%
100,00%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Sodio
lipasi
GGT
Cloro
Ferro
colesterolo
acidi biliari
trigliceridi
Calcio corretto
potassio
proteine totali
CK
bilirubina totale
amilasi
SAP
ALT
AST
albumine
troponina
aptoglobina
fosforo
CRP
creatinina
urea
SierogruppoSierogruppo australisaustralis: chimica clinica: chimica clinica
70 70 -- 7007002750275014961496224522452164216433lipasi U/llipasi U/l
143 143 -- 15415413313312512513313313013033sodio sodio mEqmEq/l/l
50 50 -- 230230454524243535353544Ferro Ferro µµµµµµµµg/dlg/dl
108 108 -- 118118858573738181808044Cloro Cloro mEqmEq/l/l
0 0 -- 5.85.812.912.96.16.19.39.39.49.444GGT U/lGGT U/l
3.9 3.9 -- 5.35.39.29.25.55.56.56.56.96.955potassio potassio mEqmEq/l/l
8.0 8.0 -- 12.012.013.413.47712.612.610.810.855Calcio corretto mg/dlCalcio corretto mg/dl
30 30 -- 12012053853812512514514522622655trigliceriditrigliceridi mg/dlmg/dl
2.5 2.5 -- 9.09.085.485.49.19.111.811.826.226.255acidi biliari acidi biliari µµµµµµµµmolmol/l/l
140 140 -- 35035074774735835851851853853855colesterolo mg/dlcolesterolo mg/dl
5.60 5.60 -- 7.907.908.768.763.53.56.366.366.276.2766Proteine totali g/dlProteine totali g/dl
50 50 -- 2902901733317333420420118511854380438077CK U/lCK U/l
340 340 -- 9809803974397410301030167116711875187599amilasi U/lamilasi U/l
0.07 0.07 -- 0.340.349.839.830.360.360.520.521.611.6199Bilirubina totale mg/dlBilirubina totale mg/dl
42 42 -- 180180112311231871874904905375371010SAP U/lSAP U/l
20 20 -- 5555178178565694941111111111ALT U/lALT U/l
20 20 -- 4242815815525290902122121111AST U/lAST U/l
0 0 -- 0.300.3060.160.10.3550.3557.157.1514.9514.951212TroponinaTroponina ngng/ml/ml
2.80 2.80 -- 3.703.702.732.730.740.742.192.192.062.061212albumine g/dlalbumine g/dl
2.6 2.6 –– 4.94.935355.85.815.315.316161515fosforo mg/dlfosforo mg/dl
20 20 -- 1401405015011481482162162492491515aptoglobinaaptoglobina mg/dlmg/dl
18 18 -- 555585985991913693693653651616urea mg/dlurea mg/dl
0.65 0.65 –– 1.351.3520.7720.771.771.777.527.528.18.11616Creatinina mg/dlCreatinina mg/dl
0 0 –– 0.50.5550.90.93.83.83.73.71616CRP mg/dlCRP mg/dl
Valori di Valori di riferimentoriferimentomaxmaxminminmedianamedianamediamediaN di alteratiN di alterati
SierogruppoSierogruppo australisaustralis: coagulazione: coagulazione
8.0 – 16.529.129.129.1aPTT sec.
160 - 50037 - 1327683.5PLT K/mm3
0 – 0.260.31 – 2.710.670.96d-dimerimcg/dl
1.45 – 3.854.16 – 7.574.725.05Fibrinogeno mg/dl
105 - 16631 - 1037976.5AT III %
Range riferimento
rangemedianamedia
0,00%
6,25%
43,75%
56,25%
75,00%
93,75%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
PT
aPTT
PLT
D-dimeri
Fibrinogeno
AT III
SierogruppoSierogruppo australisaustralis: urine: urine
56,25%
81,25%
93,75%
93,75%
100,00%
100,00%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
cilindruria
glicosuria
emoglobinuria
iso/ipostenuria
proteinuria
upt/crea
SierogruppoSierogruppo australisaustralis: urine: urine
GLUCOSEHBPROT
URINALYSIS
0
+
++
+++
++++
survivors deceased asymptomatic
MaxMin75%25%Median
Box Plot (3URINE.STA 11v*20c)
CATEGORI
Mic
roal
bum
in (
mg/
dl)
-50
50
150
250
350
450
550
650
survivors deceased asymptomatic ALB_CREAUPT_CREA
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
survivors deceased asymptomatic
MaxMin75%25%Median
Spe
cific
Gra
vity
1000
1005
1010
1015
1020
1025
1030
1035
1040
1045
survivors deceased asymptomatic
PRINCIPALI RILIEVI URINARI
Es. sedimento: cilindri tubulari granulosi e leucociti
interessamento tubulo - interstiziale
Manipolazione e conservazione delle urine!!
SierogruppoSierogruppo australisaustralis: urine: urine
ISOSTENURIA
GLICOSURIA
EMATURIA
PROTEINURIA
e glomerulare(cronico)
n=2n=2 n=1
n=2
n=2
n=7
� renale
� epatico
� muscolare
� cardiaco
� polmonare (n=3)
� vascolare
� meningi
SierogruppoSierogruppo australisaustralis: MODS: MODS
RISULTATI: esame istologicoRISULTATI: esame istologico
Nefrite tubulo-interstiziale acuta/subacuta in 6 soggetti
Nefrite interstiziale cronica in 2 soggetti
Amiloidosi glomerulare con tubulo nefrosi in 1 soggetto
n = 9n = 9
xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxassentiassenti
xxassentiassentixx
xxxxxx
xxxxassentiassentixx
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx
xxxxxxassentiassentixx
cronicocronicosubacutosubacutoacutoacutointerstiziointerstiziotubulotubuloglomeruloglomeruloinfiammazioneinfiammazionedegenerazionedegenerazione
BIOPSIA RENALE ECOGUIDATABIOPSIA RENALE ECOGUIDATA
BIOPSIA RENALE PER VIA LAPAROSCOPICABIOPSIA RENALE PER VIA LAPAROSCOPICA
NEFRITE TUBULO-INTERSTIZIALE
LINFOPLASMOCITARIA E NEUTROFILICA(L. pomona e grippotyphosa)
GASTROENTERITE EMORRAGICA
DIATESI EMORRAGICA SISTEMICA (L. icterohaemmorrhagiae): renale,
gastroenterico, polmonare, peri-epicardica
ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICIASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI
Forme classiche
ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENEASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENE
ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENEASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENE
DIAGNOSIDIAGNOSI
SEGNI CLINICI ASPECIFICI (vomito, letargia, anoressia)
ATTENZIONE A:
�Segni di insufficienza renale ad insorgenza acuta
�Sclere iniettate
�Dolore addominale
�Petecchie
�Anamnesi (ambientale, vaccinale etc.)
DIAGNOSI: segni cliniciDIAGNOSI: segni clinici
Sindrome Tossiemica FebbrileSetticemica
Sindrome Sindrome IttericaItterica
EpatocolestasiEpatocolestasi
Sindrome Sindrome UremicaUremica
FEGATO RENE
DIAGNOSI: DIAGNOSI: diagnosi differenziale dellediagnosi differenziale delle leptospirosileptospirosi
MODSMODS
FORME ACUTE E CRONICHE
Anoressia, Depressione, Mialgia, Congestione, Tachicardia, Ipertemia
Erlichiosi BorreliosiAltre
Riferimenti epidemiologici?
Sindrome Tossiemica FebbrileSetticemica
DIAGNOSI: DD DIAGNOSI: DD sindrome sindrome tossiemicatossiemica febbrile setticemicafebbrile setticemica
FORME ACUTE
FORME CRONICHE
�Ittero �Vomito �Dolore addominale�Diarrea (Melena)�Coma
ALTRE CAUSE
�Epatite di Rubarth�Biotossine�Tossici minerali e organici�Crisi emolitiche acute
�Dimagrimento�Disoressia�PU / PD�Turbe neurologiche�(Ittero, vomito e diarrea)�(Diatesi emorragiche)
ALTRE CAUSE
�Come sopra�Accumulo di Rame�Fenobarbitale, fenitoina�Ossibendazolo, Dietilcarbamazina�Neoplasie�Vasculopatie
DIAGNOSI: DD DIAGNOSI: DD sindrome itterica sindrome itterica epatocolestasiepatocolestasi
FORME ACUTE�Vomito,Diarrea�Alitosi�Stomatite ulcerosa�Anuria/Poliuria�Coma�Ipotermia
FORME CRONICHE�Dimagrimento�Anemia�Stomatite�PU/PD�(Disoressia, vomito, ipotermia)
ALTRE CAUSE(più frequenti)
Cause cardiovascolariGlicole etilenicoTetracloroetileneVeleno di SerpenteMio-EmoglobinuriaAnfotericina BAmminoglicosidiSulfamidiciTetraciclineAntineoplasticiCorticosteroidi-FANSLESFilaria, LeishmaniaDiabetePennicillineCefalosporine
DIAGNOSI: DD DIAGNOSI: DD sindrome uremicasindrome uremica
DIAGNOSI DIRETTA:- SANGUE (prima settimana)
NO citrato, SI eparina.
- URINE (dopo 10° giorno: massimo 3-4 settimane)(ideale la cistocentesi e trattamento con furosemide)
MICROSCOPIO A CAMPO OSCURO (occhio esperto!!)RIDOTTA SENSIBILITA’
IMMUNOCOLORAZIONE O COLORAZIONE PEROSSIDASICARIDOTTA SENSIBILITA’
DIAGNOSI: diagnosi direttaDIAGNOSI: diagnosi diretta
DIAGNOSIDIAGNOSI
� IFI � cross-reazione sierogruppi vaccinali e altre
spirochete ambientali
� ELISA � cross-reazione sierogruppi vaccinali e altre
spirochete ambientali
� PCR � Leptospiruria intermittente!
� urinocoltura � spesso sieronegatività alle serovar isolate
�MAT � TEST DI MICROAGGLUTINAZIONE “gold standard”
1) AGGLUTINAZIONE MICROSCOPICA - MAT(non discrimina fra IgG e IgM)
PRELIEVI A T0 E VALUTAZIONE DEI CONVALESCENT TITERS già dopo 6-10gg per:
• POSITIVITA’ : INCREMENTO > 4 VOLTE IN SOGGETTO NON TRATTATO
• per CONFERMA del SIEROGRUPPO: ANCHE SENZA INCREMENTO DEL TITOLOMAT IN SOGGETTI TRATTATI ( NON E’ UNA SIEROCONVERSIONE)
POSITIVITA’ NON PRIMA DI 8-9 GIORNI DALL’INFEZIONE
DIAGNOSI: diagnosi indirettaDIAGNOSI: diagnosi indiretta
2) TECNICHE IMMUNOENZIMATICHE - ELISA(in grado di discriminare fra IgM e IgG)
COMUNANZA ANTIGENICA FRA LE SEROVAR PERCIO’ LA POSITIVITA’ È RIFERITA AL SIEROGRUPPO
AGENTE CAUSALE: SIEROGRUPPO CHE PROVOCA IL TITOLO PIU’ ALTO
SPESSO POSITIVITA’ MULTIPLE
EFFETTO PARADOSSO: nell’uomo non sempre la serovarche dà titolo maggiore è la responsabile della patologia
Nella nostra esperienza 18 cani il titolo più elevato al 1°MAT è rimasto il più elevato nel convalescent titer
DIAGNOSI: diagnosi indiretta DIAGNOSI: diagnosi indiretta -- MATMAT
RARAMENTE UN CANE VACCINATO PRESENTA RARAMENTE UN CANE VACCINATO PRESENTA
TITOLI ANTICORPALI > 800 (TITOLI ANTICORPALI > 800 (L.icteroL.ictero e canicola)e canicola)
DIAGNOSI: DIAGNOSI: diagnosidiagnosi indirettaindiretta -- MATMAT
IMPOSSIBILE IDENTIFICARE LA SIEROVARIANTE IMPOSSIBILE IDENTIFICARE LA SIEROVARIANTE CON IL MATCON IL MAT
POSSIBILITA’ DI FALSI NEGATIVI
NELLE FORME ACUTE E CRONICHE
IgM PRESENTI 1 SETTIMANA DOPO INFEZIONE(prima degli anticorpi agglutinanti)
IgG PRESENTI DOPO 2 SETTIMANE
FORME ACUTE: ↑↑↑↑ IgM e ↓↓↓↓ IgG
FORME PREGRESSE O VACCINALI: ↑↑↑↑ IgG e ↓↓↓↓ IgM
I saggi ELISA possono presentare ridotta specificitàper crossreazioni con Borrelia e altre spirochete non patogene
DIAGNOSI: DIAGNOSI: diagnosidiagnosi indirettaindiretta -- ELISAELISA
DIAGNOSI: microagglutinazione MATDIAGNOSI: microagglutinazione MAT
MAT: INVIARE SIERO A IZS DELLA
LOMBARDIA ED EMILIA ROMAGNA
CENTRO DI REFERENZA NAZIONALE PER LE LEPTOSPIROSI
DIAGNOSI: PCRDIAGNOSI: PCR
nei casi acuti è utile affiancare al MAT la PCR
• la leptospiruria è intermittente
• il trattamento antibiotico determina rapidamente la negativizzazione delle urine
• nelle urine acide le leptospire non sono più evidenziabili
• necessario stabilizzare le urine con PBS pH 7.4 entro 2 h dalla raccolta e inviarle refrigerate al laboratorio
• la PCR dalle urine presenta inconvenienti che ne limitano l’efficacia (presenza di inibitori)
ALTRE MATRICI ORGANICHE ?
Limiti PCR
DIAGNOSI: PCRDIAGNOSI: PCR
target PCR: approccio multiplex PCR per amplificare gene per RNA ribosomiale 16s
si utilizzano 2 coppie di primer
primer g1/g2 amplificano tutte le leptospire patogene
(amplicone 285 bp) con eccezione di L. kirschneri (che
include grippotyphosa) e L. sejroe
primer b64-i/b64-ii amplificano L. grippotyphosa e L. sejroe(amplicone di 352 bp)
DIAGNOSI: PCRDIAGNOSI: PCR
200300400
MULTIPLEX PCR G1/G2 B64-I/B64-II
CAMPIONE URINE POSITIVO L. GRIPPOTYPHOSA/SEJROE
DIAGNOSI: PCRDIAGNOSI: PCR
target PCR:
approccio PCR + RLFP amplificare gene flagellare flaB
si utilizza 1 coppia di primer che amplifica tutte le leptospirepatogene e non patogene con un amplificato di 793 bp
si taglia l’amplificato con enzimi di restrizione ed in base al polimorfismo dei frammenti di restrizione si identifica la leptospira
DIAGNOSI: PCRDIAGNOSI: PCR
PCR flaB
TAMPONE OCULOCONGIUNTIVALE POSITIVOPER LEPTOSPIRA SPP.
Tampone buccaleurineTampone Tampone oculocongiuntivaleoculocongiuntivale
Soggetto 1 neg. Soggetto 3 neg.
Soggetto 2 pos.
IN PRESENZA DI MODS E ANURIA
IN RELAZIONE ALLA FORMA E ALLA SIEROVARIANTE
PROGNOSIPROGNOSI
MORTALITAMORTALITA’’ ELEVATAELEVATA(60(60--70%)70%)
PAZIENTI INTENSIVIPAZIENTI INTENSIVI
PROGNOSI: 20 casi PROGNOSI: 20 casi L.L. australisaustralis
Differenze statisticamente significative dei parametri biochimici
al momento dell’ammissione tra soggetti sopravvissuti e deceduti
Albumina (g/dl) 2.73 1.83 p = 0.005
Troponina I (ng/ml) 0.36 10.7 p = 0.01
CRP (mg/dl) 3.4 4.5 p = 0.04
Medianasopravvissuti deceduti
PROGNOSI: 20 casi PROGNOSI: 20 casi L.L. australisaustralis
Differenze statisticamente significative dei parametri urinari al momento dell’ammissione
tra soggetti sopravvissuti e deceduti
Non c’è differenza statisticamente significativa tra soggetti sopravvissuti e deceduti per i seguenti parametri:
� Stick urinario:emoglobina
glucosio
albumina
uTp/crea 2.7 13.9 p = 0.015
Albuminuria (mg/dl) 43 295 p = 0.0006
Medianasopravvissuti deceduti
� Peso specifico
inizio 2-3 mesi con 2 richiami distanziati (3-4 sett)
���� RICHIAMI OGNI 6 MESI ? (Breve durata IgG)
PROFILASSI VACCINALEPROFILASSI VACCINALE
Klaasen HLBM, Molkenboer MJCH, Vrijenhoek MP, Kaashoek MMJ“Duration of immunity in dogs vaccinated against Leptospirosis with a
bivalent inactivated vaccine” Veterinary Microbiology, 95, 121-132, 2003
Immunità vaccinale > 1 anno
Probabile risposta vaccinale cellulo-mediata
Cani protetti anche se [IgG] basse/assenti
TERAPIATERAPIA
� ELIMINAZIONE DELLE LEPTOSPIRE
� CORREZIONE DEI DEFICIT D’ORGANO
� CONTROLLO DELLE COMPLICANZE
APPROCCIO TERAPEUTICOAPPROCCIO TERAPEUTICO
TERAPIA INTENSIVATERAPIA INTENSIVA
•• PENICILLINA G antibiotico di sceltaPENICILLINA G antibiotico di scelta(40.000(40.000--80.000 UI/Kg OGNI 1280.000 UI/Kg OGNI 12--24 ORE per almeno24 ORE per almeno2 settimane)2 settimane)
•• utili anche AMOXICILLINA e AMPICILLINAutili anche AMOXICILLINA e AMPICILLINA
(RIDURRE IL DOSAGGIO SULLA BASE DELLA CREATININEMIA) (RIDURRE IL DOSAGGIO SULLA BASE DELLA CREATININEMIA)
FASE LEPTOSPIREMICAFASE LEPTOSPIREMICA
•• DOXICICLINADOXICICLINA (2.5(2.5--55--10 mg/Kg SID 10 mg/Kg SID ––BID)BID)
(STREPTOMICINA E TETRACICLINE: (STREPTOMICINA E TETRACICLINE: nefrotossicinefrotossici!)!)
TERAPIA SPECIFICATERAPIA SPECIFICA
dopo FASE ACUTAdopo FASE ACUTA, o in caso di , o in caso di PORTATORE CRONICOPORTATORE CRONICO
1) correzione dello stato uremico e dello squilibrio idro-elettrolitico/acido basico
2) ripristinare un’adeguata produzione di urina
3) monitorare input/output urinario
4) misurare la pressione arteriosa
5) controllo delle coagulopatie
6) fornire un adeguato supporto nutrizionale eventualmente parenterale
TERAPIA: INSUFFICIENZA RENALE ACUTATERAPIA: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
� PESO CORPOREO
� TURGORE CUTANEO
� EMATOCRITO
� PROTEINE PLASMATICHE, Albumina
� TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE
� PRESSIONE ARTERIOSA
� FREQUENZA e CARATTERI DEL POLSO
� PRESSIONE VENOSA CENTRALE
TERAPIA: INDICATORI DI SQUILIBRIO IDRICOTERAPIA: INDICATORI DI SQUILIBRIO IDRICO
Terapia preventiva ?Terapia preventiva ?Eparina Eparina ((LiqueminLiquemin, , CalciparinaCalciparina))5050--100 U.I. /Kg100 U.I. /KgS.C. TIDS.C. TID
Terapia in corsoTerapia in corsodi CIDdi CID
Eparina Eparina ((LiqueminLiquemin, , CalciparinaCalciparina))100 100 ��������1000 U.I. /Kg S.C. TID1000 U.I. /Kg S.C. TID(monitoraggio (monitoraggio aPTTaPTT, ATIII), ATIII)
Eparina frazionata Eparina frazionata ((SeleparinaSeleparina))5050-- 100 U.I. /Kg S.C. BID100 U.I. /Kg S.C. BID(monitoraggio ATIII)(monitoraggio ATIII)
Utilizzo di Utilizzo di emoderivatiemoderivati(plasma fresco congelato)(plasma fresco congelato)
ASPIRINAASPIRINA
TERAPIA: TERAPIA: CORREZIONE TURBE COAGULATIVECORREZIONE TURBE COAGULATIVE
• MANNITOLO (10-25%):0.5-1 g/Kg IV IN 30 minutiSE LA DIURESI VIENE RISTABILITA:continuare con 1-2 g/Kg ogni 4-6 ore IV per 24-48
• FUROSEMIDE:2-4 mg/Kg IV dopo correzione deficit fluidi. SE LA DIURESI INIZIA:ripetere dopo 8 ore con diuresiprotratta per 24-48 ore (controllare volemia!!)
• DOPAMINA: (eventualmente+furosemide)1-5 µµµµg/Kg/minuto IV – MONITORARE ECG
• DILTIAZEM ���� 1-5 µµµµg/Kg/minuto
TERAPIA: TERAPIA: CORREZIONE oliguria/anuriaCORREZIONE oliguria/anuria
IpervolemiaIpervolemia
Insufficienza renale acuta/cronicaInsufficienza renale acuta/cronica
Avvelenamenti/Avvelenamenti/sovradosaggiosovradosaggio di farmacidi farmaci
124 casi sottoposti a dialisi:
Sopravvissuti 41%:
18% dei casi da cause tossiche (12% glicole etilenico)
56% dei casi da cause metaboliche ed emodinamiche
70% dei casi da cause infettive (76% dei leptospirotici)
(Francey e Cowgill, Proc. 12 ECVIM, 2002)
TERAPIA: TERAPIA: EMODIALISI INDICAZIONIEMODIALISI INDICAZIONI
•• SHUNT ARTERO VENOSO SHUNT ARTERO VENOSO
•• AGO PER FISTOLA ARTERO VENOSAAGO PER FISTOLA ARTERO VENOSA
•• CATETERE VENOSO DUAL LUMENCATETERE VENOSO DUAL LUMEN
TERAPIA: TERAPIA: EMODIALISI ACCESSO VASCOLAREEMODIALISI ACCESSO VASCOLARE
ACCESSO VASCOLAREACCESSO VASCOLARE
EMODIALIZZATOREEMODIALIZZATORE
APPARECCHIO PER EMODIALISIAPPARECCHIO PER EMODIALISI
CIRCUITO EXTRACORPOREOCIRCUITO EXTRACORPOREO
TERAPIA: TERAPIA: EMODIALISI STRUMENTAZIONEEMODIALISI STRUMENTAZIONE
EMODIALISI: CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREAEMODIALISI: CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA
sintomatologia: abbattimento, anoressia, vomito, oliguria sintomatologia: abbattimento, anoressia, vomito, oliguria
marcata da 5 gg.marcata da 5 gg.
EMODIALISI EMODIALISI -- ““ CIUKCIUK””
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
147
206
190
204
186
165
47
87
111
15 21 28 35 42
Biopsia renale Biopsia renale laparoscopialaparoscopia Dimissione & trattamento per IRCDimissione & trattamento per IRC
controllicontrolli
BUN mg/dlBUN mg/dl
5656
CANE AUS. SHEPARD ANNI 8CANE AUS. SHEPARD ANNI 8
SOTTOPOSTO AD 1 TRATTAMENTO DIALITICOSOTTOPOSTO AD 1 TRATTAMENTO DIALITICO
� LEPTOSPIROSI : INFEZIONI EMERGENTI
� NUOVI QUADRI CLINICI
� LEPTOSPIROSI IN DIAGNOSI DIFFERENZIALENELLE NEFRO- ED EPATO-PATIE
� DIAGNOSI DIFFICILE ���� PROGNOSI ?
� IMPORTANZA DELLA DIAGNOSTICA COLLATERALE
� PROFILASSI ?
CONCLUSIONICONCLUSIONI
Caso ClinicoCaso Clinico
Cane meticcioCane meticciomaschio, 5 anni, 12 kg maschio, 5 anni, 12 kg
Anamnesi:Anamnesi:
vomito da 7 vomito da 7 gggg �������� 22--3/3/diedie
disoressiadisoressia 5 5 gggg �������� anoressiaanoressiaasteniaasteniadiarrea da 2 diarrea da 2 gggg
INSORGENZA INSORGENZA ACUTAACUTA
Terapia effettuata dal proprietario:Terapia effettuata dal proprietario:
•• metoclopramidemetoclopramide �������� 0,2 mg/Kg SC SID per 4 0,2 mg/Kg SC SID per 4 gggg
•• fluidoterapiafluidoterapia �������� 250 ml/250 ml/diedie IV per 2gg;IV per 2gg;
caso clinico:caso clinico: segnalamento e anamnesisegnalamento e anamnesi
PositivoL. australis1:6400
•• buono stato di nutrizione, buono stato di nutrizione, ipotoniaipotonia muscmusc.;.;
•• grave abbattimento del sensorio;grave abbattimento del sensorio;
•• odore odore urinosourinoso;;
•• erosioni/ulcere buccali, erosioni/ulcere buccali, petecchiepetecchie;;
•• T T 3737°°CC, P. , P. 120120, TRC , TRC 3sec3sec, lieve polipnea;, lieve polipnea;
•• ematemesiematemesi, diarrea giallastra, , diarrea giallastra, anuriaanuria;;
•• auscultazione: murmure rinforzato auscultazione: murmure rinforzato monolateralemonolaterale
•• palpazione addome: vescica non palpabile,palpazione addome: vescica non palpabile,
moderata moderata dolorabilitdolorabilitàà addominaleaddominale
caso clinico:caso clinico: esame clinicoesame clinico
IRA IRA �������� SIRSSIRS
•• pielonefritepielonefrite
•• glomerulonefriteglomerulonefrite
•• necrosi tubulare acuta necrosi tubulare acuta
•• nefrite interstiziale (nefrite interstiziale (leptospiraleptospira))
•• sepsisepsi
IRCIRC scompensata/riacutizzatascompensata/riacutizzata
caso clinico:caso clinico: diagnosi differenzialidiagnosi differenziali
•• emogasanalisi+elettrolitiemogasanalisi+elettroliti;;•• esame esame emocromocitometricoemocromocitometrico;;•• profilo biochimico completo + profilo biochimico completo + TroponinaTroponina I;I;•• CRP, CRP, AptoglobinaAptoglobina;;•• profilo coagulativo completo;profilo coagulativo completo;•• esame esame chimicochimico--fisicofisico urineurineuTPuTP//uCreauCrea + SDS+ SDS--PAGE;PAGE;
•• urinocolturaurinocoltura;;•• eco addome;eco addome;•• biopsia renale (non eseguita)biopsia renale (non eseguita)
caso clinico: caso clinico: protocollo diagnosticoprotocollo diagnostico
caso clinico:caso clinico: esame esame emocromocitometricoemocromocitometrico
caso clinico:caso clinico: profilo biochimicoprofilo biochimico
emogasemogaselettroliti elettroliti
coagulativocoagulativo completocompleto
caso clinico:caso clinico: coagulazione ed coagulazione ed emogasemogas
urine urine
Alma Mater Studiorum - Università di Bologna DIPARTIMENTO CLINICO VETERINARIOSezione di Medicina Interna
caso clinico:caso clinico: urineurine
urine urine
SDSSDS--PAGEPAGE
Proteinuria mistaProteinuria mista
Glomerulare non Glomerulare non selettivoselettivo
Tubulare < 23 Tubulare < 23 KDaKDa
nn°° bande: 13bande: 13
Catene leggere Catene leggere IgIg: : presentipresenti
Catene pesanti Catene pesanti IgIg: : presentipresenti
caso clinico:caso clinico: proteinuriaproteinuria qualitativaqualitativa
•• RanitidinaRanitidina 1 mg/Kg IV TID1 mg/Kg IV TID
•• SucralfatoSucralfato 10 ml PO TID10 ml PO TID
•• Aspirina 0,5 mg/Kg SC BIDAspirina 0,5 mg/Kg SC BID
•• Eparina 200 UI/Kg SC TIDEparina 200 UI/Kg SC TID
•• Ampicillina+SulbactamAmpicillina+Sulbactam 5 mg/Kg IV SID 5 mg/Kg IV SID
•• MetilprednisoloneMetilprednisolone 2 mg/Kg IV SID 2 mg/Kg IV SID ��������PULSE PULSE
STEROID STEROID
THERAPYTHERAPY
caso clinico:caso clinico: terapiaterapia
FluidoterapiaFluidoterapia: :
•• Ringer Lattato 10ml/Kg/ora x 6 ore Ringer Lattato 10ml/Kg/ora x 6 ore (poi <)(poi <)
Pr.art. 103/60 Pr.art. 103/60 �������� 160/80160/80 anuria!anuria!
•• MannitoloMannitolo 0,25g/Kg bolo IV (in 150,25g/Kg bolo IV (in 15’’))
•• Dopamina 2Dopamina 2µµg/Kg/min CRI per 12 oreg/Kg/min CRI per 12 ore
Pr.artPr.art. 190/100. 190/100
•• BicarbonatoBicarbonato 8,4% 25ml/ora in 12 ore8,4% 25ml/ora in 12 ore
Pr.ArtPr.Art. 169/92. 169/92
•• InputInput 4250 ml4250 ml vsvs OutputOutput 200 ml200 ml ((0,130,13 ml/kg/ml/kg/oraora))
caso clinico:caso clinico: giorno 1giorno 1
FluidoterapiaFluidoterapia::
•• Soluzione 75ml Bicarbonato 8,4% Soluzione 75ml Bicarbonato 8,4%
+ 65ml glucosio 5% + KCl x 1 ora + 65ml glucosio 5% + KCl x 1 ora (2ml/Kg/h)(2ml/Kg/h)
Pr.art. Pr.art. �������� 218/124 218/124
•• Stop Stop fluidoterapiafluidoterapia, , DopaminaDopamina 11µµg/Kg/min (inf. continua)g/Kg/min (inf. continua)
•• DiltiazemDiltiazem::
-- 0,4 mg/Kg0,4 mg/Kg IV in 10 IV in 10 minutiminuti �������� Pr.artPr.art.. 160/100160/100
-- 0,5 0,5 µµg/Kg/ming/Kg/min CRICRI
•• FluidoterapiaFluidoterapia Ringer Ringer lattatolattato 2ml/Kg/ora2ml/Kg/ora
•• Input Input 2030ml2030ml vsvs Output Output 460ml460ml ((0,33 0,33 ml/kg/ml/kg/oraora))
↑↑↑↑↑↑↑↑NaNa
caso clinico:caso clinico: giorno 2giorno 2
FluidoterapiaFluidoterapia::
•• Diltiazem 0,5 Diltiazem 0,5 µµg/Kg/min g/Kg/min �������� Pr.artPr.art. 160/90. 160/90
poi 2 poi 2 µµg/Kg/min x 3 ore g/Kg/min x 3 ore �������� Pr.artPr.art.. 130/60130/60
•• fluidoterapiafluidoterapia: Ringer : Ringer LattatoLattato 1 ml/Kg/1 ml/Kg/oraora
GlucosioGlucosio 5% 2 ml/Kg/5% 2 ml/Kg/oraora
•• Input Input 1080 ml1080 ml vsvs Output Output 460 ml460 ml ((0,94 0,94 ml/kg/ml/kg/oraora))
caso clinico:caso clinico: giorno 3giorno 3
caso clinico: caso clinico: dimissionedimissione
Dimissione dopo 13 giorni ���� 9 gg terapia intensiva
Terapia: - Doxiciclina 5 mg/Kg PO BID per 15 gg
- ASA 3 mg/Kg PO ogni 6 gg
- Enalapril 0,5 mg/Kg PO SID
- Misoprostol 2 µµµµg/Kg PO BID
Monitoraggio dopo 2 mesi:
- Upt/UCrea, Albuminuria, SDS-PAGE, ematobiochimica
completa ripresa funzionaleproposta biopsia renale