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Les incontournables en Cancérologie :
Loi Léonetti Claeys 2016 ce qui était et ce qui change
Aix Les Bains – 07/11/2017
Pr G. LAVAL
Clinique de soins palliatifs et de coordination
en soins de support
Tel 04 76 76 56 67 - [email protected]
Loi Léonetti du 22 avril 2005
Relative au droits des malades et à la fin
de vie
Loi Léonetti - Claeys du 2 février 2016 :
créant de nouveaux droits en faveur des
malades et des personnes en fin de vie
Ce qui change2016/2005 en caractères gras …
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Loi Léonetti-Claeys
Loi Léonetti – Claeys2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie
Renforce le droit des malades par : Le droit au refus de l’obstination thérapeutique déraisonnable,
le droit d’être soulagé au risque d’abréger la vie (phase terminale),
le droit à l’arrêt de traitement (hydratation et nutrition artificielle compris),
Le droit à la sédation profonde et continue jusqu’au décès
L’opposabilité des directives anticipées
Le désir du patient est entendu et il n’y a pas de poursuite du médecin pour non assistance à personne en danger. Au contraire, La loi insiste insiste sur le devoir des médecins à l’égard du droit des patients en fin de vie
Loi Léonetti - Claeys (suite)
En même temps c’est :
le maintien du refus de dépénaliser l’euthanasie qui remettrait en cause l’interdit de tuer.
L’obligation des établissements de santé aux soins palliatifs
« L’obligation d’informer de la possibilité d’être pris en charge en Soins Palliatifs à domicile, dès lors que l’état le permet »
La formation des professionnels de santé aux soins palliatifs (médecins, pharmaciens, IDE, aides-soignants, aides à domicile, psychologue, assistante sociale…)
Au 03/08/2016 : 2 décrets concernant cette nouvelle loi : procédure collégiale et sédation profonde (2016-1066) , DA (2016-1067)
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Loi Léonetti - Claeys (suite)
« Art. L. 1110-5-3. – Toute personne a le droit de recevoir des
traitements et des soins visant à soulager sa souffrance. Celle-ci
doit être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte,
évaluée et traitée.
« Le médecin met en place l’ensemble des traitements
analgésiques et sédatifs pour répondre à la souffrance réfractaire
du malade en phase avancée ou terminale, même s’ils peuvent
avoir comme effet d’abréger la vie. Il doit en informer le malade,
sans préjudice du quatrième alinéa de l’article L. 1111-2, la
personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, la famille ou, à
défaut, un des proches du malade. La procédure suivie est inscrite
dans le dossier médical.
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Loi Léonetti – Claeys (suite)
Procédure d’arrêt de traitement lorsque la personne est apte à
exprimer son avis (en fin de vie ou non en fin de vie) :
Le médecin informe des conséquences du choix,
S’assure que le patient a compris les conséquences de sa décision,
Ne plus tenter de convaincre du maintien du traitement jugé
pertinent,
2ème avis médical possible,
Réitérer la demande dans un délai raisonnable,
Pas de procédure collégiale nécessaire,
Décision motivée dans le dossier médical,
Décision mise en œuvre en assurant une démarche palliative.
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Loi Léonetti – Claeys (suite)
Procédure d’arrêt de traitement lorsque la personne est hors
d’état d’exprimer sa volonté, en fin de vie ou maintien artificiel
vie
Procédure collégiale,
Personne de confiance et directives anticipées consultées,
Décision motivée dans le dossier médical,
Décision mise en œuvre en assurant une démarche palliative.
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Loi Léonetti - Claeys (suite)
Directives anticipées : Toute personne majeure… au cas où elle serait un jour hors
d’état d’exprimer sa volonté,
Sur condition d’investigation et de limitation ou d’arrêt de
traitements en fin de vie,
Plus de limite dans le temps (3 ans)
Révocables à tout moment
Droit et non obligation
Décret d’application du 3 aout 2016 :
• Document écrit, date et signé par son auteur et dument identifié (nom,
prénom, date de naissance). Si impossibilité d’écrire, deux personnes
témoins.
• Dans le dossier médical, en possession du patient, de la famille ou de la
personne de confiance.
• Obligation du médecin de rechercher l’existence éventuelle de directives
anticipées quand il doit prendre une décision de limitation ou d’arrêt de
traitement.
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Loi Léonetti - Claeys (suite)
Directives anticipées (suite) :
« S’imposent » au médecin
« pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de
traitement »
« sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à
une évaluation complète de la situation »
« sauf lorsque les DA apparaissent manifestement
inappropriées ou non conforme à la situation médicale » :
quand refus d’application :nécessaire procédure collégiales :
Décision motivée dans le dossier médical
Registre national (1 rappel régulier aux auteurs des DA)
Carte Vitale
Document spécifique « selon que la personne se sait ou non
atteinte d’une affection grave au moment où elle les rédige » cf reco
HAS 2016
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Loi Léonetti – Claeys (suite)
Personne de confiance :
Toute personne majeure… au cas où elle serait un jour hors d’état
d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette
fin, peut choisir une personne de confiance.
Quand mesure de tutelle, possible si autorisation du juge ou du
conseil de famille.
Parent, proche, médecin traitant…
Désignation faite par écrit et cosignée par la personne de confiance
désignée et à conserver dans le dossier du patient.
Droit et non obligation
Possible désignation juste le temps d’une hospitalisation.
Révocables à tout moment.
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Loi Léonetti – Claeys (suite)
Personne de confiance (suite) :
Sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical
à l’exclusion des directives anticipées, dans les décisions
d’investigations, d’intervention ou de traitement prises par le médecin.
Si le malade le souhaite, la personne de confiance l’accompagne
dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux.
Rend compte de la volonté de la personne.
Obligation du médecin de s’enquérir de l’expression de la volonté du
patient lorsqu’il est en phase avancée ou terminale et qu’il ne peut
exprimer son avis : DA et à défaut « témoignage de la personne de
confiance ou à défaut témoignage de la famille ou des proches »
Loi Léonetti - Claeys (suite)
Procédure collégiale 3 circonstances ou elle devient obligatoire
(Décret 2016-1066 du 3 aout 2016 JO 5/8/16)
1/ Concerne les LATA chez un patient qui ne peut plus exprimer son avis
:
Décret N°2006/120 du 6 février relatif à la procédure collégiale prévue par la loi
Léonetti,
Décret N°2010/107 du 29 janvier 2010 relatif aux conditions de mise en œuvre des
décisions de limitation ou d’arrêt de traitement,
Circulaire NOR:JUSD11 288 36C du 20 octobre 2011 concernant la mise en œuvre de
la loi du 22 avril 2005 et de traitement judiciaire des affaires dites « de fin de vie ».
Décret N°2016-1066 du 3 aout 2016relatif aux procédures
collégiales et au recours a la sédation profonde
2 et 3/ Concerne le droit à la sédation et les DA quand elles sont
remises en cause par le médecin
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1. Respecter la procédure collégiale : la décision est prise par le
médecin en charge du patient :
« Après concertation avec l’équipe de soins si elle existe »,
« Et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de
consultant (aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin référent et
le consultant) »,
« L’avis motivé d’un 2ème consultant peut être demandé par ces
médecins si l’un d’eux l’estime utile.
2. Rechercher et prendre en compte les directives anticipées
éventuelles (caractère opposable).
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3. Recueillir le témoignage (anciennement avis) de la personne de
confiance si elle a été identifiée (celui de la famille ou des proches n’est
plus à prendre si personne de confiance désignée):
Directives anticipées > personne de confiance> famille - proches,
Pour mineur ou majeur protégé, en outre, selon les cas, prendre l’avis des
titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où
l’urgence rend impossible cette consultation,
4. La décision motivée est inscrite dans le dossier du patient.
5. Une évolution 2011 :
La procédure est initié par le médecin sur son propre avis ou au vu du
contenu des directives anticipées présentées par l’un des détenteurs, ou à
la demande de la personne de confiance de la famille ou à défaut de l’un
des proches ».
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D’après
procédure
Qualnet
CHUGA 2017
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La Sédation (1) : Recommandations SFAP / HAS 2010 www.sfap.org
et nouvelles recommandations SFAP mai 2017 et HAS en cours de
validation, sur loi Léonetti Claeys 2016
C ’est la recherche par des moyens médicamenteux, d ’une
diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de
conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la
perception d’une situation vécue comme insupportable par le
patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à
cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre
sans permettre d ’obtenir le soulagement escompté par le
patient.
Peut être intermittente ou prolongée et de profondeur
variable, adaptée aux besoins.
Cas particulier de la SPCMJD
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La sédation (2)
Sédation palliative et proportionnée :
- l’article 4 Léonetti claeys (déjà ds loi 2005) rappelle que « toute personne a le
droit de recevoir des ttt et des soins visant à soulager sa souffrance… le
médecin met en place l’ensemble des tt analgésiques et sédatifs pour
répondre à la souffrance réfractaire du malade en phase avancée ou
terminale même s’ils peuvent avoir comme effet d’abréger la vie » (dialogue
et information du patient chaque fois que possible).
SPCMJD
- l’article 3 Léonetti Claeys amène un droit nouveau: le droit , à la
demande du patient et sous conditions, à une sédation profonde et
continue maintenue jusqu’au décès.
Procédure collégiale :
• Obligatoire (décret du 3 août 2016) pour la SPCMJD
• Recommandée (SFAP 2010/2017), non obligatoire pour les autres types
de sédation : concertation en équipe indispensable pour discuter des
objectifs et de la mise en œuvre / accord patient, information famille…)
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La sédation (3)
- Différencier :
• Les pratiques anxiolytiques (pas d’altération significative de la vigilance)
• Les pratiques sédatives (avec score de Rudkin ≥ 3 ou de Richmond ≥ 2)
- Préciser l’intentionnalité par Sedapal en 3 axes (SFAP 2017) :
• Durée : transitoire, indéterminée, maintenue jusqu’au décès
• Profondeur : proportionnée ou d’emblée profonde
• Niveau de consentement (obtenu ou non) ou à la demande
1 – Echelle de Rudkin (ou RASS) :
1 – patient complètement éveillé et orienté.
2 – patient somnolent.
3 – yeux fermés mais répond à l’appel.
4 – yeux fermés mais répond à une stimulation tactile légère (traction lobe oreille).
5 – yeux fermés mais ne répond pas à une stimulation tactile légère.
2 – Echelle de Richmond (RASS utilisé en réa)
Echelle de Richmond
Niveau Description Définition
+4 Combatif Combatif, danger immédiat envers l’équipe
+3 Très agité Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressifs envers l’équipe
+2 Agité Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur
+1 Ne tient pas en place Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non
vigoureux, non agressifs
0 Eveillé et calme
-1 Somnolent Pas complètement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel
(< 10s)
-2 Diminution légère de la
vigilance
Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel (< 10s)
-3 Diminution modérée de
la vigilance
N’importe quel mouvement à l’appel (ex : ouverture des yeux), mais pas
ce contact visuel
-4 Diminution profonde de
la vigilance
Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel mouvements à la stimulation
physique (friction non nociceptive de l’épaule et du sternum)
-5 Non réveillable Aucun mouvement, ni à l’appel, ni à la stimulation physique (friction non
nociceptive de l’épaule et du sternum)
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La sédation (4)
avec apport de la Loi Léonetti – Claeys 2016
Devient un droit du patient et plus seulement un droit à
l’accès aux soins palliatifs ce qui impose aux médecins
de le mettre en œuvre, sous conditions.
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La sédation (5)
La loi stipule – art. L. 1110-5-2 :
« à la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir
d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue
provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès,
associée à une analgésie et à l’arrêt des traitements de maintien en vie
est mise en œuvre dans des cas précis :
Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont
le pronostic est engagé à court terme présente une souffrance
réfractaire aux traitements.
Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et
incurable d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court
terme et est susceptible d’entrainer une souffrance insupportable.
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Sédation (6)
Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et au
titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée
à l’article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête
un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une
sédation profonde et continue provoquant une altération
de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à
une analgésie.
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Sédation (7)
La sédation profonde et continue jusqu’au décès,
associée à une analgésie… est mise en œuvre selon la
procédure collégiale définie par voie réglementaire (décret
2016-1066 du 3 aout 2016 JO 5/8/13 relatif aux procédures collégiales et au
recours à la sédation profonde et continue…) qui permet à l’équipe
soignante de vérifier préalablement que les conditions
d’application prévues aux alinéas précédents sont remplies.
« A la demande du patient, la sédation profonde et
continue peut être mise en œuvre à son domicile, dans
un établissement de santé ou un établissement autre
visé au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. »
« L’ensemble de la procédure suivie est inscrite au dossier
médical du patient ».
Réalisation de la sédation (1)
Evaluation du niveau de sédation.
Titration par midazolam puis une dose d’entretien : 0,5 à 1 mg IV
direct toutes les 2 min, puis relais PSE IV avec 50% de la dose
nécessaire à la titration
Titration le plus souvent INADAPTEE pour la SPCMJD (Rudkin 5 ou
RASS à -4 ou -5)
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Réalisation de la SPCMJD (2) HAS / SFAP 2017
Plutôt benzodiazépine à demie vie longue :
clorazepam ou diazepam…
Base de départ 2 mg/mn puis 8 mg/h
Neuroleptiques sédatifs :
en complément si besoin (risque de convulsions)
jamais isolé car possible sidération motrice ≠ sédation
chlorpromazine (Largactil®) ou lévomépromazine (Nozinan®)
Phénobarbital ou propofol ou oxybate de sodium en cas
d’inefficacité du MIDAZOLAM : pour la propofol (Diprivan®) :
0,5 mg/kg/h en IV et ↑ par palier de 0,5 mg/kg/h
Et projet validé d’un groupe d’experts ANSM 2018
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Réalisation (3)
Intensification des soins palliatifs.
Soutien de l’entourage (et de l’équipe)
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Conclusion
La loi 2016:
C’est un renfort du droit des patients sur crainte de ne pas être
entendu par le corps médical et sur crainte de souffrir
Bien comprise et accessible en cancérologie elle est plus
difficile à appliquer (SPCMJD) et source possible de tensions
pour les patients et équipes et familles pour d’autres
pathologies essentiellement neurodégénératives (SLA..)
Importance d’être formé à certains aspects de la loi
(procédures site qualnet CHUGA 2017 et projet d’ateliers au
sein des services du CHUGA…FC..DU ..)
Communication / Ecoute / Dialogue / Procédures collégiales et
possible Saisines en Espace éthique lorsque nécessaire…
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Pour en savoir plus
SFAP 2017 www.sfap.org
HAS 2017 en cours de relecture www.has-sante.fr
CCNE www.ccne-ethique.fr
www.Sante.gouv.fr