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Les Accidents d ’Expositiondans le cadre de la médecine
d’urgence
Dr Laurence Bentz
Dr Sara Ferrando
20 Novembre 2008
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I. Les AES sanguins
en milieu professionnel
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Définition des AE sanguins
Toute exposition percutanée
(accident percutané, ou APC)
ou
tout contact avec : la peau lésée, les muqueuses de la bouche ou des yeux (contact cutanéo - muqueux, ou CCM)
avec
du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant
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Y a t’il eu des contaminations professionnelles au VIH en France ?
25 infirmières et élèves IDE 6 médecins dont internes et
externes 4 biologistes et laborantins 3 agents hospitaliers 2 aides-soignantes
Total de 48 cas (effectifs cumulés) :34 cas possibles et 14 cas prouvés
1 chirurgien1 aide-opératoire2 dentistes et 1 assistant dentaire1 laborantin1 secouriste2 inconnus
INVS, Données au 31 décembre 2007, F. Lot et coll.
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Sur les 14 cas VIH prouvés en France au 31/12/2007 :
Facteurs de risques :
Patient source SIDA ou stade B : 12 cas sur 14 (charge virale élevée)
Piqûre aiguille creuse : 13 cas sur 14
Évènements : Primo-infection clinique chez le soignant : 11 cas sur 14 TPE pris correctement : 4 cas d’échecs de traitement (1990 à
1997)
Dernière séroconversion survenue en 2004 chez un secouriste
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Y a t’il des contaminations professionnelles au VHC en France ?
59 cas documentés en France (effectifs cumulés)
Depuis 2005, le nombre annuel de séroconversions VHC peut être estimé entre 2 et 5
70% survenus chez des infirmier(es), 10% médecins
Spécialités en cause : Hémodialyse, hépatogastro, urgences/SAMU, chirurgie, néphro, psychiatrie, gériatrie
INVS, Données au 31 décembre 2007
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Y a t’il toujours des contaminations professionnelles au VHB en France ?
600 cas / an avant 1981 (tous types confondus)
vaccin VHB disponible depuis 1981, obligatoire chez les médicaux et para - médicaux depuis 1991
Risque résiduel pour les personnes non ou mal vaccinées (environ 1,5% des professionnels)
Taux protecteur d‘AC antiHBs: > 10mU/ml
Preuve de l’immunisation aux mains des soignants, pour s ’y référer en cas d ’AES
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ESTIMATION DU RISQUE
Risque lié au VIH : 0.3%
Risque lié au VHC : 3%
Risque lié au VHB : 30%
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Les gestes les plus à risques
Prélèvements veineux Pose ou dépose de cathéters Prélèvements pour hémocultures Soins sur chambre implantable
Abiteboul F et al, BEH 51, 2002
Grande fréquence des AES liés à l ’usage du conteneur 2/3 des piqûres surviennent à la phase d’ élimination du
matériel
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ESTIMATION DU RISQUE LIE AU VIH
AE au sang Statut VIH de la source
Positif (PTA en %) Inconnu
Piqûre profonde, aiguille 0.18-0.45 % Tt : oui uniquement sicreuse Tt : oui source ou situation
après geste en IV ou IA à risque cad(*)
Piqûre avec aiguille à suture, 0.18-0.45%IM, SC ou coupure par Tt : oui (**) Tt : nonbistouri
Expositions par contact 0.006-0.19%d’une quantité importante de sang Tt : oui si Tt : nonsur muqueuse ou peau lésée durée d’expo
>15mn------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(*) Personne : UDIV q; présentant ou ayant présenté une IST ulcérante au cours de sa vie; homme ayant
des relations sexuelles avec d’autres hommes; issue des communautés africaines subsahariennes; hétérosexuelle ayant des rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels de statut sérologique inconnu
Situation à risques : prise de substances psychoactives
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Les accidents d’exposition à risques
sexuels
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ESTIMATION DU RISQUE SEXUEL
Le risque de transmission existe pour le VIH
le VHB: risque de transmission plus élevé que pour le VIH (de l’ordre de 30 à 80%)
toutes les autres IST
dans une moindre mesure pour le VHC, mais de façon significative dans le cadre de relations sexuelles sanglantes et traumatiques
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Evaluation du risque lié au VIH selon le type d’exposition :
AE sexuels (rapports non protégés, ou ruptures de préservatifs)
Statut VIH de la sourcePositif (PTAS en %) Inconnu
Rapport anal Réceptif : 0,3-3% Tt : oui en fct deInsertif :0,01-0,18% la source (*)
Tt : oui
Rapport vaginal Réceptif : 0,05-0,15% Tt : oui en fct deInsertif : 0,03-0,09% la source
(*) Tt : oui
Fellation réceptive Réceptif : 0,04% Tt à discuter (*) avec éjaculation Tt : oui
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(*) Personne : UDIV q; présentant ou ayant présenté une IST ulcérante au cours de sa vie; homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes; issue des communautés africaines subsahariennes; hétérosexuelle ayant des rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels de statut sérologique inconnu
Situation à risques : prise de substances psychoactives
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Épidémiologie des AE sexuels
Le tt d ’urgence après une exposition sexuelle est une situation privilégiée pour renforcer un comportement de prévention
L’accompagnement de la personne, notamment dans la dimension d’éducation du patient, est un élément ++ pour la réussite de la prise en charge et la prévention des récidives
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Risque et exposition sexuelle(suite)
Facteurs de risques : IST ou lésions génitales chez l’un ou l’autre des partenaires
ectropion du col chez la femme exposée
présence de saignements (règles / violences) : risque x 3 chez la femme exposée, par 5 chez l’homme exposé
A l’inverse, réduction du risque de transmission : Partenaire sous tt ARV qui globalement diminue la CV, sans qu’il soit
possible de déterminer de valeur seuil de la CV plasmatique en dessous de laquelle le risque est annulé
La circoncision diminuerait des 2/3 le risque de transmission chez l’homme
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Ne pas oublier les risques liés à la syphilis
Résurgence depuis fin 2000, principalement en Ile de France (IDF)
Etude INVS sur environ 50 sites (CDAG, médecins de ville, cs hospitalières) 25 % syphilis primaire 46 %syphilis secondaire 30% latente précoce
80% d’homo/bisexuels, dont plus de la moitié étaient séropositifs au VIH
Pratique la plus citée : fellation non protégée avec la personne source probable de l ’infection
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III Accidents d ’exposition au sang
chez
les usagers de drogues intra-veineuses
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Épidémiologie
Amélioration constante des pratiques des usagers depuis 1988 Partage des seringues minoritaire dans les pratiques
Mais persistance de la réutilisation malgré une diminution du nombre d’utilisations successives
Encore plus de la moitié de partage de produit, cuillère, coton,
citron ou eau
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Evaluation du risque lié a VIH selon le type d’exposition : AE chez les usagers de drogues
Statut VIH de la source
Positif (PT en %) Inconnu
Partage de seringues/ PT : 0,67% Tt : oui
aiguilles/préparation Tt : oui
Partage du reste PT : non quantifié Tt : non
du matériel (cuillère, Tt : oui
Filtre, eau de rinçage)
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Facteurs augmentant le risque de transmission : caractère immédiat du partage (par rapport à un partage différé) et le cadre collectif.
Facteurs diminuant le risque : nettoyage du matériel avec, par ordre d’efficacité l’alcool à 70°, l’eau de javel, et enfin le simple usage de l’eau.
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Situations particulières
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Exposition par piqûre avec des seringues abandonnées :
Concernent + les enfants
Squares, jardins publics, voie publique, plages, cages d ’escaliers
Aucun cas de contamination par le VIH prouvé dans la littérature
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Cas particulier des violences sexuelles
En général, agresseur non identifié Statut sérologique non connu Facteur d ’augmentation du risque, du fait des lésions
muqueuses fréquentes Fréquence élevée de traumatismes psychologiques Peur d ’avoir contracté une MST, et surtout le VIH Mais : viol souvent rapporté tardivement
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Evaluation du risque selon le type d’exposition : Autres expositions
Statut VIH de la source
Positif (PT en %) Inconnu
Piqûre avec seringue X Tt : non (**)
abandonnée
Contact d’une quantité PT :0,006-0,19% Tt : non (**)
importante de sang Tt recommandé si
sur muqueuse ou peau lésée durée d’expo>15 mn
Autres cas : morsures, griffures, Tt : non Tt : non (**)
contact de qq gouttes de sang
sur peau lésée, contact avec un
autres liquide biol. (ex : salive…)
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Conduite à tenir en urgence
face à une personne exposée
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Evaluation du risque par le médecin
En cas d’accident professionnel, y a t’il eu désinfection immédiate ? Lavage à l ’eau courante et au savon, puis rinçage Désinfection AU MOINS 5 mn dans du soluté de Dakin
En cas de projection sur une muqueuse (œil): rincer abondamment, au moins 5 mn, avec du sérum physiologique ou de l’eau
Quelles informations à collecter auprès du patient source ?
Eléments cliniques, thérapeutiques, sérologiques VIH, VHB, VHC Avec information et consentement éclairé +
Test sérologique rapide si besoin, après avoir prévenu le service de virologie
Délai entre AEV et consultation médicale : < 4 h si possible !!!
ou < 48 h
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Conduite à tenir en cas d’AES professionnels
Collecter des informations sur le patient source
recueil des informations dans le dossier patient : clinique, thérapeutique, sérologies VIH, VHB, VHC
Si absence de sérologies : le médecin doit informer le patient, et obtenir son consentement pour une sérologie en urgence (confidentialité) + recherche de FDR
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Evaluation du risque par le médecin (suite)
AE au sang : risque infectieux évalué en fonction
de l’heure
du type et de la profondeur de la blessure, du type de matériel en cause
de la clinique du patient source, de ses sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de ses traitements
des antécédents de vaccination contre l’HBV du sujet exposé
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Evaluation du risque par le médecin (suite)
AE au sang : risque infectieux évalué en fonction
de l’heure
du type et de la profondeur de la blessure, du type de matériel en cause
de la clinique du patient source, de ses sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de ses traitements
des antécédents de vaccination contre l’HVB du sujet exposé
AE sexuel : Prise en compte des facteurs de risques
nature du rapport à risque et heure
infection ou lésions génitales chez les deux partenaires
Caractéristiques du partenaire (occasionnel, stable, groupe à risque augmenté)
présence de saignements (règles / violences)
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Conduite à tenir en cas d’AES professionnels
Le médecin référent proposera : un bilan sanguin :
comprenant les sérologies VIH, VHC, VHB (sérologies initiales avant J8, constatées négatives)
un traitement par trithérapie durant un mois: délai de 4h
(si risque VIH élevé ou intermédiaire) avec une consultation d’accompagnement à l ’observance
un suivi clinique et sérologique durant 3 / 4 mois(Arrêté du 1er août 2007 (J.O n° 185 du 11 août 2007) relatif au suivi virologique des personnes victimes d’accidents du travail)
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Indications de prophylaxie post-exposition
En fonction de l’estimation du risque et du délai entre AE et démarrage de traitement
48 premières heures
idéalement : 4 premières heures
Si > 48 heures démarche de diagnostic précoce de l’infection orientation vers service spécialisé
Validé = Monothérapie par AZT La prise d’AZT seul diminue le risque de contamination par le VIH après accident per-cutané de 80% (Cardo DM et al, NEJM, 1997;337 : 1485-90)
France : Préférentiellement trithérapie, avec association de 2 INTI + 1 IP (Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2 avril 2003)
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Conduite à tenir en cas d’AES professionnels
Le médecin référent pratiquera :
une vaccination
contre l’HVB si non faite, avec injection d’une dose d’Ig
un test de grossesse
pour les femmes exposées en âge de procréer
un certificat médical d ’AT
avec les coordonnées d ’un témoin
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Conduite à tenir en cas d’AES
Si consultation initiale auprès d’un médecin urgentiste :
Réévaluation de la prescription dans le 48 h auprès d’un médecin référent
Sortie du patient de la consultation initiale, avec rendez-vous pré-établi dans le service de suivi
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Conduite à tenir en cas d’AES
Après un AES, le médecin référent recommandera :
d’avoir des rapports sexuels protégés avec des préservatifs durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de tt ARV
d’éviter de donner son sang durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de tt ARV
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Prophylaxie post-exposition
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Si la personne source n’est pas connue : mise en œuvre d’un schéma thérapeutique standardisé
Composition de la trousse à définir par la Commission du Médicament, en fonction des recommandations officielles et du COREVIH local :
1 IP + 2 NRTI pendant 28 jours :Au CHU de Nice :
TRUVADA + KALETRA cp à 200/50 mg1 cp/j + 2 cp X 2/j
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Si le sujet source est VIH + et que son traitement est connu : le schéma thérapeutique sera à adapter
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Indications de traitement
Si prescription initiale par l’urgentiste, prescription d ’une durée
maximum de 3 à 4 j, puis réévaluation des modalités de tt
par un médecin référent
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Bilan biologique à J0 après exposition au sang
AES traité :
NFS, ALAT, amylase, créatinine
Sérologies VIH, VHC
AC anti HbS si vacciné sans taux connußHCG
AES non traité :
Sérologie VIH
Sérologie VHC + ALAT
AC anti HbS si vacciné sans taux connu
Vaccination HVB : Si non vacciné ou Ac anti-HBs négatifsImmunoglobulines spécifiquesVaccin Hépatite B
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Bilan biologique à J0 après exposition sexuelle
Exposition sexuelle traitée : NFS, ALAT, amylaseSérologie VIHAC anti-HbS, anti-HbCTPHA, VDRLßHCG
Exposition sexuelle non traitée : Sérologie VIHAC anti HbS si vacciné sans taux connu, ou anti-HbC TPHA, VDRL
Vaccination HVB : Si non vacciné ou Ac anti-Hbs négatifs :Immunoglobulines spécifiquesVaccin Hépatite B
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L’ accompagnement
en post - exposition
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L’ accompagnement en post - exposition
Des difficultés pour le patient exposé :
Un problème de sous - déclarations Le stress initial chez le patient La mise sous traitement :
mauvaise compréhensioneffets secondairesles risques d’arrêt
Insuffisance de suivi sérologique La prévention des récidives Les problèmes de prévention (sexualité/don du sang)
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L’accompagnement en post - exposition
Des difficultés pour le médecin référent :
Évaluer le risque Prescrire ou pas un traitement Rassurer la personne L’aider à mettre en place un plan individualisé de réduction
des risques L’aider à prendre un traitement sans avoir eu le temps de s’y
préparer Prescrire un suivi Formalités administratives
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L’accompagnement en post - exposition
Les objectifs de l’accompagnement dans la consultation post AES:
Gérer la crise engendrée par l’exposition au risque Aider la personne à adopter un plan individualisé de réduction
des risques Orienter la personne en cas de repérage de dépression,
d’alcoolisme, d’UDIV, d’un syndrome de stress post-traumatique
Soutenir l’observance du traitement Soutenir le suivi médical et sérologique
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L’accompagnement en post - exposition
Effectuer un suivi durant 4/6 mois
clinique et biologique (effets secondaires)
thérapeutique
sérologique
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Cadre légal de déclaration
en cas
d ’AE sanguin en milieu professionnel
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AE sanguins et cadre légal
Déclaration initiale d ’AT par le médecin référent,
mentionnant:
*le caractère potentiellement contaminant de la lésion
*la nécessité d ’un suivi sérologique VIH, VHB, VHC
Sérologie initiale avant J8, constatée négative
Sérologie à M3/ M4 et M6
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Mesures préventives chez les professionnels de santé Être vacciné contre l ’HBV
Planifier les gestes à effectuer dans le calme
Porter des gants
Éliminer l’aiguille dans un conteneur
Choisir un matériel sécurisé chaque fois que cela est possible
Veiller à former les étudiants à la sécurité des gestes
Porter des chaussures couvertes
Déclarer l ’AES, et analyser les causes de survenue
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Vaccination contre l’hépatite B chez les professionnels de santé (Circ. Avril 1998)
Adoption d’un schéma unique en 3 doses : M0, M1, M6
Si la primovaccination est faite avant 25 ans, pas de rappel à faire (qq soit le taux d’AC)
Si elle a lieu après 25 ans :dosage des AC anti-HBs < 10mU/ml : rappel à 5 ans, et contrôle sérologique 2 mois plus tarddosage > 10mU:ml : pas de rappel
Taux de séroconversion d’environ 90%
Immunisation durable : elle peut être > à 10 ans
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Coordonnées
Service Infectiologie Hôpital L’Archet
CHU de Nice
Hôpital de Jour
04/92/03/54/67
http://www.revihop06.org/annuaire/aes.php