LEPTOSPIROSIS

LeptospirosisadalahpenyakitakibatbakteriLeptospirasp. yang dapat ditularkan darihewankemanusiaatau sebaliknya (zoonosis). Leptospirosis dikenal juga dengan nama Penyakit Weil,DemamIcterohemorrhage, PenyakitSwineherd's, Demam pesawah (Ricefield fever), Demam Pemotongtebu(Cane-cutter fever), DemamLumpur, Jaundis berdarah, PenyakitStuttgart, DemamCanicola,penyakit kuningnon-virus, penyakitairmerahpada anaksapi, dan tifusanjingInfeksidalam bentuksubakuttidak begitu memperlihatkan gejala klinis, sedangkan pada infeksiakutditandai dengan gejalasepsis,radangginjalinterstisial,anemiahemolitik,radanghatidankeguguran.Leptospirosis pada hewan biasanya subklinis. Dalam keadaan ini, penderita tidak menunjukkan gejala klinis penyakit.Leptospirabertahan dalam waktu yang lama di dalamginjalhewan sehingga bakteri akan banyak dikeluarkan hewan lewatair kencingnya. Leptospirosis pada hewan dapat terjadi berbulan-bulan sedangkan padamanusiahanya bertahan selama 60 hari. Manusia merupakaninduksemang terakhir sehingga penularan antarmanusia jarang terjadi.Penyakit ini pertama kali dilaporkan pada tahun1886oleh Adolf Weil dengan gejalapanastinggi disertai beberapa gejalasarafserta pembesaranhatidanlimpa. Penyakit dengan gejala tersebut di atas oleh Goldsmith (1887) disebut sebagaiWeil's Disease. Pada tahun1915Inada berhasil membuktikan bahwa "Weil's Disease" disebabkan oleh bakteriLeptospira icterohemorrhagiae.

A. Etiologi/ Penyebab

BakteriLeptospiramenggunakan Mikroskop elektron tipescanning

Berbagai serovarLeptospiraBakteripenyebab Leptosirosis yaitu bakteriLeptospira sp.BakteriLeptospiramerupakanSpirochaetaaerobik(membutuhkan oksigen untuk bertahan hidup), motil (dapat bergerak),gram negatif, bentuknya dapat berkerut-kerut, dan terpilin dengan ketat. BakteriLepstospiraberukuran panjang 6-20mdan diameter 0,1-0,2mSebagai pembanding, ukuransel darah merahhanya 7 m. Jadi, ukuran bakteri ini relatif kecil dan panjang sehingga sulit terlihat bila menggunakanmikroskop cahayadan untuk melihat bakteri ini diperlukanmikroskopdengan teknikkontras. Bakteri ini dapat bergerak maju dan mundur. Leptospiramempunyai 175 serovar, bahkan ada yang mengatakanLeptospiramemiliki lebih dari 200 serovar. Infeksi dapat disebabkan oleh satu atau lebih serovar sekaligus. Bila infeksi terjadi, maka padatubuhpenderita dalam waktu 6-12hariakan terbentuk zat kebal aglutinasi. Leptospirosis padaanjingdisebabkan oleh infeksi satu atau lebih serovar dariLeptospira interrogans. Serovar yang telah diketahui dapat menyerang anjing yaituL. australis,L. autumnalis,L. ballum,L. batislava,L. canicola,L. grippotyphosa,L. hardjo,L. ichterohemorarhagica,L. pomona, danL. tarassovi. Pada anjing, telah tersediavaksinterhadapLeptospirayang mengandung biakan serovarL. canicoladanL. icterohemorrhagicayang telah dimatikan. Serovar yang dapat menyerangsapiyaituL. pamonadanL. gryptosa. Serovar yang diketahui terdapat padakucingadalahL. bratislava,L. canicola,L. gryppothyphosa, danL. pomona.Babidapat terserangL. pamonadanL. interogans, sedangkantikusdapat terserangL. ballumdanL. ichterohaemorhagicae.Bila terkena bahankimiaatau dimakan olehfagosit, bakteri dapat kolaps menjadibolaberbentukkubahdan tipis. Pada kondisi ini,Leptospiratidak memiliki aktifitas patogenik.Leptospiradapat hidup dalam waktu lama diair,tanahyang lembap,tanamandanlumpur.B. PatofisiologiLeptospira dapat masuk melalui luka dikulit atau menembus jaringan mukosa seperti konjungtiva, nasofaring dan vagina. Setelah menembus kulit atau mukosa, organisme ini ikut aliran darah dan menyebar keseluruh tubuh. Leptospira juga dapat menembus jaringan seperti serambi depan mata dan ruang subarahnoid tanpa menimbulkan reaksi peradangan yang berarti. Faktor yang bertanggung jawab untuk virulensi leptospira masih belum diketahui. Sebaliknya leptospira yang virulen dapat bermutasi menjadi tidak virulen. Virulensi tampaknya berhubungan dengan resistensi terhadap proses pemusnahan didalam serum oleh neutrofil. Antibodi yang terjadi meningkatkan klirens leptospira dari darah melalui peningkatan opsonisasi dan dengan demikian mengaktifkan fagositosis.Beberapa penemuan menegaskan bahwa leptospira yang lisis dapat mengeluarkan enzim, toksin, atau metabolit lain yang dapat menimbulkan gejala-gejala klinis. Hemolisis pada leptospira dapat terjadi karena hemolisin yang tersirkulasi diserap oleh eritrosit, sehingga eritrosit tersebut lisis, walaupun didalam darah sudah ada antibodi. Diastesis hemoragik pada umumnya terbatas pada kulit dan mukosa, pada keadaan tertentu dapat terjadi perdarahan gastrointestinal atau organ vital dan dapat menyebabkan kematian.Beberapa penelitian mencoba menjelaskan bahwa proses hemoragik tersebut disebabkan rendahnya protrombin serum dan trombositopenia. Namun terbukti, walaupun aktivitas protrombin dapat dikoreksi dengan pemberian vitamin K, beratnya diastesis hemoragik tidak terpengaruh. Juga trombositopenia tidak selalu ditemukan pada pasien dengan perdarahan. Jadi, diastesis hemoragik ini merupakan refleksi dari kerusakan endothelium kapiler yang meluas. Penyebab kerusakan endotel ini belum jelas, tapi diduga disebabkan oleh toksin.Beberapa teori menjelaskan terjadinya ikterus pada leptospirosis. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa hemolisis bukanlah penyebab ikterus, disamping itu hemoglobinuria dapat ditemukan pada awal perjalanan leptospirosis, bahkan sebelum terjadinya ikterus. Namun akhir-akhir ini ditemukan bahwa anemia hanya ada pada pasien leptospirosis dengan ikterus. Tampaknya hemolisis hanya terjadi pada kasus leptospirosis berat dan mungkin dapat menimbulkan ikterus pada beberapa kasus. Penurunan fungsi hati juga sering terjadi, namun nekrosis sel hati jarang terjadi sedangkan SGOT dan SGPT hanya sedikit meningkat.Gangguan fungsi hati yang paling mencolok adalah ikterus, gangguan factor pembekuan, albumin serum menurun, globulin serum meningkat. Gagal ginjal merupakan penyebab kematian yang penting pada leptospirosis. Pada kasus yang meninggal minggu pertama perjalanan penyakit, terlihat pembengkakan atau nekrosis sel epitel tubulus ginjal. Pada kasus yang meninggal pada minggu ke dua, terlihat banyak focus nekrosis pada epitel tubulus ginjal. Sedangkan yang meninggal setelah hari ke dua belas ditemukan sel radang yang menginfiltrasi seluruh ginjal (medula dan korteks). Penurunan fungsi ginjal disebabkan oleh hipotensi, hipovolemia dan kegagalan sirkulasi. Gangguan aliran darah ke ginjal menimbulkan nefropati pada leptospirosis. Kadang-kadang dapat terjadi insufisiensi adrenal karena perdarahan pada kelenjar adrenal.Gangguan fungsi jantung seperti miokarditis, perikarditis dan aritmia dapat menyebabkan hipoperfusi pada leptospirosis. Gangguan jantung ini terjadi sekunder karena hipotensi, gangguan elektrolit, hipovolemia atau anemia. Mialgia merupakan keluhan umum pada leptospirosis, hal ini disebabkan oleh vakuolisasi sitoplasma pada myofibril. Keadaan lain yang dapat terjadi antara lain pneumonia hemoragik akut, hemoptisis, meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis, radikulitis, mielitis dan neuritis perifer. Peningkatan titer antibody didalam serum tidak disertai peningkatan antibody leptospira (hamper tidak ada) di dalam cairan bola mata, sehingga leptospira masih dapat bertahan hidup diserambi depan mata selama berbulan-bulan. Hal ini penting dalam terjadinya uveitis rekurens, kronik atau laten pada kasus leptospirosis. (Poerwo, 2002).

C. Gejala Klinis

Jaundis pada kucing: telinga danmukosamata menjadi kuninga. Pada hewanPada hewan, Leptospirosis kadangkala tidak menunjukkan gejala klinis (bersifat subklinis), dalam arti hewan akan tetap terlihat sehat walaupun sebenarnya dia sudah terserang Leptospirosis. Kucing yang terinfeksi biasanya tidak menunjukkan gejala walaupun ia mampu menyebarkan bakteri ini ke lingkungan untuk jangka waktu yang tidak pasti.Gejala klinis yang dapat tampak yaitu ikterus atau jaundis, yakni warna kekuningan, karena pecahnya butir darah merah (eritrosit) sehingga adahemoglobindalam urin. Gejala ini terjadi pada 50 persen kasus, terutama jika penyababnyaL. pomona. Gejala lain yaitudemam, tidak nafsu makan, depresi, nyeri pada bagian-bagian tubuh,gagal ginjal, gangguan kesuburan, dan kadangkematian. Apabila penyakit ini menyerang ginjal atau hati secara akut maka gejala yang timbul yaitu radangmukosamata (konjungtivitis),radanghidung(rhinitis), radang tonsil (tonsillitis),batukdan sesak napas.Padababimuncul gejala kelainansaraf, seperti berjalan kaku dan berputar-putar. Pada anjing yang sembuh dari infeksi akut kadangkala tetap mengalamiradang ginjalinterstitialkronisatau radanghati(hepatitis) kronis. Dalam keadaan demikian gejala yang muncul yaitu penimbunan cairan diabdomen(ascites), banyak minum, banyak urinasi, turun berat badan dan gejala saraf. Padasapi, infeksi Leptospirosis lebih parah dan lebih banyak terjadi pada pedet (anak sapi) dibandingkan sapi dewasa dengan gejala demam, jaundis,anemia, warna telinga maupun hidung yang menjadi hitam, dan kematian (Bovine Leptospirosis). Angka kematian (mortalitas) akibat Leptospirosis pada hewan mencapai 5-15 persen, sedangkan angka kesakitannya (morbiditas) mencapai lebih dari 75persen.

b. Pada Manusia

Jaundis:kulitdanmukosamenjadi kuningMasa inkubasi Leptospirosis padamanusiayaitu 2 - 26 hari. Infeksi Leptospirosis mempunyai manifestasi yang sangat bervariasi dan kadang tanpa gejala, sehingga sering terjadi kesalahan diagnosa. InfeksiL. interrogansdapat berupa infeksi subklinis yang ditandai denganfluringan sampai berat, Hampir 15-40 persen penderita terpapar infeksi tidak bergejala tetapi serologis positif. Sekitar 90 persen penderita jaundis ringan, sedangkan 5-10 persen jaundis berat yang sering dikenal sebagai penyakit Weil. Perjalanan penyakit Leptospira terdiri dari 2 fase, yaitufase septisemikdanfase imun. Pada periode peralihan fase selama 1-3 hari kondisi penderita membaik. Selain itu adaSindrom Weilyang merupakan bentuk infeksi Leptospirosis yang berat. Fase SeptisemikFase Septisemikdikenal sebagaifase awalataufase leptospiremikkarena bakteri dapat diisolasi dari darah, cairan serebrospinal dan sebagian besar jaringan tubuh[14]. Padastadiumini, penderita akan mengalami gejala mirip flu selama 4-7 hari, ditandai dengan demam, kedinginan, dan kelemahanotot. Gejala lain adalah sakittenggorokan, batuk, nyeridada, muntahdarah, nyerikepala,takutcahaya, gangguan mental, radang selaputotak(meningitis), serta pembesaranlimpadanhati. Fase ImunFase Imunsering disebutfase keduaatauleptospirurikkarena sirkulasiantibodidapat dideteksi dengan isolasi kuman dariurin, dan mungkin tidak dapat didapatkan lagi dari darah atau cairan serebrospinalis. Fase ini terjadi pada 0-30 hari akibat respon pertahanan tubuh terhadap infeksi. Gejala tergantung organ tubuh yang terganggu seperti selaput otak, hati, mata atau ginjal.Jika yang diserang adalah selaput otak, maka akan terjadi depresi, kecemasan, dan sakit kepala. Pada pemeriksaan fungsihatididapatkan jaundis, pembesaran hati (hepatomegali), dan tanda koagulopati. Gangguanparu-paruberupa batuk, batuk darah, dan sulit bernapas. Gangguanhematologiberupa peradarahan dan pembesaran limpa (splenomegali). Kelainanjantungditandai gagal jantung atau perikarditis. Meningitis aseptik merupakan manifestasi klinis paling penting pada fase imun. Leptospirosis dapat diisolasi dari darah selama 24-48 jam setelah timbul jaundis. Pada 30 persen pasien terjadidiareatau kesulitan buang air besar (konstipasi), muntah, lemah, dan kadang-kadang penurunan nafsu makan. Kadang-kadang terjadi perdarahan di bawahkelopak matadan gangguan ginjal pada 50 persen pasien, dan gangguan paru-paru pada 20-70 persen pasien.Gejala juga ditentukan oleh serovar yang menginfeksi. Sebanyak 83 persen penderita infeksiL. icterohaemorrhagiaemengalami ikterus, dan 30 persen padaL. pomona. InfeksiL. grippotyphosaumumnya menyebabkan gangguan sistem pencernaan. SedangkamL. pomonaatauL. canicolasering menyebabkan radang selaput otak (meningitis). Sindrom WeilSindrom Weiladalah bentuk Leptospirosis berat ditandai jaundis, disfungsiginjal, nekrosishati, disfungsiparu-paru, dan diathesis perdarahan. Kondisi ini terjadi pada akhir fase awal dan meningkat pada fase kedua, tetapi bisa memburuk setiap waktu. Kriteria penyakit Weil tidak dapat didefinisikan dengan baik. Manifestasi paru meliputi batuk, kesulitan bernapas, nyeri dada, batuk darah, dan gagal napas. Disfungsi ginjal dikaitkan dengan timbulnya jaundis 4-9 hari setelah gejala awal. Penderita dengan jaundis berat lebih mudah terkenagagal ginjal, perdarahan dan kolap kardiovaskular. Kasus berat dengan gangguan hati dan ginjal mengakibatkan kematian sebesar 20-40 persen yang akan meningkat pada lanjut usia. Menurut berat ringannya, leptospirosis dibagi menjadi ringan dan berat, tetapi untuk pendekatan diagnosis klinis dan penanganannya, para ahli lebih senang membagi penyakit ini menjadi leptospirosis anikterik (non ikterik) dan leptospirosis ikterik.

1. Leptospirosis anikterik Onset leptospirosis ini mendadak dan ditandai dengan demam ringan atau tinggi yang umumnya bersifat remiten, nyeri kepala dan menggigil serta mialgia. Nyeri kepala bisa berat, mirip yang terjadi pada infeksi dengue, disertai nyeri retro-orbital dan photopobia. Nyeri otot terutama di daerah betis, punggung dan paha. Nyeri ini diduga akibat kerusakan otot sehingga creatinin phosphokinase pada sebagian besar kasus akan meningkat, dan pemeriksaan cretinin phosphokinase ini dapat untuk membantu diagnosis klinis leptospirosis. Akibat nyeri betis yang menyolok ini, pasien kadang-kadang mengeluh sukar berjalan. Mual, muntah dan anoreksia dilaporkan oleh sebagian besar pasien. Pemeriksaan fisik yang khas adalah conjunctival suffusion dan nyeri tekan di daerah betis. Limpadenopati, splenomegali, hepatomegali dan rash macupapular bisa ditemukan, meskipun jarang. Kelainan mata berupa uveitis dan iridosiklis dapat dijumpai pada pasien leptospirosis anikterik maupun ikterik. Gambaran klinik terpenting leptospirosis anikterik adalah meningitis aseptik yang tidak spesifik sehingga sering terlewatkan diagnosisnya. Dalam fase leptospiremia, bakteri leptospira bisa ditemukan di dalam cairan serebrospinal, tetapi dalam minggu kedua bakteri ini menghilang setelah munculnya antibodi ( fase imun ). Pasien dengan Leptospirosis anikterik pada umumnya tidak berobat karena keluhannya bisa sangat ringan. Pada sebagian pasien, penyakit ini dapat sembuh sendiri ( self - limited ) dan biasanya gejala kliniknya akan menghilang dalam waktu 2-3 minggu. Karena gambaran kliniknya mirip penyakit-penyakit demam akut lain, maka pada setiap kasus dengan keluhan demam, leptospirosis anikterik harus dipikirkan sebagai salah satu diagnosis bandingnya, apalagi yang di daerah endemik. Leptospirosis anikterik merupakan penyebab utama Fever of unknown origin di beberapa negara Asia seperti Thailand dan Malaysia. Diagnosis banding leptospirosis anikterik harus mencakup penyakit-penyakit infeksi virus seperti influenza, HIV serocon version, infeksi dengue, infeksi hanta virus, hepatitis virus, infeksi mononukleosis dan juga infeksi bakterial atau parasitik seperti demam tifoid, bruselosis, riketsiosis dan malaria. 2. Leptospirosis ikterik Ikterus umumnya dianggap sebagai indikator utama leptospirosis berat. Gagal ginjal akut, ikterus dan manifestasi perdarahan merupakan gambaran klinik khas penyakit Weil. Pada leptospirosis ikterik, demam dapat persisten sehingga fase imun menjadi tidak jelas atau nampak overlapping dengan fase leptospiremia. Ada tidaknya fase imun juga dipengaruhi oleh jenis serovar dan jumlah bakteri leptospira yang menginfeksi, status imunologik dan nutrisi penderita serta kecepatanmemperoleh terapi yang tepat. Leptospirosis adalah penyebab tersering gagal ginjal akut.

D. Diagnosa

BakteriLeptospirasecara mikroskopis pada jaringan ginjal menggunakan metode pewarnaan perakUntuk mendiagnosa Leptospirosis, maka hal yang perlu diperhatikan adalah riwayat penyakit, gejala klinis dandiagnosapenunjang. Sebagai diagnosa penunjang, antara lain dapat dilakukan pemeriksaan urin dan darah. Pemeriksaan urin sangat bermanfaat untuk mendiagnosa Leptospirosis karena bakteriLeptospiraterdapat dalam urin sejak awal penyakit dan akan menetap hingga minggu ketiga. Cairantubuhlainnya yang mengandungLeptospiraadalah darah, serebrospinaltetapi rentang peluang untuk isolasi bakteri sangat pendek. Selain itu dapat dilakukan isolasi bakteriLeptospiradari jaringan lunak atau cairan tubuh penderita, misalnya jaringan hati, otot, kulit dan mata. Namun, isolasiLeptospiratermasuk sulit dan membutuhkan waktu beberapa bulan.Untuk mengukuhkan diagnosa Leptospirosis biasanya dilakukan pemeriksaan serologis.Antibodidapat ditemukan di dalam darah pada hari ke-5-7 sesudah adanya gejala klinis.Kulturatau pengamatan bakteriLeptospiradi bawahmikroskopberlatar gelap umumnya tidak sensitif. Tes serologis untuk mengkonfirmasi infeksi Leptospirosis yaituMicroscopic agglutination test(MAT). Tes ini mengukur kemampuanserum darahpasien untuk mengagglutinasi bakteriLeptospirayang hidup. Namun, MAT tidak dapat digunakan secara spesifik pada kasus yangakut, yakni kasus yang terjadi secara cepat dengan gejala klinis yang parah. Selain itu, diagnosa juga dapat dilakukan melalui pengamatan bakteriLeptospirapada spesimenorganyang terinfeksi menggunakan imunofloresen.Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk konfirmasi diagnosis dan mengetahui sejauh mana gangguan organ tubuh dan komplikasi yang terjadi. 1. Isolasi (pengambilan) kuman leptospira dari jaringan lunak atau cairan tubuh penderita adalah standar kriteria baku. Urin adalah cairan tubuh yang palih baik untuk diperiksa karena kuman leptospira terdapat dalam urin sejak gejala awal penyakit dan akan menetap hingga minggu ke-3. Cairan tubuh lainnya yang mengandung leptospira adalah darah, cerebrospinal fluid (CSF) tetapi rentang peluang untuk ditemukan isolasi kuman sangat pendek2. Jaringan hati, otot, kulit dan mata adalah sumber identifikasi penemuan kuman leptospira. Isolasi leptospira cenderung lebih sulit dan membutuhkan waktu diantaranya dalam hal referensi laboratorium dan membutuhkan waktu beberapa bulan untuk melengkapi identifikasi tersebut.3. Spesimen serum akut dan serum konvalesen dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis. Tetapi, konfirmasi diagnosis ini lambat karena serum akut diambil saat 1-2 minggu setelah gejala awal timbul dan serum konvalesen diambil 2 minggu setelah itu. Antibodi antileptospira diperiksa menggunakan microscopic agglutination test(MAT).4. Metoda laboratorium cepat dapat merupakan diagnosis yang cukup baik. Titer MAT tunggal sebesar 1:800 pada sera atau identifikasi spiroseta pada mikroskopi lapang gelap bila dikaitkan dengan manifestasi klinis yang khas akan cukup bermakna.Pemeriksaan PenunjangPada penderita yang dicurigai leptospirosis, selanjutnya harus dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin untuk mengetehaui komplikasi dan keterlibatan beberapa organ tubuh. Pemeriksaan kadar darah lengkap (complete blood count-CBC) sangat penting.Penurunan hemoglobin yang menurun dapat terjadi pada perdarahan paru dan gastrointestinal. Hitung trombosit untuk mengetahui komponen DIC. Blood urea nitrogen dan serum kreatinin dapat meningkat pada anuri atau oliguri tubulointerstitial nefritis yang dapat terjadi pada penyakit Weil.Peningkatan serum bilirubin dapat terjadi pada obstruksi kapiler di hati. Agak jarang terjadi peningkatan Hepatocellular transaminases dan kurang bermakna, biasanya