les douleurs neuropathiques un défi gériatrique · • ex: périarthrite scapulohumérale...
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F. Capriz [email protected]
Les douleurs neuropathiques
un défi gériatrique
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Déclaration publique d’intérêt
Je soussignée CAPRIZ Françoise déclare avoir un intérêt
avec un organisme privé, industriel ou commercial en
relation avec le sujet présenté.
• Laboratoire Abott
• Laboratoire Grunenthal
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• Obstacle ou ensemble
d’obstacles qu’il faut
franchir pour atteindre un
certain objectif
• Action de provoquer en
combat singulier…
Définition de l’Académie Française
« Défi »
• Le fait de tenir tête à
quelqu’un, de s’opposer à
son pouvoir…
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celles que l’on ne voit pas
• du domaine de l’irrationnel pour
le patient et son entourage
• souvent chroniques à distance
d’une pathologie
• mots clés caractéristiques
• identification et évaluation
spécifiques
Douleurs neuropathiques
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Définition
• IASP 1994:
– Douleur initiée ou
causée par une lésion
primitive ou un
dysfonctionnement du
système nerveux
• 2008: Treede et al, Neurology
– Douleur associée à
une lésion ou une
maladie affectant le
système somato-
sensoriel
Entité spécifique qu’il est possible de
diagnostiquer – évaluer – traiter
indépendamment de l’étiologie en cause
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Les douleurs
neuropathiques
chroniques :
diagnostic, évaluation
et traitement en
médecine ambulatoire.
Recommandations pour
la pratique clinique de la
SFETD
Douleurs Évaluation - Diagnostic -
Traitement (2010),11: 3-21
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• Paresthésie: sensations anormales non
douloureuses à type de fourmillements,
picotements, engourdissements
• Dysesthésies: sensations anormales non
douloureuses ayant une tonalité très
désagréable
• Allodynie: douleur causée par une stimulation
normalement non douloureuse
• Hyperalgésie: réponse exagérée à une
stimulation qui est normalement douloureuse
• Hyperpathie: syndrome douloureux
caractérisé par une réponse exagérée à un
stimulus répété et dont le seuil est
1 - défi sémiologique pour le
gériatre…. et le patient âgé
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Les différentes composantes sémiologiques
de la douleur neuropathique Lanteri-Minet.M, Press.Med, 2008
systématisation topographique
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2- défi épidémiologique
• STOPNEP (Study of the Prevalence of Neuropathic Pain )
– enquête postale
– population générale adulte
– taux de retour: 81%
• 30.155 personnes
• 31,7 % douloureux chroniques
• 6,9 %: critères + de douleur
neuropathique
– Prévalence ++ > 50 ans
– ++ femmes / hommes
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Age (ans) Douleurs
chroniques
Douleurs
neuropathiques
< 25 21,0% 4,9%
25-34 20,9% 4,2%
35-49 25,5% 6,4%
50-64 40,1% 9,3%
65-74 46,3% 8,4%
75 52,4% 9,0%
Bouhassira 2008
Prévalence selon l‘âge
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Chez la PA: Prévalence de l’atteinte du SNP +++ / SNC
• Nutritionnelles (anémie de
Biermer, etc.)
• Dysimmunitaires
(gammapathies
monoclonales)
• Tumorales (S.
paranéoplasique, etc.)
• Idiopathiques
(neuropathies périph.
douloureuses à petites
fibres (NPF)
• Plexopathies (traumatique,
tumorale, post-radique,
etc.)
• Polyradiculopathies (S. de
la queue de cheval, CLE,
etc.)
• Radiculopathies (sida,
diabète, compression, etc.)
• Mononeuropathies
• Syndromes canalaires
• Trauma. tronculaires
(accidentels ou post-
chirurgicaux)
• Hypothyroïdie
• Zona
• Compression tumorales
• Polyneuropathie
– Diabète
– Ethylisme
– Sida
• Iatrogènes (antiviraux,
vincristine, cisplatine,
taxotères, isoniazide,
amiodarone) …….
• AVC
• Trauma.
medullaires
NPF : atteinte
fibres C et A
delta.
S. sensitifs
douloureux +++
avec préservation
des fibres de
gros calibre
canalopathie
(canaux
sodiques)
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3 - défi physiopathologique Mécanismes
périphériques
• activités électriques
ectopiques
• sensibilisation des
récepteurs
nociceptifs
activité spontanée…
• Éphapses
« court-circuits» entre
des fibres de petit et
de gros calibre
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Mécanismes centraux
• Sensibilisation centrale
(hyperexcitabilité des neurones
nocicepteurs médullaires)
• Altération des systèmes de
modulation
– notamment diminution du
contrôle inhibiteur cérébral
descendant.
Multiplicité et complexité des
mécanismes physiopathologiques
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Douleur neuropathique = douleur
chronique (intensité ++)
Évolution propre, souvent séquellaire
– Troubles de l’humeur, émotions (peur, colère,
anxiété, dépression…)
– État de stress émotionnel, syndrome de
résignation, renoncement…
– Risques cognitifs
– Risques sociaux (retentissement fonctionnel)
• Impact négatif sur la qualité de vie
proposer rapidement un traitement adapté.
4 - défi temporel / risque psycho-social Bouhassira D. – la douleur neuropathique et ses frontières
2007 - Ed. Medline
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Prise en charge des douleurs neuropathiques
chroniques sévères : résultats de l’« Enquête patients, soins et
intervenants de la douleur neuropathique » (Epsidone)
Virginie Van Belleghem, Didier Bouhassira Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2009) 10, 283—291de
Activités rendues impossibles par la douleur
1967
internautes,
majeurs, en
France
douleurs
chroniques avec
caractéristiques
neuropathiques
Qualité de vie et DN
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5 - défi diagnostique Contextes cliniques variés et intriqués
• peu de problèmes si
contexte de maladie
neurologique ou si lésion
du SN facilement
identifiable.
• dans d’autres situations
probablement
majoritaires, lésion
nerveuse non suspectée
Diagnostic de douleur neuropathique = clinique
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Pathologie de la Nociception D.Bouhassira, Presse Med. 2008
Un des « paradoxes » des
lésions nerveuses
• manifestations possibles
par la combinaison de
– symptômes positifs
(douleurs,
paresthésie/dysesthésies)
– et déficit sensitif partiel ou
complet, avec ou sans
allodynie ou hyperalgésie
Douleurs mixtes
• source d’ambiguïté
– (co-existence avec douleurs
musculo-squelettiques,
inflammatoires …
ces douleurs ne sont en
aucun cas l’exclusivité des
neurologues
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6 - défi métrologique
• questionnaire DN4 = échelle de
dépistage diagnostique de la douleur
neuropathique en 4 questions le questionnaire de référence en France
– permet de faire le diagnostic de douleur
neuropathique avec une sensibilité de 82,9%
et une spécificité de 89,9 % (valeur seuil de 4
pour le score global)
– … mais est-il adapté à nos populations
gériatriques ?
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Un outil d’aide au diagnostic… DN4 = Douleur neuropathique en 4 questions
Bouhassira et al, 2005
Score : 4/10
Spécificité: 90%
Sensibilité: 83%
Score = 3/7
Spécificité : 81,2%
Sensibilité : 78%
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• questionnaire painDETECT
détecte la présence de symptômes
neuropathiques
souvent
utilisé dans l’espace germanophone
questionnaire d’auto-évaluation à 9
items =
7 items descripteurs symptomatiques
2 items temporels
pas d’examen clinique
validation dans une population de
patients présentant des douleurs
lombaires
N. Attal, Douleur et Analgésie 2010
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2. Outils d’évaluation post-diagnostique :
l’exemple du questionnaire NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory - 2004)
Intensité des douleurs spontanées
Q1. Douleur ressentie comme une brûlure
?
Q2. Douleur ressentie comme un étau ?
Q3. Douleur ressentie comme une
compression ?
Q4. Douleurs spontanées présentes : en
permanence / 8 à 12h / 4 à 7h / 1 à 3h /
20 / 11 à 20 / 6 à 10 / 1 à 5 / aucune
Intensité des douleurs provoquées
Q8. Douleurs provoquées ou augmentées
par le frottement sur la zone douloureuse
?
Q9. Douleurs provoquées ou augmentées
par la pression sur la zone douloureuse ?
Q10. Douleurs provoquées ou
augmentées par le contact avec un objet
froid sur la zone douloureuse ?
Intensité des sensations anormales
Q11. A type de picotements ?
Q12. A type de fourmillements ?
10 descripteurs (EN 0 à 10)
Score global : 100
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Que nous reste-t-il ?
• Pas d’outil spécifique de la
DN validé chez le patient
non communicant
• EVS, EN … et les échelles
d’hétéro-évaluation à
répéter (même échelle)
• ….Le bon sens clinique
Les douleurs neuropathiques chroniques
Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2010),11: 3-21
Douleur neuropathique chez la P.A.
Pickering G, Capriz F, Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2008
Stratégies d’évaluation des douleurs neuropathiques
Attal N, Bouhassira D, Neurologie – Elsevier Masson SAS 2010
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CAT chez le patient dément
• connaissance ++ du
patient
• utilisation fréquente d’une
échelle d’hétéro-
évaluation dépistage
douleur
• repérage d’une DN selon
le contexte clinique
• examen clinique minutieux
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Place ? des examens complémentaires dans
le diagnostic des douleurs neuropathiques
• Pour le diagnostic positif de la douleur
neuropathique : NON
diagnostic exclusivement clinique
• … seul intérêt : rechercher si besoin la lésion
nerveuse à l’origine de la douleur.
diagnostic étiologique
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7 - défi étiologique Lanteri-Minet.M, Press.Med, 2008
• Contexte clinique
non neurologique:
– risque principal : erreur
par défaut
• ne pas évoquer la
nature neuropathique de
la douleur dans un
contexte de survenue
non neurologique.
• ex: douleur
neuropathique post-
traumatique associée à
une lésion articulaire au
premier plan
• Contexte clinique
neurologique
– risque principal : erreur
par excès
• considérer toute douleur
survenant dans un
contexte neurologique
comme une douleur
neuropathique.
• ex: périarthrite
scapulohumérale
secondaire au déficit
moteur post-AVC.
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douleur neuropathique diabétique Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence ,severity, and impact of painful diabetic peripheral
neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006 V
• Les 2 composantes
de la DN:
– seules
– ou en association chez
le même patient
• 26,4% des
diabétiques
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Douleur neuropathique cancéreuse
• prévalence élevée, mais difficile à repérer
– Anciennement illégitimes, paradoxales (R à la
morphine)
• > 40 % des douleurs du cancer sont mixtes
• et la toxicité des chimiothérapie ? ( sels de
platines – taxanes…) peu d’info chez les > 80
ans
Piano V, Lanteri-Minet M. Douleur neuropathique et cancer :
quelles recommandations en Europe ? Douleurs, 2014
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Hétérogénéité +++ entre les RBP européennes portant sur le diagnostic et
l’évaluation des douleurs neuropathiques chez les patients souffrant de cancer.
Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (oct. 2014)
Douleur neuropathique et cancer :
quelles recommandations en Europe ? V. Piano, M. Lanteri-Minet
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Douleurs du Zona Vallée J.P. et all, Med, juin 2014
• APZ: > 6 mois après
la période infectieuse
• FdR:
– âge
– sévérité de l’éruption
cutanée
– intensité de la Dl en
phase aiguë
incidence annuelle :
– < 2 cas/1 000 avant 50
ans
– 12 cas/1 000 après 80
ans.
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• incidence élevée:
– chirurgie du sein
– chirurgie de hernie
inguinale
– chirurgie thoracique
– chirurgie d’amputation
• mais aussi: orthopédie,
viscéral, vasculaire
• composante neuropathique
peu présente en postop.
immédiat mais fréquence
stable de 50 % à 1 et 3 mois
après la chirurgie.
• DN = ½ des douleurs
chroniques postopératoires.
• Mécanismes: association
lésion nerveuse directe et
hyperalgésie.
Douleurs neuropathiques
post-opératoires Dual. C, Douleur et Analgésie, sept. 2014
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Et les douleurs de plaies chroniques ? Passadori.Y, la Revue de Gériatrie, mars 2014
• grabatisation fréquente
• souffrance physique et morale
• image personnelle dégradée
• Hyperalgésie zone péri-lésionelle – allodynie…
• Excès de stimulation des troncs nerveux proximaux et/ou désafférentation sur nécrose (= zone d’amputation)
• Douleurs « mixtes » complexes
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– Vulnérabilité du
sujet âgé
– Polypathologies
intriquées
• DN souvent
« masquées »
– y penser / les
rechercher
• Diagnostic
clinique ++
• Conséquences
délétères sur
les plans
cognitif et de
l’autonomie
Conclusion
Encore des manques (connaissances, maîtrise … ) affaire à suivre
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"la douleur"
Mariusz Lewandowski
Quand la douleur
l’emporte sur la
raison ….
Merci de votre attention