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Les Gestes du Pneumologue
Dr Etienne DEVIN
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Pourquoi ?
A visée diagnostique– Soit pour confirmer une hypothèse
diagnostique– Soit pour apprécier la gravité d’une
maladie diagnostiquée A visée thérapeutique
– Curative– Ou palliative
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Gestes courants
Imagerie– Radiographie thoracique– Scanner
Fibroscopie bronchique Gestes pleuraux:
– Ponction pleurale– Drainage pleural– Thoracoscopie
Exploration fonctionnelle respiratoire
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Fibroscopie bronchique
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Fibroscopie bronchique
Principe: exploration de l’arbre bronchique proximal à l’aide d’un système de fibres optiques introduit par les voies aériennes supérieures.
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Buts
Exploration de l’arbre bronchique– A visée diagnostique
• visualisation des anomalies (tumeurs…)• prélèvements
– guidés par la vue» biopsies
– à l’aveugle» aspiration de sécrétions» lavage alvéolaire» biospie transbronchique
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Buts
Exploration de l’arbre bronchique– A visée thérapeutique
• Aspiration de sécrétions obstructives• Extraction de corps étranger• Désobstruction bronchique (laser, cryothérapie)
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Fibroscopie bronchique
Indications:– Cancer bronchique– Hémoptysie– Infections (tuberculose)– Aspiration de sécrétions
obstructives– Extraction de corps
étrangers
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Fibroscopie bronchique
Contre-indications (relatives):– grande insuffisance respiratoire– mauvais état général– sujet non coopérant (sous AG)– troubles de l’hémostase sévères– maladie de Creutzfeldt-Jakob
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Fibroscopie bronchique
Matériel– Fibroscope (vidéo)– vide mural– source lumineuse– prélèvements:
• pince à biopsie• brosse• cathéter
– matériel de réa
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Fibroscopie bronchique
Préparation du malade– à jeûn depuis 12 heures– explication de l’examen– bilan d’hémostase– prémédication (atropine, benzodiazépines)– retrait prothèses dentaires
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Fibroscopie bronchique
En cours d’examen:– rassurer le malade– contrôle de la toux– surveiller le malade
• pouls, TA, faciès, coloration, Sa02
– servir le médecin• anesthésie• réalisation des prélèvements• préparation des prélèvements
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Fibroscopie bronchique
Après l’examen:– surveiller le malade
• fausse route, bronchospasme, hémoptysie, pneumothorax, malaise vagal, fièvre…
– envoyer les prélèvements au laboratoire– nettoyer et désinfecter le fibroscope– retour du patient à domicile possible
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Fibroscopie bronchique
Aspect normal de la carène.
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Fibroscopie bronchique
Aspect tumoral de la pyramide basale
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Fibroscopie bronchique
Lésion tumorale débutante
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Fibroscopie bronchique
Corps étranger
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Fibroscopie bronchique
Obstruction tumorale de la bronche lobaire supérieure gauche
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Fibroscopie bronchique
Suture de la bronche principale droite, saine
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Fibroscopie bronchique
Récidive tumorale sur suture
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Ponction pleurale
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Epanchement pleural
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Ponction pleurale PP exploratrice:
prélèvement d’un échantillon de liquide pleural pour étude:– Biochimique– Bactériologique– Cytologique
PP évacuatrice: évacuation d’un épanchement abondant, et/ou mal toléré (curatif)
Indication: – diagnostic de la
cause d’une pleurésie– Diminuer la dyspnée
liée à l’épanchement Contre-indication:
néant
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Ponction pleurale
Conduite de l’examen– Radio du jour– Malade assis sur son lit ou sur une chaise, les bras
appuyés sur une table– Repérage de l’épanchement par percussion ou par
échographie– Piquer en pleine matité, dans un espace intercostal, au
ras du bord supérieur de la côte inférieure, le vide à la main
– Prélever 15 à 20 ml de liquide à répartir dans 3 tubes– PP évacuatrice: anesthésie locale plan par plan, fixer une
tubulure à l’aiguille, laisser s’écouler le liquide dans le bocal; arrêter à 2 litres
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Position du malade
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Complications
Rarissimes– Pneumothorax post ponction
• Par ponction du poumon• Par issue d’air par l’aiguille• Nécessite rarement un drainage
– Malaise vagal
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Ponction pleurale
Surveillance en cours de ponction– signes de pneumothorax: douleur, dyspnée, toux,
issue d’air dans la tubulure– malaise vagal: pâleur, sueurs, hypotension,
bradycardie Après la ponction
– signes de pneumothorax– radio de thorax systématique
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Drainage pleural
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Indication: geste thérapeutique
Evacuation d’un épanchement pleural– Gazeux (pneumothorax)– Liquidien (pleurésie)
• Infectieux (pus)• Tumoral• Traumatique (sang)
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Matériel
Drain (différents calibres) Vide mural Système d’aspiration (valisette) Matériel pour anesthésie locale Fil à suture
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Système d’aspiration
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Conduite du geste
Au lit du malade Anesthésie locale, prémédication Asepsie +++ Radio de contrôle systématique
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Complications
Très rares Essentiellement liées à une mauvaise
technique– Drain extra-pleural– Embrochage du poumon– Infection
Malaise vagal fréquent (douleurs)
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Thoracoscopie
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Thoracoscopie (pleuroscopie)
Exploration endoscopique de la cavité pleurale
Geste chirurgical Sous anesthésie générale Au bloc opératoire
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Indications
A visée diagnostique:– Exploration d’une pleurésie (biopsies)– Biopsies pulmonaires
A visée thérapeutique– Symphyse pleurale– Chirurgie thoracique
• Du pneumothorax• Du cancer…
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Intérêts
Geste peu invasif, pouvant se faire en ambulatoire dans certains cas
Très bon accès à l’ensemble de la cavité pleurale– Exploration complète, prélèvements
Peu de complications par rapport à la chirurgie classique
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Explorations fonctionnelles respiratoires
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Explorations fonctionnelles respiratoires
Spirométrie: mesure des volumes et des débits ventilatoires
Gazométrie: mesure de la pression partielle artérielle d’oxygène et de CO2
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Explorations fonctionnelles respiratoires
Indications:– Préciser le type (obstructif ou restrictif) et la
gravité d’une insuffisance respiratoire
– Bilans préopératoires
– Surveillance de sujets exposés à des substances toxiques
Contre-indication:– Sujet incapable de coopérer
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Explorations fonctionnelles respiratoires
Spiromètre à cloche
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VRI
VT
VRE
CVCPT
VR
1 sec.
VEMS
T (sec)
V (litres)
VT= volume courant
VRI= volume de réserve inspiratoire
VRE= volume de réserve expiratoire
VR= volume résiduel
CV= capacité vitale
CPT= capacité pulmonaire totale
VEMS= volume expiré maximal en 1 seconde
SPIROMETRIE LENTE
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Explorations fonctionnelles respiratoires
Actuellement, on utilise le pléthysmographe
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Valeurs normales
Dépendent de– L’âge– Le sexe– La taille– L’ethnie
Résultats exprimés en % des valeurs théoriques normales
Valeurs normales: 80 à 120% des VTN
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Donc la spirométrie mesure:
Des volumes– CV– CPT…– Témoins de la
« taille » des poumons, et/ou de leur capacité à se remplir d’air.
Des débits– VEMS…– Témoins du calibre
des bronches
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En cas de maladie obstructive des bronches
Trouble ventilatoire obstructif– baisse VEMS– CV normale– baisse VEMS/CV
BPCO
Emphysème
Asthme
Bronchectasies
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En cas de maladie des poumons
Trouble ventilatoire restrictif– baisse VEMS– baisse CV– baisse CPT– VEMS/CV normal
Résection pulmonaireFibrose pulmonaireAtélectasiePleurésie abondanteCyphoscolioseMyopathies
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該死的那些誰讀 ?
Zut à celui qui lira