LES IMAGES PATHOLOGIQUESen HYSTEROSCOPIE

KHODJA.R DAMENE.A HADJAR.KCHU BOLOGHINE 2011

9ème congrès national de la Société Algérienne d'Etude et de Recherche sur la Ménopause & 4ème congrès de la FAFEM - 7 et 8 mai 2011 - Alger - Algérie

Cas clinique53 ans, ménopausée depuis quatre ans; une échographie pelvienne a montré un endomètre épaissie de 15mm, une biopsie a révélé une hyperplasie glandulo kystique. Certains gynécologues ont proposé l'hystérectomie, ma gynéco m'a mise sous traitement et tout est rentré dans l'ordre au bout d'un mois. 

cette semaine, l'endomètre est de 30mm sur 19mm, et les signes réapparaissent ( petits saignements  irrégulièrement),

mon médecin attend que ce soit moi qui prenne la décision de subir l'intervention. Je voudrai savoir si cette opération est vraiment nécessaire?

introduction

• La pathologie utérine des patientes de 50- 70 ans peut se manifester par :

• des hémorragies Masse pelvienne

.Elle voit progressivement augmenter le risque de pathologie néoplasique

Association HTA DIABETE OBESITE NULLIPARITE

33 % consultations en gynécologie

- 69 % en péri et post ménopausique

Diagnostic Étiologique

THESE DESM Dr KHODJA 2010

4

Tahir MM , BIgrigg MA ,Browning and al:

A Randomized controlled trial comparing transvaginal ultra sound, outpatient hysteroscopy and endometrial biopsywith inpatient hysteroscopy and curetage

Br J Obstet Gynaecol 1999 . 75(4): 803-5

Les pathologies utérines• En cas d’une

pathologie endocavitaire est suspectée les investigations doivent commencer par une échographie .

• Le diagnostic histologique est indispensable souvent appuyé par une HYSTEROSCOPIE

Pathologies endo-utérines

Ce sont :

• des polypes

• des myomes

• Atrophie

• Hypertrophie

• infection

• cancer

Métrorragies Post ménopausique

PolypeAtrophieEndomètre ProlifératifFibrome sous muqueuxCancerHyperplasie

31.70%29.80%22.10%7.90%4.80%3.80%

Etiologies

Lawrence P,Brehm W . Triage of abnormal post menopausal bleeding: a comparaison of endometrial biopsy ,and transvaginale sonohysterography versus fractionnal curettage with hysteroscopy J Obstet Gyneacol 1998 ,178

THESE DESM Dr KHODJA 2010

7

HSC et métrorragies péri ménopausique

12 cas de cancer de l’endomètre associé à l’hypertrophie polyploïde de l’endomètre.

nombre %Normale 28 14

Adenomyose 08 4

Myomes 20 10

Atrophie de l ’endomètre 22 11

Polype muqueux 46 23

Hypertrophie simple de l’endomètre 20 10         52%

Hypertrophie glandulokystique 10 5

Hypertrophie polyploïde 28 14

ENDOMETRITE 18 9

CANCER de l’endomètre 12 6

200 100

THESE DESM Dr KHODJA 2010 8

polype    Prévalence 23%l’atrophie  endometriale        Prévalence  11%l’hypertrophie simple  Prévalence 10%l’hypertrophie polyploïde        prévalence 14%cancer de l’endomètre  Prévalence  6%

THESE DESM Dr KHODJA 2010 9

polype Hypertrophie simple polyploïde cancer

sb sp VN VP sb sp VN VP sb sp VN VP sb sp VN VP

echo

56 7 15 35 100 72 17 11 100 18 100

17 16 11 67 1

HSN

95 18 26 93 50 12 67 6 50 18 54 8 ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐

HSC 100 20

27 100

100 72 17 17 100 18 100

17 23 12 74 2.3

histo

100 100

100 72 17 11 100 100

100 16 100 7

Thèse Dr KHODJA 

Nos résultats :comparaison des méthodes diagnostiques

EV HSN HSC HISTO

normale +/28 +/28 +/28

Atrophie +/22 +/22 +/22 +/22

Polype +/26 +/44 +/46 +/46

Myome +/20 +/20 +/20 +/20

Hypertrophie simple +/20 +/10 +/20 +/20

Hypertrophieglandulokystique

+/1 +/1 +/10 +/10

Hypertrophie polyploïde +/28 +/14 +/28 +/28

Cancer de l’endometre +/2 ‐‐ +/4 +/12

THESE DESM Dr KHODJA 2010 10

En cas de myomes et d’atrophie endometriale  pas de différences.En cas de polype  : léger avantage à l’hysteroscopie.En cas hypertrophie glandulo kystique  grand avantage à HSC.En cas hypertrophie polyploïde   en défaveur de l’hydrosonographie.En cas de néoplasie de l’endometre rien n’égal l’histologie.

Etats prolifératifs anormaux

L’hyperplasie de l’endomètre est une prolifération de l’endomètre caractérisée

par une augmentation en nombre et en densité des éléments de l’endomètre :tubes glandulaires et stroma.Elle traduit une hyperoestrogénie vraie ou relative par insuffisance lutéale. Elle est fréquente à la ménopause. Sur le plan histologique,il faut distinguer les hyperplasies sans atypie cellulaire et avec atypies cellulaires .

D’après Anderson et al, 2002

L’hyperplasie et l’adénocarcinome de l’endomètre sont des pathologies principalement rencontrées en péri‐ménopause ou post‐ménopause mais de ces lésions se retrouvent chez des femmes de moins de 40 ans qui souhaitent encore des grossesses et par conséquent souhaitent un traitement conservateur

Atypical endometrial hyperplasia in an 18‐year‐old woman.Arch Gynecol Obstet. 2003 Feb;267(4):252‐5.

hysteroscopieCes états ont un dénominateur commun

Une anomalie morphologique de la  muqueuse utérine homogène ou hétérogène diffuse ou localisée se traduit le plus souvent par une augmentation d’épaisseur de l’endometre

ENDOMETRE NORMAL ATROPHIE  GLANDULOKYSTIQUE

HYPERTROPHIE

HYPERTROPHIE  GK

Classification de l’OMS des HyperplasiesDEFINITION

HYPERPLASIE SIMPLE (sans Atypies)

HYPERPLASIE COMPLEXE (sans Atypies)

HYPERPLASIE SIMPLE avec ATYPIES

HYPERPLASIE COMPLEXE avec ATYPIES

introduction

Hyperplasie atypique

Complexe

29% de 

cancer

Simple

8% de cancer

.BRUN JL, DESCAT E, BOUBL B, DALLAY D. Les hyperplasies de l’endometre? J Gynecol Obstet Biol, 2006 ; 35 : 542‐50.

MAIS !!!!!cancers de l'endomètre où aucune hyperplasie, ni hyperoestrogénie nesont constatées et ils sont souvent deplus mauvais pronostic.

Classification de l’OMS des hyperplasies

EVOLUTION des HYPERPLASIES(d’après Kurman et al, 1985)

Type d’hyperplasie Régression Progression vers l’ADK

Simple 80% 1%

Complexe 80% 3%

Simple atypique 69% 8%

Complexe atypique 57% 29%

Dr khodja .R ‐ Hadjar .KAlger   chu Bologhine

2010   SRMGO

28ème Congres de la Société royale Marocaine de Gynécologie Obstétrique

Osmers le diagnostic de tous les états hyperplasiques et des

cancers endometriaux.

(Sensibilité 100%,spécificité 52%. VPP 26,9%, VPN 100%).

ECHOGRAPHIE  et ETATS ENDOMETRIAUX

Grandberg retient un seuil d 5 mm commepermettant l’identification de 87,3% des anomalies endometriales

Echographie et endometrePour les hyperplasies endometriales, l’épaisseur moyenne mesurée par échographie est de Grandberg   9,7± 2,5 mm 

Bourne.                                      13 mm Brolman 10 mm pour les hyperplasies, 

11,5 mm pour les états glandulo‐kystiques8,4 mm pour les hyperplasies avec atypie.

Exploration endo cavitaire

Dilatation

+

Curetage

à L’aveugle

Bettochi S and al:

Diagnostic Inadequacy of dilatation and curettage

Steril Fertil 2001 . 75(4): 803‐5

Exploration incomplète 50%

15%  Faux négatifs

Complications 

THESE DESM Dr KHODJA 2010 21

Corelation hsc/ histoAuteurs Corrélations

Hamou 72-94%

Mencaglia 92%

Dargent 100%

Lasala 67,4%

Auteurs Corrélations

Faux (-) HSS 0

Faux (+) HSS 5,6%

Corespondance HSS/Histologie 94,4%

Faux (-) Histologie 5,6%

Faux (+) Histologie 0

Correspondance biopsie-

Histologie définitive

94,4%

Données comparatives d’après Lasala

ICONOGRAPHIE

HYSTEROSCOPIQUE

DE LA

PATHOLOGIE ENDOCAVITAIRE

DR khodja

ATRESIE ENDOCERVICALE

Occlusions ostiales

END ss pg

Les polypes du col

DR khodja

POLYPES DU CANAL CERVICAL

Les polypes muqueux

DR khodja

POLYPES ENDOMETRIAUX

DR khodja

CLOISON UTERINE ET POLYPE DANS LA CORNE DROITE

DR khodja

PETIT POLYPE A L’ENTREE DE L’OSTIUM TUBAIRE

DR khodja

MYOMES SOUS MUQUEUX

MYOMES

ADENOMYOSE

Icono Pr Yaker

ADENOMYOSE

ENDOMETRITE

Dystrophie endomtériale

THESE DESM Dr KHODJA 2010

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DYSTROPHIE CONGESTIVE

Icono Dr Hadabi

METAPLASIE OSSEUSE

Exceptionnelle per ménopause

Hysteroscopie DC =hydrosonographie sensibilité pour le DCHysteroscopie DC > hydrosonographie suspicion de malignité

J.L.Mergui- S.Uzan Paris 2004 CNGO

atrophie glandulo kystique

Hypertrophie glandulo kystique

DR khodja

HYPERPLASIE GLANDULO KYSTIQUE

Hyperplasie adenomateuse simple

Hyperplasie adenomateuse atypique

Adénocarcinome localisé dans lacorne gauche Adénocarcinome endométrial

conclusion

• Hysteroscopie = gold standard de l’évaluation endo utérine

• Histologie reste indispensable• Sur le plan thérapeutique :alternative à

l’Hysterectomie dans la prise charge des pathologies bénignes .

alternative à l’Hystérectomie dans la prise charge des pathologies bénignes .