les cancers gynécologiques - ifsi dijon
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Les cancers gynécologiques
Dr Laure Favier- Dr Leila Bengrine
Cours IFSI de Dijon
Le 13 janvier 2016
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Les cancers gynécologiques
Le cancer de l’ovaire et des trompes
Le cancer de l’utérus
Cancer de vulve
Cancer du vagin
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CANCER DE L’OVAIRE
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Cancer de l’ovaire
Adénocarcinome
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Epidémiologie de l’ovaire
Incidence du cancer de l’ovaire en 2008 : 4 300nouveaux cas en France
7ème cause de cancer en 2008 chez la femme
Incidence stable • Age médian au diagnostic : 65 ans • 4éme cause de décès par cancer :
3000 décès en 2008 • Survie à 5 ans tous stades
confondus : 45%
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Classification FIGO des cancers de l’ovaire
75% diagnostiqués à un stade III-IV
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Facteurs de risques
Histoire familiale : prédisposition génétique retrouvée dans seulement 10% des cas (BRCA1, BRCA2, syndrome de lynch)
Nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive
Age : taux multiplié par 100 entre 90 et 100 ans
Diminution du risque : allaitement, grossesse gémellaire, hystérectomie et ligature des trompes
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Signes cliniques
Douleur abdominale, augmentation du volume abdominal (ascite)
Troubles digestifs :
Difficultés à s’alimenter, plénitude après un repas léger
Difficultés pour digérer
Nausées, vomissements
Trouble du transit- occlusion voire sub-occlusion
Essoufflement
Dyspnée, épanchement pleural
Fatigue, altération état général
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Examens para-cliniques
Echographie abdomino-pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale
IRM : à discuter en cas d’image pelvienne d’origine indéterminée, ne doit pas retarder la prise en charge – n’est pas indiquée si l’échographie est évocatrice d’une lésion cancéreuse.
Scanner Thoraco-abdomino-pelvien
CA125
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Quelle prise en charge ?
Chirurgie : étape essentielle du traitement
Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic
Exploration soigneuse de la cavité abdominale
1er temps de cœlioscopie
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Chirurgie d’emblée si possible
Chirurgie d’emblée impossible :
• Atteinte mésentérique
• Envahissement du pédicule cave
• Atteinte du confluent cavo sus hépatique
Chirurgie d’intervalle : 3 cures – chirurgie – 3 cures
Chirurgie
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Chirurgie des stades III
Stade III
Tumeur résécable ? (laparoscopie, scanner)
Chirurgie
Chimiothérapie adjuvante
Chimiothérapie 3 cures
Chirurgie possible ?
Chirurgie
Chimiothérapie 3 cures
Chimiothérapie 3 cures
Chirurgie ?
Oui Non
Non Oui
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Quelle prise en charge ?
Chirurgie : étape essentielle du traitement
Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic
Exploration soigneuse de la cavité abdominale
Hystérectomie totale
Ovariectomie bilatérale
Omentectomie
Curage ganglionnaire lombo-aortique
Lavage péritonéal pour examen cytologique et brecueil d’un éventuel ascite
En fonction de l’extension tumorale : exérèse partielle vesse, rectum, sigmoïde, grêle
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Chirurgie : facteur pronostic essentiel
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La chimiothérapie
Quelles drogues ? Association taxol-carboplatine
Carboplatine AUC 5
6 cures, toutes les 3 semaines
Objectif : Bénéfice en survie globale et en survie sans récidive
Toxicités : Taxol : réaction allergique
Alopécie
neuropathie
Carboplatine : neuropathie
thrombopénie, anémie
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Mme B…
Patiente de 43 ans
Antécédents de cancer du sein 3 ans auparavant
Mère décédée d’un cancer de l’ovaire
Douleur abdominale depuis 3 semaines, augmentation du volume abdominal
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Examens para-cliniques
CA125 : 560
Echographie
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Examens para-cliniques
CA125 : 560
Echographie
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Examens para-cliniques
CA125 : 560
Echographie
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Examens para-cliniques
CA125 : 560
Echographie
TDM TAP
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Mme B….
Cœlioscopie première : carcinose inextirpable
Mise en route d’une chimiothérapie première de type taxolcarboplatine
Evaluation à 3 cures : normalisation du CA125
TDM TAP
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Mme B…
Chirurgie d’intervalle : Résection R0
Reprise de chimiothérapie adjuvante 3 cures de taxol-carboplatine
Cs oncogénétique : patiente porteuse d’une mutation BRCA
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Les rechutes
Délai traitement
initial rechute
Réponse au platine
en 2ème ligne
5 à 12 mois 27%
13 à 24 mois 35%
> 2 ans 58%
Reprise d’un platine si intervalle libre > 6 – 12 mois
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Quelles rechutes?
Platine réfractaire : progression lors d’une chimio avec platine
Platine résistante : Rechute < 6 mois
Platine sensible : Rechute > 6 mois
Rechute tardive : Rechute > 24 mois
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Traitement des rechutes
Réfractaire et résistantes au platine : Essais cliniques
Soins plaliatifs
Monothérapie
Sensibles au platine : Bithérapie par platine
Essais cliniques
Rechutes tardives : Chirurgie
Bithérapie par platine
Essais cliniques
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Intervalle libre par rapport au Platine
> 1 an
Bithérapie par
Platine
Taxol-carboplatine
Carbo-gemzar
+/- bevacizumab
Carbo-caelyx
< 6 mois
Qualité de vie Symptômes
Monothérapie :
Taxol
Gemcitabine
Topotécan
Caélyx
Reprise du Platine ?
6 mois – 1 an
Traitement des rechutes
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Conclusion
Maladie fréquente
Diagnostic tardif
Tumeur chimiosensible
Rechutes fréquentes
Pronostic catastrophique des formes chimiorésistantes
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CANCER DU CORPS DE L’UTERUS
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Adénocarcinome
de l’endomètre
Sarcome
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Classification anatomo-pathologique
Type 1 : Adénocarcinome endométrioïde :
- Grade 1 5% de cellules indifférenciées
- Grade 2 : 5-50% de contingent indifférencié
- Grade 3 : plus de 50% de contingent indifférencié
Type 2 : carcinomes à cellules claires, papillaires /séreux, carcinosarcome
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Epidémiologie
Cancer de la femme âgée
Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans)
Terrain particulier :
Obésité
Diabète
HTA
Sur imprégnation oestrogénique (THS sans progestérone)
Antécédents familiaux
Nulliparité
Tamoxifène
Antécédents d’irradiation pelvienne
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Diagnostic
Métrorragies spontanées post-ménopausiques
Leucorrhées
Examen clinique systématique :
Frottis de dépistage endo-utérin
Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume
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Bilan diagnostic
Biopsie à la pipette de cornier
Examen sous anesthésie générale :
Hystéroscopie
Pour prélèvement histologique endocol et endomètre (curetage étagé)
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
IRM pelvienne
RP, écho endo-vaginale
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Echographie endo-vaginale
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Classification
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Traitement
Chirurgie : première Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
Prélèvement ganglionnaire externe
Cytolavage péritonéal
Curiethérapie vaginale à haut débit de dose post opératoire
Radiothérapie : En fonction des facteurs pronostic : age, stade, grade
histologique, cytologie péritonéale pour le stade
Stade III et IV?
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Chimiothérapie adjuvante :
- Type 1 : en cas d’atteinte ganglionnaire
- type 2
Taxol-carboplatine, platine -anthracyclines
En situation palliative :
- chimiothérapie
- hormonothérapie si RH + ( endométrioïde)
Traitement
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Pronostic
Survie à 5 ans
IA 91%
IB 88%
IC 81%
IIA 77%
IIB 67%
IIIA 60%
IIIB 41%
IIIC 32%
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Les sarcomes
Rares
Incidence 3,3 / 100000 en France
1 % des cancers utérins
Registre de la Côte d’Or : 6,7 %
Se développe initialement sur la portion fundique de l’utérus
Histologie
Léiomyosarcome
Carcino sarcome
Sarcome du stroma
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Clinique
Méno-métrorragies si atteinte de la cavité utérine La lésion peut être accouchée par le col Symptômes liés à une masse centro-pelvienne
Pesanteur Douleur Pollakiurie
Diagnostic
Biopsies (matériel pauvre et souvent nécrotique) Bilan d’opérabilité et recherche de localisations secondaires Biologie Ca 125 ( augmenté si envahissement péritonéal - > carcinosarcomes) TDM thoraco abdo pelvienne Cystocopie Rectosigmoïdoscopie TDM cérébrale, scinti osseuse si signes d’appel
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Evolution
Franchissement de la séreuse puis fixation aux structure pelviennes et digestives (léiomyosarcomes)
Métastases intra et rétro péritonéales fréquentes
Forte propension à l’essaimage hématogène Métastases pulmonaires +++
Foie, os, cerveau
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Traitement
La chirurgie :
Traitement de choix
Curative si localisé à l’utérus
Radiothérapie
chimiothérapie
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Les carcinomes du col de l’utérus
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Epidémiologie
Deuxième cancer féminin à l’échelle mondiale
Incidence de 50/100 000 entre 50 et 70 ans
Incidence 9,5/ 100 000 en France
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Etiologie
HPV : Agent étiologique majeur (80% des cas)
HPV 16 : carcinome épidermoïde
HPV18 : adénocarcinome
HSV2 : co-facteur
Age du premier rapport sexuel
Nombre de partenaires
Nombre élevé de partenaires de l’homme
Contraception orale ?
Maladies sexuellement transmissibles assoicées
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Diagnostic
Frottis de dépistage
Signes cliniques :
Métrorragies provoquées
Métrorragies spontanées
Leucorrhées fétides
Douleurs pelviennes
Difficultés fonctionnelles vésicales et/ou rectales
Névralgie crurale ou sciatique
Lymphoedème du membre inférieur
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Dépistage
Frottis cervico-vaginal :
Risque élevé ( rapports sexuels précoces, partenaires multiples) : annuel
Risque faible ( rapports sexuels tardifs, partenaire unique) : après 2 frottis normaux, vérification tous les 3 à 5 ans
Classification de Papanicolaou :
Type I : cellules normales
Type II : cellules épithéliales avec cellules inflammatoires
Type III : cellules anormales douteuses : dysplasies
Type IV : très suspect avec cellules tumotales en petit nombre
Type V : cellules cancéreuses
Biopsies ou conisation
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Frottis cervico-vaginal
Frottis cervico
vaginal bénin
Frottis cervico vaginal
avec carcinome
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Type histologique
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Colposcopie
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Bilan d’extension
Examen gynécologique sous AG :
Cystoscopie
Hystéroscopie et rectoscopie à la demande
Imagerie :
IRM pelvienne / Pet-scanner
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Bilan d’extension
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Classification FIGO
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Traitement
Chirurgie
Curiethérapie
Radiothérapie
Radio-chimiothérpaie
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Conisation
Stade micro-invasif (IA1)
Ablation de la totalité de la
zone de jonction
Traitement conservateur
Anesthésie générale ou
locale
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Chirurgie
Trachélectomie (amputation du col utérin)
Hystérectomie simple
Hystérectomie élargie :
Hystérectomie
Colerette vaginale
Tissu paramétrial
lymphadénectomie
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Radiothérapie
Volume cible :
Col
Utérus
2/3 supérieur du vagin
Paramètres
Ganglions iliaques
Irradiation lombo-aortique discutée
Organes critiques :
Face antérieur du rectum
Face postérieure de la vessie
Sigmoïde
Grêle
Tête fémorale
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Radio-chimiothérapie
Chimiothérapie concomittante :
Tumeur de plus de 4 cm
Tumeur de stade II
Chimiothérapie :
CDDP 40 mg/M2 hebdomadaire
CDDP 100 mg/M2 toutes les 3 semaines
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Curiethérapie
Utéro-vaginale
En pré-opératoire (fonte tumorale)
En complément de la
Radiothérapie (sur cicatrice
vaginale)
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Qu’est ce que la curiethérapie
Utilisation de sources radioactives pour délivrer à l’intérieur de la tumeur une irradiation tumoricide
A la différence de la radiothérapie externe, le rayonnement traverse d’abord la tumeur, où il s’atténue rapidement, avant d’irradier secondairement les tissus seins adjacents à la tumeur.
On place des vecteurs creux inactifs ( tubes en plastique, applicateur gynécologique) sous anesthésie locale ou générale
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Curiethérapie à faible débit de dose
Irradiation continue sur 1 à 5 jours ( 30 à 100
cGy/heure)
Dose élevée au contact de la source
Immobilisation des malades en salle plombée
Appareil de stockage des sources
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Curiethérapie
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Curiethérapie
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Pronostic
Survie à 5 ans :
95 à 99% stade Ia
85 à 95% stade Ib
60 à 80% stade II
30 à 60% stade III
10 à 20% stade IV
Vaccins (Gardasil)
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GARDASIL
Vaccin recombinant papillomavirus 6,11, 16, 18
Indiqué : à partir de 9 ans pour la prévention des : - lésions génitales précancéreuses du col de l'utérus, de la vulve et du vagin et du cancer du col de l'utérus dus à certains types oncogènes de Papillomavirus Humains (HPV). - verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types HPV spécifiques.
Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande : • la vaccination des jeunes filles entre les âges de 11 et 14 ans, et que toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14 ans, soit mise à profit pour initier la vaccination ou pour compléter un schéma vaccinal incomplet, • que l’âge de rattrapage soit limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus), la vaccination étant d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV.
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les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, pour
lesquelles le vaccin GARDASIL a été choisi pour la vaccination HPV, soient
vaccinées selon un schéma à 2 doses espacées de 6 mois ;
pour les jeunes filles âgées de 14 ans à 19 ans révolus le schéma à 3 doses soit
maintenu ;
pour les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, si la
deuxième dose de vaccin est administrée moins de six mois après la première
dose, une troisième dose devra toujours être
GARDASIL
![Page 69: Les cancers gynécologiques - IFSI DIJON](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/62aa766e4b2e250f9e371a15/html5/thumbnails/69.jpg)
Etudes cas-témoins menées en France à partir du système PGRx [3].
Objectif :
- Évaluer une éventuelle association entre Gardasil et diverses pathologies
auto-immunes
Résultats finaux (Avril 2014) :
- Les analyses ne montrent pas d’association entre la vaccination par Gardasil
et la survenue des maladies auto-immunes.
GARDASIL
Grimaldi-Bensouda L et al. Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus vaccination in young female
subjects. J. Intern. Med. 2013; 274:398-408
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Quels résultats ?
Chute de 56% de l’infection à papillomas 6,11,16 et 18
Canada : réduction de 70% des condylomes et des frottis anormaux
Petit rappel papillomas 16 et 18 sont responsables de 75% des cancers du col.