les éléments clefs de la consultation - jlar
TRANSCRIPT
Les éléments clefs de la consultation
Objectifs de la consultation d’anesthésie?
• Pathologies morbidité périopératoire
• Retentissement ? Stabilité? État optimal?
• Examens complémentaires, avis spécialisés?
• Optimiser
• Evaluation du risque
• Stratégie anesthésique et chirurgicale
• Information (loi 4 mars 2002)
Eléments clefs de la consultation
• Eléments pathologiques ou non ayant un poids majeur dans la genèse des complications péri-opératoires?
• Evaluation et diagnostic positif ou négatif de ces éléments?
Evaluation pré-anesthésique
Interrogatoire
Examen clinique
Examens complémentaires
Avis spécialisé
±
±
60
Résultats anormaux 0,22%: pouvaient modifier la prise en charge 10/96 : imprévisibles
ASA risk class >II 35,5 % 35,4%
Examens complémentaires pré-interventionnels systématiques Recommandations formalisées d’experts 2012
Eléments clefs
Eléments du risque opératoire
• Risque complications lié à anesthésie
• Risque complications lié à l’intervention
Eléments du risque de complications postopératoires
Accès VAS: Ventilation au masque difficile
Langeron O et al. Prediction of difficult
mask ventilation. Anesthesiology 2000
1502 patients
75 cas (5%)
Kheterpal S et al. Incidence and predictors of
difficult and impossible mask ventilation.
Anesthesiology 2006
22660 patients
313 cas (1,4%) avec un grade 3, 37 cas (0,16%)
avec un grade 4
Facteurs prédictifs indépendants
IMC > 26 kg/m2 (p<0,001)
barbe (p<0,006)
âge > 55 ans (p<0,002)
ronflement (p<0,02)
édentation (p<0,006)
Facteurs prédictifs indépendants de grade 3
IMC 30 kg/m2 (p<0,0001)
barbe (p<0,0001)
âge > 57 ans (p =0,002)
ronflement (p =0,02)
Mallampati III ou IV (p<0,0001)
limitation de la protrusion mandibulaire (p
=0,02)
Signes prédictifs d’une intubation difficile (ID) chez l’adulte
• Antécédents d’ID
• Critères recommandés (grade C) Classe de Mallampati >II DTM < 65mm Ouverture de bouche < 35mm
• Critères conseillés (grade E) Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup) Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max > 90°)
• Autres critères à rechercher selon le contexte IMC> 35 kg/m2
SAOS avec périmètre du cou > 45,6cm Pathologie cervico-faciale État pré-éclamptique
SFAR 2006
http://www.sfar.org/article/149/intubation-difficile-ce-2006
Signes prédictifs d’une intubation difficile (ID) chez l’adulte
Décès (%): 1,5 vs 0,8 p= 0,003 Complications (%) : 11 vs 7 p < 0,001
Avant / Après
Incidence des complications postopératoires majeures en chirurgie réglée
Morbidité globale (%)
Morbidité cardio-vasc (%)
Morbidité
respiratoire (%)
Forrest
1992
17201 patients
suivi à J7
4,9 3,5 0,9
Pedersen
1990
7306 patients
suivi fin hosp
9,4 6,3 4,8
Escarce
1995
21131 patients suivi à J30
16,3 5,9 3,9
Khuri
1995
87078 patients
suivi à J30
17,4 2,5 9,4
Lawrence 2002
8930 patients
suivi à J30
19 2,0 2,6
Fleischmann
2003
3970 patients
suivi à J30
14,9 2,1 2,7
Mortalité postopératoire en chirurgie réglée
Mortalité globale % (95%IC)
Mortalité compl. cardio-vasc
% (95%IC)
Mortalité compl. respiratoire
% (95%IC)
Lawrence 2002
(8930 patients)
Col du fémur
J +30
1 an
4 (3,6-4,4)
16 (15-17)
22 (17-29)
36 (28-46)
17 (12-23)
44 (38-51)
Morts
« évitables »
(n)
Origine
cardio-vasculaire
(n)
Origine respiratoire
(n)
Turnbull 1980
(195 232 patients)
H +48 30 15 15
Risque cardiaque péri opératoire
Risque lié au patient Risque lié à la chirurgie Antécédents du patient :
Score de Lee
Capacité à faire un effort
(réserve fonctionnelle)
Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire)
ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée
ATCD IC congestive
ATCD AVC ou AIT
ATCD DID
ATCD I rénale (créat > 177 µmol/l)
Classe: Evénement (%)
I (0 facteur de risque) : 0,4
II (1 facteur de risque) : 0,9
III (2 facteurs de risque) : 6,6
IV (3 ou plus) : 11
Score de Lee
Lee , Circulation 1999
0 facteur
1 facteur
2 facteurs
3 ou plus
AUC de la courbe ROC (cohorte de validation) : 0,81
Lee TH Circulation 1999;100:1043-9
n=4315 patients >50ans
Complications cardiaques majeures: IDM, OAP, FV, BAV, AC
14
12
10
8
6
4
2
0
AAA Vasculaire Thoracique Digestive Orthopédie Autre
% de complications
26
Score de Lee
Evaluation de la capacité fonctionnelle
Freeman et al. Mayo Clin Proc 2009; 84: 79
1 MET
4 METs
5 METs
> 10 METs
• Autonomie: toilette, habillement, alimentation
• Marche à l’intérieur du logement
• Marche autour du logement
• Marcher 100 m sur terrain plat
• Monter 2 étages, courir une faible distance
• Capacité à effectuer des travaux domestiques (déménagement, bêchage, poncer un escalier…)
• Activité physique: natation, tennis, football
Indicateurs cliniques majeurs
Angor instable ou infarctus récent (7j)
Insuffisance cardiaque décompensée
Arythmies significatives
Valvulopathies sévères
Evaluation du risque de complication respiratoire: données cliniques et niveau des recommandations
Facteur de risque Niveau recom. OR
Âge avancé A 2,09-3,04
ASA II A 2,55-4,87
Insuff cardiaque A 2,93
Dépendance A 1,65-2,51
BPCO A 1,79
Perte de poids B 1,62
Confusion aiguë B 1,39
Tabagisme B 1,26
Alcoolisme B 1,21
Anomalie examen pulmonaire
B NA
A: bon niveau de preuve
B: assez bonne évidence
C: tendance à ne pas être facteur de risque
D: bonne évidence à ne pas être un facteur de risque
I: données insuffisantes pour conclure
Smetana Arch Intern Med 2006
Evaluation du risque de complication respiratoire: données cliniques et niveau des recommandations
Facteur de risque Niveau recom.
SAOS B
HTAP B
Diabète C
Obésité D
Asthme D
Prise de corticoïdes
I
Infection HIV I
Arythmie I
Faible capacité exercice
I
Smetana Arch Intern Med 2006
A: bon niveau de preuve
B: assez bonne évidence
C: tendance à ne pas être facteur de risque
D: bonne évidence à ne pas être un facteur de risque
I: données insuffisantes pour conclure
Index prédictif de défaillance respiratoire
postopératoire Paramètres préopératoires points
Type de chirurgie
Anévrysme Ao abdominale
Thoracique
NeuroXie, abdo, vascul périph
Cervicale
27
21
11
11
Chirurgie en urgence 11
Albumine (<30g/l) 9
Urée sanguine (> 30 mg/dl) 8
Dépendance partielle ou totale 7
BPCO 6
Âge (années)
70
60-69
6
4 Arozullah, Arch Surg 2000
Classe Total points
Probabilité
IRA postop
1 10 0,5%
2 10-19 2,1%
3 20-27 4,2%
4 28-40 10,1%
5 40 26,6%
Incidence > 70 % chez obèse
STOP Bang > 3 et SOAS modéré à sévère Se =1, Sp = 0,37, VPN = 1 Abrishami, Can J Anaesth 2010
• Snoring : Avez-vous un ronflement sonore ? • Tiredness : Etes-vous fatigué, somnolent pendant la journée ? • Observed : Avez-vous des pauses respiratoires observées pendant votre sommeil ? • Pressure : Avez-vous une hypertension artérielle, traitée ou non ?
• BMI > 35 kg/m2 ? • Age > 50 ans ? • Neck > 40 cm ? • Gender : male ?
si > 3 réponses positives = SAOS probable si < 3 réponses positives = SAOS peu probable
Lopez, Am Surg 2008 Lee, Sleep Med 2009
Score STOP BANG Score STOP-Bang
ASA Task Force, Anesthesiology 2006
Algorithme devant une suspicion de SAS
Patient à haut risque de SAOS
Chirurgie comme patient à haut risque
Evaluation PSG ou oxymétrie nocturne
Urgence de la chirurgie ? Co-morbidités ?
Caractère invasif de la chirurgie et de l’anesthésie? Nécessité d’une analgésie par morphinomimétiques ?
Appareillage ?
Questionnaire diagnostic SAS (STOP-Bang)
Sd métabolique = Obésité modérée (IMC>30) +insulino-résistance +hyperglycémie +dyslipidémie (↑Tg, ↓HDL) +HTA
Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 211–25 (obésité: BMI>35)
Risque accru de :
Evaluation du risque métabolique
1. Insulino-résistance / Hyperglycémie (glycémie préop, HbA1C / glycémie périopératoire cible?)
2. Syndrome d’apnée obstructive du sommeil 3. Coronaropathie et Insuffisance cardiaque 4. Pathologie pulmonaire: restrictive,
obstructive, atélectasies… 5. Thromboses veineuses profondes
Evaluation du risque métabolique
37
Femmes
Hommes
Mortalité post-opératoire à 90 jours en fonction de l’hémoglobine pré-
interventionnelle
Beattie et al, Anesthesiology 2009
OR = 2,29 [1,45-3,63]
Ackland, Anesthesiology 2011
Complications Non IRC IRC p
Pulmonaires 48 (13 %) 33 (23 %) 0.002
Infectieuses 97 (25 %) 53 (37 %) 0.01
Cardio-vasculaires 22 (6 %) 18 (13 %) 0.01
Gastro-intestinales 65 (17 %) 33 (23 %) 0.10
Paroi 39 (10 %) 22 (15 %) 0.09
Rénales 103 (27 %) 64 (45 %) <0.0001
Neurochirurgicales 5 (1 %) 8 (6 %) 0.005
Douloureuses 37 (10 %) 22 (15 %) 0.04
Chronic kidney disease and postoperative morbidity after elective orthopedic surgery n = 506
Smetana
Arch Intern Med 2006
Evaluation du risque de complication respiratoire: type de procédure et niveau des recommandations
Procédure Niveau recom. OR
Xie anévrysme Ao abdo A 6,90
Xie thoracique A 4,24
Xie abdo haute A 2,91
NeuroXie A 2,53
Xie prolongée A 2,26
Xie tête et cou A 2,21
Xie urgente A 2,21
Xie vasculaire A 2,10
Anesthésie générale A 1,83
Transfusion perop B 1,47
Xie hanche D
Xie gynéco ou uro D
A: bon niveau de preuve
B: assez bonne évidence
C: tendance à ne pas être facteur de risque
D: bonne évidence à ne pas être un facteur de risque
I: données insuffisantes pour conclure
1
2
3
4