les fractures de fatigue en 2011 · définitions fracture de fatigue = fracture de contrainte : •...
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Définitions
� Fracture de fatigue = fracture de contrainte :• Conséquence de l’application de contraintes
« anormales » sur un os dont la résistance élastique est normale
� Fracture par insuffisance osseuse = fracture ostéoporotique :• Conséquence de l’application de contraintes
« normales » sur un os dont la compétence mécanique est insuffisante
Une pathologie fréquente?
� Cause fréquente de consultation chez le sportif
� Large étude incluant 2002 lésions liées à la course à pied :
� fracture de contrainte : 7,6% des cas
� Étude prospective incluant 125 femmes jeunes pratiquant la course à pied en compétition :
� Fracture de contrainte : 13,6% des cas
Taunton et al, Br J Sports Med 2002;36:95-101
Nieves et al, PMR 2010;2(8):740-50
Trois sites préférentiels
Tibia :• Coureurs
Métatarsiens : 2ème et 3ème rayons• Marcheurs • Militaires• Danse
Bassin : Branches ischio et ilio pubiennes ++• Militaires• Gymnastique, cross (fémur), football, baseball• Danse
Mais aussi : calcanéum ++, sacrum, fibula et très rares humérus, ulna
Daffner et al, AJR 1992;159:245252
Facteurs hormonaux et nutritionnels
� L’aménorrhée de la jeune femme sportive :• Apports caloriques bas + activités intenses et répétées
� prévalence élevée des troubles menstruels
• Aménorrhée � RR de fracture de stress : 2 à 4
� Vitamine D : 800 militaires finlandais : 22 fractures de contraintes (3% des cas)
< 75,8 nmol/l : RR fracture de stress : 3,6
Ruohola et al, JBMR 2006;21(9):1483-8
Warden et al, J Sports Med 2007;41(suppl1):38-43
Bennel et al, Clin J Sport Med 1995;5(4):229-35
� Régime :Riche en calcium, lait écrémé, produits laitiers
Pauvre en graisse
- 68% de risque de fracture de stress
� + 1 tasse de lait écrémé/jour- 62% de risque de fracture de stress !
Nieves et al, PMR 2010;2(8):740-50
Il existe un lien entre les apports alimentaires et le risque de fracture
Paramètres anthropométriques
� Les données de la littérature sont concordantes pour :
• Petit poids, petite taille et IMC bas (< 21kg/m2)
• Longueur tibiale basse
• Inégalité de longueur des membres inférieurs
� qui sont associés au risque de fracture
Beck et al, Bone 2000;27(3):437-44
Dixon et al, Clin Biomech 2006;21: 412-19
Bennell et al, Am J Sport Med 1996;24(6):810-8
Paramètres anthropométriques
� En revanche, certaines données scientifiques sont moins claires :
• Arche plantaire importante
• Varus de cheville important
• Dorsi flexion de cheville limitée
� qui seraient associés au risque de fracture
Beck et al, Bone 2000;27(3):437-44
Dixon et al, Clin Biomech 2006; 21: 412-19
Paramètres osseux
� DMO : étude incluant 663 militaires femmes :
37 fractures de contrainte (6% des cas)
� Diminution de 5,2 % de la DMO tibiale chez les femmes fracturées en comparaison aux femmes non fracturées
� Diminution de 4,4 % de la DMO fémorale chez les femmes fracturées en comparaison aux femmes non fracturées
Beck et al, Bone 2000;27(3):437-444
Paramètres bio-mécaniques
� Temps passé en éversion maxi de cheville c’est-à-dire le fait de courir avec une pronation excessive
Pied « pronateur »
Pied « supinateur »
Dixon et al, Clin Biomech 2006; 21: 412-19
Pohl et al, Journ Biomech 2008;41:1160-65
Paramètres sportifs
� Augmentation brutale de la quantité d’entraînement (kilométrage hebdomadaire pour la course à pied)
� Augmentation du nombre des compétitions
� Changement de terrain d’entraînement
� Chaussures uséesGardner et al, Am J Public Health 1988
En pratique
� Entraînement excessif ou inadapté
� Aménorrhée
� Régime pauvre en Calcium, en protéines
� Carence en vitamine D
� IMC bas
� Masse musculaire faible
� Inégalité de longueur des membres
� DMO basse chez les femmes
� Diamètre osseux bas
Diagnostic clinique
� Douleurs mécaniques
� Soit brutale, intense très évocatrice
� Soit plus modérée, reproduite seulement par l’activitésportive… retard diagnostique possible
����L’imagerie est toujours indispensable
Radio standard
� Les radiographies sont souvent normales au début• Aspect flou de la corticale
� Puis apparaissent des anomalies inconstantes• Chez environ 50% des patients
• Apposition périostée fusiforme
• Trait de fracture parfois visible dans l’apposition
(« cheveu sur la porcelaine »)
• Condensation traduisant l’apparition du cal
Daffner et al., Radiology 1982;142:174-8
Dixon et al., Curr Probl Diagn Radiol 2011 40(1):29-44
Scinti au 99mTc
� Hyperfixation :• Précoce (dans les 48 à 72h suivant la fracture)
• Prolongée
• Intense
� Si la scintigraphie montre des fixations multiples ou bilatérales, il faudra rechercher une pathologie osseuse sous jacente
Dixon et al., Curr Probl Diagn Radiol 2011 40(1):29-44
IRM
� Œdème osseux + œdème structures musculaires adjacentes +/- trait de fracture visible
� Fredericson : 5 stades IRM• 0 : normale• 1 : œdème périosté• 2 : œdème périosté + médullaire en T2• 3 : œdème périosté + médullaire en T1 et T2• 4 : idem + trait de fracture visible
Fredericson et al., Am J Sports Med 1995;23:472-81
Quelle imagerie?
� Radiographie� Disponibilité, facile à interpréter� Mais la sensibilité est faible au départ : 15% à 56% selon les études
Greaney et al, Radiology 1983;146:339-46, Anderson et al, Radiology 1996;199:1-12, Kiuru et al, Acta Radiol 2002;43:207-12
� Scintigraphie� Sensible mais peu spécifique� Irradiation� Utile pour des localisations multiples
� IRM� Examen gold standard� Utile pour le diagnostic différentiel� Mais problème de disponibilité donc retard diagnostic
Dixon et al, Curr probl diagn radiol 2011;40:29-44, Bergman et al, AJR 2004;183:635-8
Fracture cliniquement typique (sportif, douleur très localisée,
site évocateur)
Scintigraphie
RADIO
IRM
1ère intention
Si -
Si -
Fracture cliniquement atypique (nocturne,
inflammatoire, site articulaire
IRM
RADIO
Scintigraphie
1ère intention
Si -
Si -
Diagnosticdifférentiel
� L’objectif de l’enquête clinique est de comprendre les causes possibles
• Age, Sexe• Poids, IMC et leur évolution depuis 12 mois• Cycles menstruels, période d’aménorrhée• Contexte nutritionnel : protéines, glucides, calcium • Modalités de l’entraînement : volume , intensité, évolution au
cours des 6 derniers mois• Modifications du rythme de compétitions• Morphotype, longueur des membres inférieurs, trouble statique
des pieds• Examen des chaussures
Quelle enquête clinique?
Faut-il faire un bilan biologique?
� Devant une fracture de contrainte typique, dans un contexte sportif évident : non hormis la Vitamine D
� Devant une fracture de contrainte atypique
- Absence d’activité déclenchante
- Site inhabituel (col fémoral)
- Répétitions des fractures
- Maigreur, anorexie
� les examens biologiques sont utiles
Quel bilan biologique?
� Calcémie, phosphorémie, créat, Vitamine D
� Albumine, préalbumine, paramètres ferriques, folates
� Electrophorèse des protéines, Hémogramme
� En fonction des signes cliniques :
Hyperthyroïdie possible : TSH
Aménorrhée persistante : FSH/LH, estradiolémie
Faut-il faire une DPX au décours d'une fracture de fatigue chez un sportif?
� Chez l’adulte jeune, avant 50 ans : non
� Chez la femme ménopausée : oui� Chez l’homme de plus de 65 ans : oui
� Dans un contexte particulier pouvant évoquer une ostéoporose secondaire (anorexie, aménorrhée prolongée, corticothérapie..) : oui
Quelle durée pour l’arrêt du sport?
En fonction de la localisation- Métatarsiens : 6 semaines- Tibia, fémur, bassin : 12 semaines
Critères de reprise du sport- Indolence dans la vie courante - Cal sur la radio- Compréhension par le médecin et le patient des causes de la fracture
Quelles précautions lors de la reprise du sport?
� Amélioration quantitative du régime alimentaire pour atteindre au minimum
Environ 2000 à 2500 calories chez les femmes sportivesEnviron 2600 à 3500 calories chez les hommes sportifs
� Amélioration qualitative du régime alimentaire : 3 produits laitiers par jour, 0.8 à 1 g/kg/jour de protéines
� Doser, supplémenter et normaliser la vitamine D sérique (> 75 nmol/l)
Quelles précautions lors de la reprise du sport?
� Chaussures récentes adaptées au sport pratiqué
� Corriger une inégalité de longueur de membre inférieur
(si elle est > 1 cm)
� Modifications des contraintes sportives
- réduction des volumes (-25%)
- réduction du travail à haute intensité
- allègement du programme de compétitions
- programmation annuelle comportant des semaines de récupération
- travail de musculation spécifique (?)