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LES BENZODIAZEPINES
Ecole IADE 1ère année
10 Novembre 2011
Dr Z. SCHMITT
Anesthésie-Réanimation
Hôpital Croix-Rousse
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LES BENZODIAZEPINES
Les propriétés communes à toutes les BZD
Sédation
Anxiolytique
Amnésiant
Anticonvulsivant
Myorelaxant
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LES BENZODIAZEPINES IV
Diazépam: Valium
Midazolam: Hypnovel
Flunitrazépam: Narcozep
Antagoniste: Flumazénil (Anexate)
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PLAN
I. MECANISME D’ACTION
II. PHARMACOCINETIQUE
III. PHARMACODYNAMIE1. Effets sur le SNC2. Effets cardiovasculaires3. Effets respiratoires4. Autres effets
IV. EN PRATIQUE
V. ANTAGONISTES
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PLAN
I. MECANISME D’ACTION
II. PHARMACOCINETIQUE
III. PHARMACODYNAMIE1. Effets sur le SNC2. Effets cardiovasculaires3. Effets respiratoires4. Autres effets
IV. EN PRATIQUE
V. ANTAGONISTES
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MECANISME D’ACTION
Récepteur GABA:
Actions: inhibition du SNC
Localisation:Tronc cérébral et moelle épinière:
-Réactions motrices-Réactions végétatives
Cérébral:-Perte de connaissance-Amnésie
BENZODIAZEPINES: STIMULATION R GABA
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PLAN
I. MECANISME D’ACTION
II. PHARMACOCINETIQUE
III. PHARMACODYNAMIE1. Effets sur le SNC2. Effets cardiovasculaires3. Effets respiratoires4. Autres effets
IV. EN PRATIQUE
V. ANTAGONISTES
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PHARMACOCINETIQUE (1/4)
Voies d’administration
Intraveineux
Per os: Sublingual
Intramusculaire
Intrarectal
Intranasal
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PHARMACOCINETIQUE (2/4)
Voie intraveineuse
MIDAZOLAM
VALIUMFLUNITRAZEPAM
EFFET
TEMPS
PERTE DE CONNAISSANCE
2 min 5 min 20 min 30 min Délai d’action: 2 min
Effet maximal: 3 à 5min
Durée d’action (narcose): Midazolam: 10 à 20 minDiazépam: 10 à 30 minFlunitrazépam: 30min
Durée d’action (sédation): Midazolam: 1h à 2hDiazépam: 1h à 3hFlunitrazépam: 3h
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PHARMACOCINETIQUE (3/4)
LIPOSOLUBLE
METABOLISME HEPATIQUE:selon le débit sanguin hépatique et réactions
enzymatiques
ELIMINATION URINAIRE
BIODISPONIBILITE ELEVEE
Action rapide sur le SNCAccumulation dans le T. adipeux
Insuffisant hépatique Insuffisant cardiaque:
posologies
Même posologie IV/POSauf Midazolam
Insuffisant rénal: posologies
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PHARMACOCINETIQUE (4/4)
Intéractions médicamenteuses
BZD métabolisées par le cytochrome P450Cytochrome P450: CoEnzyme au niveau du foie transformant le médicament en un métabolite. La modification de l’activité de cette enzyme modifie la concentration plasmatique du médicament et donc son efficacité et sa durée d’action.Effet augmentés par les inhibiteurs enzymatiques (antifongiques, anti-HIV, macrolides…)
Effets augmentés par:MorphiniquesHypnotiques inhalésHypnotiques IV: Thiopental
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PLAN
I. MECANISME D’ACTION
II. PHARMACOCINETIQUE
III. PHARMACODYNAMIE1. Effets sur le SNC2. Effets cardiovasculaires3. Effets respiratoires4. Autres effets
IV. EN PRATIQUE
V. ANTAGONISTES
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PHARMACODYNAMIE (1/4)
Effets sur le SNC
Narcose: synergie avec les autres hypnotiques IV et inhalés
Sédation: agitation paradoxale possible par levée d’inhibition (enfant, sujet âgé)
Anxiolytique: faible dose
Amnésiant :faible dose
Anticonvulsivant
Myorelaxant
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PHARMACODYNAMIE (2/4)
Effets cardiovasculaires
Vasodilatation par inhibition symapthique: Retour veineux PAM
Effets modérés mais d’autant plus marqué que le patient présente une instabilité hémodynamique
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PHARMACODYNAMIE (3/4)
Effets respiratoires
Dépression respiratoire:A dose hypnotique: apnéeA dose sédative: Vt et FR, puis bradypnéeEffet dose dépendantAttention chez l’insuffisant respiratoire
Dépression du reflexe laryngé
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PHARMACODYNAMIE (4/4)
Autres effets
Dépendance physique et psychologique: expose au syndrome de sevrage
Allergie exceptionnelle
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PLAN
I. MECANISME D’ACTION
II. PHARMACOCINETIQUE
III. PHARMACODYNAMIE1. Effets sur le SNC2. Effets cardiovasculaires3. Effets respiratoires4. Autres effets
IV. EN PRATIQUE
V. ANTAGONISTES
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EN PRATIQUE (1/6)
En prémédication
BZD Voie administration
Posologie Temps avant induction
Midazolam
SBL 0,1 mg/kg 45 min
IM 0,10 mg/kg 30 min
IR 0,3 mg/kg 15 min
Diazépam
PO 0,15 mg/kg 60 min
IM 0,15 mg/kg 60 min
IR 0,30 mg/kg 15 min
Flunitrazépam
PO 0,02 mg/kg 60 min
IM 0,02 mg/kg 30 min
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EN PRATIQUE (2/6)
En anesthésie
BZD INDUCTION ENTRETIEN
Midazolam 0,03 à 0,3 mg/kg 0,03 à 0,15 mg/kg IVD
Diazépam 0,10 mg/kg 0,05 mg/kg IVD
Flunitrazépam 0,02 mg/kg 1/3 dose d’induction toutes les 90 min
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EN PRATIQUE (3/6)
En anesthésie
A l’induction:Chez l’adulte: MidazolamChez le nourrisson: FlunitrazépamGrande variabilité interindividuelle en terme de pharmacodynamie
En entretien: utilisation rare du fait du risque d’accumulation et de retard de reveil
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EN PRATIQUE (4/6)
Sédation
BZD MIDAZOLAM DIAZEPAM FLUNITRAZEPAM
Sédation
Posologie
0,03 à 0,15 mg/kg 0,10 mg/kg 0,015 à 0,03 mg/kg
Intérêts: Limiter l’anxiété lors d’une ALRTolérance d’un geste/position
Effets indésirables: dépression respiratoireTitrationAttendre 3 min avant réinjectionSurveillance Sp02
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EN PRATIQUE (5/6)
Contre indications
Insuffisance respiratoire sévère
Myasthénie
Insuffisant hépatique
Allergie
Grossesse et allaitement (CI relative)
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EN PRATIQUE (6/6)
Le surdosage
Coma
Hypotension artérielle Bradycardie
Dépression puis apnée respiratoire
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PLAN
I. MECANISME D’ACTION
II. PHARMACOCINETIQUE
III. PHARMACODYNAMIE1. Effets sur le SNC2. Effets cardiovasculaires3. Effets respiratoires4. Autres effets
IV. EN PRATIQUE
V. ANTAGONISTES
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FLUMAZENIL
Mécanisme d’action
Antagoniste compétitif des BZD au niveau du récepteur GABA
Pharmacocinétique
Délai d’action: 30 à 50 sec
Durée d’action < celle des BZD
1/2 vie élimination: 1h
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FLUMAZENIL
Indications
Anesthésie: Antagoniser les effets hypnotiques ou paradoxaux des BZD
Réanimation: Test diagnostic (surdosage aux BZD)Prise en charge des surdosages en BZD dans le but de rétablir une VS
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FLUMAZENIL
Contre indications
Epilepsie
Allergie
Traitement chronique par BZD: risque syndrome de sevrage
Intoxication en association avec des produits convulsivants
Anesthésie à la kétamine (cauchemar)
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FLUMAZENIL
En pratique
TITRATION
RELAIS PSE
CONDITIONNEMENT
Injection IVL 0,2 mgInjection toutes les 2 minDose max 2 mg
PSE: 0,1 à 0,4 mg/h
Ampoules de 1mg dans 10 ml
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CONCLUSION
Les BZD sont surtout utilisées:PrémédicationInduction avec un autre hypnotique
Attention au surdosage:Attendre le pic d’effet avant de réinjecterSurveillance rapprochée