les différentes échelles de risque en pratique clinique : avantages, limites

Les différentes échelles de risque en pratique clinique : avantages, limites

Jean Dallongeville

Service d’Epidémiologie et Santé PubliqueInstitut Pasteur de Lille,

INSERM U744

Plan

Arguments en faveur de l’utilisation des équations de risque

Freins à l’utilisation des équations de risque

Nouveaux développements

Pourquoi utiliser une équation de risque ?

Risque intermédiare- Multi-risque- Histoire familiale - La « quarantaine »- Obésité abdominale

Dépistage : identification des sujets qui sont les plus susceptibles de faire un accident cardiovasculaire aigu ?

?

Nécessité de mettre en place des outils d’estimation du risque et des algorithmes décisionnels

Haut risque- Coronariens - AVC, artérite- Diabétique- HTA 180/110 mmHg- LDL 2.4 g/L

Faible risque- Jeune - Femme - Actif (sédentaire)- Sans atcd familiaux

ESC-2003

L’estimation du Risque Cardiovasculaire AFSSAPS

d’après MRFIT 1993

0

100

200

300

400

500

600

700

0 1 2 3

Mortalité CV

Facteur de Risque

Age : homme>45 ans , femme>55 ans

Atcd familiaux : avt 55 ans masculin

avt 65 ans féminin.

Tabagisme : actuel

HTA : 140/90 mm Hg

HDL : <0.40 g/L

Diabète : présence

Hypercholestérolémie : présence

Définition du Risque CV globalC'est la probabilité pour un individu de développer une maladie cardiovasculaire

dans un intervalle de temps donné.

Prévention cardiovasculaire

1990

2000

Risque en

population

Risque individuel

Estimation : Qualitative - Quantitative

Hypertension

Diabète H

DL bas

Cho

le

sterol

Tabac

AFSSAPSNCEP III

IASTask Force ESC

Equation

= a1(FR1) + a2(FR2) + a3(FR3)

= Probabilité de survenue d’évt

Fonction de risque • reflète mieux les synergies

NCEP - IAS - ESC• Framingham, Procam, SCORE

L’estimation du Risque Cardiovasculaire

Pourquoi utiliser une équation de risque ?

Physiopathologie : les CVD sont la conséquence des effets de la combinaison de plusieurs facteurs de risque.

Santé Publique : hiérarchiser la prise en charge (équilibre coût - bénéfice). Prise en charge : éducation du patient

Taux d’événement pour 1000 personnes

10%

4%

Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire dans 6 pays d’Europe

Graham et al Eur J Card Prev and Rehabilitation 2006

Résumé

Why do CVD risk estimation?

To identify high risk individuals

Prioritise treatment

- for individuals

- for policy

Patient education

Plan





Freins des autorités de santé

Multiplicité des équations

Précise dans la population où elles sont utilisées : surestimation du risque

Influencer favorablement la santé des patients

Inadaptées à certaines populations (femmes, âge, obèses, CSP) et en raison de nouvelles définitions de maladies et à la communication sur le risque chez les sujets jeunes...

Freins des praticiens

Incorporée dans les recommandations nationales

Influence le comportement des médecins / acceptée par le personnel soignant

Multiplicité des équations de risque

en 2006, 110 équations de risque cardiovasculaire étaient identifiées par la Cochrane, dont 70 pour la prévention primaire.

Cooney C et al JACC 2008

Multiplicité des équations de risque

en 2006 110 équations de risque cardiovasculaire étaient identifiées par la Cochrane, dont 70 pour la prévention primaire.






Inadaptées à certaines populations (femmes, âge, obèses, CSP) et en raison de nouvelles définitions de maladies et à la communication sur le risque chez les sujets jeunes...

Frein des praticiens



Getting it wrong

People with little to gain may become patients, and the benefit to risk ratio of treatment becomes too small

People with much to gain may not be offered preventive treatment

Over-prediction means...

Under-prediction means…

Evènements : IM, dc coronaire, angor stable, angor instable

0

50

100

150

4.8 6.8 8.2 9.6 11.2 12.8 14.6 17 20.4 29

Décile de risque calculé avec l’équation de Framingham

prédit

mesuré

Risque médian à 5 ans (%)

Nom

bre

d’év

ènem

ents

à 5

ans

Evènements prédits par Framingham et mesurés dans PRIME

Comparaison des évènements prédits et mesurés dans les cohortes

Calibration de l’équation Framingham pour la population chinoise

10 y CHD Risk

Cholesterol (mmol/L)

Age (y) 55 y

Gender (m/f) male

Tobacco (y/n)

Syst BP (mm Hg)

no

140 mmHg

6 mM

HDL-chol (mmol/L) 1 mM

Diabetes (y/n) yes

Ventricular hypert (y/n) no

Framingham

20.6 %

55 y

male

no

140 mmHg

6 mM

1 mM

yes

no

Laurier

12.6 %

Framingham Equation

Calibration

Discrimination

Comparaison des RRFR

Validation de l’équation de risque Framingham : méthodes

Distribution d’un biomarqueur chez des cas et des témoins

La courbe ROC et le test C permettent d’évaluer le pouvoir discriminant d’un biomarqueur

Relation entre la sensibilité et la spécificité du test

50 %50 %

90 %90 %

Bas Elevé

Cas

Témoins

Seuil de définition du Risque CV: 20% à 10 ans

Cas : IM, dc coronaire, angor stable, angor instableNon-cas : témoins

14.6 %84.4 %

69.1 % 30.9 %

RisqueFramingham

Discrimination des cas et non-cas de PRIME par l’équation de Framingham

69 % de faux négatifs

85 %

Seuil de 20%

15 % de faux positifs

31 %

Discrimination des cas et non-cas de PRIME par l’équation de Framingham

D'agostino et al 2001 Men / Women

FHS 0.79 / 0.83

ARIC white 0.75 / 0.83

black 0.67 / 0.79

HHP 0.72 /

PR 0.69

CHS 0.63 / 0.66

Thomsen et al 2002

Glostrup 0.75

Hense et al

MONICA Augsburg 0.78 / 0.82

PROCAM 0.73 / 0.77

Valeur discriminative de l’équation de Framingham dans différentes populations aire sous la courbe ROC

Valeur discriminative des équations de risque dans différentes populations aire sous la courbe ROC

< 0.35 g/L vs. normal 1.9 [1.5 - 2.5]

1.6 g/l vs. <1.3 g/l 2.2 [1.6 - 3]

140/90 vs. <120/80 2.1 [1.5 - 3]

Fumeur vs. jamais 2.2 [1.6 - 3]

20% vs. <10% 4.6 [3.1 - 6.6]

HDL

LDL-Chol

HTA

Tabac

Score Fram.

RR [95% IC]Risque relatif d’accident coronaire

Hommes n=9970 ; âge 50 - 59 ans ; Lille, Strasbourg, Toulouse, Belfast ; suivi 5 ans ; évènements: IdM, DC coronaire, angor stable et instable.

Enquête prospective sur l’infarctus du Myocarde “PRIME”

Risque relatif d’évènement coronaire






Inadapté à certaines populations (femmes, âge, obèses, CSP) et en raison de nouvelles définitions de maladies et à la communication sur le risque chez les sujets jeunes...




0

5

10

15

20

25

BMI < 25 kg/m2 Surcharge Obésité

prédit

mesuré

Comparaison des évènements prédits et mesurés en fonction de l’indice de masse corporel

Pro

babi

lité

de s

urve

nue

à 10

ans

Etude PRIMEEtude internationale (Belfast, Lille, Strasbourg, Toulouse), prospective, n=10,200 sujets, suivi 5 ans pour les

décès coronarien, l’angine de poitrine et l’angor instable

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5

prédit

mesuré

Comparaison des évènements prédits et mesurés en fonction de la catégorie socio-professionnelle

Etude SHHECEtude Ecossaise issue de MONICA, prospective, n=13,000 sujets, âgés de 30-74,suivi 10 ans pour les décès

coronarien, l’angine de poitrine et l’angor instable

Catégorie Socioprofessionnelle

BasseElevée

Pro

babi

lité

de s

urve

nue

à 10

ans

10 y CHD Risk


Age (y) 55 y

Gender (m/f) male

Tobacco (y/n)

Syst BP (mm Hg)

no

140 mmHg

6 mM


Diabetes (y/n) yes


Framingham

20.6 %

55 y

male

no

140 mmHg

6 mM

1 mM

yes

no

Laurier

12.6 %

Framingham Equation





Influence favorablement la santé des patients

Ne convient pas à certains sous-groupes de population (obèses, CSP,...) et à la communication sur le risque chez les sujets jeunes...


Absente des recommandations nationales


Taux/100 000 hommes, 35 à 64 ans, 1985 à 1994Kuulasma K et al Lancet 2000 Taux/100 000 femmes, 35 à 64 ans, 1985 à 1994

Taux d’infarctus du myocarde en Europe

Enquête MONICA 1985-1996 (35-64 ans)

Nord

SEC / SEH / SEA Recommandations 1998SEC / SEH / SEA Recommandations 1998

>40%>40%

20-40%20-40%

10-20%10-20%

5-10% 5-10%

<5%<5%

Très hautTrès haut

HautHaut

ModéréModéré

LégerLéger

BasBas

Risque Risque d'accident coronariend'accident coronarien

à 10 ansà 10 ans

CholestérolCholestérol


-

-

-

-

120

140

160

180

T.A

.. sy

stol

ique

(m

m H

g)

T.A

.. systolique (mm

Hg)

3030

4040

5050

6060

7070AgeAge

AgeAge

AgeAge

AgeAge

AgeAge

FemmesFemmesNon Non fumfum.. FumeurFumeur

-

-

-

-

120

140

160

180

- - -200

5- - - -- 6 7 84

-150 250 300mg/dl

mmol/l

- - -200

5- - - -- 6 7 84

-150 250 300mg/dl

mmol/l

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

- - --

200150 250 300mg/dl

5

- - - --

6 7 84mmol/l- - --

200150 250 300mg/dl

5

- - - --

6 7 84mmol/l



-

-

-

-

120

140

160

180

3030

4040

5050

6060

7070AgeAge

AgeAge

AgeAge

AgeAge

AgeAge

HommesHommesNon Non fumfum.. FumeurFumeur

-

-

-

-

120

140

160

180

- - -200

5- - - -- 6 7 84

-150 250 300mg/dl

mmol/l

- - -200

5- - - -- 6 7 84

-150 250 300mg/dl

mmol/l

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

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-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

-

-

-

-

120

140

160

180

- - --

200150 250 300mg/dl

5

- - - --

6 7 84mmol/l- - --

200150 250 300mg/dl

5

- - - --

6 7 84mmol/l

Estimation du risque selon l’équation de Framingham

SCORECARD (http://www.escardio.org/prevention/scorecard.htm)

Risque à 10 ans en fonction de l’âge

Taux d’événement pour 1000 personnes

10%

4%

HommesAgésFRCV

FemmesJeunes

Résumé

Compte-tenu de la relation très marquée du risque et du genre avec la maladie coronaire (cardiovasculaire), un dépistage fondée sur l’évaluation du risque « absolu » favorise la prise en charge des individus les plus âgés (hommes).

L’évaluation du risque à 10 ans favorise la prise en charge à court terme, le bénéfice immédiat pour le patient...

L’analyse de Lloyd-Jones met en évidence des situations cliniques paradoxales :

Risque élevé : homme d’âge moyen, FRCV sous les niveaux seuils

Risque bas : femme jeune, FRCV au dessus des niveaux seuils

Plan




Life expectancyNumber of men at risk : transate into potential events fatal and non fatalLife lost

Potential for saving lives in good health as a function of age

Murray CJL Lancet 2003

Lloyd-Jones Lancet 1999

Lifetime risk

Lloyd-Jones Circulation 2006

Lifetime risk

Une nouvelle équation...

Pencina M et al Circulation 2009

10 y CHD Risk


Age (y) 55 y

Gender (m/f) male

Tobacco (y/n)

Syst BP (mm Hg)

no

140 mmHg

6 mM


Diabetes (y/n) yes


Framingham

20.6 %

55 y

male

no

140 mmHg

6 mM

1 mM

yes

no

Laurier

12.6 %

Framingham Equation

WITH LIPIDS

PLEASE ENTERRISK FACTORS UNITS THE VALUES NOTES

SEX m/f m AGE years 55 SBP mmHg 140 TCL mg/dL 240 HDL mg/dL 38

SMOKE y/n n TRTBP y/n n DIAB y/n y

Your Risk 76%

Full CVD Optimal 22%

Normal 24%

Your Risk 68%

Hard CVD Optimal 12%

Normal 12%

Résumé

Wilkins JT et al Cur Card Risk Report 2009

Conclusion

Prevention des maladies cardiovasculaires :

Stratégie de santé publique : tabac, PNNS

Stratégie ciblée « haut-risque » (meilleure allocation des ressources économiques)

Equations de risque :

propriétés des équations de risque ; précise, discriminante, adapté à la population, aux sous-populations

risque à court terme vs. risque à long terme

les stratégies de prise en charge doivent être adaptée à l’utilisation des équations (recommandations)

validation de l’utilisation et de la prise en charge

les différentes échelles de risque en pratique clinique : avantages, limites

Documents