les fractures malleolaires a.benamirouche. sont des fractures articulaires du cou de pied...
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LES FRACTURES LES FRACTURES MALLEOLAIRESMALLEOLAIRES
A.BENAMIROUCHEA.BENAMIROUCHE
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sont des fractures articulaires du cou de pied intéressant les deux malléoles et supprimant la stabilité latérale de l’articulation , tout en respectant la majeure partie du plafond tibial.
DÉFINITION
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INTERET DE LA QUESTIONINTERET DE LA QUESTION
• fréquence
• Gravite
• Diagnostic
• Traitement
• Le pronostic
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RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE
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RAPPEL PHYSIOLOGIQUE RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
• ADDUCTION: mouvement qui porte la pointe du pied en dedans: 0-30°
• ABDUCTION: mouvement qui porte la pointe du pied en dehors :0-30°
• SUPINATION : la plante du pied regarde en dedans : 0-35°
• PRONATION : la plante du pied regarde en dehors : 0-35°
• FLEXION DORSALE : ou flexion = talus : 0-30°• FLEXION PLANTAIRE : ou extension = équin : 0-50°
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RAPPEL PHYSIOLOGIQUERAPPEL PHYSIOLOGIQUE
ÉVERSION associe : talus + pronation +abduction.
INVERSION associe : équin + supination + adduction
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MÉCANISMEMÉCANISME
FRACTURES PAR ADDUCTION
FRACTURES PAR ABDUCTION
FRACTURES PAR ROTATION
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FRACTURES PAR ADDUCTIONFRACTURES PAR ADDUCTION
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FRACTURES PAR ADDUCTIONFRACTURES PAR ADDUCTION
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FRACTURES PAR ABDUCTION
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FRACTURES PAR ABDUCTION
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FRACTURES PAR ROTATION
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CLASSIFICATION DE CLASSIFICATION DE DUPARCDUPARC ET ET ALNOTALNOT
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CLASSIFICATION DE CLASSIFICATION DE DUPARCDUPARC ET ET ALNOTALNOT
FRACTURE PAR ADDUCTION TYPE 1 5%
• Malléole externe : trait sous tuberculaire ou rupture du LLE.• Malléole interne : trait basimalleollaire
oblique ou vertical.• Syndesmose : intact ainsi que la
membrane inter osseuse.• Pilon tibial : parfois tassement interne
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CLASSIFICATION DE CLASSIFICATION DE DUPARCDUPARC ET ET ALNOTALNOT
FRACTURE PAR ABDUCTION TYPE2 15-20% • Malléole externe :trait sus tuberculaire transversal ou comminutif.
• Malléole interne : trait transversal trans malléolaire ou rupture LLI.
• Syndesmose : DIASTASIS VRAI avec rupture des ligaments péronéo- Tibiaux inférieurs
. Pilon tibial : parfois tassement externe.
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CLASSIFICATION DE CLASSIFICATION DE DUPARCDUPARC ET ET ALNOTALNOT
FRACTURE PAR ROTATION EXTERNE SUS TUBERCULAIRE TYPE3 20%
• Malléole externe : trait sus tuberculaire spiroide ou oblique.• Malléole interne : trait transversal haut, moyen ou bas situé.• Syndesmose : a/ ligament PT-ANT toujours
rompu. b/ ligament PT-POST intacte
mais peut être rompu.• Pilon tibial : peut être fracturé.
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CLASSIFICATION DE CLASSIFICATION DE DUPARCDUPARC ET ET ALNOTALNOT
• FRACTURE PAR ROTATION EXTERNE INTER TUBERCULAIRE TYPE4
La plus fréquente 50-55%• Malléole externe : trait inter tuberculaire
oblique ou spiroide.• Malléole interne : trait transversal haut,moy ou
bas situé.• Syndesmose : - ligament PT ANT est intacte.• - ligament PT POST intacte ou rompu
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DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE
• INTERROGATOIRE.
• INSPECTION .
• PALPATION .
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RADIOLOGIERADIOLOGIE
• radio de cheville de face en légère rotation interne de 20°.
• Radio de profil centrée su l’inter ligne.
• Radio de jambe F + P (totalité du péroné).
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COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
• PRÉCOCES .
• SECONDAIRES.
• TARDIVES
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COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
• INITIALES PRÉCOCES– cutanée : Souffrance cutanée (phlyctène)– Lésions vasculo nerveuses: rares
Déplacement très important– Certaines affections générales peuvent
aggraver le pronostic
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COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
• SECONDAIRES– Cutanées secondaires : Désunion cutanée– Infection postopératoire– Déplacement secondaire +++– Thrombophlébite et thrombose pulmonaire– SD de loge
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COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
• TARDIVES– Raideur articulaire– Oedème persistant– Déminéralisation diffuse– Syndrome neuroalgodystrophyque– Pseudarthrose ( MI )– Cal vicieux +++– Arthrose généralement tardive
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TRAITEMENT TRAITEMENT
• BUTS : - réduction anatomique.
- contention solide.
- Récupération fonctionnelle normale de l’articulation.
C’est une urgence thérapeutique en raison du risque de détérioration rapide de l’état cutané.
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TRAITEMENT TRAITEMENT
• TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE :
RÉDUCTION :• généralement sous anesthésie générale, ou loco
régionale avec scopie• par manœuvre d’arrache botte si sub luxation
associée• associant le mouvement inverse du mécanisme• radio de F et P
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TRAITEMENT TRAITEMENT
CRITERES DE RÉDUCTION :• Péroné de morphologie normale (axe,
rotation, longueur)• Interligne tibio-péroneo-astragalien
uniforme sur toute sa largeur (constante) de F et P
• Centrage de l’astragale apprécie par le test de SKINER sur la radio :l’axe du tibia doit passer par le centre de l’astragale.
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TRAITEMENT TRAITEMENT
CONTENTION :• Plâtre cruropedieux avec genou à 20° de flexion,
cheville à 90° pendant 45 jours.• Libération du genou au 45eme jour en botte
plâtrée pour un mois de plus sans appui, puis 15 jours avec appui.
• Ablation du plâtre au 3eme mois et rééducation entamée le jour qui suit.
• NB/ Surveillance radiographique régulière à la recherche de tout déplacement secondaire (J+2, J+8, J+15, puis toutes les 2 à 4 semaines).
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TRAITEMENT TRAITEMENT
TRAITEMENT CHIRURGICAL
• abord électif des deux malléoles
• réduction de visu
• contention par un matériel d’ostéosynthèse le moins volumineux
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TRAITEMENT TRAITEMENT
ostéosynthèse du péronéostéosynthèse du péroné :
• doit être réparer le 1er, réduction anatomique
• fixation par plaque vissée, haubanage armé,vis perpendiculaires au foyer de fracture ou un embrochage simple
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TRAITEMENTTRAITEMENT
ostéosynthèses de la malléole interne :
• réduction anatomique
• contention le plus souvent par deux vis perpendiculaires au foyer de fracture ou rarement un haubanage
réparation ligamentaire :systématique mais reste très difficile
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TRAITEMENTTRAITEMENT
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INDICATIONINDICATION
Traitement orthopédique :
• fracture peu déplacée
• ostéoporose chez les sujets âgés
• fracture haute et complexe du péroné
• fracture vue tardivement
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INDICATIONINDICATION
Traitement chirurgical :• fracture ouverte type 1 ou 2 vue tardivement• fracture avec enfoncement du pilon tibial• fracture de la marge post dépassant 1/3 la
surface articulaire• échec au trt orthopédique• Il peut être préfère si sujet jeune et sportif, les
fractures simple