LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES

Données statistiques et biomédicales17.01.2012

Une préoccupation majeure

150 000 décès par anCardiopathies ischémiques = 27% AVC = 25%

2° cause décès prématurés Coût estimé : 17 milliards € de remboursements ALD en

2008 Très fortement liés à faible niveau socio-économique et

d’éducation.

Les facteurs de risque Les facteurs de risque majeurs :

AGE et SEXE : homme > 50 ans , femme > 60 ans Antécédents familiaux précoces 1°degré : 55 ans/65 ans Antécédents familiaux précoces 1°degré : AVC <45 ans Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans HTA permanente traitée ou non Diabète Hypercholestérolémie : taux élevé de LDL (= mauvais cholestérol) et faible taux d’HDL

(= bon cholestérol) < 0,4 g/l.

Des paramètres à prendre en compte : Obésité abdominale : H > 102 cm , F > 88 cm (IMC>30Kg/m² ?) Sédentarité , CRP > 10 Consommation excessive d’alcool : H > 21 verres vin/sem. , F>14 v/s

Un facteur protecteur HDL > 0,6 g/l

Des facteurs non modifiables : Sexe

Le RCVA est plus élevé chez l’homme que chez la femme avec tendance à l’égalisation après 65 ans

AgeLe risque croit avec l’âge tout au long de la vieHomme > 50 ans = 1 FDRFemme > 60 ans = 1 FDR

Antécédents familiaux d’accident précoce (AVC, IDM) ou de mort subite Chez un parent masculin du premier degré < 55 ans = 1 FDR Chez un parent féminin du premier degré < 65 ans = 1 FDR Chez un parent du premier degré : AVC < 45 ans = 1 FDR

Restent : le tabagisme, l’HTA, le cholestérol, le diabète.

Les niveaux de prévention

La prévention primaire concerne les patients atteints d’un ou de plusieurs facteurs de risque (FDR), mais indemnes de maladie cardio-vasculaire identifiée.

La prévention secondaire concerne les patients atteints d’une ou de plusieurs lésions d’au moins un organe cible (AVC, AIT, Angor, IDM, artérite MI)

Les objectifs thérapeutiques sont différents selon le niveau de prévention : Plus rigoureux en prévention secondaire Fonction du calcul du RCV en prévention primaire dont une

bonne approche est le nombre de FDR

Cas particulier du diabète :

A considérer en prévention 2° si :Une atteinte rénale (Protéinurie >30

mg/24h ou clairance <60ml/min)ou 2° FRCV :

AGE et SEXE : homme > 50 ans , femme > 60 ans Antécédents familiaux précoces 1°degré : 55 ans/65 ans Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans HTA permanente traitée ou non HDL-cholestérol < 0,4 g/l, Micro-albuminurie > 30 mg/24h

Facteurs modifiables :

HTA Tabagisme Hypercholestérolémie Diabète

0

51 0

1 52 0

2 53 0

3 5

4 0

4 5

C o m p a r a is o n d e l ’ in c id e n c e d e s Id M p e n d a n t 7 a n s e n fo n c t io n d e sa n té c é d e n ts o u n o n d ’ ID M

P a t ie n ts n o n d ia b é t iq u e s P a t ie n ts d ia b é t iq u e s d e ty p e 2

3 ,5 % 1 8 ,8 %

2 0 ,2 % 4 5 %

H a f fn e r S M . N E J M 1 9 9 8 :3 3 9 ;2 2 9 -3 4

P a t ie n ts s a n s a n té c é d e n t d ’ Id M P a t ie n ts a y a n t u n a n té c é d e n t d ’Id M

D ia b è t e d e t y p e 2 : u n r is q u e c o r o n a r ie n m a je u r

Augmentation du risque :

Accumulation de risque :

Le RCVA

Dépasser l’impression subjective.

Il peut et devrait être évalué pour chaque patient dit « à risque »

Il permet une appréciation globale du risque rigoureuse et scientifique

Il se base sur les équations de risque

Calcul du risque

Objectif: Obtenir une évaluation chiffrée du risque

correspondant à une population ayant les mêmes caractéristiques que le patient concerné

Outils:Echelle du risque coronaire (Tables de Sheffield)Echelle SCORELogiciels de calcul du risque cardiovasculaire

SITES INTERNET

Estimation du risque cardiovasculaire

Faible RCV < 5% à 10 ans

Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans

Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans

Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans

Très élevé RCV > 40 % à 10 ans

2004

20Programme d’éducation canadien sur l’hypertensionAdapté de OMS/ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 6

> 8 %5-8 %4-5 %< 4 %Fatal CVD (SCORE)

Total CHD (Framingham) > 30 %20-30 %15-20 %< 15 %

Évaluation du risque Absolu sur 10 ans:toute coronaropathie (CHD Framingham) et de mortalité par maladie cardiovasculaire (CVD SCORE)

Risque très élevéRisque très élevé 2,3

Risque très élevé

Risque très élevéRisque élevéIV. Pathologies associées

Risque très élevéRisque élevéRisque élevé 4Risque élevéRisque

moyennement augmenté

III. 3 facteurs de risque, atteinte d’organes cibles ou diabète

Risque très élevéRisque

moyennement augmenté

Risque moyennement

augmenté

Risque légèrement augmenté

Risque légèrement augmenté

II. 1-2 facteurs de risque

Risque élevéRisque

moyennement augmenté

Risque légèrement

augmenté 1,2

Risque standardRisque standardI. Aucun autre facteur de

risque

Grade 3TAS >179 ou TAD

>109

Grade 2TAS 160-179 ou

TAD 100-109

Grade 1TAS 140-159 ou

TAD 90-99

Normal élevéTAS 130-139 ou

TAD 85-89

NormalTAS 120-129 ou

TAD 80-84

Autres facteurs de risque et affections

concomitantes

Pression artérielle (mmHg)

Intérêt du calcul du RCVA

Indispensable en prévention primaire : Les facteurs de risque ne sont pas tous équivalents et

interchangeables Il est souhaitable de hiérarchiser les niveaux

d’intervention et de rationaliser les prescriptions en fonction de la situation particulière du patient

Inutile en prévention secondaire : Tous les facteurs de risque doivent être pris en compte

quel que soit leur niveau Le risque est par définition déjà élevé ( > 20 % à 10 ans) Les FDR modifiables se surajoutent à ce risque élevé et

doivent donc être impérativement maîtrisés

Évaluer le RCVA :Une approche préventive

Orienter la prévention dans une approche centrée sur le patient et non pas sur la maladie prenant en compte le risque global du patientdes bénéfices attendus des interventionsdes moyens disponibles pour agir sur les

facteurs de risque modifiables

Évaluer le RCVA : Une approche éducative Discuter avec le patient de la prise en charge des

FRCV : Fonction du calcul du RCVA Tenant compte de ses capacités de compréhension et de

ses représentations de la maladie Montrer éventuellement les graphiques pour passer

d’une abstraction scientifique à une réalité concrète

Prendre en compte les émotions que cette démarche est susceptible de provoquer

Concevoir un projet de soins sur la base d’objectifs clairs et partagés

Objectifs pour les FRCV modifiables : Arrêt du tabagisme TA < 14/9 Diabète : HbA1c < 6,5%, 7% voire 8% selon l’âge Cholestérol LDL :

+1FR < 1,9 g/l, +2FR < 1,6 g/l, +3FR < 1,30 g/l, prévention secondaire = < 1 g/l

Intervenir sans nuire :

Modifications des habitudes de vie : Fruits d’un long processus d’acceptation,

d’apprentissage, de motivation, elles ne se décrètent pas. Respect de l’autonomie du patient Moyens médicamenteux :

Rapides et efficaces, mais … « primum non nocere », peu efficients sans

le respect des règles hygiéno-diététiques, problème de l’observance.

Définitions de l’Observance

Action de respecter une règle ou une loi religieuse (Petit Robert)

Degré de concordance entre:- Les prescriptions et recommandations du

médecin , - Le comportement du patient en termes de prise

médicamenteuse et de suivi des conseils hygiéno- diététiques .

La « Mal-Observance »

Évaluée à 30 à 50% dans l’Hypertension et les maladies chroniques

En prévention I° des maladies CV : 1 patient sur 2 interrompt son traitement hypolipémiant ou antihypertenseur au bout d’1 à 2 ans.

14% des patients n’iraient pas chercher leur traitement en pharmacie

Les déterminants liés au traitement : L’efficacité non ressentieLe nombre de prises : 84%

d’observance pour un traitement en 1 prise versus 59% pour 3 prises

La multiplicité des médicaments Les effets indésirablesLe changement et la substitutionLa représentation du médicament

Les déterminants liés à la maladie :

La durée et la chronicité L’absence de symptômes et de perception

du « bienfait » thérapeutique La nécessité d’observer des règles hygiéno-

diététiques Les représentations socioculturelles et

individuelles de la maladie, l’atteinte qu’elle représente à l’image que se fait le patient de lui-même

Les déterminants liés au patient et son environnementPeur du traitement et de ses

conséquencesL’ignorance de la maladie et de ses

conséquencesLe contexte psychologique et émotionnelLes interférences de l’entourage familial

et amicalLe recours non coordonné à d’autres

professionnels de santé

Les déterminants liés au médecin : Manque de conviction et

d’engagement Manque d’information au patientAttitude centrée sur la maladie >

maladeManque de recueil sur les

connaissances et préférences du patient

Manque de travail en partenariat

Une prise en charge complexe

Des maladies sans symptômes Des intervenants multiples Des médicaments à la pelle Des modifications importantes de son mode de vie Des années d’évolution Seul bénéfice : la diminution du risqueD’où une importance capitale à ce que tous les professionnels impliqués puissent nouer avec le patient une alliance thérapeutique, relation de confiance inscrite dans la durée et centrée sur ses aspirations et ses compétences.