Les ateliers du CCECQAC tifi ti V2014Certification V2014

Retours d'expériences et premiers enseignements

Outils d’aide aux établissements :Outils d’aide aux établissements :Travaux de la FORAP

Jeudi 09 Avril 2015

L D D V ill d Le Dr D.Veillard

Aucun lien d’intérêts à déclarer

Certification V2014 : les enjeux des évolutionsj

• Rapprocher la certification des équipes et de la prise en charge des patients :– Développer les approches « parcours du patient » à travers des investigations de terrain

et l’implication forte des professionnelsSelon 2 modalités d’évaluation lors de la visite : – Selon 2 modalités d évaluation lors de la visite :

• Audit processus• Patient traceur

• Mettre en place un compte qualité pour chaque établissement, basé sur les résultats d’ analyses processus et une analyse des risquesConsolider les acquis sur les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) :• Consolider les acquis sur les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) :– Etendre les PEP sur les secteurs à risque : Endoscopie/ Salle de naissance/

Radiologie interventionnelleRadiologie interventionnelle– Sans modifier le manuel de certification V2010

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Visite : investigation par audit processus « Méthode qui consiste à investiguer l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa

maîtrise et de sa capacité à atteindre les objectifs. Toujours accompagné d’une vérification de son application sur le terrain » (HAS)

Principes de construction des critères du manuel Modalités d’évaluation par E/V

son application sur le terrain » (HAS)

Rencontre des instances

Rencontre des pilotes de processus

Rencontre des pilotes de processus / Observations dans les servicesInvestigation patient traceurObservations dans les services

Rencontre des pilotes de processus

Observations dans les services

Rencontre des pilotes de processus

Rencontre des pilotes de processus et lien avec le Programme Qualité Gestion des risques (Processus Management de la qualité et gestion des risques)

Compte qualité• Une démarche plus continue (RdV tous les 2 ans)

– Suppression de l’autoévaluation et développement d’ h d’une approche par processus

– Objectifs stratégiques et opérationnels : • Rendre visible la politique QGDR p q• Donner du sens en priorisant pour plus d’efficacité • Partager avec et assurer l’appropriation par les

professionnels des priorités de l’ETS via la politique et le professionnels des priorités de l ETS via la politique et le programme QGDR

• Outil pour définir les priorités d’amélioration• Le CQ est l’outil de l’ETS • Pour chaque thématiques/ processus, méthode basée

sur l’identification et l’analyse des risques en 5 étapesy q p• Le choix de la méthode n’est pas imposé • Le format de présentation des résultats de cette analyse

est imposé via le CQ est imposé via le CQ

Des analyses processus au compte qualitéAnalyses de risques

Dans les unités

Analyses deprocessus de prise en

charge

Evaluations (surveillances ISO,

Analyses des causes )gcharge y )Analyses des causes …)

Synthèse des risques

CompteQualité

y q

Programme Qualité Gestion des risques/ Plan d’actions Processus

Indicateurs de suivi et de pilotage

GCS CAPPS Bretagne6

Bases méthodologiques des outils FORAP

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Bases méthodologiques des outils FORAP

Recenser les risques Recenser les risques (situations qui peuvent (situations qui peuvent créer des dommages) créer des dommages)

IdentifierIdentifier lesles pointspoints critiquescritiques ProposerProposer desdes actionsactionsdd’’améliorationamélioration

Méthodes préconisées (HAS – Mars 2012) :•AMDEC•Analyse de processus et de ses points critiques

Objectif : Hiérarchiser et prioriser les risques

T l i t êt t ité i lt é t Il f t ét bli d i ité C ttTous les risques ne peuvent être traités simultanément. Il faut établir des priorités. Cettehiérarchisation passe par l’utilisation de plusieurs outils dont les échelles de gravité, de fréquence,de criticité à définir de façon uniforme au niveau de l’établissement

La grille générique FORAP (2014 – 2015)

Le groupe régional complèteLe groupe régional complète

Chaque ETS adapte à son contexteles barrières existantes

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les barrières existantes, celles à planifier, cote la défaillance et son niveau de

maitrise en fonction de leurs échelles.

Etape 1 – Définir le processus Etape 2 Etape 3 Etape 4

Exemple

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Etape 1Etape 2 – Identifier les

principaux risques/défaillances

Etape 3 Etape 4

Pour chaque étape du processus, 3 questions doivent être posées :• Qu’est ce qui pourrait ne pas fonctionner ?• Quelles sont les conséquences les plus probables ?• Quelles sont les conséquences les plus probables ?• Pourquoi ce dysfonctionnement pourrait-il arriver ?

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Etape 1 Etape 2 Etape 4Etape 3 – Mesurer la

criticité et le niveau de maitrise

Etape 2

Réaliser une cotation initiale des risques : Réaliser une cotation initiale des risques : Fréquence - Gravité – Criticité (Echelles de l’ES)

Identifier les barrières existantes

Evaluer le niveau de maitrise et la criticité résiduelleEvaluer le niveau de maitrise et la criticité résiduelle

Hiérarchiser et prioriser les risques

Etape 1 Etape 3Etape 4– Définir des objectifs

d’amélioration et un plan d’actions

Etape 2

• Identifier les barrières à mettre en place• Définir un plan d’actions en lien avec chaque objectif (défini par la

synthèse de l’analyse des résultats de l’étude de la criticité, du niveau de maîtrise, des résultats des indicateurs )des résultats des indicateurs…)

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La grille générique FORAP

Sur la base d’une grille d’analyse FORAP Sur la base d une grille d analyse FORAP le groupe régional complète

Chaque ETS adapte à son contexteles barrières existantes

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les barrières existantes, celles à planifier, cote la défaillance et son niveau de

maitrise en fonction de leurs échelles.

Par le suivi et l’actualisation des plans d’actions U til d il t ti….Un outil de pilotage en continu

Politique EI PolitiqueProgramme QGDRCompte qualité

EI RMMCREX …

Evaluation Interne (EPP) : E l ti E t

( )•Audit•Enquête •Indicateurs …

Evaluation Externe : •Inspection•LabellisationCertification •Certification …

Nouvelles exigences :•Réglementation•Restructuration

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Outils d’aide à l’analyse de processus

Analyses processus Disponibles sur le site de la FORAP au 9 Avril 2015 Prévues en 2015

Auto-évaluation - Management de la qualitéet des risques

Qualité de vie au travail

Management du risque infectieux

Droits des patients

PEC de la douleur

PEC des patients en fin de vie

Gestion du dossier patient

Identification du patient à toutes les étapesde sa prise en charge

Management de la PECM

Prise en charge des urgences et des soinsg gnon programmésManagement de la PEC du patient au blocopératoire

Fonctions logistiques au domicile du patientFonctions logistiques au domicile du patient

Système d'information

Outils d’aide à l’analyse de processus

Parcours du patient

HADHAD

SSR

HDJHDJ

Psychiatrie

Chirurgie ambulatoireChirurgie ambulatoire

SLD

Obstétrique

Management de la prise en charge dans les secteurs à risque

Endoscopiedi ti / l i +/ ORLObstétrique

Médecine (SSI/REA)

Chirurgie (SSI/REA)

digestive/pulmonaire +/- ORL

Salle de naissance

Radiologie interventionnelleChirurgie (SSI/REA)

Pédiatrie (SSI/REA)

Cancérologie Toutes les SRA

g

Radiothérapie

Médecine nucléaire

Education thérapeutique

Quelques points de vigilance l’ l d t l il tpour l’analyse des processus et pour leurs pilotes

Valider la méthode en fonction du niveau de maturité du processus : analyse – Valider la méthode en fonction du niveau de maturité du processus : analyse processus (cf outils Forap), cartographie des risques, liste des risques les plus critiques ou prioritaires …Accompagner les pilotes de processus par des référents méthodologiques – Accompagner les pilotes de processus par des référents méthodologiques

– Définir les outils de pilotage (cf synthèse des risques les plus critiques et plan d’actions) : tableau de bord, outil de suivi des plans d’actions, documents de références

– Définir un calendrier d’élaboration et de validation institutionnelle des comptes qualité (engagement de la direction sur les plans d’actions rédigés par les qualité (engagement de la direction sur les plans d actions rédigés par les pilotes de processus)

– Communiquer les priorités de la politique QGDR aux instances et aux professionnelsprofessionnels

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