les ictères 2012
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Service d’hépatogastroenterologie, CHU HassanII de Fès
Année 2012
Les objectifs
Reconnaître l’ictère à l’examen clinique
Différencier entre l’ictère à bilirubine conjugué
et l’ictère à bilirubine non conjugué
Reconnaître le syndrome de choléstase
Orienter le diagnostic étiologique en fonction de
type de l’ictère
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I- Définition :
II-Rappels anatomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
Plan
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L’ictère est défini par une coloration jaune de la peau et
des conjonctives, consécutive à une accumulation dans le
sang d’un pigment physiologique qui est la bilirubine.
I- Définition :
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I- Définition :
II-Rappels anatomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étologique
VII-conclusion
Plan
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Foie
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Hème
Bilirubine non conjuguée (sérum) Transportée
sur albumine
Glucuronyl transférase hépatocytaire
Bilirubine conjuguée (foie)
Captée par hépatocytes
Excrétion biliaire
Bilirubine conjuguée (bile)
Bactéries intestinales
Urobilinogène
Urobilinogène fécaux
Stercobilines (couleur fécès)
Métabolisme de la bilirubine
Réabsorption
rein
urobiline
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Il existe deux types d’ictère :
Ictère à bilirubine non conjuguée (BNC): la production de la
bilirubine dépasse le pouvoir de conjugaison de la cellule
hépatique.
Ictère à bilirubine conjuguée (BC), dû soit à :
Un déficit héréditaire du transport de la bilirubine
par l’hépatocyte dans le bile (syndrome de
DUBBIN-JOHNSON, syndrome de ROTOR)
choléstase
- Physiopathologie de l’ictère:
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Arrêt ou diminution de la formation de bile, du fait d’une atteinte des
hépatocytes ou de petits canaux biliaires:
choléstase intrahépatique
Choléstase :diminution ou à un arrêt de la sécrétion biliaire
Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques:
choléstase extrahépatique
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I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
Plan
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A) Clinique ++
1- Coloration jaune des téguments :
son intensité est variable :
Légère ou subictère.
Ictère franc.
III- Diagnostic positif :
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2- Coloration des urines : l’examen des urines a une valeur
d’orientation :
Les urines sont claires
dans les ictères à BNC,
sauf en cas d’hémolyse
intravasculaire
(hémoglobinurie.)
Les urines sont très
foncées dans les ictères
à BC.
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3- Coloration des selles :
Très foncées dans les ictères à BNC.
Blanches mastic dans les ictères à BC.
4- Syndrome de choléstase :
Prurit : accompagné parfois de lésions cutanées de grattage.
Stéatorrhée accompagnée d’amaigrissement ( malabsorption
des graisses)
Troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines
liposolubles : A,D,E,K
Xanthome sous cutanés: hypercholestérolémie
5- Signes en rapport avec la maladie causale : douleur
biliaire, fièvre, arthralgies,….
Lésions de grattage
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Xanthomes sous cutanés
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B) Biologique
Les données biologiques confirment le diagnostic de l’ictère :
Augmentation du taux de la bilirubine totale > 17mg/l.
Cette augmentation peut porter sur la BNC, la BC, ou les
deux.
En cas d’ictère choléstatique (BC) :
Augmentation du taux des phosphatases alcalines, de
la 5’ nucléotidase et de la gamma glutamyl
transférase
Augmentation du cholestérol total.
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I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étologique
VII-conclusion
Plan
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IV-Diagnostic différentiel
Hypothyroidie: aspect jaune cireux
Mélanodermie
Prise de carotène: coloration orangée
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I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
Plan
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Arguments cliniques
ils permettent de préciser l’origine de l’ictère.
1- L’interrogatoire précise :
L’âge, le sexe
Mode d’installation de l’ictère : nu ou accompagné
d’autres signes à type de douleurs, prurit ou de fièvre.
Mode de vie et facteurs de risque: profession à risque,
toxicomanie, alcool, homosexualité, tatouage, soins
dentaires, acupuncture,, consommation de fèves,
Les antécédents: d’ intervention chirurgicale, prise
médicamenteuse, transfusion, hémodialysées, notion
d’épidémie, d’ictère ou de cas similaire dans la famille
V-Démarche diagnostique
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2- Examen clinique :
Inspection : intensité de l’ictère, circulation veineuse collatérale,
angiomes stellaires, lésions de grattage, tatouage, distension
abdominale, pâleur cutanéo-muqueuse.
Percussion et palpation :
- Etat du foie :
- Une splénomégalie: hémolyse ou hypertension portale
- Une ascite oriente vers une cirrhose.
- État de la vésicule biliaire : loi de COURVOISIER-TERRIER :
la palpation d’une grosse vésicule signifie un obstacle à
l’écoulement de la bile au niveau du cholédoque (cancer de la
tête du pancréas ++).
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Examen général : Il est nécessaire à la recherche
d’une masse abdominale,
d’adénopathie (TROISIER),
de signes de choc orientant vers une hémolyse aiguë ou un
saignement digestif important
de signes d’angiocholite,
des signes de retentissement de la choléstase.
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Examens biologiques :
o NFS : Anémie (hémolyse); hyperleucocytose (lithiase de la
VBP); Hyperéosinophilie (hépatite médicamenteuse);
Leucopénie (hépatite virale).
o Transaminases: (ALAT, ASAT) très dans les hépatites
virales aiguë.
o Phosphatases alcalines, gamma glutamyl transférase :
dans les ictères choléstatiques.
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o Fer sérique et taux de réticulocytes : dans les hémolyses.
o Electrophorèse des protides : albumine dans les
insuffisances hépato-cellulaire, gamma globulines dans
les hépatopathies chroniques.
o Autres : sérologie virale, A, B et C, marqueurs d’auto-
immunité, dosage d’ α-foeto-protéine sérique.
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Examens morphologique :
Échographie abdominale +++ permet l’étude :
- Des voies biliaires intra et extra-hépatiques : dilatées
ou non
- Du foie : présence d’images nodulaires,……
- De la vésicule biliaire
- Du pancréas
- Présence ou non d’une ascite, des adénopathies
profondes, splénomégalie.
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o Autres : en fonction des orientations cliniques :
- Echo-endoscopie
- Bili-IRM
- Tomodensitométrie abdominale
- Cathétérisme rétrograde de la papille
- Cholangiographie transhépatique.
- Ponction biopsie hépatique….
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I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
Plan
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Si bilirubine non conjuguée:
HEMOLYSE ou défaut constitutionnel de conjugaison de la
bilirubine (Syndrome de GILBERT)
Si bilirubine conjuguée: Ictère CHOLESTATIQUE
VI-Diagnostic étiologique:
Ictère:comment raisonner?
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1- Ictère à BNC
• Ictères hémolytiques : les anémies hémolytiques (voir
hémato).
• Ictères non hémolytique :
maladie de GILBERT : Fréquente, souvent latente
caractérisée par un déficit partiel de la glucuronyl
transférase.
Maladie de CRIGGLER-NAJJAR : très rare,
caractérisée par un déficit total de la glucuronyl
transférase.
VI-Diagnostic étiologique:
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2- Ictère à BC
Ictères par choléstase extra hépatique
Ictères par cholèstase intrahépatique
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2- Ictère à BC
• Ictères par choléstase extra hépatique :
Ils sont liés à l’obstruction de la voie biliaire.
Les techniques d’imagerie (échographie ++) retrouvent une
dilatation des voies biliaires intra et /ou extra-hépatiques, et
précisent le siège de l’obstacle.
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• Lithiase de la voie biliaire principale: tableau d’ictère douloureux
et fébrile(triade de Willard) d’intensité variable, fluctuant
• Cancer de la tête du pancréas : survient dans un contexte
d’altération de l’état général, l’ictère est progressif, souvent
associé à un prurit, l’examen clinique peut montrer une grosse
vésicule.
• Ampullome vatérien : il réalise une choléstase fluctuante,
parfois associée à une angiocholite et à un syndrome
hémorragique digestif.
• Cancer des voies biliaires.
• Autres : pancréatites, compression extrinsèque, complications
de la chirurgie biliaire.
Étiologie des Ictères par choléstase extra hépatique :
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Diminution de la sécrétion biliaire :
Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :
•Ictères par choléstase intra hépatique :
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- Diminution de la sécrétion biliaire :
Hépatite virale aiguë A, B, C, B-D, E…
Hépatite médicamenteuse
Hépatite alcoolique aiguë
Hépatite chronique active et cirrhose
Maladie de Dubin-Johnson, syndrome de
Rotor : troubles de l’excrétion biliaire.
•Ictères par choléstase intra hépatique :
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- Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :
Cancer primitif ou secondaire du foie
Cirrhose biliaire primitive
Cholangite sclérosante
•Ictères par choléstase intra hépatique :
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- Cas particuliers selon le contexte
La grossesse:
Choléstase gravidique
Stéatose aigue gravidique
L’infection par le VIH:
Infections opportunistes: virale, mycosique
Tumeurs: lymphome, sarcome de Kaposi
Cholangite sclérosante secondaire…
•Ictères par choléstase intra hépatique :
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I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
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Le diagnostic d’ictère est avant tout clinique.
La démarche diagnostique doit rester pragmatique.
Il faut distinguer l’ictère à BNC de l’ictère à BC
L’examen clinique et l’échographie abdominale permettent de
préciser le mécanisme de cet ictère.
VII-conclusion
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Algorithme des ictères
Interrogatoire +
Examen clinique +
Tests biologiques hépatiques
BNC augmentée BC augmentée
Fer sérique et réticulocytes
Transaminases très augmentées
N = Maladie de Gilbert
Transaminases N ou peu augmentées
Augmentés = Hémolyse
Hépatite aigue
Cholestase
Échographie
Dilatation =
Obstacle
Pas de dilatation
Foie N : PBF, biologie, répéter l’écho
Lésion hépatique