les dysfonctions erectiles - service...
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LES DYSFONCTIONS
ERECTILES
Professeur René Yiou, Service d'Urologie, CHU Henri Mondor
51, av. du Mal de Lattre de Tassigny
94010 Créteil, France
Tel: 01.49.81.25.53
Fax: 01.49.81.25.52
Email: [email protected]
http://urologie-chu-mondor.aphp.fr
– 1OO millions de rapports sexuels par jour dans le
monde
– 70% des couples ont une sexualité active à 70 ans avec
une fréquence moyenne des rapports = 0,3/semaine
– 1 homme sur 3 a des troubles de l’érection>40 ans
– 22% ont consulté dont 17% un généraliste
– 37 % des hommes ayant consulté ont été traités
– 40 % des patients asymptomatiques consultant pour DE
ont une coronaropathie infra-clinique
– 1OO millions de rapports sexuels par jour dans le
monde
– 70% des couples ont une sexualité active à 70 ans avec
une fréquence moyenne des rapports = 0,3/semaine
– 1 homme sur 3 a des troubles de l’érection>40 ans
– 22% ont consulté dont 17% un généraliste
– 37 % des hommes ayant consulté ont été traités
– 40 % des patients asymptomatiques consultant pour DE
ont une coronaropathie infra-clinique
Dysfonction Érectile : Définitions
• AIHUS (1) : « Incapacité persistante ou répétée d’obtenir et/ou maintenir une
érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante ». – Une durée minimale de trois mois est communément admise pour asseoir
le diagnostic
• Association américaine de psychiatrie (2) : « Incapacité persistante ou répétée à atteindre ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une érection adéquate, avec souffrance marquée ou difficultés interpersonnelles ».
– Cette définition prend en compte la dimension de souffrance du patient.
Impuissance :connotation péjorative++++++
(1) Cour F. et al. Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de 1ère intention
de la dysfonction érectile. Progrès en Urologie. 2005 ; 15 : 1011-20 (2) DSM IV. American Psychiatry Association. 1994
Troubles du désir
– Hyperactivité
– Hypoactivité
– Aversion sexuelle
Troubles de l’éjaculation
– Éjaculation prématurée
– Éjaculation retardée
– Absence d’éjaculation
– Éjaculation rétrograde
Troubles de l’érection
– Dysfonction érectile
– Erection prolongée (priapisme)
– Déformation de la verge en érection (congénitale ou acquise)
Troubles de l’orgasme
– Anorgasmie
– Orgasme retardé
– Orgasme diminué
Classification des dysfonctions
sexuelles masculines (1)
(1) Cour F. et al. Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de 1ère intention de la dysfonction érectile. Progrès en Urologie. 2005 ; 15 : 1011-20
Les cinq composantes
de la santé sexuelle masculine (1)
Satisfaction
Désir
Orgasme Excitation
Désir
Éjaculation
(1) Rapport OMS, 1975
Satisfaction
• Pénis: éponge active vasculaire
et autonome
• 50% du volume : cellules musculaires
lisses
• 40% : TC. Albuginée
• 10% : structures vasculo-nerveuses
• Le facteur déclenchant de l’érection est une myorelaxation
Physiologie de l’érection
cc
cs
1) FLACCIDITÉ
– Tonus alpha-adrénergique inhibiteur de l’érection
– Résistances caverneuses et artérielles élevées
2) TUMESCENCE
– Annulation du tonus alpha-adrénergique
– Sécrétion de médiateurs pro-érectiles
– Effondrement des résistances vasculaires
– Inondation sanguine des corps caverneux
3) ÉRECTION
– Augmentation de la pression intracaverneuse
– Mise en tension de l’albuginée
– Diminution du retour veineux
– Rigidité de la verge. Contractions ISC BC
Physiologie de l’érection
ORGANES
PELVIENS
CORPS ÉRECTILES
Muscles ischio et
bulbocaverneux
N. CAVERNEUX
N. PUDENDAL
Vertèbres
T11-L2
Vertèbres
S2-S4
Sensibilité pénienne
Système
parasympathique
Système sympathique
Les nerfs de l’érection P
EN
IS
MOELLE
PLEXUS
PELVIEN
Les nerfs de l’érection
Exploration par echo-doppler pénien
La dysfonction érectile : une prévalence
qui augmente avec les co-morbidités
(1) Feldman HA et al. Construction of a surrogate for impotence in the Massachusetts Male Aging Study. J Clin. Epidemiol. 1994 ; 47(5) : 457-67 (2) Giuliano F et al. Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension, or both. Urology, 2004 : 64(6) : 1196-201 (3) Feldman, Goldstein et al., Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol., 1994, 151:54-61 (4) Rosas S.E. et al., Prevalence and determinants of erectile dysfunction in hemodialysis patients. Kidney Int., 2001, 59:2259-2266 (5) Braun M. et al., Epidemiology of erectile dysfunction: results of the « Cologne Male Survey », Int. J. Impot. Res., 2000,
12:1188-1191
En France, la DE touche (2)
•6 hypertendus sur 10 •7 diabétiques sur 10 •8 diabétiques hypertendus sur 10
Enquête systématique auprès des patients
diabétiques suivis à Henri Mondor
90% souhaitaient un traitement, et seuls 12,8% recevaient un. Les endocrinologues
abordaient plus souvent le problème d’une éventuelle DE que les généralistes (59,5%
vs 19,4%, p=0,001) mais étaient moins enclins à prescrire un traitement (traitement
dans 14,3% des cas vs 45,2%, p=0,008)
âge
Dysfonction érectile et pathologie
cardiovasculaire
Augmentation du risque de DE en cas de pathologie cardiovasculaire
OR
Cardiopathies 2
Hypertension 1,5-2
Cholestérol-HDL bas 4
Diabète 3-4
Tabagisme 1,6-2,4
Risque relatif (OR) de survenue d’une DE par rapport à la population générale (OR = 1) en fonction des facteurs de risque (1)
(1) Bondil P. La dysfonction érectile. Pathologie Sciences. Éditions John Libbey Eurotext, Paris 2003; 218 (page 55)
(1) O’Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction is there a silent obstructive coronary artery disaese ? Int J Clin Pract 2001 ; 55 (3) : 219-20 (2) Solomon H et al. Relation of erectile dysfunction to angiographic artery disease. Am J Cardiol 2003 ; 91 : 230-1 (3) Montorsi F et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. EurUrol. 2003 ; 44 : 360-4
La dysfonction érectile : un révélateur
de maladie cardio-vasculaire ? • Patients asymptomatiques consultant pour DE :
– Présence d’une coronaropathie infra-clinique chez 40 % (1)
• Patients bénéficiant d’une coronarographie :
– Dans 58 % des cas les symptômes d’insuffisance coronarienne avaient été précédés d’une DE (2)
• Chez 300 patients hospitalisés pour IDM :
– La DE était présente depuis au moins 3 ans (délai moyen = 38 mois) chez 67 % des patients (3)
– Un ECG d’effort aurait pu permettre un diagnostic précoce et prévenir une partie des infarctus ultérieurs
La dysfonction érectile : un révélateur
de maladie cardio-vasculaire ?
Pathologies Dysfonction
Erectile (DE) d’origine vasculaire
Ischémie Silencieuse
Angine de poitrine stable/instable
Infarctus du myocarde
Accident Ischémique Transitoire
Accident Vasculaire Cérébral
Claudication Intermittente
Diamètre de l’artère (mm)
Artère pénienne
(1 – 2)
Artère coronaire
(3 – 4)
Artère carotide interne (3 – 4)
Artère fémorale
(6 – 8)
(1) Montorsi P. et Coll., Is erectile Dysfunction the « Tip of the Iceberg » of a Systemic Vascular Disorder?, Eur Urol 2003;44:352-4
Signes cliniques
(pour un même patient)
DE symptomatique
(obstruction complète de l’artère
pénienne)
Absence de signes
Absence de signes
Absence de signes
Lumière de
l’artère
Thrombus
Comment expliquer que la DE puisse précéder un événement cardiovasculaire ?
L’hypothèse du diamètre artériel (1)
Diagnostique de la
dysfonction érectile
Critères diagnostiques de la DE
• Diagnostic positif, dépistage: – “Donc, vous avez un problème d’érection (ou de
manque de rigidité) pendant les rapports?”
– International Index of Erectile Function (IIEF)
• Diagnostic des autres troubles sexuels: – Désir: « baisse de l’appétit sexuel »
– Éjaculation
– Douleur
– Anomalie morphologique (courbure, Lapeyronie)
→ DE complexe
Critères diagnostiques de la DE
• Caractérisation de la dysfonction érectile – Primaire ou secondaire
– Inaugural ou réactionnel
– Permanent ou situationnel
– Délai entre apparition du tb et la consultation
– Persistance d’érection nocturnes ou matinales
• Histoire sexuelle
• Évaluation du retentissement de la DE. Rôle du Partenaire
• Évaluer ancienneté du trouble. Contexte affectif et familial
Confirmer la DE avec
l’auto-questionnaire IIEF (1) Presque
jamais ou
jamais
Rarement
(beaucoup moins
qu’1 fois sur 2)
Quelquefois
(environ 1
fois sur 2)
La plupart du
temps (beaucoup
plus qu’1 fois sur 2)
Presque tout
le temps ou
tout le temps
1. Avec quelle fréquence avez-vous pu avoir
une érection au cours de vos activités
sexuelles ?
1
2
3
4
5
2. Lorsque vous avez des érections à la suite
de stimulations sexuelles, avec quelle
fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment
rigide (dur) pour permettre la pénétration ?
1
2
3
4
5
3. Lorsque vous avez essayé d’avoir des
rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-
vous pu pénétrer votre partenaire
(introduction du pénis dans le vagin) ?
1
2
3
4
5
4. Pendant vos rapports sexuels, avec quelle
fréquence avez-vous pu rester en érection
après avoir pénétré votre partenaire
(introduction du pénis dans le vagin) ?
1
2
3
4
5
Extrêmement
difficile Très difficile Difficile Un peu difficile Pas difficile
5. Pendant vos rapportes sexuels, à quel
point vous a-t-il été difficile de rester en
érection jusqu’à l’orgasme ?
1
2
3
4
5
SCORE TOTAL Additionnez les scores pour chaque item de 1 à 5
(1) Rosen RC et al. The International Domain Index of Erectile Function (IIEF) : a multidimensional scale for assessment of erectile dysfonction. Urology 1997 ; 49 : 822-30.
Dysfonction érectile si score total<20
Examen clinique
• Recherche anomalie de la verge
– Nodules fibreux (Lapyronie), taille, courbure de la verge
– Signe d’hypogonadisme (testicules hypotrophiques, pilosité, troubles de l’humeur)
• Libido : « appétit sexuel »
• Prostate, Toucher rectal, Recherche de troubles mictionnels
• Artériopathie (TA pouls), neuropathie pelvienne
• Anxiété, dépression: – Au cours du derniers mois, vous êtes vous souvent senti
abattu, déprimé, desepéré?
– Au cours du derniers mois, avez-vous souvent ressenti une baisse d’intérêt ou de plaisir dans votre vie de tous lesjours?
Maladie de Lapeyronie
• Fibrose de l’albuginée (nodule palpable)
– Courbure de verge
– Douleur
– Dysfonction érectile
– Évolution sur 12 mois: guérison, aggravation,
stabilisation
Problématique simple Secondaire Isolée (sans autre trouble sexuel) Dont la durée n’apparaît pas comme un facteur
de complexité Avec une capacité érectile résiduelle Au sein d’un couple motivé (sans conjugopathie)
Prise en charge par le médecin généraliste :
Information sexuelle
Changement des traitements en cours Conseils d’hygiène de vie. Compléments alimentaires Médicament d’aide à l’érection
Évaluation lors d’une consultation ultérieure
Succès Échec
Adaptations thérapeutiques
Succès Échec
Problématique complexe
Avis spécialisé
Évaluation lors d’une consultation ultérieure
Co-Thérapie : MG + spécialiste(s)
Pas de prescription
Patient rapportant un trouble de l’érection
Confirmer - Caractériser - Évaluer
(1) Cour F. et al. Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de 1ère intention de la dysfonction érectile. Progrès en Urologie. 2005 ; 15 : 1011-20.
Examens complémentaires
• BILAN BIOLOGIQUE
– Glycémie à jeun (si > 1 an). Hémoglobine A1C si
diabétique
– Profil lipidique (si > 5 ans): cholestérol, HDL, Trig
– TESTOSTERONEMIE BIODISPONIBLE:
• si FDR ou SC ou > 50ans
• Entre 8h et 11h
• Si anormal: re contrôle + dosage de LH, FSH
– PSA ? (ANAES ≠ AFU)
– Si baisse libido : bilan thyroïdien, PRL, LH
Examens complémentaires
Echodoppler pulsé+injection de
PGE1
– Recherche insuffisance artérielle
– Dysfonctionnement véno-occlusif
– Maladie de Lapeyronie
→ argument pour rechercher une
pathologie cardiovasculaire
→ explication à l’échec d’IPDE5
THERAPEUTIQUES
PHARMACOLOGIQUES
Traitements oraux
• Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
• Androgènes: per os, IM, gel cutané: rôle discuté dans le traitement de la DE – potentialisation des IPDE5
• Yohimbine. Bloquent récepteur alpha-2 adrénergiques. Faible prix
IPDE-5
• Traitement de première intention
– Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Lévitra®)
– Demi vie Viagra/Levitra: 5 heures, Cialis: 36 heures (2 jours)
– Environ 50 Euros 4 cp
– Efficacité: 65%-85%
• Nécessite stimulation sexuelle
Protéine kinase spécifique GMPc
Cellule endothéliale
Guanyl cyclase
GTP
GMPc
K+
Ca2+
Diminution Ca2+
Relaxation muscle lisse et érection
Oxyde nitrique
Cellule musculaire lisse
5'GMP
PDE5
Nerf caverneux
Oxyde Nitrique Synthétase
Inhibiteurs PDE5
Encadrer la prescription d’un IPDE5 (1)
(1) Bondil P. La dysfonction érectile. Pathologie Science. Éditions John Libbey Eurotext, Paris2003 ; 218 page 13, 55.
Expliquer au patient le mécanisme d’action des IPDE5
IPDE-5: effets secondaires et CI
• Effets secondaires par action sur autres IPDEV
• Potentialisation effet hypotenseur dérives nitrés (=CI)
• Contre indication en cas de trithérapie (HIV)
• Précautions avec Alpha- (Adénome de prostate)
• Consensus de Princeton: – Vérification de l’aptitude à l’exercice du rapport sexuel:
• Chez tous les patients: montée de 2 étages ou 20 min marche/J
– Pas d’ATCD coronarien: • si patient actif: pas d’exploration cardiologique préalable
• Si >FDR CV: avis cardiologue pour épreuve d’effort
– Coronariens: avis cardiologue
• Chlorydrate de papavérine, ProstaglandineE1 (Edex, Caverject, Alprostadil, trimix): – action sur FML
– effets secondaires: douleurs, hypotension, priapisme, nodules fibreux
– première injection en consultation (HDJ) à faible dose
– remboursé en cas de pathologie organique
• PGE1 par voie intra urétrale ou percutanée
Injections intracaverneuses
• Cas particulier de la DE après prostatectomie radicale (Programme de Préservation de la Fonction Erectile):
– neurapraxie ou section des nerfs caverneux +/- atteinte
vasculaire complexe→apotpose diffuse des cellules caverneuse → fuites veineuses
– DE post opératoire constante, nécessitant une prise en charge précoce<3 mois: notion de rééducation sexuelle
– première injection en HDJ (« atelier de sexologie ») avec participation de la partenaire
– suivi tous les 6 mois jusqu’à réapparition d’érections spontanées (IPDE5)
Injections intracaverneuses
Injection intra-caverneuse d’EDEX
• Vacuum
• Prothèses et Implants Péniens
• Revascularisation Artérielle
• Chirurgie Veineuse
Traitements mécaniques et
chirurgicaux
Le vacuum
• indication: rééducation
sexuelle+++
• n’augmente pas la taille
du pénis, mais augmente
la rigidité pénienne
• efficace en cas de fuite
veineuse (avec anneau)
IPDE5: en prise chronique ou à la
demande?
Behr-Roussel, Europ Urol, 2005
Implants péniens
• Dernier recours si absence d’évolution après 2 ans (AFU 2006)
• Implants semi rigides, gonflables 2 ou 3 pièces
• Taux de satisfaction: 90% (NB: IPED5: 51%, Injection Edex: 40%)
• Complications: infection (1,7-6,6%)
• Complications mécaniques
• Espérance de vie des implants >85% 5 ans
*Ménard et al. 2007
Vérification du fonctionnement de l’implant en fin d’intervention
Coût des traitements de la DE p-PR
• Prostaglandine E1 (Edex®) : boite de 2 cartouches 27,49 Euros remboursé à 100% par la SS en cas de DE après PR. Le protocole : 2-3 injections/semaine pendant 2 ans
• Vacuum (Esteem®): 25- 457 Euros TTC. Non remboursé
• Coût d’une boite de 4 cp d’ IPDE-V: <50 Euros. Non remboursé. A la demande ou prise quotidenne.
• Prothèse pénienne : 2500 Euros + 5 jours d’hospitalisation en chirurgie
Perspectives: la thérapie cellulaire
Mesenchymal stem cells (MSC)
Adhérente
Non adherente
Hematopoïetic stem cells (HSC)
Endothelial progenitors Cells (EPC)
Essai clinique INSTIN (INtracavernous STem-cell INjection)
INSERM/DHOS 2009, CHU Henri Mondor
Dr Edhahibi Pr Adnot Equipe 8- U841
Evaluation biologique de la greffe de CM (NOS)
Pr Giuliano Pelvipharm
Gif sur Yvette Modèle de
dysfonction érectile chez le rat
Dr Yiou Dr Fall (Master)
Service d’urologie Equipe 10- U841
COSSEC CIC biothérapie URC EFS (Dr Rouard)
RECHERCHE TRANSLATIONNELLE INSERM/DHOS
Evaluation de la tolérance et de l’efficacité de l’injection
intra-caverneuse de cellules médullaires mononuclées
autologues pour le traitement de la dysfonction érectile
après prostatectomie radicale
– Phase I-II. Premier traitement à visée curatrice de la DE
– 31 patients, escalade de dose
Essai INSTIN
INtracavernous STem cell INjection
Déroulement de l’injection
CMM
des CMM
ds corps caverneux UTC-EFS IdF
Salle de réveil
(3-4h)
Bloc opératoire (xylocaïne 2%
ou masque
ou générale)
Bloc opératoire (générale)
Prélèvement MO:
Andropause
Andropause
• Définition : il s'agit d'un syndrome
biochimique associé à l'avancée en âge et
caractérisé par une diminution des
androgènes dans le sérum avec ou sans
diminution de la sensibilité aux androgènes.
Il peut induire une altération significative
de la qualité de la vie et affecter de manière
néfaste la fonction de plusieurs organes.
Syndrome caractérisé par:
• Diminution désir sexuel, qualité érections
(nocturnes);
• Modifications de l'humeur, diminution de
l'activité intellectuelle, des capacités
d'orientation dans l'espace, asthénie,
humeur dépressive et irritabilité ;
• Diminution de la masse maigre et du
volume musculaire
• Une diminution de la pilosité et altérations
cutanées;
• Une diminution de la densité minérale
osseuse pouvant aboutir à une ostéopénie et
une ostéoporose;
• Une augmentation de la graisse viscérale.
Recommandations:
• Chez les patients à risque d’hypogonadisme ou chez
lesquels on suspecte un hypogonadisme, les examens
biologiques suivants devraient être pratiqués :
– Un prélèvement pour détermination de la testostérone sérique entre 8 h et
11 h du matin. Le paramètre le plus fiable et le plus largement acceptable
pour faire le diagnostic d’hypogonadisme est la mesure de la testostérone
biodisponible ou bien la testostérone libre calculée.
– Si les taux de testostérone sont au-dessous (ou à la limite inférieure) des
valeurs normales admises, il est recommandé de confirmer les résultats
par une deuxième détermination, associée au dosage de la
folliculostimuline (FSH), de l’hormone lutéinisante (LH) et de la
prolactine.
Traitement
• TR et PSA avant traitement.
• Formes orales, IM (androtardyl, Nebido),
transdermiques.
• Surveillance: test hépatiques, bilan lipidique, PSA,
NFS
• Cancers de la prostate et du sein et d’hyperplasie
obstructive de la prostate=des contre-indications
absolues